lympoma non-hodgkin's

• kelompok : 8
• Mentari Qairunnisa (1611013005)
• Virda Agustin (1611013039)
• Adella Elsya (1611013007)
• Ferlyan Deyanti (1611013017)
• Dhystia Ferdajuna F (161103025)
• Wahyu raudhatul F (1611011013)
• Simon Harold (1511014005)
• Dian Nofida (1611011001)
• Rizky yuandi (1611012009)
• Suci Almuvarhimah (1611012041)
lympoma
kelompok heterogen dari keganasan yang
timbul akibat dari transformasi ganas sel sel
imun yang berada pada jaringan limfoid.
 lympoma
menurut histologinya Lympoma terbagi 2, yaitu:

non- hodgkins hodgkins

 Lympoma non hodgkin
lympoma non-hodgkin adalah kelompok heterogen gangguan
limfoproliferatif yang mempengaruhi orang- orang dari anak usia dini
hingga dewasa akhir.
 Epidemiologi
Limpoma non- hodgkin menduduki posisi kelima kanker yang baru di
diagnosis di Australia , di Amerika serikat penyumbang sekitar 4% dari
keseluruhan kanker. diperkirakan 56.390 baru didiagnosis pada tahun 2005
dan di perkirakan 19.200 meninggal akibat penyakit limpoma non-hodgkin,
dengan usia rata- rata pasien sekitar 65 tahun , tapi tidak menutup
kemungkinan menyerang usia muda , karna kanker ini dapat menyerang
orang orang dari segala usia.
lanjutan....
di Amerika serikat kasus terus meninggkat
- 11 kasus per 100.000 (1970)
- >19 kasus per 100.000 (1975)
dan pada tahun 1990-an terus meningkat
dengan rata- rata peningkatan 3%-4% per tahun
 Etiologi
• etiologi non-hodgkin limpoma ini tidak diketakui dengan jelas .
• beberapa gangguan genetik , agen lingkungan dan agen infeksi telah dikaitkan dengan
perkembang non-hodgkin.
• pasien dengan -kelainan imunodefisiensi bawaan
- gangguan imunodefisiensi
- imunosupresif kronis
cendrung menjadi salah satu yang mungkin terkena Non-hodgkin, karena penyakit autoimun
menyebabkan peradangan pada jaringan limfoid terkaid mukosa kelenjer limfa , yang
mempengaruhi pasien untuk terkena keganasan limfoid tahap berikut nya
 Patofisiologi
• NHL adalah neoplasma yang berasal dari proliferasi monoclonal limfosit
B atau T ganas dan prekursornya. (Dipiro,ed 9)
 Di karenakan oleh ……..

• Virus : EBV (Ebstein Barr Virus ) dan HTLV- 1 (Human T-cell

Lymphotrophic Virus type 1)
• Translokasi Kromosom
 Burkitt lymphoma
• Pada LNH terdapat translokasi kromosom. Karakteristiknya adalah bagian
kromosom spesifik yang didalamnya terlokalisasi gen reseptor imunoglobulin atau
sel T, berpindah ke kromosom lain yaitu ke tempat suatu onkogen.
• Dalam perkembangan dini sel T dan sel B, gen-gen ini mengalami proses
pengaturan kembali pada DNA, dengan penyusunan gen-gen fungsional dari
berbagai komponen gen pada kromosom.
• Sementara proses ini berlangsung, terjadi patahan kromosom yang tidak mengalami
perbaikan (bagian yang patah ke kromosom asli), tetapi penggabungan yang keliru
dengan kromosom lain. Hasilnya adalah suatu translokasi.
Translokasi kromosom dapat melibatkan aktivasi onkogen melalui
translokasi t(8;14)
Dimana gen kromosom 14 tergabung ke onkogen c-myc pada kromosom 8.
Aktivasi c-myc menyebabkan proliferasi hebat.
Translokasi ini menghasilkan Hal ini menyebabkan ekspresi berlebihan dari
protein bcl-2 yang melindungi limfosit dari apoptosis dan menyebabkan sel
tersebut bertahan hidup lama terjadi akumulasi berkelanjutan
Translokasi t (8,14) secara spesifik terdapat pada Limfoma Burkitt
• Dikutip dari: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Neoplasia. In: Robbins
SL,Cotran RS, Robbins SL,eds. Basic Pathology. 7thed. Philadelphia:
WB Saunders, 2004:197
 EBV (Ebstein Barr Virus )
• EBV memperlihatkan tropisme kuat terhadap sel B dan menginfeksi banyak sel B, yang kemudian
berproliferasi.
• EBV akan menginfeksi sel B dan menyebabkan imortalisasi sel B dan menghasilkan turunan sel
limfoblastoid (menstimulasi antigen).
• Turunan ini menghasilkan beberapa antigen yang dikode oleh EBV. Salah satu gen yang dikode EBV,
yang disebut LMP-1
• LMP-1 mendorong proliferasi sel B dengan mengaktifkan jalur pembuat sinyal yang mirip aktivasi sel B
• Secara bersamaan, LMP-1 mencegah apoptosis dengan mengaktifkan BCL 2.
• Limfosit yang bertambah banyak ini akan memenuhi kelenjar getah bening dan menyebabkan
pembesaran.
 HTLV- 1 (Human T-cell Lymphotrophic Virus type 1)

