A.

Skenario

Seorang laki-laki berusia 60 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan

lemah separuh badan sebelah kanan, bicara pelo, dirasakan secara tiba-tiba
sejak 10 hari yang lalu, pada malam hari pasien merasakan keram pada
seluruh badan dan pada saat pasien menjalankan sholat subuh, pasien
merasakan lumpuh pada bagian badan sebelah kanan, riwayat Hipertensi tidak
terkontrol, terdapat riwayat DM. Tekanan darah awal 160/110, nadi 81
x/menit, pernapasan 22 x/menit, suhu 36º c. Pemeriksaan elektrolit darah
didapati K+ 3,45 mmol/L, Na+ 144 mmol/L, Cl- 101mmol/L, GDS : 208 mg/dl,
Kolestrol: 260 mg/dl.

a. Pemeriksaan umum
Kesan : Sakit Sedang
Kesadaran : E4 M6 V5
Gizi : Normal
TD : 160/110
Nadi : 81 x/menit
Suhu : 36oc
Pernapasan : 22 x/menit
b. Status neurologi
a) KEPALA
Posisi central
Penonjolan (-)
Bentuk/ukuran : Normocephal
b) LEHER
Tanda rangsang Mening : KK (-), KS (-)
Kelenjar lymfe : tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : tidak ada pembesaran
Vena jugularis : tidak ada peningkatan
c) N. Cranialis
1) N. I (olfactorius) : Normal
2) N. II (opticus) : Normal
3) N. III, IV, dan VI : Normal
- Posisi bola mata: OD: central OS: central
- Pupil: ukuran/bentuk: OD (2,5mm/bulat) OS
(2,5mm/bulat)
- Isokor/anisokor: isokor
- RCL/RCTL: OD(+/+) OS(+/+)
- Gerakan bola mata: OD nasal (-) OS temporal -
- Nistagmus: OD (-/-) OS (-/-)
4) N. V (trigeminus) : tidak dilakukan pemeriksaan
5) N. VII (facial): istirahat (m.orbiculari oris: simetris)
- Gerakan mimik: (m. Orbicularis oris: simetris)
- Pengecapan 2/3 anterior lidah: tidak dilakukan
peeriksaan
6) N. VIII (vestibulochoclearis): tidak dilakukan
7) N. IX dan X (Glossopharingeus/vagus): tidak dilakukan
8) N. XI (Accesorius): tidak dilakukan pemeriksaan
9) N. XII (Hypoglosus)
- Tidak terdapat deviasi lidah
- Atrofi papil lidah: negatif
- Tremor: tidak ada
d) Extremitas:
- Pergerakan: Ekt. Superior et inferior dextra (T/T)
Ext. Sup. Et infe. Sinistra (B/B)
- Kekuatan: Ekt. Superior dextra et sinistra (1/5)
Ekt. inferior dextra et sinistra (2/5)
 - Bentuk: eutrofi
- RF: Superior D/S (menurun/N)
Inferior D/S (menurun/N)
- RP: Sup. D/S (-/-)
Infe. D/S (+/-)
e) Gang. Koordanasi: tidak diperiksa
f) Gang. Keseimbangan: tidak diperiksa
g) FKL: tidak diperiksa

B. Resume
Seorang laki-laki berusia 60 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
lemah separuh badan sebelah kanan, bicara pelo, dirasakan secara tiba-tiba
sejak 10 hari yang lalu, pada malam hari pasien merasakan keram pada
seluruh badan dan pada saat pasien menjalankan sholat subuh, pasien
merasakan lumpuh pada bagian badan sebelah kanan, riwayat Hipertensi tidak
terkontrol, terdapat riwayat DM. Tekanan darah awal 160/110, nadi 81
x/menit, pernapasan 22 x/menit, suhu 36º c. Pemeriksaan elektrolit darah
didapati K+ 3,45 mmol/L, Na+ 144 mmol/L, Cl- 101mmol/L, GDS : 208 mg/dl,
Kolestrol: 260 mg/dl.

