Diagnosis

TSH serum harus diukur terlebih dahulu, karena memiliki Sensitivitas dan spesifisitas tertinggi dalam
diagnosis kelainan tiroid. Jika rendah, serum T4 bebas atau indeks T4 bebas, dan total konsentrasi T3
bebas harus diukur untuk membedakan antara hipertiroidisme subklinis (dengan hormon sirkulasi normal)
dan hipertiroidisme overt(dengan peningkatan hormon tiroid). Ini juga mengidentifikasi Kelainan dengan
peningkatan konsentrasi hormon tiroid dan konsentrasi TSH yang normal atau hanya sedikit meningkat,
seperti pada pasien dengan adenoma hipofisis yang mensekresi TSH atau resistensi perifer terhadap
hormon tiroid. Modalitasnya Pilihan untuk menilai penyebab tirotoksikosis bervariasi secara luas.
Karakteristik populasi yang berbeda, budaya latar belakang, dan alasan sosioekonomi sebagian
menjelaskan Perbedaan ini. American Thyroid Association (ATA) dan American Association of Clinical
Endocrinologists (AACE) untuk hipertiroidisme dan tirotoksikosis merekomendasikan tes serapan
yodium radioaktif tiroid, kecuali pada diagnosis penyakit Graves yang telah ditegakkan secara klinis.
Penggunaan ultrasound dan penilaian tiroid dari antibodi reseptor TSH (TRAb; yaitu stimulasi tiroid
imunoglobulin, atau antibodi yang merangsang tiroid) adalah lebih disukai di Eropa, Jepang, dan Korea.
Guidelines AS mempertimbangkan pengukuran TRAb sebagai Cara alternatif untuk mendiagnosis
penyakit Graves ', terutama bila tes pengambilan yodium radioaktif tidak tersedia atau terdapat
kontraindikasi. Gudelines yg dikeluarkan oleh Konsensus tiroid Brasil yang mempertimbangkan
pengujian TRAb hanya berguna pada kasus tertentu dan lebih memilih yodium radioaktif pengambilan
untuk penilaian awal tirotoksikosis. Dalam penelitian Praktik klinis ini, kita mengikuti pendekatan orang
Eropa dan Asia, menggunakan ultrasound dan pengukuran TRAb.

Uji serapan yodium radioaktif tiroid pada pasien dengan Penyakit Graves akan menunjukkan
peningkatan. Namun, serapan iodium radioaktif akan normal atau normal tinggi dengan pola asimetris
dan tidak teratur pada toxic multinodular goitre, dan pola terlokalisir dan fokal pada toxic adenoma,
dengan penekanan pada serapan sisa jaringan tiroid. Serapan iodium radioaktif pada pasien dengan
tirotoksikosis dari sumber tiroid ekstratiroid hormon atau dari pelepasan preformed tiroid hormone,
Seperti pada silent tiroiditis, akan sangat rendah (gambar 2).

Ultrasonografi tiroid dan tiroid serapan yodium radioaktif memiliki kepekaan yang sama untuk diagnosis
penyakit Graves (95% 2% dan 97% 4%) . Keuntungan dari USG tidak adanya paparan terhadap radiasi
pengion, dan akurasi yang lebih tinggi dalam mendeteksi nodul tiroid dan biaya yang lebih rendah
dibandingkan dengan pengambilan yodium radioaktif. Selain itu, Aliran warna Doppler ultrasound
berbeda antara Penyakit Graves (peningkatan aliran darah, membesar membesar hipoekogenik) dan
tirotoksikosis yang diinduksi penghancuran (penurunan aliran darah) . Perbedaan dalam pendekatan
antara ahli endokrinologi Eropa dan Amerika mungkin akibat epidemiologi hipertiroidisme yang berbeda,
Karena goitre nodular adalah penyebab utama hipertiroidisme di banyak daerah Eropa.

Tes TRAb telah menjadi lebih baik dan murah dalam beberapa tahun terakhir. Selanjutnya, pengukuran
TRAb berguna untuk memprediksi pasien yang berisiko kambuh setelah penghentian obat antitiroid, dan
untuk mendeteksi tirotoksikosis janin atau neonatal pada wanita dengan penyakit Graves, karena Antibodi
ini segera melewati plasenta.
Special circumstances

Thyroid storm

Badai tiroid adalah kelainan langka dengan kejadian 0 2 per 100 000 orang-tahun di Jepang dan terjadi
pada 1-5% pasien yang dirawat di rumah sakit karena tirotoksikosis. Ini adalah keadaan darurat dengan
tingkat kematian yang tinggi yaitu 8-25%.

Tampakan klinis tidak bergantung pada konsentrasi hormon tiroid serum, yang serupa dengan
compensated tirotoksikosis. Pemicu yang jelas dapat diidentifikasi hingga 70% kasus: biasanya pada
penggunaan ATD yang tidak baik atau penghentian ATD, diikuti oleh infeksi. Faktor risiko lainnya
meliputi penyakit akut, operasi tiroid atau operasi non-tiroid (tidak sering terjadi, sebagai akibat dari
persiapan pra operasi), trauma, stres, dan kehamilan.

