MORNING REPORT

MINGGU KE 9
MARIA MAGDALENA TIANSY MEKO

9 DESEMBER 2020
 ANAMNESIS
Subjectives (maria rendo/ 66 th) Objectives Assessment Planning

• Keluhan Utama : nyeri perut sejak ± 1 minggu •KU : TSS 1. General P/ dx : UL

SMRS. •Kesadaran : CM (GCS 15) weakness
• RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri perut •TD : 140/90 mmHg 2. Abdominal pain P/Tx :
yang dirasakan pasien ± 1 minggu SMRS. • RR : 22 x/menit ec gastritis kronis • Loading NACL 0,9%
Nyeri perut yang dirakan pasien semakin • HR : 88 x/menit 3. ISK 1500 cc/ 24 jam
memberat dan dibawa ke RS. Demam (+), mual • Suhu : 36,4 4. AKI dd CKD st IV • Ranitidine 2 x 50mg iv
(+), muntah (+) 1 kali saat di rumah. Pasien • SpO2 : 97 % 5. Trombositopenia • Ketorolac 3 x 30mg
mengeluhkan nyeri saat menelan, batuk (-), • Mata : KA (-)/(-), SI (-)/(-) ec ? • Ondansentron 3 x 4 mg
pilek (-), nafsu makan menurun, BAB Biasa dan • Thorax : simetris, stem fremitus ki=ka, sonor 6. DM TIPE II • Sukralfat 3 x c1
BAK nyeri. di seluruh lap paru,bunyi napas vesikuler di 7. Ulkus peptikum • CaCO3 3 x 1
seluruh lapang paru • Asam folat 2x 1
• RPD : Hipertensi, DM disangkal SARAN : • Ceftriaxone 2 x 1 gr
8. Abdominal pain • Dextrose 40% 25 ml iv
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal yang + + - - - - ec susp ISK • Tramadol 1 amp dalam
sama 9. AKI dd CKD st IV Nacl 20 tpm > jika nyeri
+ + - - - - 10. Trombositopenia tidak membaik.
• Riwayat pengobatan : dexamethasone dalam ec ?
jangka waktu yang lama. + + - - - - 11. Dyspepsia P/mon :
12. Hipertensi 1. TTV
• RK : • Cor : Bunyi
VES jantung
WH S1S2RH reguler murmur (-), 2. Keluhan
gallop (-)
• Abdomen : datar, BU (+) , NT (+) semua regio Saran :
• Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-). 1. Captopril 2 x 25 mg
 ANAMNESIS
Subjectives (maria rendo/ 66th) Objectives Assessment Planning

• Keluhan Utama : nyeri perut sejak ± 1 minggu •KU : TSS 1. General P/ dx : UL

SMRS. •Kesadaran : CM (GCS 15) weakness
• RPS : pasien datang dengan keluhan nyeri perut •TD : 140/90 mmHg 2. Abdominal pain P/Tx :
yang dirasakan pasien ± 1 minggu SMRS. • RR : 22 x/menit ec gastritis kronis • Loading NACL 0,9%
Nyeri perut yang dirasakan pasien semakin • HR : 88 x/menit 3. ISK 1500 cc/ 24 jam
memberat dan dibawa ke RS. Demam (+), mual • Suhu : 36,4 4. AKI dd CKD st IV • Ranitidine 2 x 50mg iv
(+), muntah (+) 1 kali saat di rumah. Pasien • SpO2 : 97 % 5. Trombositopenia • Ketorolac 3 x 30mg
mengekuhkan nyeri saat menelan, batuk (-), ec ? • Ondansentron 3 x 4 mg
pilek (-), nafsu makan menurun, BAB Biasa dan 6. DM TIPE II • Sukralfat 3 x c1
BAK nyeri. Hasil lab WBC 21,14 (H) 7. Ulkus peptikum • CaCO3 3 x 1
RBC 4,22 (L) • Asam folat 2x 1
• RPD : Hipertensi, DM disangkal SGOT : 12 (N) HGB 10,7 (L) SARAN : • Ceftriaxone 2 x 1 gr
SGPT : 15 (N) HCT 33,3 (L) 8. Abdominal pain • Dextrose 40% 25 ml iv
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal yang ec susp ISK • Tramadol 1 amp dalam
sama Ur : 94 (H) MCV 79 (N) 9. AKI dd CKD st IV Nacl 20 tpm > jika nyeri
Cr : 2,83 (H) MCHC 32,1(N) 10. Trombositopenia tidak membaik.
• Riwayat pengobatan : dexamethasone dalam BUN 44 (H) PLT 96 (L) ec ?
jangka waktu yang lama. GDS 71 (N) 11. Dyspepsia P/mon :
12. Hipertensi 1. TTV
• RK : 2. Keluhan

