MORNING REPORT

MINGGU KE 8
MARIA MAGDALENA TIANSY MEKO

PASIEN RAWAT INAP

 ANAMNESIS
Subjectives (Bergitha Bogar Objectives Assessment Planning (UGD)
/59 th)
• Keluhan Utama : Sesak nafas yang memberat •KU : TSS 1. Dispnea ec P/ dx : RO thorax
sejak ± 2 hari SMRS. •Kesadaran : CM (GCS 15) PPOK
• RPS : pasien datang dengan keluhan sesak •TD : 130/100mmHg
nafas sejak ± 2 hari SMRS. Sesak nafas sudah • RR : 32 x/menit P/Tx :
dirasakan sejak ± 3 bulan yang lalu sesak nafas • HR : 104 x/menit • Loading NACL 0,9%
semakin memberat apablia pasien dalam posisi • Suhu : 36 500 cc/ 24 jam
berbaring dengan atau tanpa menggunakan • SpO2 : 91 % • O2 10 lpm via NRM
bantal, pasien mengeluhkan rasa tidak nyaman • Mata : KA (-)/(-), SI (-)/(-) • Ambroxol syr 3 x cth II
pada daerah dada, batuk (+) pilek (+) sejak • Thorax : simetris, stem fremitus ki=ka, sonor • Methylprednisolon 2 X
bulan maret 2020 yang lalu, batuk berdahak di seluruh lap paru,bunyi napas vesikuler di 62,5mg
berwarna kuning. Pasien juga mengeluhkan seluruh lapang paru • Nebul combivent 1
nyeri ulu hati dan nafsu makan yang berkurang.
P/mon :
• RPD : asma sejak masih muda + + + + - - 1. TTV
2. Keluhan
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal yang + + + + - - 3. GDS
sama
+ + + + - -
• RK : sering terpapar asap rokok.
• Cor : Bunyi
VES jantung
WH S1S2 RH reguler murmur (-),
gallop (-)
• Abdomen : datar, BU (+) , NT (+)
hipokondrium kanan, epigastrium,
hipokondrium kiri.
• Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 ANAMNESIS
Subjectives (Bergitha Bogar Objectives Assessment Planning (UGD)
/59 th)
• Keluhan Utama : Sesak nafas yang memberat •KU : TSS 1. Dispnea ec P/ dx : RO thorax
sejak ± 2 hari SMRS. •Kesadaran : CM (GCS 15) PPOK
• RPS : pasien datang dengan keluhan sesak •TD : 130/100mmHg
nafas sejak ± 2 hari SMRS. Sesak nafas sudah • RR : 32 x/menit P/Tx :
dirasakan sejak ± 3 bulan yang lalu sesak nafas • HR : 104 x/menit • Loading NACL 0,9%
semakin memberat apablia pasien dalam posisi • Suhu : 36 500 cc/ 24 jam
berbaring dengan atau tanpa menggunakan • SpO2 : 91 % • O2 10 lpm via NRM
bantal, pasien mengeluhkan rasa tidak nyaman • Mata : KA (-)/(-), SI (-)/(-) • Ambroxol syr 3 x cth II
pada daerah dada, batuk (+) pilek (+) sejak • Methylprednisolon 2 X
bulan maret 2020 yang lalu, batuk berdahak Hasil Lab 62,5mg
berwarna kuning. Pasien juga mengeluhkan SGPT 26 (n) • Nebul combivent 1
nyeri ulu hati dan nafsu makan yang berkurang. Ureum 33 (n)
Kreatinin 0,72 (n) P/mon :
• RPD : asma sejak masih muda BUN 15 (n) 1. TTV
GDS 132 (n) 2. Keluhan
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal yang 3. GDS
sama

• RK : sering terpapar asap rokok.