C. Pemeriksaan Neurologis
a) GCS : E4 M6 V5
b) MOTORIK:
- Pergerakan pada extremitas dextra terbatas pada
superior dan inferior
- Kekuatan: Dextra superior inferior (1/2)
Sinistra superior et inferior (5/5)
- Tonus : Dextra sup. Et inf. (menurun/menurun)
 Sinistra sup. Et inf. (N/N)
c) Refleks Fisiologis:
- Dextra Sup. et Infe. (menurun/menurun)
Sinistra Sup. Et infe. (N/N)
d) Refleks Patologi: Babinski (+)
Hoffmant Tromner (-)

D. Kata kunci
1) Laki-laki, 60 tahun
2) Keram
3) Lemah separuh badan sebelah kanan
4) Terjadi tiba-tiba sejak 10 hari yg lalu
5) Riwayat hipertensi tidak terkontrol, riwayat DM
E. Pertanyaan
1. Bagaimana anatomi dari tractus piramidalis?
2. Bagaimana patomekanisme keram?
3. Apa definisi dari hemiparese ?
4. Apakah etiologi dari Hemiparese?
5. Bagaimana patomekanisme hemiparese pada pasien?
6. Bagaimana penegakan diagnosis pada pasien tersebut?
7. Bagaimana penatalaksanaan dalam kasus tersebut?
8. Apa diagnosis banding dari kasus ini?
9. Apakah ada hubungan riwayat hipertensi tidak terkontrol dengan
hemiparese?
10. Bagaimana prognosis dari pasien ini?
Jawaban

1. Bagaimana anatomi dari tractus piramidalis

Otak merupakan bagian terdepan dari sistem saraf pusat yang
mengalami perubahan dan pembesaran. Bagian ini dilindungi oleh tiga selaput
pelindung (meningen) dan berada di dalam rongga tulang tengkorak.
Pembagian otak terdiri dari cort ex ce rebri, ganglion basalis, thalamus, serta
hypothalamus, mesenchepalon, batang otak dan cerebellum (Chusid, 1993).
Neuron adalah suatu sel saraf dan merupakan unit anatomis dan
fungsional system saraf. Setiap neuron mempunyai badan sel yang
mempunyai satu atau beberapa tonjolan. Dendrit adalah tonjolan yang
menghantarkan informasi menuju badan sel. Tonjolan tunggal dan panjang
yang menghantarkan informasi keluar dari badan sel disebut Axon. Dendrit
dan akson secara kolektif sering disebut sebagai serabut saraf atau tonjolan
saraf. Kemampuan untuk menerima, menyampaikan dan meneruskan pesan –
pesan neural disebabkan oleh karena sifat khusus membran sel neuron yang
mudah dirangsang dan dapat menghantarkan pesan elektrokimia.
1) Sistem Saraf
Sistem saraf merupakan struktur pusat pengaturan yang tersusun oleh
milyaran sel-sel neuron yang berorganisasi dengan berbagai macam jaringan
(Carlsson dkk, 2000). Sistem saraf terbagi menjadi dua tipe sel, yaitu neuron
dan neuroglia. Neuron merupakan stuktur dasar dan unit fungsional pada
sistem saraf (Fox, 2004). Sel neuroglia merupakan sel penunjang tambahan
neuron yang berfungsi sebagai jaringan ikat dan mampu menjalani mitosis
yang mendukung proses proliferasi pada sel saraf otak
a. Klasifikasi sistem saraf
a) Sistem saraf pusat
 Merupakan sistem yang lebih tinggi dalam pengaturan fungsi tubuh
manusia yang termasuk organ kompleks dan terdiri dari jaringan saraf,
pembuluh darah, jaringan pengikat pelindung dan pendukung. Sistem saraf
pusat berperan dalam hal seperti fungsi integrasi, memproses, dan
mengkordinasi data sensorik dengan perintah motorik. Sistem saraf pusat
terdiri dari otak dan medulla spinalis. (diktat anatomy 2014, kuntarti, anatomy
saraf FKUI 2012)
b) Sistem saraf perifer
Meliputi semua jaringan saraf diluar sistem saraf pusat, yang memiliki
fungsi sebagai : menerima rangsang, menghantarkan informasi sensorik, dan
membawa perintah motorik ke jaringan dan sistem perifer.Berkas axon (serat
saraf) akan membawa informasi sensorik dan perintah motorik.
Setiap berkas saraf akan berbuhungan dengan pembuluh darah dan jaringan
ikat yang berarti saraf terpi jaringan ikat, nervus yang keluar dari otak disebut
saraf kranial dan nervus yang keluar dari medulla spinalis disebut saraf spinal.

