Konsep LUKA

OLEH
GUSTOP AMATIRIA, S.Kp, M.Kep
Definisi Luka
Luka adalah rusaknya struktur jaringan normal
baik bagian luar maupun bagian dalam (organ
tubuh).

Luka didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana

terjadi gangguan keseimbangan terhadap
integritas kulit (kehilangan/kerusakan sebagian
struktur jaringan utuh), akibat trauma mekanik,
termal, radiasi, fisik, pembedahan dan zat kimia.
(Sorensen, 1997).
Klasifikasi Luka
A. Gambaran Luka
1. Luka insisi
Dibuat dengan potongan bersih menggunakan instrumen
tajam, contoh luka operasi
2. Luka kontusi
Dibuat dengan dorongan tumpul, ditandai dengan cedera
berat bagian yang lunak, hemoragi, dan pembengkakan
3. Luka laserasi
Luka dengan tepi yang bergerigi,tidak teratur, seperti luka
yang dibuat oleh kaca atau goresan kawat
4. Luka tusuk
Akibat bukaan kecil pada kulit, contoh : luka yang dibuat oleh
peluru atau tusukan pisau
 Lanjutan klasifikasi
B. Status Integritas Kulit
1. Luka Terbuka
Luka dimana terjadi kerusakan kulit / membran
mukosa.
Penyebab : trauma benda tajam/pukulan (luka
bedah, luka tembak).
Implikasi : tubuh terekspose MO
resti kehilangan darah / cairan tubuh, Vital Sign
menurun
2. Luka Tertutup
Luka tanpa kerusakan kulit.
Penyebab : trauma benda tumpul ( fraktur tulang,
luka pada organ dalam )
Implikasi : resti perdarahan internal
 Lanjutan klasifikasi

C. Waktu Penyembuhan Luka

1. Luka Akut
Proses penyembuhan luka dilalui dengan rapi dan
sesuai waktu.
Penyebab : trauma objek tajam
Implikasi : luka mudah bersih dan perbaikan tepi
luka bersih dan rapi.
2. Luka Kronik
Luka gagal melalui proses penyembuhan.
Penyebab : tekanan, gesekan.
Implikasi : tekanan, friksi dan sekret menghambat
penyembuhan luka. Tepi luka mungkin nekrotik,
drainase.
 Lanjutan klasifikasi

D. Penyebab
1. Luka Disengaja
Luka akibat terapi
Penyebab : luka bedah, memasukkan sesuatu
pada bagian tubuh ( obat suntik, infus ).
Implikasi : Insisi  tehnik aseptik
Tepi luka smooth dan bersih
2. Luka Tidak disengaja
Luka terjadi tidak terduga.
Penyebab : luka trauma ( pisau / LB )
Implikasi : Luka tidak steril
 Lanjutan klasifikasi
E. Kebersihan
1. Luka Bersih
Tidak terdapat organisme patogen.
Penyebab :
Luka bedah tertutup tanpa mengenai saluran cerna,
pernafasan, genital / saluran urinary. Tidak terinfeksi atau
rongga orifaringeal.
Implikasi : resiko infeksi rendah.
2. Luka Bersih – tercemar ( terkontaminasi )
Luka dibuat kondisi aseptik, tapi melalui rongga tubuh yang
terdapat mikroorganisme normal.
Penyebab : luka bedah yang mengenai ….lihat bersih
Implikasi : resiko infeksi > besar dari luka bersih.
3. Luka Tercemar / terkontaminasi
Kondisi luka terdapat mikroorganisme.
Penyebab : luka terbuka, trauma, kecelakaan, luka bedah
yang tidak aseptik.
 Lanjutan klasifikasi
Implikasi untuk penyembuhan :
Jaringan sering tidak sehat dan terlihat inflamasi, resti infeksi.
4. Luka Terinfeksi
Adanya bakteri pada luka, biasanya diatas 10 ³ / gram.
Penyebab :
Luka trauma yang lama, luka bedah pada area terinfeksi
( ruptur bowel ).
Implikasi :
Terdapat tanda infeksi ( radang, drain purulen, pemisahan
kulit/ rongga ).
5. Colonisasi
Luka terdapat MO ( biasanya multipel ).
Penyebab : luka kronik ( vaskuler statis ulcer, luka tekan ).
Implikasi : penyembuhan luka lambat, resti infeksi.
 Lanjutan klasifikasi