Patogenesis badai tiroid masih kurang dipahami. Diagnosis klinis dan berdasarkan pada adanya
hipertiroidisme pada pasien dengan manifestasi parah dan mengancam jiwa. Untuk membuat diagnosis,
Burch dan Wartofsky mengajukan sistem penilaian (tabel 3), dimodifikasi oleh Akamizu dan rekannya.

Pendekatan pengobatan multidisiplin harus digunakan. Tujuan pengobatan adalah menurunkan sintesis
dan sekresi hormon tiroid, pengurangan hormon tiroid yang beredar, pengendalian efek perifer dari
hormon tiroid, resolusi manifestasi sistemik, dan pengobatan penyakit yang memicu. Pilihan pengobatan
tercantum dalam tabel 4.44, Setelah perbaikan fungsi tiroid, yang umumnya terjadi dalam 24 jam, yodium
dapat dihentikan secara bertahap dan Glukokortikoid meruncing dan dihentikan. ATD dan bloker harus
dititrasi sesuai fungsi tiroid. Terapi definitif dengan tiroidektomi atau yodium radioaktif disarankan saat
setelah pasien menjadi eutiroid.

Hyperthyroidism in pregnancy and post partum

Hipertiroidisme pada kehamilan dan post partum Penyebab paling umum hipertiroidisme selama
kehamilan adalah penyakit Graves. Kejadian hipertiroidisme di AS adalah 5 9 per 1000 wanita hamil per
tahun. Hasil studi kohort berbasis populasi di Denmark menunjukkan variasi yang besar dalam risiko
hipertiroidisme selama kehamilan: tinggi pada tahap pertama trimester (RR 1 5, 95% CI 1 09-20 6)
dan sangat rendah pada trimester ketiga (RR 0 26, 0 15-0 44). Resiko tertinggi terjadi 7-9 bulan
pascapersalinan (RR 3 8, 2 88-5 02).

Pedoman ATA untuk diagnosis dan pengelolaan penyakit tiroid selama kehamilan dan setelah melahirkan
memberikan konsentrasi serum T4 bebas pada semua wanita dengan kadar TSH serum kurang dari 0 1
mIU / L. Rekomendasi ini sesuai dengan pedoman Masyarakat Endokrin , 130 yang menyarankan untuk
mengukur konsentrasi total T3 dan TRAb.

Penilaian TRAb berguna untuk mendeteksi risiko hipertiroidisme janin atau neonatal karena antibodi
tiroid melewati plasenta, dan konsentrasi TRAb harus dinilai pada kehamilan 20-24 minggu. Penilaian
kadar hormon tiroid serum penting untuk membedakan overt hipertiroidisme dengan hipertiroidisme
subklinis, Karena hipertiroidisme subklinis biasanya tidak perlu diobati selama kehamilan. Bila overt
hipertiroidisme ditegakkan Sindrom tirotoksikosis gestasional harus dihilangkan. Gambaran tirotoksikosis
gestasional adalah gangguan jinak dan transien, biasanya terjadi pada trimester pertama, mungkin karena
konsentrasi human chorionic gonadotropin atau human chorionic gonadotropin yang bervariasi. Ciri
klinis penyakit Graves dan TRAb tidak ada.

Gangguan tirotoksikosis khusus hanya memerlukan pengobatan simtomatik. Sebaliknya, penyakit Graves
atau gondok nodular beracun harus diobati dengan ATD. Propylthiouracil umumnya digunakan selama
trimester pertama kehamilan dan kemudian beralih ke thiamazole pada trimester kedua, karena risiko
yang terkait dengan trimester pertama thiamazole-induced embryopathy. Meskipun beberapa penulis
berpendapat bahwa hubungan ini dapat dijelaskan oleh hipertiroidisme, dan bukan oleh pemberian ATD,
cacat lahir termasuk aplasia cutis, atresia choanal, atresia esofagus, dan omphalocele telah dijelaskan
dengan pemberian thiamazole dan tidak pada pasien dengan hipertiroidisme. Meski kurang umum,
propylthiouracil juga telah terbukti terkait dengan cacat lahir di wajah dan leher, dan sistem saluran
kemih. Setelah trimester pertama, thiamazole adalah ATD yang lebih disukai karena propylthiouracil
memiliki risiko hepatotoksisitas yang lebih besar.130 Dosis awal adalah 5-15 mg sehari untuk thiamazole
dan 50-300 mg setiap hari untuk propylthiouracil. Bila satu ATD dialihkan ke yang lain, dosis
propylthiouracil setara dengan thiamazole diperkirakan 10-15: 1. Fungsi tiroid harus dinilai 2 minggu
setelah perubahan ATD.130 TSH, T4 (biasanya 150% lebih tinggi selama kehamilan), dan T4 bebas (atau
indeks T4 gratis) harus dipantau setiap 2-6 minggu pada wanita hamil yang memakai ATD T4 dan T4
bebas (atau indeks T4 bebas) harus berada di batas atas atau sedikit di atas kisaran referensi normal,
walaupun beberapa tes T4 gratis tidak dapat diandalkan selama kehamilan karena adanya konsentrasi
globulin T4 yang mengikat tinggi. Bila ATD dikontraindikasikan pada hipertiroidisme Tidak dapat
dikontrol secara memadai oleh ATD, tiroidektomi adalah alternatif. Tiroidektomi harus dilakukan selama
trimester kedua kehamilan untuk meminimalkan kemungkinan efek teratogenik agen anestesi. Terapi
yodium radioaktif dikontraindikasikan pada kehamilan karena ia melintasi plasenta dan dapat
menyebabkan hipotiroidisme parah pada janin.

