Alur Penegakan Diagnosis Nodul

Tiroid
Anamnesis
Pemeriksaan Fisis
 Pemeriksaan Penunjang
• BAJAH
• USG
• Sidik tiroid
• CT-Scan/MRI
• Studi in-vitro
BAJAH
 Ketepatan diagnosis BAJAH berkisar antara 70-80%, dengan hasil negatif palsu
keganasan antara 1-6%.
 Sekitar 10% hasil sitologi positif ganas dan sepertiganya (3-6%) positif palsu,
yang seringkali disebabkan tiroiditis Hashirnoto.
 Sepuluh sampai 20% hasil BAJAH indeterminate atau rnencurigakan; kira-kira
20% dari jumlah tersebut berasal dari nodul garas. Hal ini disebabkan
kesukaran dalarn membedakan lesi ganas dari tumor sel Hurthle yang jinak
atau tumor folikuler yang kaya sel.
 Sebagian besar (80%) nodul denikian mernberikan garnbaran nodul dingin
pada sidik tiroid.
 Ketepatan diagnostik BAJAH akan meningkat bila sebelurn biopsi dilakukan
penyidikan isotopic atau ultrasonografi. Sidik tiroid diperlukan untuk
rnenyingkirkan nodul tiroid otonom dan nodul fungsional hiperplastik.
sedangkan ultrasonografi selain untuk mernbedakan nodul kistik dari padat
dan menentukan ukuran nodul.
USG
• Ultrasonografi rnernberikan infomasi tentang morfologi kelenjar tiroid
dan rnerupakan modalitas yang andal dalam menentukan ukuran dan
volume kelenjar tiroid serta dapat rnernbedakan apakah nodul
tersebut bersifat kistik, padat atau campuran kistikpadat.
• Ultrasonografi juga digunakan sebagai penuntun biopsi. Sekitar 20-
40% nodul yang secara klinis soliter, ternyata multipel pada garnbaran
ultrasonografi
• Garnbaran ultrasonograrn dengan karakteristik dan risiko
kernungkinan ganas adalah apabila diternukan nodul yang
hipoechogenik, rnikrokalsifikasi, batas ireguler, peningkatan aliran
vaskular pada nodul (melalui perneriksaan dengan teknik Doppler),
serta bila diternukan invasi atau lirnfadenopati regional
Sidik Tiroid
CT scan/MRI
Seperti halnya USG, CT scan atau MRI merupakan pencitraan anatomi dan
tidak digunakan secara rutin untuk evaluasi nodul tiroid. Penggunaannya lebih
diutamakan untuk mengetahui posisi anatomi dari nodul atau jaringan tiroid
terhadap organ sekitarnya seperti diagnosis struma sub-sternal dan kompresi
trakhea karena nodul.

Studi in-vitro
Penentuan kadar hormon tiroid dan TSHs diperlukan untuk mengetahui fungsi
tiroid. Nodul yang fungsional (nodul autonom) dengan kadarTSHs tersupresi
dan hormon tiroid normal dapat menyingkirkan keganasan. Kadar kalsitonin
perlu diperiksa bila ada riwayat keluarga dengan karsinorna tiroid medulare
atau Multiple Endocrine Neoplilsia (MEN) tipe 2.
Hipertiroid

Kelebihan sekresi hormon kel.tiroid akibat

Overaktif kelenjar tiroid (T4 dan T3).

Jika menjadi simptomatik disebut tirotoksikosis. Tirotoksikosis

dapat terjadi tanpa adanya hipertiroid yang sesungguhnya
(apapun sebabnya)
Tirotoksikosis dapat terlihat saat terjadinya inflamasi tiroid
(tiroiditis), yang menstimulasi pelepasan hormon steroid atau
dapat sebagai akibat kelebihan hormon tiroid eksogen
(tirotoksikosis factitia) maupun produksi hormon ektopik (ovarian
struma atau kanker tiroid metastase)
 Umum terjadi pada 1 dari 50 wanita dan 1/250 pria.
↑↑ produksi T3 dan T4 sering 5-15 kali nilai normal
Hipertiroid

• Hipertiroid dapat terjadi karena gangguan pada tiroidnya sendiri

(gangguan primer), pituitari (sekunder) dan hipotalamus (tersier).
• Hipertiroid yang paling umum terjadi :
- Grave's disease (diffuse toxic goiter),
- Toxic multinodular goiter,
- penyakit iatrogenic (kelebihan suplementasi selama terapi terapi
pengganti)
• Profil khas hipertiroid primer : TSHs ↓, FT4 ↑
• Pada beberapa kasus lain : profil TSH ↓, FT4 normal dan FT3 ↑
• Tes skrining rekomendasi : TSHs, dilanjutkan dgn FT4 dan mungkin FT3
Tes Fungsi Tiroid