F. Deskriptive Qualities
1. Luka Laserasi
Sobekan pada jaringan dengan tepi luka tidak
teratur.
Penyebab :
Trauma yang parah ( luka pisau, mesin industri,
jaringan terpotong oleh kaca ).
Implikasi :
Luka terbentuk oleh objek terkontaminasi kedalam
luka menentukan komplikasi lain.
2. Luka Abrasi / Exoriasi
Luka superfisial yang meliputi guntingan/gesekan
pada permukaan kulit.
Tepi luka tidak rata.
 Lanjutan klasifikasi
G. Keparahan Luka
1. Luka Superfisial
Luka hanya lapisan epidermis kulit.
Penyebab : friksi pada permukaan kulit ( aberasi, LB
derajat I, shearing ).
2. Luka Penetrasi
Luka rusak lapisan epidermis, sampai dermis,
organ/ jaringan > dalam
Penyebab : objek instrumen masuk dalam jaringan
tubuh, biasanya tidak disengaja.
Implikasi :
Resti infeksi  objek terkontaminasi
Perdarahan internal dan eksternal
Kerusakan organ  penurunan FS
sementara/permanen.
 Lanjutan klasifikasi
3. Luka Perforasi
Luka penetrasi dimana objek masuk dan keluar organ
tubuh.
Penyebab : objek instrumen masuk dalam jaringan tubuh,
biasanya tidak disengaja.
Implikasi penyembuhan : resti infeksi, keparahan
tergantung organ yang perforasi.
4. Luka Contusion
Luka tertutup yang disebabkan oleh pukulan terhadap
tubuh dengan dengan benda tumpul. Karakteristik
bengkak, perubahan warna dan nyeri.
Penyebab :
Perdarahan dibawah jaringan yang disebabkan oleh
kekuatan benda tumpul pada bagian tubuh.
Implikasi :
Luka sangat parah jika terkena organ dalam. Perdarahan
lokal pada jaringan membentuk hematome.
Luka Bakar Derajat 2
Luka Bakar Derajat 3
Kondisi Luka
Derajat 1, 2, & 3
Jangan terjadi lagi !!!.....
Proses PENYEMBUHAN
LUKA
Perbaikan dan penyembuhan
Adalah :proses penggantian sel-sel mati dengan
sel-sel yang berbeda dari sel-sel asalnya.
1. Penyembuhan inti pertama (heali by first
intention)
Adalah mebentukan jaringan parut pada luka
bersih yang tepinya berdekatan satu samalain
2. Penyembuhan inti kedua (Healing by second
intention)
Adalah penyembuhan yang disertai granulasi
berlebih
Perbedaanya terletak pada
• Banyaknya jaringan granulasi yang terbentuk
• Memerlukan waktu lebih lama dari
penyembuhan primer
 PROSES PENYEMBUHAN
LUKA
• Secara normal sama
• Variasi tergantung dari :
– Lokasi
– Keparahan
– Luas
• Terdiri dari :
– Proses penyembuhan primer
– Proses penyembuhan sekunder
 Proses penyembuhan primer
• Terjadi pada luka pembedahan
• Menurut douglas (1992) terdiri dari:
1. Inflamasi
2. Proliferasi
3. Maturasi
• Menurut Krasner (1995) terdiri dari :
1. Reaksi
2. Regenerasi
3. Remodeling
 Tahapan proses penyembuhan luka
primer
1. Inflamasi/ eksudasi/ pembersihan
Respon vaskuler dan seluler yang terjadi
akibat perlukaan
Tujuan :
o Menghentikan perdarahan
o Membersihkan area luka dari benda asing,
sel-sel mati dan bakteri  untuk
mempersiapkan proses penyembuhan luka
• Proses
Kerusakan pembuluh darah

Merangsag pengeluaran platelet:

• Menutup vaskuler yg terluka (clot)
• Mengeluarkan substnsi vasokonstriksi

Penempelan endotel menutup PD terjadi selama 5 s.d 10 menit

Vasodilatasi dan peningkatan permiabilitas PD akibat:

1. Stimulasi saraf sensori
2. Adanya substansi vasodilator (histamin, serotonin, dan siokins)
3. Lokal reflek action

Cairan plasma keluar PD:

 Odema jaringan  asidosis
 Migrasi sel leukosit
 Fagositosis benda asing dan bakteri  setelah 3 hari diganti magrofag
• Gejala klinis
– Kemerahan, hangat, odema, rasa sakit, dan terjadi
penurunan fungsi
– Bila luka bersih dan tidak terinfeksi, maka terdapatnya
magrofag dan fibroblas menunjukkan bahwa fase
inflamasi selesai dan masuk fase proliferasi
Fase magrofag
– Sintesa kolagen
– Membentuk jaringan granulasi bersama – sama
fibroblas
– Memproduksi growth faktor  faktor proses re
epitelisasi
– Pembentukan pembuluh darah baru (jaringan
granulasi)
 2. Proliferasi
• Jaringan granulasi
– pembentukan pembuluh darah kapiler baru
dengan tujuan mensuplai O2 dan nutrisi
• Epitelisasi
– Fibroblas mengeluarkan keratinocyte growth
faktor (KGF)  menstimulasi sel epidermal 
keratinisasi dimulai dari pinggir luka  menutupi
luka  membentuk jaringan baru
• Fibroblas merubah struktur menjadi
myofibroblast yang mempunyai kemampuan/
kapasitas melakukan kontraksi pada jaringan
 3. Maturasi
• Mulai minggu ke-3 s.d 12 bulan
• Tujuan : menyempurnakan terbentuknya jaringan baru dan
kuat
• Fibroblas meninggalkan jaringan granulasi  warna merah
mulai berkurang (karena PD mengalamai degenasi dan serat
fibrin
• Kolagen untuk memperkuat jaringan parut mencapai
puncaknya pada mg ke 10
• Proses kolagen muda (gelatinous)  kolagen menjadi lebih
matang dan disebut prose remodeling
• Untuk mencapai peyembuhan optimal, kolagen dibentuk dan
dipecah secara seimbang
– Banyak akan menyebabkan penebalan jaringan parut (hipertropi scar)
– Kurang akan menyebabkan penutupan luka tidak kuat dan luka selalu
terbuka
 OUTCOMES OF THE OF REPAIR
Stimulus cause
Cellular injury