Traktus Pyramidalis dan Traktus Extrapyramidalis

Traktus Pyramidalis adalah serabut-serabut saraf motoris central yang
bergabung dalam suatu berkas yang berfungsi menjalankan impuls motorik
yang disadari. Traktus ini membentuk pyramidal pada medulla oblongata,
karena itulah dinamakan system pyramidal turun dari capsula interna dari
cortex cerebri. Kuran g lebih sekitar 80 % serabut-serabut ini menyilang garis
tengah dalam decussatio pyramidium untuk membentuk traktus corticospinalis
lateralis, sisanya turun sebagai tractus corticospinalis anterior. Pada
pyramidalis berfungsi pada awal gerakan yang disusun dalam area
centrochepal. Jika tractus bekerja sendirian tanpa bantuan dari system
extrapyramidalis, maka gerakan yang dihasilkan akan menjadi gerakan yang
tidak beraturan.
 stem tractus extrapyramidalis merupakan suatu system fungsional
yang terdiri dari 3 lapisan inte grasi ya itu cortical, striatal (basal ganglia), dan
segmental (mesensephalon). Daerah inh ib isi dan fasilitas bulboretikularis
menerima serabut-serabut dari daerah cortex cerebri, striatum, dan cerebellum
anterior. Fungsi dari extrapyramidalis berhubungan dengan gerak yang
berkaitan, pengaturan sikap, dan integrasi otonom. Tractus pyramidalis dapat
membentuk suatu gerakan yang berarti, sedangkan tractus extrapyramidalis
berpengaruh pada kumpulan motor neuron untuk membuat gerakan yang
diinginkan tanpa melibatkan aktifitas yang diinginkan

