Laporan Kasus

Widiawati Abd.Muis 16 20 777 14 414

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin :Pria
Pekerjaan :Pelayan di Kapal Antar Negara
Status Perkawinan : Belum menikah
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : SMK
Tanggal Pemeriksaan : 3 Desember 2020
Tempat Pemeriksaan : RSUD Madani (Ruang Srikaya)
 RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat penyakit pasien diperoleh Autoanamnesis dan
Heteroanamnesis

A. Keluhan Utama
Banyak bicara
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Seorang laki-laki umur 24 tahun masuk UGD RSD Madani Palu pada tanggal 29 November 2020, di
antar oleh keluarganya dengan keluhan banyak bicara, dialami sudah 3 atau 4 bulan yang lalu, pasien
selalu banyak bicara, emosi dan mengamuk mendengar bisikan dan suka berjalan pasien baru pertama kali
di rawat di RSD Madani Palu.
Pasien memiliki riwayat merokok, minum alkohol dan ganja
 Lanjutan..

1) Hendaya/Disfungsi

- Hendaya Sosial (-)

- Hendaya Pekerjaan (-)
- Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (-)

2) Faktor Stressor Psikososial

- Banyak yang ingin di capai pasien termasuk ingin
membanggakan orang tua tetapi belum kesampaian

3) Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis

sebelumnya
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1) 1) Riwayat gangguan psikiatri

2) 2) Riwayat gangguan medis
 - riwayat kejang (-)
 - riwayat cedera kepala (-)
 - riwayat penyakit infeksi (-)
 - riwayat alergi (-)
 3) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
 - Ganja
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir normal dan ckup bulan, lahir

normal di bantu oleh neneknya di rumah.

2) Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)

Pasien mendapatkan kasih sayang dan tumbuh

kembang baik layaknya anak normal
3) Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien masuk pendidikan anak usia dini dan
akrab dengan teman temanya
4) Riwayat masa puberitas/Remaja (12-18 tahun)
Pada masa SMP pasien mulai mencoba merokok
dan pada saat SMA pasien mencoba minuman
beralkohol
RIWAYAT MASA DEWASA

1). Riwayat pekerjaan : bekerja di kapal pesiar

2). Agama : tidak terlalu rajin beribadah
3). Aktivitas sosial : pasien bergaul dengan teman
sebaya
4). Psikoseksual : menyukai lawan jenis

Start!
 STATUS MENTAL

Deskripsi umum
- Penampilan : Tampak seorang laki-laki wajah sesuai umur memakai
baju berwarna orange dan memakai sarung bergaris warna abu abu .
- Kesadaran : Compos Mentis
- Prilaku dan aktivitas psikomotor: Tampak tenang
- Pembcaraan : membanjir, spontan intonasi sedang
- Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
 Lanjutan…

Keadaan Afektif
- Mood : Hipertemia
- Afektif : Luas
- Keserasian : Empati : Tidak dapat diraba rasakan

Fungsi intelektual atau kognitif

- Taraf pendidikan : Sesuai dengan pendidikan
- Daya konsentrasi : Baik
 Lanjutan…

Orientasi
• Waktu : Baik
• Tempat : Baik
• Orang : Baik
Daya Ingat
• Jangka panjang : Baik
• Jangka Pendek : Baik
• Segera Immediete memory: terganggu
Pikiran Abstrak : Baik
Bakat kreatif : Bermain bulu tangkis dan Sepak Bola
Kemampuan menolong diri : Baik
 Lanjutan…

Gangguan persepsi
- Halusinasi : Auditorik (mendengar bahwah ingin menyebar agama
islam)
- Ilusi : Tidak Ada
- Depersonalisasi : Tidak Ada
- Derealisasi : Tidak Ada
Proses Berpikir
- Produktivitas : Banyak ide
- Kontinitas : Flight Of idea
- Hendaya berbahasa : Tidak ada
Isi pikiran
- Preokupasi : Tidak Ada
- Gangguan Isi pikiran: Mempercayai wahamnya
Pengendalian Impuls : Baik
Daya nilai
Norma sosial:Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian realitas :Baik
 Lanjutan

Tilikan (insight) :
Derajat 2 Cukup sadar akan penyakitnya dan
membutuhkan bantuan tapi di waktu yang
ersamaan menyangkal penyakitnya.
Taraf dapat di percaya
Dapat di percaya