Vascular & cellular

Reaction

Acute inflammatory response

Destruction Stimulus not
Of stimulus distroyet

No damage or Cellular necrosis

Minimal damage
To tissue Tisue Tisue
Composet of composet of
Stable or permanent
Labile cell cell

Resolution of Frame work Repair by

Inflamation & destroyet scar
Tissue structure

Framework Regeneration of
(architectural tissue & normal
structure structure
intact)
 Outocome Of Acute Inflamation

INJURI

Acute inflamation cronic inflamation

Resolution Healing

- Regeneration
- Scarring
Abscess
Formation
• Resolusi : Jaringan yang meradang pulih
seperti sebelum reaksi

• Regenerasi : Jaringan yang hilang dan

nekrotik diganti Oleh jaringan yang sama

• Scar (Jaringan parut) : Hasil dari

perbaikan yang melibatkan unsur
proliferasi unsur-unsur jar.penyambung
 SEL TUBUH BERDASARKAN
KEMAMPUAN berREGENERASI
1. SEL LABIL
Sel secara terus menerus spj hidupnya,
dapat berupa liferasi dan mengganti sel
yang lepas atau mati melalui faali :
– Sel epitel permukaan tubuh ( Ex : epidermis,
epitel pelapis rongga mulut, sel pencernaan &
pernapasan, saluran genetalia wanita / pria )
– Epitel pelapis duktus
– Sel-sel sum- sum tulang & jar.limfoid
termasuk limfa.
2. SEL STABIL
• Mampu beregenerasi, tapi dalam keadaan
normal tidak bertambah banyak sec. Aktif
• Sel parenkim semua kelenjar tubuh (hati,
pankreas, kelenjar liur & endokrin, sel
tubuli ginjal & kelenjar-kelenjar kulit)
• Sel mesenkim tubuh ( fibroblas )
• Sel endotel & otot polos
3. SEL PERMANEN
• Sel neuron, otot bercorak, otot jantung
(tidak mengalami regenerasi )
Faktor-faktor yang mempengaruhi
peradangan & penyembuhan

☺ Suplai darah
☺ suplai leokosit
☺ Status gizi
☺ obat-obatan (imunosupresif,
glukokortikoid dan anti koagulan)
☺ Penyakit
☺ usia
 Faktor-faktor yg mempengaruhi
penyembuhan luka
1. Umur
 Mempengaruhi semua fase proses penyembuhan
 Vaskuler  ggn sirkulasi ketempat terjadi cidera
 Penurunan fs hati  penurunan sintesa faktor pembeku
 Respon pada peradangan menurun
 Pebentukan antibodi dan limfosit menurun
 Jaringan kolagen < lunak
 Implikasi keperawatan
 Intruksikan klien untuk mencegah terjadinya injuri
 Perawatan luka > lama
 Ajarkan keluarga tehnik perawatan luka dirumah
2. Malnutrisi
– Semua fase penyembuhan luka terganggu
• Fase inflamasi  pembentukan leukosit
• Fase proliferasi
• Fase maturasi
– Implikais keperawatan
• Berikan diet seimbang : TKTP, lemak, vitamin A & C dan mineral

3. Obesity
– Lemak jaringan akan mengganggu suplai darah, menahan bakteri,
menghambat penghantaran nutrisi untuk penyembuhan luka.
– Impikasi keperawatan
• Observasi dari gejala infeksi

4. Gangguan oksigenasi
– Tekanan O2 rteri rendah  mengganggu sitesis kolagen dan
pembentukan sel epitel
– Jika sirkulasi lokal menurun  jaringan ggl mendapatkan O2
– Penurun HB dalam darah (anemia)  kekurangan O2 dalam arteri
– Implikasi keperawatan
• Berikan diet adekuat : besi, vit B-12 dan asam folat
• Monitor Hb dan hematokrit
5. Perokok
- Penurunan fungsi Hb dalam darah  penurunan
oksigenasi jaringan
- Peningkatan pembentukan platelet dan menyebabkan
hipercoagulability

6. Obat-obatan
- Steroid  menurunkan peradangan dan pembentukan
kolagen lambat
- Obat anti peradangan : menekan sintesis protein,
penyembuhan luka, epitelisasi dan peradangan
- Penggunaan antibiotik yang lama meningkatkan resiko
super infeksi
- Obat kemoterapi  menekan fungsi sumsum tulang
belakang, leukosit menurun, dan mengganggu respin
peradangan
7. Diabetes
- Penyakit kronik yang disebabkan PD kecil mengganggu
perfusi jaringan
- Diabetes menyebabkan afinitas terhadap O2 lebih
tinggi  Hb gagal melepaskan O2 dalam jaring
- Hiperglikemi mengganggu kemampuan leukosit untuk
fagositosis, dan mendukung pertumbuhan jamur.