Saran :
1. Captopril 2 x 25 mg
 Chronic Kidney Disease

Sumber : Buku Ilmu Penyakit Dalam FKUI

Sumber : KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline For The Evaluation And Management Of Chronic Kidney Disease
 2. Klasifikasi CKD berdasarkan kadar albuminuria

S u mb e r : KD I G O 2 0 1 2 C l i n i ca l P r ac t i c e G u i d el i n e F o r T h e E v a l u a t i o n A n d M a n a g e m e n t O f C h r o n i c K i d n e y D i s ea s e
 Penegakan Diagnosis

Gambaran Klinis
○ Sesuai dengan penyakit yang mendasari seperti diabetes melitus, infeksi traktus urinarius, batu traktus
urinarius, hipertensi, hiperurikemi, Lupus Eritomatosus Sistemik (LES), dan lain sebagainya.

○ Sindrom uremia, yang terdiri dari lemah, letargi, anoreksia, mual muntah, nokturia, kelebihan volume cairan
(volume overload), neuropati perifer, pruritus, perikarditis, kejang-kejang sampai koma.

○ Gejala komplikasinya antara lain, hipertensi, anemia, osteodistrofi renal, payah jantung, asidosis metabolik,
gangguan keseimbangan elektrolit (sodium, kalium, khlorida).
 Gambaran Laboratorium
● Sesuai dengan penyakit yang mendasarinya.
● Penurunan fungsi ginjal berupa peningkatan kadar ureum dan kreatinin serum,
dan penurunan LFG yang dihitung mempergunakan rumus Kockcroft-Gault.
Kadar kreatinin serum saja tidak bisa dipergunakan untuk memperkirakan fungsi
ginjal.
● kelainan biokimiawi darah meliputi penurunan kadar hemoglobin, peningkatan
kadar asam urat, hiper atau hipokalemia, hiponatremia, hiper atau hipokloremia,
hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis metabolik.
● Kelainan urinalisis meliputi, proteinuria, hematuri, leukosuria.
 Gambaran Radiologis
● Foto polos abdomen, bisa tampak batu radio-opak.
● Pielografi intravena jarang dikerjakan, karena kontras sering tidak bisa melewati filter
glomerulus, di samping kekhawatiran terjadinya pengaruh toksik oleh kontras terhadap
ginjal yang sudah mengalami kerusakan.
● Pielografi antegrad atau retrograd dilakukan sesuai dengan indikasi.
● Ultrasonografi ginjal bisa memperlihatkan ukuran ginjal yang mengecil, korteks yang
menipis, adanya hidronefrosis atau batu ginjal, kista, massa, kalsifikasi.
● Pemeriksaan pemindaian ginjal atau renografi dikerjakan bila ada indikasi.
 Biopsi dan Pemeriksaan Histopatologi Ginjal