 ANAMNESIS
Subjectives (Bergitha Bogar Objectives Assessment Planning
/59 th) Ruangan Ruangan
• Keluhan Utama : Sesak nafas yang memberat •KU : TSS 1. PPOK P/ dx :
sejak ± 2 hari SMRS. •Kesadaran : CM (GCS 15) eksaserbasi akut
• RPS : pasien datang dengan keluhan sesak •TD : 130/100mmHg 2. Bronchitis
nafas sejak ± 2 hari SMRS. Sesak nafas sudah • RR : 32 x/menit P/Tx :
dirasakan sejak ± 3 bulan yang lalu sesak nafas • HR : 104 x/menit • Loading NACL 0,9%
semakin memberat apablia pasien dalam posisi • Suhu : 36 500 cc/ 24 jam
berbaring dengan atau tanpa menggunakan • SpO2 : 91 % • O2 8 lpm via NRM
bantal, pasien mengeluhkan rasa tidak nyaman • Mata : KA (-)/(-), SI (-)/(-) • Cefoperazone
pada daerah dada, batuk (+) pilek (+) sejak • Thorax : simetris, stem fremitus ki=ka, sonor sulbactam 3 x 1 gr
bulan maret 2020 yang lalu, batuk berdahak di seluruh lap paru,bunyi napas vesikuler di • Ambroxol syr 3 x cth II
berwarna kuning. Pasien juga mengeluhkan seluruh lapang paru • Methylprednisolon
nyeri ulu hati dan nafsu makan yang berkurang. 2x62,5mg
• Aminofilin 3 x 150 mg
• RPD : asma sejak masih muda + + + + + + • Nebul combivent/8 jam

• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal yang + + + + - + P/mon :

sama 1. TTV
+ + + + - - 2. Keluhan
• RK : sering terpapar asap rokok. 3. GDS
• Cor : Bunyi
VES jantung
WH S1S2 RH reguler murmur (-),
gallop (-)
• Abdomen : datar, BU (+) , NT (+)
hipokondrium kanan, epigastrium,
hipokondrium kiri.
• Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
 RADIOLOGI

1. Emphysematous
Lung
2. Peningkatan
Coraka
Bronchovaskular
Bilateral
Mengarah
Bronchitis
 Definition

PPOK adalah penyakit yang ditandai dengan hambatan aliran udara di saluran nafas

bersifat progresif dan berhubungan dengan respons inflamasi paru terhadap partikel atau gas yang beracun atau berbahaya

Besar dan luasnya kerusakan tergantung pada jenis zat, konsentrasi zat, lama paparan,dan ada atau tidaknya kelainan saluran napas atau paru sebelumnya

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk
kronik berdahak minimal 3 bulan dalam
setahun,sekurang-kurangnya dua tahun berturut -
turut, tidak disebabkan penyakit lainnya.
a.
a. Bronk
Bronk
itis
itis
kronik
kronik

PPOK

a. Emfi
a. Emfi
sem
sem
Suatu kelainan anatomis paru
a
a

yang ditandai oleh pelebaran

rongga udara distal bronkiolus
terminal, disertai kerusakan
dinding alveoli.
Gejala klinis

 Chronic and progressive dyspnea

 Cough

 Sputum production

 Wheezing and chest tightness

 Others – including fatigue, weight loss, anorexia, syncope, rib

fractures, ankle swelling, depression, anxiety.
 ANAMNE
SIS
PEMFIS

Pem.
Penunjang

DIAGNOSIS
 ANAMNESIS

- Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan
- Riwayat terpajan zat iritan di tempat kerja
- Riwayat penyakit emfisema pada keluarga
- Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, mis berat badan lahir rendah
(BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara
- Batuk berulang dengan atau tanpa dahak
- Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi

11
 PEMERIKSAAN FISIK
Inspeksi Palpasi
• Pursed - lips breathing (mulut setengah terkatup • Pada emfisema fremitus melemah, sela iga melebar
mencucu) Perkusi
• Barrel chest (diameter antero - posterior dan • Pada emfisema hipersonor dan batas jantung mengecil,
transversal sebanding letak diafragma rendah, hepar terdorong ke bawah
• Penggunaan otot bantu napas Auskultasi
• Hipertropi otot bantu napas • suara napas vesikuler normal, atau melemah
• Pelebaran sela iga • terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas
• Bila telah terjadi gagal jantung kanan terlihat biasa atau pada ekspirasi paksa
denyut vena jugularis di leher dan edema tungkai • ekspirasi memanjang
• Penampilan pink puffer atau blue bloater • bunyi jantung terdengar jauh

12
13
14
15
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Spirometri
Merupakan pemeriksaan yang penting untuk diagnois
dimana menggambarkan derajat hambatan aliran udara
pada pasien PPOK.