8. Wound stress
- muntah, distensi abdomen, gangguan pernafasan yg
berlebih menyebabkan stres terhadap jahitan luka
dan mengganggu lapisan luka
- Tegangan yang tiba-tiba terhadap insisi menghambat
pembentukan sel endotel dan jaringan kolagen
 Proses penyembuhan skunder
• Terjadi pada :
– Penyembuhan luka terbuka
– Luka lebar dan terinfeksi
– Luka yang tidak dijahit
– Luka bakar
 Komplikasi penyembuhan luka
1. Perdarahan
 Perdarahan terus menerus  disebabkan dislokasi clot, jaringna
lepas, kerusakan PD
 Perdarahan internal  bengkak/ tegang pada area luka, keluar
drainase sanguineous dari luka bedah, terkumpulya darah dibawah
kulit akan berwarna kemerahan (hematom)
 Hematom besar akan menekan pembuluh darah.
 Perdarahan eksternal
 Resiko terjadi : 48 jam pertama setelah pembedahan
 Perlu balutan penekan dan monitor tanda vital
2. Dehiscene
 Ruptur sebagian/ total jahitan
3. Evisceration
 Keluarnya organ internal mml insisi (pembedahan)
 Penyebab: obesitas, malnutrisi, batuk & muntah yg berlebih.
4. Infeksi
 Luka terkontaminasi dengan mikroorganisme, dpt terjadi :
 Injuri benda terkontaminasi
 Selama pembedahan
 Setelah oprasi (selama perawatan)
• .
Proses asuhan keperawaTan
terhadap LUKA
I. Pengkajian
1. Prediksi ( resti )
Modifikasi skala Norton dan Gosnell : kondisi fisik,
mental aktivitas, mobilitas, inkontinensi dan nutrisi.
2. Klasifikasi / Staging ( I,II,III,IV )
I. Superficial wound : permukaan epidermis
II. Partial – thickness wound : epidermis dan atau bagian
atas dermis
III. Full – thickness : epidermis, dermis dan fascia, tapi
tidak mengenai otot.
IV. Full – thickness damage : luka mengenai otot, tendon
dan tulang.
RBY ( Red, Black, Yellow )
3. Pengukuran
Panjang, lebar, kedalaman dan Derajat Luka
Derajat Luka
1. Luka Warna Merah
Dasar luka merah tua / terang, lembab, mudah berdarah 
bersih, bergranulasi, vaskularisasi baik.
Dasar luka merah pucat  sehat pada fase akhir proses
penyembuhan.
Perawatan :
Mempertahankan lingkungan luka dalam suasana lembab
dan bersih.
Lindungi trauma yang dapat merusak granulasi
Berikan balutan luka yang cukup mampu mengatasi jumlah
eksudat yang keluar.
2. Luka warna kuning
Dasar luka kuning, kuning coklat, kuning pucat  luka
terkontaminasi ( infeksi ), pus, avaskularisasi
Namun belum tentu terjadi infeksi. Jika hasil lab ; jumlah
leukosit tinggi, suhu tubuh naik.
 Lanjutan
Tujuan perawatan :
Meningkatkan sistem autolisis debridemen agar luka
berwarna merah
Absorb eksudat / cairan luka yang dihasilkan
Menghilangkan bau tidak sedap
Mengurangi / menghindari terjadinya infeksi
3. Luka warna hitam
Dasar luka hitam ( jaringan nekrotik ) / eschar  avasku
larisasi, tidak terdapat perdarahan.
Tujuan perawatan :
Meningkatkan support system autolisis debridemen agar
luka merah
Absorbsi eksudat / cairan luka yang dihasilkan
Menghilangkan bau tidak sedap
Mengurangi / menghindari terjadinya infeksi
 Lanjutan
4. Karakteristik Drainase Luka
Jumlah, warna , bau dan konsistensi
Jumlah : tergantung lokasi dan luas.
Contoh : operasi appendectomi >< intestin kecil
Cara mengukur drainase dalam kasa  balutan ditimbang,
bandingkan dengan balutan kering 1 gr – 1 ml.
warna dan konsistensi : tergantung komponen
Serousa : jernih, cairan plasma
Purulent : kuning, hijau, coklat, kental.
Serosanguineous : pucat, merah, berair ( campuran
serousa dan sanguineous ).
Sanguineous : merah terang, indikasi perdarahan aktiv.
bau : kuat  kemungkinan infeksi, gambarkan penampilan
dan karakteristik
 Lanjutan

5. Palpasi luka
Inspeksi : bengkak dan perpisahan tepi luka.
Pakai sarung tangan : palpasi tepi luka, deteksi area
yang terlokalisasi tendernes/pengumpulan drainase.
Tekan dengan gentle menggunakan jari. Bila keluar
drainase, catat karakter (mungkin penting untuk
kultur ). Tendernes tinggi : indikasi infeksi.
6. Nyeri
Inspeksi dan palpasi  tidak nyaman  cari
penyebab.
Jika perlu : analgesik.
 Lanjutan