Start!
 Pemeriksaan diagnosis lanjut
A. Sistem Internus :
 Keadaan Umum : Compos mentis
 Tanda-tanda vital : TD= 100/80
N = 75x/menit
S = 36,6oC
P = 20x/menit
 Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephal
 Thorax : Vesikuler, Rh (-/-), Whe(-/-)
 Abdomen : Peristaltik (normal), nyeri tekan (-)
 Ekstremitas : Akral hangat tangan dan kaki (+/+),
 Lanjutan…
Status Neurologis
 GCS : E4M6V5
 Pemeriksaan motorik dan sensorik: N/N
 Pupil : Simetris Isokor (2,5 mm/ 2,5 mm)
 Reflex Fisiologi : Normal
 Reflex Patologis : (-)
 Penemuan ikhtisar bermakna

Seorang laki-laki umur 24 tahun masuk UGD RSD Madani Palu pada tanggal 29
November 2020, di antar oleh keluarganya dengan keluhan banyak bicara, dialami
sudah 3 atau 4 bulan yang lalu, pasien selalu banyak bicara, mendengar bisikan,emosi
dan mengamuk bahkan suka berjalan pasien baru pertama kali di rawat di RSD
Madani Palu.
Pasien memiliki riwayat merokok, minum alkohol dan ganja
Perilaku aktivitas psikomotor pasien hipertemia, afek tidak serasi.
 Evaluasi multi aksial

Aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah dilakukan pada
pasien ini ditemukan adanya gejala klinis banyak bicara, sehingga menyebabkan
timbulnya distress dan disabilitas maka pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan hendaya berat dalam menilai realita yaitu
halusinasi auditorik sehingga dapat dikategorikan Gangguan jiwa psikotik.
Pada pemeriksaan status internus dan neurologis dalam batas normal. Dengan
demikian pasien di kategorikan Gangguan Mental Non Organik.
Dari autoanamnesi didapatkan bahwa pasien selalu bicara terus menerus, mudah
emosi serta pernah memiliki halusinasi auditorik Adanya perubahan afek disertai energi
yang bertambah sehingga terjadi aktivitas yang berlebihan, perceptan dan kebanyakan
bicara serta terlalu optimistik sehingga menururt PPDGJ III memenuhi untuk
menegakkan kasus diagnosis Mania dengan Gejala Psikotik.
 Evaluasi multi aksial

Aksis II
Ciri kepribadian tidak ditemukan.
 
Aksis III
Tidak ada diagnosis
Aksis IV
Masalah dengan “primary support group” (keluarga).
Aksis V
GAF scale 60-51 Gejala sedang (moderate), disabilitas sedang
 Daftar masalah

• Organobiologik : Ditemukan gejala yang bermakna yang disebabkan oleh

ketidakseimbangan neurotransmitter di otak, maka pasien memerlukan
farmakoterapi.
• Psikologik : Ditemukan adanya gangguan mood dan Afek sehingga
diperlukan psikoterapi.
• Sosiologik: Ditemukan adanya hendaya dalam bidang sosial, sehingga
memerlukan sosioterapi.
 Prognosis

Dubia ad bonam
Faktor Penghambat
Faktor Pendukung • Genetik ada
• Genetik tidak ada
• Onset kronik
• Onset akut
• Usia muda
• Usia tua
• Faktor pencetus tidak jelas
• Faktor pencetus jelas
• Riwayat premorbid buruk
• Riwayat premorbid social dan pekerjaan baik
• Pernah sakit seperti ini
• Belum Pernah sakit seperti ini
• Tidak menikah
• Menikah
• Suportif lingkungan tidak ada
• Suportif lingkungan ada
• Status ekonomi kurang
• Status ekonomi cukup
• Ketidakpatuhan minum obat
• Kepatuhan minum obat
 Rencana Terapi

Antipsikotik atipikal: Resperidon 2 mg, Trihexypirimidil 2 mg

Non psikofarmaka
- Pada pasien :
Edukasi pada pasien untuk menghardik halusinasinya.
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa dan mendekatkan diri kepadaTuhan
YME agar dirinya diberi ketenangan dalam menghadapi masalah yang ada.

- Pada keluarga
Edukasi tentang keadaan pasien dan kondisi pasien,
Memberikan perhatian, dukungan, serta semangat penuh terhadap pasien.
 
Follow up
Memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakit serta menilai
efektifitas pengobatan yang diberikan dan kemungkinan munculnya efek samping
obat yang diberikan.
 Thanks!!

CREDITS: This presentation template was created

by Slidesgo, including icons by Flaticon,
infographics & images by Freepik and illustrations
by Stories