Tahun 1950-an : tes tiroid

yg tersedia hanya protein-
bound iodine (T4)  poor
sensitivity & specificity
Now : pemeriksaan tiroid
menggunakan spesimen
serum dengan metode
manual/automasi yang
menggunakan antibodi
spesifik

12
Tes Fungsi Tiroid
Kadar serum hormon tiroid total dapat
dipengaruhi oleh kadar protein pengikat
Pemeriksaan pertama untuk fungsi tiroid
adalah kadar serum TSH
Jika kadar TSH normal, tidak diperlukan
pemeriksaan lanjutan hormon bebas, kecuali
jika ada tanda atau gejala penyakit tiroid

Jika kadar TSH abnormal dilanjutkan

dengan pemeriksaan FT4
 Iodotironin (T4,T3, FT4 dan FT3)
 Px hormon total dilakukan jika terdapat ketidaksesuaian hasil
hormon bentuk bebas
 T3 tidak perlu rutin dilakukan u/ diagnosis & pemantauan pasien
 Interpretasi T3 bersama FT4 dapat digunakan untuk diagnosis
kompleks dan adanya unusual hyperthyroidsm
 FT4 : sangat penting u/ evaluasi penyakit hipotalamus-pituitari,
menilai kepatuhan pasien terhadap respon terapi levothyroxine
khususnya pd bulan pertama pada hipotiroid berat dan kronis
 Reference range adults :
-FT4 : 0.7-1.8 ng/dL (9-23 pmol/L)
-FT3 : 2.3-5.0 pg/dL (35-77 pmol/L)
-TT4 : 4.5-12.6 µg/dL (58-160 nmol/L)
-TT3: 80-180 ng/dL (1.2-2,7 nmol/L)
Iodotironin (T4,T3, FT4 dan FT3)

• FT3 & FT4 : menggantikan T3 dan T4 total (yang dipengaruhi

kadar Thyroid Binding Globulin).
• FT3 dibatasi penggunaannya untuk evaluasi diferensial T3-
toksikosis dari subklinis tirotoksikosis, pemantauan pengobatan
thyroid storm dan dalam persiapan preoperasi yang cepat
untuk pasien tirotoksik akut.
• Metode indeks (FT4I dan FT3I): tes perhitungan dengan
sensitivitas diagnostik yang rendah & sudah digantikan oleh
pemeriksaan hormon bebas
T4 TOTAL
Dimaksudkan untuk menentukan kadar T4 Total
dalam darah, baik yang terikat dengan ProteinTransport
atau yang bebas
T4 Total tidak hanya tergantung pada Fungsi Tiroid
tapi juga pada Protein Transport, terutama TBG
Jika TBG meningkat atau menurun disebabkan
oleh penyebab di luar kelenjar Tiroid,T4 dapat
meningkat atau menurun meskipun tidak ada
keadaan Hipertiroid atau Hipotiroid

Mengukur secara langsung tiroksin yang bersirkulasi

yang dilepaskan oleh kelenjar tiroid. Sensitivitas untuk
evaluasi hipotiroidisme 80-90%. Sensitivitas untuk evaluasi
hipertiroidisme 90-95%.
Free T4

Kapan diperlukan pemeriksaan FT4 ?

• FT4 perlu ditambahkan pada pemeriksaan TSH untuk
menegaskan diagnosis penyakit
tiroid. FT4 : menentukan T4 yang aktif
• FT4 : mengukur T4 bebas secara langsung
• FT4 tidak dipengaruhi oleh perubahan Thyroid
Binding Protein.
T4 Bebas (FT4)
 Untuk menentukan T4 yang aktif

FT4  Palsu
 Terapi Heparin dan penyakit2 yang ada
hubungannya dengan peningkatan asam lemak
bebas
 Setelah melahirkan (regulasi perinatal)
 Terapi Amiodaron
 ‘Familial Dysalbuminemic Hyperthyroxinemia’
(FDH)’
FT4  Palsu
 Terapi Difenilhidantioin
 Selama kehamilan
T3 TOTAL