7. Lab
Cultur luka
- Menentukan jenis luka - MO  antibiotik
- Leukosit tinggi : infeksi
- Koagulasian darah
Memanjang : kehilangan darh dan absorbsi
Bekuan darah memanjang
Hiperkoagulasi : bekuan di intravaskuler. Bila diarteri
 penurunan suplai ke jaringan.
- Serum protein  cadangan nutrisi tubuh untuk
proses pembangunan sel.
 Pengkajian Lain
1. Identifikasi klien yang beresiko terbentuknya luka tekan
– Kelumpuhan atau immobilisasi yang disebabkan pembatasan
gerak
– Kehilangan sensori
– Gangguan sirkulasi
– Berkurangnya tingkat kesadaran, sedatif/anestesi
– Shearing force, friction
– Moisture ( basah ) : incintinensia, keringat, drain luka/muntah.
– Malnutrisi
– Anemia
– Infection
– Obesitas
– Cachexia
– Hydration : edema / dehidrasi
– Lanjut usai
– Mulai timbulnya luka tekan
 Lanjutan

2. Kaji kondisi kulit pada tempat yang tertekan

- Reaksi hiperemia normal
- Pucat
- Indiraction : pengerasan jaringan. Ex : keadaan hipere
mia, infiltrat oleh jaringan
- Tidak ada lapisan permukaan kulit
- Hangat dan mottling
- Berkeropeng, blisters atau jerawat
3. Kaji klien untuk tambahan LT pada area yang potensial
tertekan
- Lubang hidung
- Lidah, bibir
- Sisi intravenous ( khususnya pd sisi dalam waktu lama )
- Tube drainage
- Foley catheter
 Lanjutan

4. Observasi klien untuk PS yang selalu pada

satu posisi
5. Observasi mobilitas klien dan kemampuan
untuk berinisiatif dan bantuan dengan
perubahan posisi
Rasional : potensial untuk meningkatkan friksi
dan shear ketika klien ketergantungan total
untuk perubahan posisi.
6. Kaji nilai resiko dengan format
- Skala Norton
- Skala Gosnell
- Skala Braden
 Lanjutan

7. Monitor selang waktu dari beberapa area dari

berlangsungnya/timbulnya kemerahan
Tentukan interval pembentukan dengan tepat,
dimana akan terbentuk interval, yaitu : waktu
hipoksia = interval yang dianjurkan
Gunakan tekanan – alat untuk menghilangkan
jika diindikasikan.
8. Kaji data keadaan nutrisi klien, meliputi serum
albumin, total protein, hemoglobin (Hb) dan
prosentasi IBW
9. Kaji pemahaman klien dan keluarga tentang
resiko luka tekan
10. Dokumentasikan hasil pengkajian
2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b/d :
Surgical incisien, efek tekanan, injuri lemak, terpapar secresi dan excretion
2. Resti gangguan integritas kulit b/d
- Immobilisasi fisik
- Terpapar secretion
3. Resiko infeksi
- Malnutrisi
- Kehilangan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
- Pemakaian imonusupresi, luka karena trauma
4. Nyeri
- Incisien
- Kerusakan jaringan yang melibatkan syaraf
- Konsekuensi prosedur untuk treatment terhadap luka
5. Resti gangguan integritas jaringan
6. Gangguan integritas jaringan
7. Gangguan self – esteem
- Persepsi terhadap scar
- Persepsi pada drain’s luka bedah
- Reaksi terhadap pembedahan yang menghilangkan bagian anggota tubuh.
3. Intervensi

Tujuan
Mendukung hemostasis luka
Mencegah infeksi
Mencegah injuri jaringan lebih lanjut
Mendukung proses penyembuhan
Mempertahankan integritas kulit
Mendapatkan kenyamanan
 Rencana Tindakan
A.Pemilihan Balutan Luka
Balutan luka (wound dressings) secara khusus telah
mengalami perkembangan yang sangat pesat selama
hampir dua dekade ini. Revolusi dalam perawatan luka
ini dimulai dengan adanya hasil penelitian yang
dilakukan oleh Professor G.D Winter pada tahun 1962
yang dipublikasikan dalam jurnal Nature tentang
keadaan lingkungan yang optimal untuk penyembuhan
luka. Menurut Gitarja (2002), adapun alasan dari teori
perawatan luka dengan suasana lembab ini antara
lain:
a. Mempercepat fibrinolisis
Fibrin yang terbentuk pada luka kronis dapat
dihilangkan lebih cepat oleh netrofil dan sel endotel
dalam suasana lembab.
 Lanjutan..
2. Mempercepat angiogenesis
Dalam keadaan hipoksia pada perawatan luka tertutup
akan merangsang lebih pembentukan pembuluh
darah dengan lebih cepat.
3. Menurunkan resiko infeksi
Kejadian infeksi ternyata relatif lebih rendah jika
dibandingkan dengan perawatan kering.
4. Mempercepat pembentukan Growth factor
Growth factor berperan pada proses penyembuhan
luka untuk membentuk stratum corneum dan
angiogenesis, dimana produksi komponen tersebut
lebih cepat terbentuk dalam lingkungan yang lembab.
5. Mempercepat terjadinya pembentukan sel aktif.
Pada keadaan lembab, invasi netrofil yang diikuti oleh
makrofag, monosit dan limfosit ke daerah luka
berfungsi lebih dini.
 .
Pada dasarnya prinsip pemilihan balutan yang akan digunakan
untuk membalut luka harus memenuhi kaidah-kaidah berikut
ini:
1. Kapasitas balutan untuk dapat menyerap cairan yang
dikeluarkan oleh luka (absorbing)
2. Kemampuan balutan untuk mengangkat jaringan nekrotik
dan mengurangi resiko terjadinya kontaminasi mikroorganisme
(non viable tissue removal)
3. Meningkatkan kemampuan rehidrasi luka (wound
rehydration)
4. Melindungi dari kehilangan panas tubuh akibat penguapan
5. Kemampuan atau potensi sebagai sarana pengangkut atau
pendistribusian antibiotic ke seluruh bagian luka (Hartmann,
1999; Ovington, 1999)
Jenis-jenis Balutan & terapi Alternative
lainnya
1. Absorbent Dressing
- Jenis balutan yang dapat menyerap cairan
- Membuang jaringan nekrotik
- Untuk luka stadium III / IV
- Luka yang berongga
- KI : luka pada stadium II / luka nekrotik kering
2. Hydrocoloid
- Pectin, gelatin, carboxymethylcellulose dan
elastomers
- Support autolysis untuk mengangkat jaringan
nekrotik atau slough
 Lanjutan ….
- Occlusive –> hypoxic environment untuk
mensupport angiogenesis
- Waterproff
- Indikasi : luka dengan epitelisasi, eksudat minimal
- Kontraindikasi : luka yang terinfeksi atau luka grade
III-IV
-Contoh: Duoderm extra thin, Hydrocoll, Comfeel

