Laporan pemusnahan obat

Berita acara pemusnahan obat kadarluwasa

Pada hari senin tanggal 8 bulan maret tahun 2021 sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan Kefarmasian di rumah sakit, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Apoteker penanggung jawab : Rika Syifa, S,Farm.,Apt
Nomor SIPA : 19870518/SIPA_32,75/2016/2 181
Nama Instalasi Farmasi. : Klinik A
Alamat Klinik. : Jl. Perjuangan, Karya Mulya, Kec. Kesambi, Kota Cirebon

Dengan disaksikan oleh:

1. Nama : dr. Edy Sugiarto, M.Kes., 
NIP. : 19620717 199011 1 001
Jabatan. : Kepala dinas Kesehatan Cirebon
2. Nama. :
NIP. :
Jabatan. :

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir, Tempat dilakukan pemusnahan....
Demikian berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
Berita acara ini dibuat rangkap 4 dan dikirim kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Cirebon
2. Kepala Balai Besar POM di Bandung
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
4. Arsip di Instalasi Farmasi Klinik A
Cirebon,Yang membuat Berita Acara
Saksi – saksi
5. dr. Edy Sugiarto, M.Kes., 
NIP. 19620717 199011 1 001
2.
NIP
Rika Syifa, S,Farm.,Apt
19870518/SIPA_32,75/2016/2 181
 Daftar Obat Yang Di Musnahkan

Nomor Nama Obat Jumlah Obat Alasan Pemusnahan

Tracedol Kadarluwasa
 Cirebon, yang membuat berita acara

1. dr. Edy Sugiarto, M.Kes., 

NIP. 19620717 199011 1 001
2. ..............
NIP

Rika Syifa, S,Farm.,Apt

19870518/SIPA_32,75/2016/2 181