Subacute painful and painless thyroiditis

Pasien dengan subakut yang menyakitkan atau tidak nyeri (paling sering terjadi pada periode pascapartum
awal) tiroiditis memiliki riwayat tirotoksikosis yang terbatas sendiri diikuti oleh hipotiroidisme dan
biasanya pemulihan fungsi tiroid.138 Tidak nyeri atau pascapersalinan.

tiroiditis limfositik sering kambuh selama kehamilan berikutnya dan dapat menyebabkan hipotiroidisme
permanen. Antibodi peroksidase tiroid positif hampir selalu hadir pada tiroiditis limfositik tanpa rasa sakit
atau post partum. Dengan demikian, pasien ini memerlukan pemantauan berkala untuk pengembangan
hipotiroid sepanjang hidup mereka. ATD dan terapi yodium radioaktif dikontraindikasikan pada kedua
kelainan tersebut, karena sintesis hormon tiroid tidak meningkat dan serapan iodium radioaktif tiroid
rendah. Pasien biasanya diberi blocker selama fase tirotoksik. Pada pasien dengan tiroiditis subakut
yang menyakitkan, NSAID atau salisilat bisa membantu mengurangi rasa sakit dan gejala sistemik tiroid.
Glukokortikoid, seperti prednisone 15-40 mg setiap hari, dengan lancip lambat selama 4-6 minggu, lebih
disukai pada kasus yang lebih parah. Berbeda dengan pasien dengan tiroiditis limfositik post partum tanpa
rasa sakit, mereka yang memiliki tiroiditis subakut yang menyakitkan jarang mengembangkan
hipotiroidisme permanen.

Amiodarone and iodine-induced thyrotoxicosis

Ketika seorang pasien terkena tirotoksikosis yang diinduksi amiodaron, sangat penting untuk
membedakan antara dua bentuk tirotoksikosis tiroid yang diinduksi amiodarone, karena pengobatan yg
berbeda. Tipe tirotoksikosis tiroid tipe I biasanya terjadi ketika pasien dengan gondok noduler atau
penyakit Graves yang terpapar terkena kandungan yodium amiodarone yang tinggi. Paparan ini
menyebabkan sintesis dan pelepasan hormon tiroid berlebih, serupa dengan hipertiroidisme yodium-
induced pada pasien yang menerima yodium berlebih dari sumber lain. Tirotoksik tiroid tipe
amiodaroneinduced adalah tiroiditis destruktif yang disebabkan oleh efek toksik amiodaron langsung
pada tirosit. Bentuk ini biasanya membatasi diri dan bila diperlukan, amiodarone dapat dilanjutkan. Tipe I
amiodaroneinduced thyrotoxicosis diobati dengan ATD dan, dalam beberapa kasus, dengan
menambahkan kalium perklorat, penghambat symporter natrium / iodida (NIS), untuk menghambat
pengambilan yodium tiroidal. Pada tirotoksikosis amiodaroneinduced tipe II, gluco corticoid digunakan
untuk mengobati ammasi infl dan untuk menghambat konversi T4 ke T3 yang lebih aktif pada jaringan
perifer dan biasanya meruncing selama 6-8 minggu.141 Tiroidektomi mungkin merupakan upaya terakhir
pada pasien sesekali. tahan terhadap bentuk terapi lainnya

Future research

Pengobatan hipertiroidisme belum banyak berubah dalam beberapa dekade terakhir. Pilihannya adalah
antara terapi jangka panjang, dengan risiko kambuh, atau penghancuran kelenjar tiroid dengan
hipotiroidisme selanjutnya. ATD adalah pilihan konservatif, namun memiliki tingkat relaps 50%;

Namun, tiroidektomi dan pengobatan yodium radioaktif adalah terapi definitif, namun dengan
hipotiroidisme berikutnya memerlukan terapi seumur hidup dengan penggantian hormon tiroid. Penelitian
selanjutnya harus diarahkan pada pemahaman yang lebih baik tentang patogenesis hipertiroidisme Graves
terhadap terapi langsung pada penyebab hipertiroid dan

mendapatkan obat yang aman, konservatif, dan definitif. Karena strategi penilaian dan pengelolaan
hipertiroidisme Graves di antara wilayah geografis, pedoman oleh masyarakat tiroid non-AS akan
bermanfaat, karena mereka mungkin lebih mewakili karakter budaya dan populasi yang berbeda.