3. Film Dressing
· Semi-permeable primary atau secondary dressings
· Clear polyurethane yang disertai perekat adhesive
· Conformable, anti robek atau tergores
· Tidak menyerap eksudat
· Indikasi : luka dgn epitelisasi, low exudate, luka insisi
· Kontraindikasi : luka terinfeksi, eksudat banyak
· Contoh: Tegaderm, Op-site, Mefilm
 Lanjutan …
4. Alginate
· Terbuat dari rumput laut
· Membentuk gel diatas permukaan luka
· Mudah diangkat dan dibersihkan
· Bisa menyebabkan nyeri
· Membantu untuk mengangkat jaringan mati
· Tersedia dalam bentuk lembaran dan pita
· Indikasi : luka dengan eksudat sedang s.d berat
· Kontraindikasi : luka dengan jaringan nekrotik
dan kering
· Contoh : Kaltostat, Sorbalgon, Sorbsan
 Lanjutan ….
5. Foam Dressings
· Polyurethane
· Non-adherent wound contact layer
· Highly absorptive
· Semi-permeable
· Jenis bervariasi
· Adhesive dan non-adhesive
· Indikasi : eksudat sedang s.d berat
· Kontraindikasi : luka dengan eksudat minimal,
jaringan nekrotik hitam
· Contoh : Cutinova, Lyofoam, Tielle, Allevyn,
Versiva
Absorbent Dressing
Foam Dressing
Film Dressing
Hidrocolloid
Alginate
 Lanjutan …

7. Terapi alternatif
· Zinc Oxide (ZnO cream)
· Madu (Honey)
· Sugar paste (gula)
· Larvae therapy/Maggot Therapy
· Vacuum Assisted Closure
· Hyperbaric Oxygen
Implementasi
A. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound)
· Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati
(slough tissue)
· Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat
· Untuk merangsang granulasi
· Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
· Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids,
alginates dan hydrofibre dressings
B. Luka Nekrotik
· Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan
nekrotik (eschar)
· Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis
· Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
· Hydrogels, hydrocolloid dressings
C. Luka terinfeksi Lanjutan ….
· Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan
mempercepat penyembuhan luka
· Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka
· Wound culture – systemic antibiotics
· Kontrol eksudat dan bau
· Ganti balutan tiap hari
· Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%),
carbon dressings, silver dressings
D. Luka Granulasi
· Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi
jaringan yang baru, jaga kelembaban luka
· Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat
· Moist wound surface – non-adherent dressing
· Treatment overgranulasi
· Hydrocolloids, foams, alginates
 Lanjutan …
E. Luka epitelisasi
· Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif
untuk “re-surfacing”
· Transparent films, hydrocolloids
· Balutan tidak terlalu sering diganti