• Human T Leukemia Virus tipe 1 (HTLV-1) menyebabkan suatu bentuk leukimia/ limfoma sel T
• HTLV-1 mengkode beberapa protein, termasuk salah satunya yang disebut TAX
• Protein TAX dapat mengaktifkan transkripsi beberapa gen termasuk gen yang mengkode sitokin IL-2 dan
reseptornya serta gen untuk GM-CSF
• Infeksi HTLV-1 merangsang proliferasi sel T. Stimulasi ini ditimbulkan oleh gen TAX, yang mengaktifkan
gen yang mengkode Il-2 dan reseptornya sehingga terbentuk sistem autokrin untuk proliferasi
• Pada saat yang sama, terjadi peningkatan produksi GM-CSF.
• Pada awalnya proliferasi sel T bersifat poliklonal karena virus menginfeksi banyak sel.Sel T yang
berproliferasi sangat beresiko mengalami kejadian transformasi (mutasi) kedua, yang akhirnya
menyebabkan pertumbuhan berlebihan suatu populasi sel T neoplastik monoklonal
• Dikutip dari: Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Neoplasia. In: Robbins SL,
Cotran RS, Robbins SL, eds. Basic Pathology. 7thed. Philadelphia: WB
Saunders, 2004:200
 Klasifikasi
• Klasifikasi NHL telah berkembang selama lima dekade terakhir, seiring
kemajuan dalam imunologi dan genetika telah memungkinkan para
ilmuwan untuk mengenali sejumlah subtipe NHL.
 MORFOLOGI
Penampilan makroskopis dan mikroskopis dari jaringan yang terlibat tetap
menjadi salah satu faktor terpenting dalam diagnosis dan klasifikasi dari NHL. Pada
1950-an, Rappaport dan rekan kerjanya mengusulkan klasifikasi morfologis limfoma
ganas berdasarkan dua fitur:
• (1) bahwa sel ganas akan mengganggu bagian nodal dengan cara nodular atau
difus, dan
• (2) limfoma asal histiositik ada. Klasifikasi Rappaport naik dengan cepat
penerimaan di Amerika Serikat karena ketepatan, kesederhanaannya, dan
signifikansi prognostik.
 IMUNOLOGI

Pada 1970-an, menjadi jelas bahwa NHL adalah tumor sistem kekebalan tubuh dan
berasal dari limfosit B atau T. ketersediaan teknik menggunakan antibodi untuk antigen di
permukaan sel limfoid (yaitu, immunophenotyping) dan sitokimia test mengarah pada
kesimpulan berikut:
(1) sebagian besar NHL berasal dari sel-B;
(2) semua limfoma folikel atau nodularberasal dari sel pusat folikel; dan
(3) sebagian besar limfoma sebelumnya diklasifikasikan sebagai sarkoma sel retikulum
atau limfoma histiositik yang memiliki karakteristik imunologis limfosit yang
ditransformasikan.
 ENTITAS PENYAKITAN BARU