Untuk mendeteksi kasus T3-toksikosis

(terjadi pada 5% kasus Hipertiroid), dimana
pasien menunjukkan Hipertiroid tapi FT4-
nya masih tergolong normal sementara T3-
nya meningkat.
Pada Hipertiroidisme T3 selalu meningkat
bersamaan dengan T4
T3 merupakan idikator yang lebih sensitif
untuk keadaan hipertiroid dibanding test lain
T3 TOTAL
Pemeriksaan ini kurang perlu untuk kasus
Hipotiroid karena nilai T3 mungkin normal
pada 20% penderita Hipotiroid
Free T3
Kapan diperlukan pemeriksaan FT3 ?
• Pemeriksaan FT3 sangat berguna pada saat diagnosis
kurang jelas setelah mempelajari hasil TSH dan FT4.
• Pasien hipertiroidism tertentu dapat memiliki TSH
rendah, T4 normal dan T3 yang meningkat. Keadaan
ini disebut T3 toxicosis.
• FT3 tidak dipengaruhi oleh perubahan Thyroid
Binding Protein.
 Uji Fungsi Tiroid

 Tes Untuk Uji Fungsi Tiroid

T3 Total dan T4 Total (TT3 dan TT4)
 T3 Bebas dan T4 Bebas (FT3 dan FT4)
 FT4I (Indeks Tiroksin Bebas)
 Tes Untuk Aksi Hormon Tiroid
 TSH (Tirotropin)
 Tes Khusus
 Tes supresi TRH, yang diikuti dgn px TSH
 Tiroglobulin (Tg)
 Calcitonin (CT)
 Tes Untuk Etiologi
 Anti TPO : Antibodi thd Tiroid Peroxidase
 AntiTg : Antibodi terhadap Tiroglobulin
 TRAb: Antibodi terhadap Reseptor TSH
(Tirotropin)
TSH sensitif

Kapan diperlukan pemeriksaan TSH ?

• TSH telah menggantikan T4 sebagai first line
test untuk evaluasi fungsi tiroid
• Diperlukan untuk dugaan hipotiroidism atau
hipertiroidism
• Merupakan tes terbaik untuk skrining fungsi
tiroid abnormal.
Thyroid Stimulating Hormone/TSH
• Hormon glikoprotein yg disekresikan o/ pituitari anterior
• Sekresi TSH bersifat pulsatil dan memiliki ritme sirkardian
• Serum TSH menunjukkan adanya variasi diurnal
- Puncak pada malam hari
- Nadir pada sore hari
- Level TSH saat puncak : dapat 2x level nadir
• Pemeriksaan TSH telah diklasifikan generasinya berdasarkan
sensitifitas fungsionalnya
• 1st generation (sensitivitas 75%, spesifisitas 90%) : hanya mampu
mendeteksi hipotiroid
• Hipertiroid dapat dideteksi menggunakan TSH generasi ke-2
(sensitivitas fungsional 0,1-0,2 mIU/L) & generasi ketiga (sensitivitas
fungsional 0,01-0,02 mIU/L)
 Thyroid Stimulating Hormone/TSH
• TSH : marker terbaik untuk menilai disfungsi tiroid, monitoring pasien
hipotiroid dan dalam pemantauan replacement dose levothyroxine)
• Jika hasil TSH tinggi, sebaiknya dilakukan tes konfirmasi kedua termasuk
TSH dan FT4 sebelum memulai pengobatan
• Konsensus tiroid merekomendasikan dilakukan tiap 5 tahun (jika usia>35
tahun), wanita hamil & oleh semua usia jika memiliki faktor risiko
disfungsi tiroid
• Pada bulan pertama pengobatan hipotiroid atau hipertiroid berat dan
kronik, level TSH dapat tetap abnormal meskipun hormon tiroid normal.
Pada kasus ini FT4 lebih dipercaya dibanding TSH.
• Kondisi lain selain disfungsi tiroid patut dipertimbangkan bila TSH
abnormal : perubahan fisiologis akibat kehamilan, severe NTI dan
penggunaan obat-obatan (mis, amiodaron, litium, dopamin, dan
glukokortikoid)

Arq Bras Endocrinol Metab. 2013;57/3

Proceedings of Singapore Healthcare;20.2011
TSH Sensitif
Nilai klinis utama pengukuran TSH yaitu
Untuk diagnosis Hipotiroidisme (primer,
Sekunder dan tersier) dan Hipertiroidisme

TSH  Palsu
 Pasien Eutiroid yang sedang menderita sakit
(Non Thyroidal Illness)
 Penderita depresi
 Pasien yang sedang diterapi dengan Dopamin
atau Glukokortikoid
 Penyakit Psikiatrik
 Anoreksia Nervosa, dll
TSH Sensitif

Nilai klinis utama pengukuran TSH yaitu

Untuk diagnosis Hipotiroidisme (primer,
Sekunder dan tersier) dan Hipertiroidisme

TSH  Palsu
 Non Thyroidal Illness
 Hipotiroidisme subklinik
 Ritme diurnal TSH, dll