16
Ekserbasi akut
● Proses akut yang ditandai perubahan gejla pernapasan seprti sesak, batuk dan
peningkatan produksi sputum dari hari ke hari.
● Pembagian kelompok penderita PPOK berdasarkan gejal, spirometri, dan riwayat
ekserbasi
 ANAMNESIS
Subjectives (Sisilia Susanti Objectives Assessment Planning
2 minggu SMRS / 21 th)
• Keluhan Utama : sesak nafas sejak ± 2 minggu •KU : TSS 1. Dyspnea ec P/ dx : gen expert
SMRS. •Kesadaran : CM (GCS 15) supek TB paru
• RPS :pasien datang dengan keluhan sesak •TD : 110/70 mmHg dan Efusi pleura
nafas ± 2 minggu SMRS disertai batuk sudah 1 • RR : 32 x/menit (s) P/Tx :
tahun, batur terus menerus dan berdahak (+) • HR : 134 x/menit 2. Dyspepsia • Loading NACL 0,9%
berwarna kuning, darah (-), keluhan yang • Suhu : 36 500 cc/ 24 jam
dirasakan disertai dengan demam naik turun, • SpO2 : 90 % • Nebulizer combivent/8
keringat malam (+), berat badan menurun, nafsu • Mata : KA (-)/(-), SI (-)/(-) jam
makan berkurang. Pasien juga mengeluhkan • Thorax : simetris, stem fremitus ki=ka, sonor • Ambroxol
nyeri ulu hati, mual (+), muntah (+) 1 kali berisi di seluruh lap paru,bunyi napas vesikuler di • O2 2- 4 lpm NC
makanan seluruh lapang paru • Ranitidin 2 x 50 mg iv
• Ceftriaxone 2x1gr
• RPD : tidak memiliki riwayat batuk lama
sebelumnya. + + - - - + P/mon :
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal yang 1. TTV
sama + + - - - + 2. Keluhan
• RK : merokok (-) 3. GDS
• RS : Di lingkungan tidak ada orang yang + + - - + +
memiliki gejala yang sama.
• Cor : Bunyi
VES jantung
WH S1S2RH reguler murmur (-),
gallop (-)
• Abdomen : datar, BU (+) , NT (+) epigastrium.
• Ext : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-).
 ANAMNESIS
Subjectives (Sisilia Susanti Objectives Assessment Planning
2 minggu SMRS / 21 th)
• Keluhan Utama : sesak nafas sejak ± 2 minggu •KU : TSS 1. Dyspnea ec P/ dx : Gen expert
SMRS. •Kesadaran : CM (GCS 15) supek TB paru
• RPS :pasien datang dengan keluhan sesak •TD : 110/70 mmHg dan Efusi pleura
nafas ± 2 minggu SMRS disertai batuk sudah 1 • RR : 32 x/menit (s) P/Tx :
tahun, batur terus menerus dan berdahak (+) • HR : 134 x/menit 2. Dyspepsia • Loading NACL 0,9%
berwarna kuning, darah (-), keluhan yang • Suhu : 36 500 cc/ 24 jam
dirasakan disertai dengan demam naik turun, • SpO2 : 90 % • Nebulizer combivent/8
keringat malam (+), berat badan menurun, nafsu jam
makan berkurang. Pasien juga mengeluhkan • Ambroxol
nyeri ulu hati, mual (+), muntah (+) 1 kali berisi • O2 lpm NC
makanan Hasil lab : PLT 386 • Ranitidin 2 x 50 mg iv
SGOT 50 • Ceftriaxone 2x1gr
• RPD : tidak memiliki riwayat batuk lama WBC 13, 28 SGPT 51
sebelumnya. RBC 11,54 Ureum 34 P/mon :
• RPK : tidak keluarga yang mengalami hal yang HGB 11,6 Kreatinin 0,76 1. TTV
sama HCT 36,9 BUN 16 2. Keluhan
• RK : merokok (-) MCV 79,1 GDS 190 3. GDS
• RS : Di lingkungan tidak ada orang yang MCH 25,6
memiliki gejala yang sama.
MCHC 32,2
 RADIOLOGI

1. Konsolidasi multiple di
pulmo sinistra apex sampai
basal dan di pericardial
dextra, air bronchogram (+),
suspek TB Pulmo sinistra
aktif dengan infeksi
sekunder pneumonia non-
spesifik.
2. Efusi pleura sinistra
3. Besar cor tidak dapat
dinilai.