F. Balutan kombinasi
Tujuan Tindakan
Rehidrasi Hydrogel + filmatau hanya
hydrocolloid
Debridement Hydrogel + film/foam Atau
(deslough) hanya hydrocolloid Atau
alginate + film/foam Atau
hydrofibre + film/foam
Manage eksudat Extra absorbent foam Atau
sedang sd berat extra absorbent alginate +
foam Atau hydrofibre + foam
Atau cavity filler plus foam
 4. Implementasi
a. Mendukung proses penyembuhan luka
- Nutrisi dan cairan ± 2500  bila tidak ada KI
- Protein, vitamin C, A, B1, B5 & zink ( Zn )
B. Pencegahan infeksi
2 aspek mengontrol infeksi luka :
Mencegah MO masuk ke luka
Mencegah zat patogen melalui darah dari / ke orang lain ke klien.
Cara :
Pakai sarung tangan ketika cairan, cairan tubuh dan membran
mukosa.
Cuci tangan setelah melepas sarung tangan, bila terkontaminasi
dengan darah, cairan tubuh.
Pakai sarung tangan, masker dan pelindung mata saat melakukan
irigasi luka.
Menyentuh luka bedah baru hanya dengan sarung tangan steril/forcep
steril
C. Posisioning
Hindari penekanan pada luka.
 Manajemen perawatan LUKA
Tujuan :
A. Mendukung proses penyembuhan luka
- Nutrisi dan cairan ± 2500  bila tidak ada KI
- Protein, vitamin C, A, B1, B5 & zink ( Zn )
B. Pencegahan infeksi
2 aspek mengontrol infeksi luka :
Mencegah MO masuk ke luka
Mencegah zat patogen melalui darah dari / ke orang
lain ke klien
C. Posisioning
Hindari penekanan pada luka.
 Tindakan :
I. Pencucian luka
Tujuan :
Membuang jaringan nekrotik, cairan luka yang
berlebih, sisa bahan balutan yang digunakan, sisa
metabolic tubuh.
Mempercepat proses penyembuhan luka dan
menghindari kemungkinan infeksi.
Tehnik :
Menggosok : jaringan granulasi
Irigasi : tekana yang berlebih  merusakkan
jaringan granulasi
Perhatikan : jenis cairan yang digunakan, jarum
yang dipakai ( no I B ) / tidak pakai jarum, kekuatan
tekanan perawat
 Cairan yang digunakan
1. Cairan hypochlorite
Efektif terhadap Staphylococcus, Streptococcus,
melarutkan jaringan nekrotik, mengontrol bau. Toksik
terhadap fibroblas, kulit sekitar dilindungi.
2. Cairan Povidone Iodine
Efektif untuk luka kecil
Toksik terhadap fibroblas
Keefektifan terhadap luka terinfeksi dimana ?
3. Acetic Acid
Efektif terhadap pseudomonas auroginosa
Toksik terhadap fobroblast
Merubah pada warna eksudat
 Lanjutan..
4. Hidrogen Peroxide
– Memberikan pembersih secara mekanik
– Menyebabkan ulcer pada jaringan baru yang
dibentuk toksik terhadap fibroblast
Alat mencuci :
Disesauikan dengan tehnik yang dipakai :
pinset/sarung tangan, kassa, kapas
Prinsip
• Kassa / kapas serat tidak mudah lepas
• Sarung tangan / pinset : asepsis, tetapi cuci tangan
sebelum dan sesudah
• Klien dengan imunosupresi : tehnik aseptik harus,
penggunaan sarung tangan  tidak infeksi
nosokomial dan petugas.
II. Membalut Luka
Tujuan :
• Membuang jaringan nekrotik yang meningkatkan
infeksi
• Meminimalkan infeksi
• Dapat mengabsorbsi eksudat yang berlebih
• Menjaga lingkungan tetap lembab
• Melindungi luka dari trauma dan invesh kuman
• Menjaga temperatur luka konstan
Pendidikan Kesehatan Pencegahan Luka
• Penyebab luka tekan
• Perawatan kulit : bersih, pemberian lotion,
lindungi dari ekskresion dan sekretion.
• Penting mempertahankan dan meningkatkan
aktivitas dengan benar
• Hindari massage pada area kemerahan
• Konsultasi dengan dokter kulit berwarna
kemerahan, blister, rusak.
Penanganan Luka Tekan
• Identifikasi derajat perkembangan luka / RBY.
• Kurangi / hilangnya faktor yang mempengaruhi
meluasnya luka tekan
– Hindari memijat area kemerahan
– Gizi
• Buat rencana penatalaksanaan luka tekan
• Konsul dengan perawat specialist – dokter untuk
luka tekan terinfeksi
 Mencegah Luka Tekan
• Nutrisi
• Mempertahankan hygiene kulit  kulit harus bersih, kering,
bebas dari iritation dan maserasi.
• Menghindari trauma kulit
– Cegah terjadinya gesekan kulit saat perubahan posisi,
memindahkan klien.
– Tingkatkan sirkulasi yang optimal.
• Ubah posisi / instruksikan merubah posisi 30’ – 2 jam
( prone, supine, lateral kiri dan kanan ).
• Mempertahankan tempat tidur sedatar mungkin untuk
mengurangi kekuatan gesekan, batasi posisi semi fowler
± 30’, sangga kaki dengan papan kaki.
• Gunakan blok busa / bantal untuk menyokong tubuh
diatas kaki / dibawah area yang beresiko ulserasi.
• Tingkatkan sirkulasi ( latihan ROM dan mobilisasi optimal
).
– Gunakan alat untuk mengurangi tekanan dan
mendistribusikan tekanan berat badan : matras udara,
tempat tidur air, sokong tumit dengan bantal.
 Tindakan Perawatan Luka
1. Pengertian
Tindakan merawat luka meliputi pencucian luka,
debridement, perawatan sekitar luka,
pengambilan cairan luka dan pembalutan
2. Tujuan
a. Membersihkan luka
b. Menyediakan lingkungan fisiologis untuk
mempercepat penyembuhan
c. Membuang jaringan nekrotik
d. Mencegah terjadinya infeksi
 Lanjutan ….
3. Persiapan
Peralatan Steril
• Pinset anatomis * Depper
• Pinset chirurgis * Kom Kecil 2 Bh
• Sarung Tangan * Duk bolong steril
• Kapas lidi * Botol Spesimen
• Kasa
Peralatan Non Steril
• Pinset Anatomis *Sarung Tangan Bersih
• Pinset Chirurgis * Kapas Alkohol
• Gunting Perban * Kasa Pembalut
• Pelester * Bengkok
 Lanjutan ….