• Pada 1980-an dan awal 1990-an, kemajuan pesat dalam imunologi dan
Genetika memungkinkan para ilmuwan mengenali sebelumnya sejumlah
subtipe NHL yang tidak dikenal. Genetika sitogenetik dan molekuler
menganalisis, mengidentifikasi keberadaan banyak translokasi kromosom,
onkogen, dan produk gen pada pasien dengan NHL. Informasi dari studi
ini telah memungkinkan para ilmuwan untuk mengklasifikasikan limfoma
sel B sebagai ekspansi sel ganas dari pusat germinal, zona mantel, atau
zona marginal kelenjar getah bening.
• Limfoma sel-T dapat diklasifikasikan berdasarkan ekspresi antigen
sebagai prekursor (thymus) atau (periferal) asalnya. Klasifikasi ini secara
klinis diterjemahkan menjadi prekursor limfoblastik limfoma atau
kelompok limfoma sel T perifer yang heterogen. Tumor dari sel T
pembunuh alami atau seperti pembunuh alami luar biasa.
Klasifikasi REAL-WHO
• Klasifikasi REAL-WHO mengkategorikan keganasan limfoid menjadi tiga kategori utama:
• limfoma sel-B, sel-T (dan sel pembunuh alami) limfoma, dan limfoma Hodgkin.
• Dalam neoplasma sel-B dan sel-T, ada dua kategori utama:
• "prekursor" neoplasma, yang sesuai dengan tahap diferensiasi paling awal (limfoblastik)
• neoplasma "perifer", sesuai dengan yang lebih terdiferensiasi sel B dan sel T.
• Klasifikasi REAL-WHO meliputibeberapa jenis limfoma yang sebelumnya tidak dikenal,
termasuk limfoma sel mantel, limfoma sel B monositosit, ekstranodal limfoma MALT,
limfoma zona marginal lien, mediastinal primer limfoma sel-B besar, dan berbagai limfoma
sel-T.
DIAGNOSIS, STAGING DAN FAKTOR
PROGNOSIS
Sama halnya seperti Hodgkins Lymphoma, NHL juga harus di
diagnosa secara patologis melalui hasil yang diperoleh dari biopsi pada
jaringan.
Setelah diagnosis ditegakkan, perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut
dan tentukan staging.
Clinical staging selalu dimulai dengan riwayat dan pemeriksaan fisik
menyeluruh. (DiPiro 6th edition)
 Pemeriksaan fisik lengkap dilakukan untuk menilai sejauh
mana keterlibatan penyakit, dengan perhatian khusus diberikan
pada semua area nodus. Semua pasien harus memiliki data
darah lengkap, serum kimia termasuk hati dan profil ginjal,
rontgen dada, dan biopsi sumsum tulang. (DiPiro 6th edition)
 DLBCL (Diffuse Large B-Cell Lymphoma) atau NHL merupakan tumor
yang tumbuh dengan cepat. Tumor sering terjadi pada kelenjar getah bening
di dalam leher, ketiak, atau daerah pangkal paha tetapi dapat muncul di
tempat lain. Lokasi lainnya adalah perut dan usus. Tes yang diperlukan
untuk mengonfirmasi (mendiagnosis) DLBCL diantaranya (NCCN)
 Biopsi

Salah satu cara untuk mengetahui apakah Anda menderita kanker adalah dengan menguji
jaringan atau cairan.
Biopsi adalah prosedur yang mengangkat sampel cairan atau jaringan untuk pengujian. Ada
banyak jenis biopsi.Untuk DLBCL, biopsi insisi atau eksisi disarankan.
Biopsi insisional hanya mengangkat sebagian tumor melalui sayatan yang dibuat ke dalam
tubuh Anda. Biopsi eksisi mengangkat seluruh tumor. Metode yang digunakan untuk
melakukan biopsi tergantung pada di mana tumor berada di tubuh Anda. FNA (fine needle
aspiration) dan core needle biopsy mengeluarkan sampel yang sangat kecil dengan jarum.
Tidak boleh melakukan biopsi ini sendirian dalam mendiagnosis DLBCL. Anda mungkin
menderita kanker apabila biopsi ini tidak menemukan kanker. (NCCN)
Pemeriksaan darah dan test protein
Pemeriksaan darah
Sampel biopsi akan dikirim ke bagian patologis.
Pemeriksaan ini akan memeriksa darah, sumsum tulang dan kelenjar getah bening pasien.
Protein Test
Untuk diagnosis, ahli hematopatologi perlu mempelajari protein di permukaan sel
(membran). Ini disebut immunophenotyping. DLBCL memiliki pola umum atau "tanda"
protein. Protein ini juga dipelajari untuk mengetahui apakah kanker tersebut merupakan
subtipe GCB (sel B pusat germinal) atau non-GCB. (NCCN)
•
Panel IHC