Gambar 1.1 Traktus piramidalis

 Gambar 1.2 Traktus Extrapyramidalis

2. Bagaimana patomekanisme keram?

kram otot merupakan kontraksi otot yang memendek atau
kontraksisekumpulan otot yang terjadi secara mendadak dan singkat, yang
biasanyamenimbulkan nyeri. Otot yang mengalami kram sulit untuk menjadi
rilekskembali. Bisa dalam hitungan menit bahkan jam untuk meregangkan
otot yangkram itu. Kontraksinya sendiri dapat terjadi dalam waktu beberapa
detik sampaibeberapa menit. Selain itu, kram otot seringkali dapat
menimbulkan keluhannyeri
Kram biasa terjadi pada seseorang yang sehat, terutama setelah
melakukanaktivitas yang berat. Beberapa orang lainnya mengalami kram pada
tungkainyaketika sedang tidur malam. Kram bisa disebabkan kurangnya aliran
darah ke ototyakni adanya penumpukan asam laktat pada aliran darah akibat
kurangsempurnanya metabolisme.Kram dapat mengenai otot lurik atau
bergaris. Yaitu otot yangberkontraksi secara kita sadari. Juga, dapat mengenai
otot polos atau otot yangberkontraksi tanpa kita sadari. Seperti, otot rahim,
dinding pembuluh darah,maupun usus dan ureter (saluran kemih). Tidak
hanya itu, pada kondisi udarayang dingin juga bisa mengakibatkan kram. Hal
ini terjadi mekanisme pemanasantubuh terganggu sehingga mengganggu
aliran darah dalam tubuh
3. Apa definisi dari hemiparese ?
Hemiparesis (kelemahan otot pada lengan dan tungkai satu sisi) adalah
kerusakan yan menyeluruh, tetapi belum menruntuhkan semua neuron korteks
piramidalis sesisi, menimbulkan kelumpuhan pada belahan tubuh kontralateral
yang ringan sampai sedang
Hemiparesis dapat bersifat kontralateral, yakni jika kelemahan otot terjadi
pada sisi tubuh yang berlawanan dengan sisi otak yang mengalami kerusakan,
misalnya jika terjadi kerusakan pada otak bagian kanan maka hemiparesis
 akan terjadi pada bagian tubuh sebelah kiri, atau pun sebaliknya. Hemiparesis
juga dapat terjadi pada sisi otak yang sama
4. Etiologi Hemiparese
a. Vaskular (Gangguan peredaran darah otak) : Perdarahan intraserebral,
iskemia karena thrombotik atau emboli
b. Trauma kapitis : Perdarahan intraserebral traumatik (Perdarahan
epidural, Perdarahan subdural)
c. Infeksi/Abses cerebri
d. Tumor/Neoplasma/multiple sklerosis
5. Bagaimana patomekanisme hemiparese pada pasien?
Hemiparese adalah kelemahan otot-otot lengan dan tungkai pada satu
sisi. Pada hemiparese terjadi kelemahan sebagian anggota tubuh dan lebih
ringan daripada hemiplegi. Penyebab tersering hemiparesis pada orang
dewasa yaitu infark serebral atau perdarahan. Hemiparase yang terjadi
memberikan gambaran bahwa adanya kelainan atau lesi sepanjang traktus
piramidalis. Lesi ini dapat disebabkan oleh berkurangnya suplai darah,
kerusakan jaringan oleh trauma atau infeksi, ataupun penekanan langsung dan
tidak langsung oleh massa hematoma, abses, dan tumor. Hal tersebut
selanjutnya akan mengakibatkan adanya gangguan pada traktus
kortikospinalis yang bertanggung jawab pada otot-otot anggota gerak atas dan
bawah.
 Suatu lesi yang melibatkan korteks serebri, seperti pada tumor, infark,
atau cedera traumatic, menyebabkan kelemahan sebagian tubuh sisi
kontralateral. Hemiparesis yang terlihat pada wajah dan tangan (kelemahan
brakhiofasial) lebih sering terjadi dibandingkan di daerah lain karena bagian
tubuh tersebut memiliki area representasi kortikal yang luas.
 Lesi setingkat pedunkulus serebri, seperti proses vaskular, perdarahan,
atau tumor, menimbulkan hemiparesis spastik kontralateral yang dapat
disertai oleh kelumpuhan nervus okulomotorius ipsilateral. Lesi pons yang
melibatkan traktus piramidalis (tumor, iskemia batang otak, perdarahan)
menyebabkan hemiparesis kontralateral atau mungkin bilateral. Lesi pada
pyramid medulla (biasanya akibat tumor) dapat merusak serabut-serabut
traktus piramidalis secara terisolasi, karena serabut-serabut nonpiramidal
terletak lebih ke dorsal pada tingkat ini. Akibatnya, dapat terjadi hemiparesis
flasid kontralateral. Kelemahan tidak bersifat total (paresis, bukan plegia),
karena jaras desendens lain tidak terganggu
6. Bagaimana penegakan diagnosis pada pasien tersebut?
1) Anamnesis
Defisit neurologis yang terjadi tiba-tiba, saat aktivitas/istirahat,
kesadaran baik/terganggu, nyeri kepala/tidak, riwayat hipertensi
(faktor-faktor risiko strok lainnya), lamanya onset, serangan
pertama kali/ulang, riwayat trauma kepala, riwayat demam,
riwayat penyakit sebelumnya.
2) Pemeriksaan Fisik (Neurologis dan Internis)
3) Pemeriksaan Laboratorium
Hb, hematokrit, hitung lekosit, hitung jenis lekosit, laju endap
darah, kimia darah (glukosa, kolesterol,trigliserida, LDL, HDL,
As.Urat, SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin) dan bila perlu :
trombosit, waktu perdarahan, waktu bekuan, APTT, fibrinogen,
Rumple Leede, likuor serebspinal, serta urine lengkap.
4) Pemeriksaan Radiologik CT scan kepala, bila perlu angiografi dan
transcranial doppler, foto toraks.
5) Pemeriksaan Penunjang Lain : Sistem skoring (Djoenaedi, Siriraj,
Algoritme Gadjah Mada), EKG, Ekhokardiografi.
7. Bagaimana penatalaksanaan dalam kasus tersebut?
Secara klinis dilakukan 5B (Breathing, Blood, Brain, Bladder, Bowel):
1. Breathing
- Jalan nafas harus bebas
- Intubasi pada pasien dengan GCS < 8
- Pemberian oksigen nasal kanul 2 liter per menit.
2. Blood
Perhatikan Tekanan darah pada tahap, Penurunan tekanan
darah maksimal 20 %. Penurunan tekanan darah dilakukan segera
apabila pasien memiliki penyakit diabetes melitus, gangguan ginjal
dan penyakit jantung.
3. Brain
Bila didapatkan kenaikan tekanan intra kranial dengan tanda
nyeri kepala, muntah proyektil dan bradikardi relatif harus di berantas,
obat yang biasa dipakai adalah manitol 20% 0,25 – 0,5 gr/kgBB.
Kepala diposisikan 20 -300.
4. Bladder
Perhatikan kemungkinan adanya retensio maupun
inkontenensia urin, bila terjadi inkontinensia urine, pada laki laki
pasang kondom kateter, pada wanita pasang kateter.
5. Bowel
Kebutuhan cairan dan kalori perlu diperhatikan, hindari
obstipasi, Jaga supaya defekasi teratur, pasang NGT bila didapatkan
kesulitan menelan makanan. Kekurangan albumin perlu diperhatikan
karena dapat memperberat edema otak.

