PDF Dupak Dokter Gigi1xls
PDF Dupak Dokter Gigi1xls
BULAN ……………….
TANGGAL
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH Nilai A.K KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit 1 Melakukan pelayanan medik
Gigi dan KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I d
Kompleks tk.II e
Kompleks tk.III
5 Melakukan
tindakan medik
gigi
dan mulut spesialistik
a Tk.sederhana
b. Tk.sedang
c. Kompleks tk.I d
Kompleks tk.II e
Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
b Sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b Anggota
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter Gigi a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
BULAN
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
2 NIP 19620821 199203 1 009
3 Nomor Seri KARPEG G 039812
4 Tempat dan tanggal lahir Situbondo, 21 Agustus 1962
5 Jenis Kelamin Laki-laki
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Spesialis
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Pembina / IV/a TMT. 01-04-2010
8 Jabatan Dokter Gigi Dokter Gigi Madya
9 Masa Kerja Golongan Lama Lama :18 Tahun 01 Bulan
Baru Baru : -
10 Unit Kerja RSUD Balung
ANGKA KREDIT MENURUT
No UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Do kter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Do ktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lam anya lebih dari 960 jam
pelatiha fungsional dibidang 2 lam anya 641 sampai 960 jam
kesehatan dan mendapat Surat 3 lam anya 481 sampai 840 jam
Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lam anya 161 sampai 480 jam
Latihan (STTPL)
5 lam anya 81 sampai 160 jam
6 lam anya 30 sampai 80 jam
JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum
GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialistik
a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi a
Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialistik a
Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi
dan mulut spesialis konsultan
7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap
1 2 3 4 5 6 7 8
B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut
a Tk.sederhana
b Tk.sedang
c Kompleks tk.I
d Kompleks tk.II
e Kompleks tk.III
C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut
Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit
a Mengumpulkan data
b Mengolah data
c Menganalisa data
3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut
D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi
Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap
Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi
dan mulut pasien rawat jalan
E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar
2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam
3 Menguji kesehatan
4 Melakukan visum et repertum
5 Menjadi saksi ahli
6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan
7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab.
b Dengan pemeriksaan lab.
8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call
b Di tempat/RS
c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah
konflik/rawan/daerah penyakit
menular
10 Memimpin satuan unit kerja
pelayanan kesehatan
JUMLAH
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-
PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKA wabah dilapangan
T 2 Membantu dalam kegiatan
kes. (PMI,Yayasan Kanker,
YPAC, Olah Raga)
B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan
C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim penanggu-
penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu :
a Sebagai ketua
b Sebagai anggota
JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-
PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-
litian, pengkajian, survei dan
evaluasi yg tdk dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pd.
unit kerja masing-masing
a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
1 2 3 4 5 6 7 8
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter Gigi a Pengurus
b Anggota
D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua
b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-
lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor
b Pasca Sarjana
c Sarjana/Diploma IV
F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra :
a 30 tahun
b 20 tahun
c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Jember,
…………………………..
3
Jember, ……………………..
Ketua Tim Penilai
…………………………………………………………………… NIP.
3. A n g k a kr edit m i n i m a l u n t u k k e n a i k a n p a n g k a t b e r i k u t n y a
90.58%
4. Prosentase unsur 9.42%
a. Unsur Utama
b. Unsur Penunjang
5. DAPAT DIPERTIMBANGKAN U N T U K DIANGKAT D A L A M PANGKAT D A N JABATAN
……………………………………………….
Jember,
Menyatakan bahwa :
Nama : drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
NIP : 19620821 199203 1 009
Pangkat. Gol Ruang / TMT : Pembina / IV/a
Jabatan : Dokter Gigi Madya
Unit Kerja : Rumah Sakit Balung
Jember, …………………….
Kepala Rumah Sakit Balung