• Pengalas
• Kantung Sampah
• Spuit 5 cc
Obat-obatan
• NaCl 0,9 %
• Obat Salep / Topical

4. Pelaksanaan
1. Pasien diberi penjelasan tentang tindakan yang akan
dilakukan
2. Cuci Tangan
3. Siapkan Kantung Sa,pah
4. Mengatur posisi klien sesuai kebutuhan
 Lanjutan ….
5. Pasang pengalas
6. Pakai sarung tangan bersih
7. Siapkan NaCl 0.9% untuk irigasi luka (masukkan ke
dalam spuit)
8. Buka balutan luka dengan bengkok kapas alkohol dan
pinset bersih
9. Irigasi dengan NaCl utk mempermudah membuka
balutan
10. Buang balutan luka pada kantung sampah
11. Pinset diletakkan di bengkok desinfektan
12. Kaji luka (ukuran, warna dasar, cairan, bau , kresipitasi)
13. Buka sarung tangan
 Lanjutan ….
14. Buka bak instrumen steril
15. Siapkan :
- kassa, depper, kapas lidi
- isi kom pertama dengan cairan NaCl 0,9%
16. Pakai sarung tanga steril (kanan saja)
17. Tangan kiri memegang flabot NaCl, tangan kanan
memegang pinset steril
18. Ambil depper dan bersihkan luka mulai dari bagian
tengah dengan cara swab (dari atas kebawah)
19. Ganti depper dan bersihkan luka kembali
20. Letakkan pinset dibengkok
21. Tangan kiri memakai sarung tangan steril
 Lanjutan ….

22. Pasang duk bolong

23. Tunggu beberapa menit sampai cairan luka keluar
24. Lakukan pengambilan sampel dengan kapas lidi secara
zigzag
25. Masukan kapas lidi tersebut kedalam botol spesimen
dan tutup
26. Ambil depper, dgn kedua pinset usapkan pada luka utk
mengeluarkan pus
27. Bersihkan luka dengan NaCl
28. Letakkan kassa di dekat luka, ambil gunting, lakukan
debridemen, buang jaringan nekrotik pada kassa. Buang
kassa ke dlm kantung sampah
 Lanjutan ….
29. Bersihkan lagi luka dgn NaCl dari arah tengah (medial)
ke tepi
30. Oleskan obat salep pada luka dgn menggunakan depper
31. Tutup luka dengan kassa steril
32. Plester luka
33. Angkat duk bolong dan pengalas
34. Lepaskan sarung tangan
35. Bereskan alat-alat
36. Cuci tangan
37. Dokumentasikan tindakan.
Perhatian :
• Hindari hal-hal yg dpt menyebabkan penularan penyakit
• Jaga Sterilisasi
Evaluasi dan Monitoring Luka

• Dimensi luka : size, depth, length, width

• Photography
• Wound assessment charts
• Frekuensi pengkajian
• Plan of care
 Wound Stage

Necrotic Slough Granulation

Necrotic Necrotic Slough
Slough Granulation
Epitelialisasi
Epitelialiser
granulation
Slough Granulation
Case: DFU with exspose ligament
Case : DFU; infected by MRSA
Necrotic tissue, slough, pain (moderate), Necrotic tissue, slough, no Granulation, moist, no inflammation
no exudate, no maceration
inflammation and wet

2007 Nov 17 2007. Nov 18 2007. Dec 08

Granulation, ephitelization moist, Granulation, ephitelization moist, Biofilm was dibridemented
no inflammation no inflammation, biofilm

2007.Dec 23 2008.Jan 24 2008.FEB.29

Granulation, ephitelization, moist, Granulation, ephitelization, moist, Wound healed, covered epidermis and
no inflammation no inflammation, wound area is smaller scared

2008.Mar 17 2008.Mar 25 2008.Aug 26

Wound complex
 Wound care DFU:
honey+ cucumber sie
Case study: wound complex
 Case study: W C

12/9/2009 22/9/2009
wound cancer : critical
colonization
wc ; honey + vaselin
 Wound care cancer:
herbal ; sirsak and sarang
semut; honey + vaselin
Case study: wound complex
honey and cucumber sea
BURN
Case study: wound complex
honey & cucumber sea
Case study: honey, cucumber sea
& advanced dressing

12/9/2009 22/9/2009
Klien dengan: luka trauma 7 hari di RS kabupaten;
luas 37 X 22 cm, bedah umum konsulkan ke Team
WC, wound Bed: eksudat berat ; purulent, fase
inflamasi, nekrotik lunak + slaf. Terafi: tripang gamat
gel dan madu, second dressing LA. Wound care ;
1 , 2, dan 3 hari sekali , Eksudat berkurang hari ke 6
; serousa
 Dokumentasi Perawatan Luka
• Potential masalah
• Komunikasi yang adekuat
• Continuity of care
• Mengkaji perkembangan terapi atau
masalah lain yang timbul
• Harus bersifat faktual, tidak subjektif
• Wound assessment charts
TERIMA KASIH