Terapi spesifik
Untuk pengobatan antibiotik pada pasien ini, diberikan :

- Mycobalamin 500 mg/hari, obat ini diberikan untuk melindungi jaringan yang
masih bagus
- Piracetam Dosis pemberian 1,2-4,8 gr/hari, dosis awal 800mg 3x sehari, untuk
dosis pemeliharaan 400mg 3x sehari. diperkirakan memperbaiki integritas sel,
memperbaiki fluiditas membran dan menormalkan fungsi membran.
Kontraindikasi penggunaan piracetam adalah pasien dengan gangguan ginjal.
- Gabapentin 300 mg/hari sebagai antikonvulsan untuk nyeri neuropaty
- Clopidogrel : dosis 75 mg/hari untuk menghabat pembekuan darah
- Atorvastatin
- Terapi fisioterapi
8. Apa diagnosis banding dari kasus ini?
1) Vaskular (Gangguan peredaran darah otak)
Perdarahan intraserebral, iskemia karena thrombotik atau emboli
2) Trauma kapitis
Perdarahan intraserebral traumatik (Perdarahan epidural, Perdarahan
subdural)
3) Infeksi/Abses cerebri
4) Tumor/Neoplasma/multiple sklerosis
9. Apakah ada hubungan riwayat hipertensi tidak terkontrol dengan hemiparese?
10. Bagaimana prognosis dari pasien ini?
Skor NIHSS

The National Institute of Health Stroke Scale harus dilakukan oleh pasien tanpa
bantuan pemeriksa. Pemeriksa menilai usaha pertama pasien, pengulangan tidak
dapat masuk ke dalam penilaian, kecuali pada pemeriksaan bahasa. The National
Institute of Health Stroke Scale menilai berbagai aspek yang dapat dilihat pada tabel
berikut:
 Tabel 3. Komponen dan skor dari The National Institute of Health Stroke
Scale