● Biopsi dan pemeriksaan histopatologi ginjal dilakukan pada pasien dengan

ukuran ginjal yang masih mendekati normal, dimana diagnosis secara
noninvasif tidak bisa ditegakkan. Pemeriksaan histopatologi ini bertujuan
untuk mengetahui etiologi, menetapkan terapi, prognosis, dan mengevaluasi
hasil terapi yang telah diberikan. Biopsi ginjal indikasi-kontra dilakukan
pada keadaan dimana ukuran ginjal yang sudah mengecil (contracted
kidney), ginjal polikistik, hipertensi yang tidak terkendali, infeksi
perinefritik, gangguan pembekuan darah, gagal napas, dan obesitas.
 Penatalaksanaan

1. terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

2. pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition)
3. memperlambat pemburukan (progression) fungsi ginjal
4. pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular
5. pencegahan dan terapi terhadap komplikasi
6. terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
 Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya

● Waktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah

sebelum terjadinya penurunan LFG, sehingga pemburukan fungsi
ginjal tidak terjadi.
● Sebaliknya, bila LFG sudah menurun sampai 20-30% dari normal,
terapi terhadap penyakit dasar sudah tidak banyak bermanfaat.
 Menghambat Perburukan Fungsi Ginjal

1) Pembatasan Asupan Protein.

 mulai dilakukan pada LFG < 60 ml/mnt, sedangkan di atas nilai tersebut, pembatasan asupan protein tidak selalu
dianjurkan.

 Protein diberikan 0,6 - 0,8/kg.bb/hari, yang 0,35 - 0,50 gr di antaranya merupakan protein nilai biologi tinggi.

 Jumlah kalori yang diberikan sebesar 30-35 kkal/kgBB/hari, Dibutuhkan pemantauan yang teratur terhadap status
nutrisi pasien.

 Bila terjadi malnutrisi, jumlah asupan kalori dan protein dapat ditingkatkan.

 kelebihan protein tidak disimpan dalam tubuh tapi dipecah menjadi urea dan substansi nitrogen lain yang terutama
diekskresikan melalui ginjal. Selain itu, makanan tinggi protein yang mengandung ion hydrogen, posfat, sulfat, dan ion
anorganik lain juga diekskresikan melalui ginjal.
Sumber : Buku Ilmu Penyakit Dalam FKUI
2) Terapi farmakologis untuk mengurangi hipertensi intraglomerulus.
 Pemakaian obat antihipertensi, disamping bermanfaat untuk
memperkecil risiko kardiovaskular juga sangat penting untuk
memperlambat pemburukan kerusakan nefron dengan
mengurangi hipertensi intraglomerulus dan hipertrofi glomerulus.
 Beberapa studi membuktikan bahwa, pengendalian tekanan darah
mempunyai peran yang sama pentingnya dengan pembatasan
asupan protein, dalam memperkecil hipertensi intraglomerulus dan
hipertrofi glomerulus.
 ANAMNESIS
Subjectives (FIDELIS CEME/37 Objectives Assessment Planning (UGD)
Th)
• Keluhan Utama : sesak nafas memberat sejak ± •KU : lemah 1. Dyspnea ec efusi P/ dx : gen expert, USG
2 minggu SMRS. •Kesadaran : CM (GCS 15) pleura dextra ec abdomen
• RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak •TD : 110/70 mmHg TB putus obat.
nafas yang memberat sejak ± 2 minggu SMRS. • RR : 30 x/menit 2. Keganasan
Sesak nafas dirasakan sejak ± 5 bulan • HR : 93 x/menit P/Tx :
SMRS.keluhan disertai dengan batuk (+), lendir • Suhu : 36,3 1. IVFD Nacl 0,9 % 7 tpm
(+) warna putih kental, kadang kecoklatan. • SpO2 : 93% 2. O2 nasal kanul 6-8 lpm
Demam (-), penurunan BB (+), keringat malam • Mata : KA (-)/(-), SI (-)/(-) 3. Furosemide 3x20 mg iv
(+) tanpa aktivitas. Sesak nafas bertambah saat • Thorax : simetris, stem fremitus kanan Saran Assesment 4. Cefotaxime 3x1 gr
tidur, mual (-), muntah (-) menurun, pekak dibagian dextra, vesikuler 2. Dyspnea ec efusi 5. Ambroxol 3 x cI
• RPD : TB dari bulan juni sampai sekarang sudah dextra melemah pleura dextra ec
tidak konsumsi obat. Dan riwayat pungsi pleura TB putus obat. P/mon :
11 kali. + + - - - - 3. Suspek 6. TTV
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal yang hepatoma 7. Keluhan
sama + + - - + - 4. Ascites ec susp
sirosis hepatis.
• RK : merokok (+) + + - - + -
VES WH RH
• Cor : Bunyi jantung S1S2 reguler murmur (-),
gallop (-)
• Abdomen : BU (+) , NT (+) hipokondrium
kanan, epigastrium, hipokondrium kiri.
shifting dullness (+) , hepatomegaly
(permukaan teraba ireguler)

• Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

 RADIOLOGI RO THORAX

1. Efusi pleura dextra masif, dengan penebalan pleura ireguler, suspek ec

malignasi.
2. Nodul multiple pada peritoneum parietal di subdiafragma dextradan nodul
isoechoic multiple di lobus dextra hepar, mengarah peritoneal metastase dan
hepatal metastase.
3. Nodul di musculus intercostal dinding anterior thorax dextra, suspek ec
metastase/ infiltrasi malignansi
4. Efusi pleura sinistra minimal dan ascites
 ANAMNESIS
Subjectives (fidelis ceme/ 37 th) Objectives Assessment Planning (UGD)
• Keluhan Utama : sesak nafas memberat sejak ± •KU : lemah 1. Dyspnea ec efusi P/ dx : gen expert, USG
2 minggu SMRS. •Kesadaran : CM (GCS 15) pleura dextra ec abdome±±
• RPS : Pasien datang dengan keluhan sesak •TD : 110/70 mmHg TB putus obat.
nafas yang memberat sejak ± 2 minggu SMRS. • RR : 30 x/menit 2. Keganasan
Sesak nafas dirasakan sejak ± 5 bulan • HR : 93 x/menit P/Tx :
SMRS.keluhan disertai dengan batuk (+), lendir • Suhu : 36,3 1. IVFD Nacl 0,9 % 7 tpm
(+) warna putih kental, kadang kecoklatan. • SpO2 : 93% 2. O2 nasal kanul 6-8 lpm
Demam (-), penurunan BB (+), keringat malam • Mata : KA (-)/(-), SI (+)/(+) 3. Furosemide 3x20 mg iv
(+) tanpa aktivitas. Sesak nafas bertambah saat • Thorax : simetris, stem fremitus kanan Saran Assesment 4. Cefotaxime 3x1 gr
tidur, mual (-), muntah (-) menurun, pekak dibagian dextra, vesikuler 2. Suspek 5. Ambroxol 3 x cI
• RPD : TB dari bulan juni sampai sekarang sudah dextra melemah hepatoma
tidak konsumsi obat. Dan riwayat pungsi pleura 3. Ascites ec susp P/mon :
11 kali. sirosis hepatis. 6. TTV
+ + - - - -
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal yang 7. Keluhan
sama + + - - + -
• RK : merokok (+) + + - - + - Saran terapi
1.
VES WH RH
• Cor : Bunyi jantung S1S2 reguler murmur (-),
gallop (-)
• Abdomen : BU (+) , NT (+) hipokondrium
kanan, epigastrium, hipokondrium kiri.
shifting dullness (+) , hepatomegaly
(permukaan teraba ireguler)

• Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

 RADIOLOGI RO THORAX

1. Efusi pleura dextra masif, dengan penebalan pleura ireguler, suspek ec

malignasi.
2. Nodul multiple pada peritoneum parietal di subdiafragma dextradan nodul
isoechoic multiple di lobus dextra hepar, mengarah peritoneal metastase dan
hepatal metastase.
3. Nodul di musculus intercostal dinding anterior thorax dextra, suspek ec
metastase/ infiltrasi malignansi
4. Efusi pleura sinistra minimal dan ascites