Komponen Hasil Tes Skor

Sadar, responsif 0
Tidak responsif, respon jika
1
dipanggil
Tidak responsif, respon pada
1a. Tingkat Kesadaran – Responsif
stimulus yang kuat dan 2
menyakitkan
Tidak responsif sama sekali.
3
Hanya terdapat refleks
Menjawab 2 pertanyaan dengan
0
1b. Tingkat Kesadaran – Pertanyaan benar
Menjawab 1 pertanyaan dengan
1
Pertanyaan pertama: usia, kedua: tanggal. benar
Tidak menjawab dengan benar 2
Melakukan 2 perintah dengan
0
1c. Tingkat Kesadaran - Perintah benar
Melakukan 1 perintah dengan
1
Perintah pertama: buka-tutup mata, kedua: benar
kepal-lepas tangan. Tidak melakukan perintah
2
dengan benar
Normal, dapat mengikuti jari
0
2. Gerakan Mata Horizontal atau pulpen ke dua arah
Lirikan dapat sampai ke letak
Pasien mengikuti pulpen atau jari ke kanan hemisfer yang rusak, akan tetapi 1
dan kiri. tidak bisa melewati garis tengah
Lirikan hanya pada satu arah 2
3. Tes Lapang Pandang Tidak ada kehilangan
0
penglihatan
Mata pasien dengan mata pemeriksa bertemu, Hemianopia parsial atau
1
mata yang tidak diperiksa ditutup. Pasien kuadrantanopia sempurna
menentukan jumlah jari yang dikeluarkan Hemianopia sempurna 2
pemeriksa pada kuadran atas dan bawah. Kebutaan pada kedua mata 3
4. Lumpuh Wajah Normal, gerakan simetris 0
Paralisis minor (senyum
Pasien diminta menyeringai, menaikkan alis, asimetris minor, lipatan 1
dan menutup mata dengan kuat untuk nasolabial yang rata)
menahan pemeriksa yang menarik dahi pasien Paralisis sebagian (biasanya 2
 wajah bagian bawah)
Hemiparesis wajah sempurna 3
ke atas. Tidak ada pergerakan lengan,
tangan tetap pada posisinya 0
selama 10 detik
Pergerakan lengan pada akhir
5. Motorik Lengan 1
detik ke 10; tanpa bantuan
Pergerakan lengan pada akhir
Telapak tangan menghadap bawah dan 2
detik ke 10; dengan bantuan fisik
diangkat 90o, selama 10 detik.
Lengan langsung jatuh begitu
diangkat; masih dapat bergerak 3
sedikit
Tidak ada gerakan sama sekali 4
Tidak ada pergerakan kaki
0
selama 5 detik
Pergerakan kaki pada akhir detik
1
ke 5; tanpa bantuan
6. Motorik Kaki
Pergerakan kaki pada akhir detik
2
ke 5; dengan bantuan fisik
Kaki diangkat 30o, selama 5 detik.
Kaki langsung jatuh begitu
diangkat; masih dapat bergerak 3
sedikit
Tidak ada gerakan sama sekali 4
7. Ataksia Tungkai Koordinasi normal 0
Ataksia pada 1 tungkai 1
Tunjuk jari pemeriksa, tunjuk hidung sendiri.
kaki digerakkan dari tumit ke lutut. Ataksia pada 2 atau lebih tungai 2
Tidak terdapat kehilangan
8. Sensori 0
sensorik
Kehilangan sensorik ringan-
Pemeriksaan sensori dengan menggunakan 1
sedang
tusuk gigi.
Kehilangan sensorik berat-total 2
9. Bahasa Normal 0
Afasia ringan-sedang 1
Pasien dapat menjelaskan skenario pada suatu Afasia berat 2
bagan, dapat membaca kalimat, dan Tidak dapat berbicara atau
memberitahu nama seluruh gambar 3
mengerti suatu pembicaraan
10. Bicara Normal; bicara dengan jelas 0
Disartria ringan-sedang 1
Mengatakan beberapa kata. Pemeriksa Disartia berat 2
memeriksa artikulasi dan kejelasan bicara. Normal 0
Inatensi pada 1 sisi pada 1
11. Inatensi
modalitas: visual, taktil,auditori, 1
spasial
Pasien menutup mata, pemeriksa menyentuh
pasien pada wajah, lengan, dan kaki, pasien Hemi-inatensi; tidak dapat
beri tahu disentuh di sebelah mana. mengidentifikasi stimuli lebih
2
dari 1 modalitas pada sisi yang
sama

Perhitungan skor dilakukan dengan menjumlahkan skor dari masing-masing

komponen. Hasil yang didapat menunjukkan tingkat keparahan stroke. Jumlah skor
dan tingkat keparahan dapat dilihat pada tabel berikut:

Tabel 4. Total skor dan interpretasinya

Skor Keparahan Stroke

0 Tidak ada tanda-tanda stroke
1-4 Stroke ringan
5-15 Stroke sedang
16-20 Stroke sedang-berat
21-42 Stroke berat