Panel IHC (imunohistokimia) adalah tes untuk protein ini. Tes ini
melibatkan pengaplikasian penanda kimia pada sel dan kemudian melihatnya
dengan mikroskop. Panel IHC harus menguji BCL2,BCL6, CD3, CD5, CD10,
CD20, CD45, IRF4 / MUM1, Ki-67, dan MYC. Sel-sel DLBCL sering
memiliki CD20 dan CD45 dan tidak ada CD3.Dalam beberapa kasus, akan
sangat membantu untuk mempelajari subtipe limfoma. Untuk melakukannya,
panel juga harus menyertakan ALK, CD30, CD138, cyclin D1, EBER-ISH,
HHV8, SOX11, dan protein rantai cahaya kappa dan lambda. Protein rantai
cahaya adalah bagian dari antibodi. (NCCN)
 Flow cytometry adalah metode yang lebih baru yang juga
dapat digunakan untuk menguji protein permukaan pada sel
limfoma. Metode ini, pertama-tama pada marker ditambahkan
sebuah pewarna yang peka terhadap cahaya ke dalam sel. Lalu,
darah akan dilewatkan melalui mesin flow cytometry. Mesin ini
mengukur protein pada permukaan ribuan sel. (NCCN)
• CT scan dapat mengidentifikasi nodus dan ekstranodus penyakit, dan
sebagian besar telah menggantikan limfangiografi untuk evaluasi
limfadenopati retroperitoneal.
• CT scan juga dapat mendeteksi keterlibatan organ tumor, termasuk ginjal,
ovarium, limpa, dan hati.
• Pengunaan MRI sedikit terbatas dalam staging NHL. (DiPiro 6th edition)
• Tes-tes lain, seperti scan limpa hati, scan tulang, tipe saluran cerna bagian atas, dan
pielogram intravena, kadang berguna pada pasien dengan simptomatologi organ atau
kelainan serum kimia. (DiPiro 6th edition)
Staging laparotomi banyak digunakan pada akhir tahun 1960-an dan 1970-
an sebagai bagian dari penentuan stadium pada pasien dengan limfoma,
namun hal staging ini jarang digunakan pada saat ini karena adanya
perbaikan teknis dan morbiditas serta mortalitas potensial yang terkait
dengan prosedur. (DiPiro 6th edition)
Klasifikasi staging menurut Ann Arbor dikembangkan untuk staging klinis
limfoma Hodgkin juga digunakan untuk stadium pasien NHL. Setelah
penentuan staging, kebanyakan pasien akan ditemukan memiliki penyakit
lanjut (stadium III dan IV). Frekuensi penyakit terlokalisir pada saat diagnosis
bervariasi tergantung pada tipe limfoma histologis. Stadium adalah faktor
prognostik yang lebih penting pada limfoma Hodgkin daripada di NHL.
Klasifikasi Ann Arbor menekankan distribusi penyakit pada nodus karena
limfoma Hodgkin biasanya menyebar berdekatan dengan kelenjar getah
bening dan tidak melibatkan situs ekstranodal. Tetapi NHL adalah penyakit
dengan heterogenitas luar biasa yang tidak menyebar ke kelenjar getah
bening, dan sering melibatkan bagian ekstranodus. Perbedaan klinis ini antara
limfoma Hodgkin dan NHL, adanya korelasi yang buruk antara tahap Ann
Arbor dan prognosa. (DiPiro 6th edition)
Kurangnya akurasi dari sistem staging Ann Arbor di NHL telah mengarahkan beberapa peneliti internasional
untuk mengembangkan prognostik model dalam tipe NHL yang paling umum yaitu, besar difus limfoma sel
dan limfoma folikel.

Peneliti mengidentifikasi lima faktor risiko yang berkorelasi dengan respons yang rendah terhadap
kemoterapi dan kelangsungan hidup yang buruk:
(1) usia > 60 tahun,
(2) status kinerja berkurang ≥2,
(3) kadar serum laktat dehidrogenase (LDH) abnormal,
(4) dua atau lebih banyak situs penyakit ekstranodus, dan
(5) stadium tumor lanjut (Ann Arbour stage III atau IV).
Pada pasien ≤60 tahun, tiga faktor risiko berkorelasi dengan respons rendah terhadap kemoterapi dan
kelangsungan hidup buruk: (1) penurunan status kinerja, (2) LDH serum yang abnormal, dan (3) stage tumor.
(DiPiro 6th edition)
Pada prognosis, jumlah faktor risiko buruk dijumlahkan untuk diberikan
skor IPI (International Prognostic Index).
Karena itu pasien yang memiliki skor 0 hingga 5, menunjukkan korelasi
antara skor IPI dan nilai respon menyeluruh serta kelangsungan hidup
pasien selama 5 tahun.
Untuk pasien ≤60 tahun, skor IPI yang disederhanakan dapat
dikembangkan berdasarkan pada stage Ann Arbor, LDH serum, dan status
kinerja. (DiPiro 6th edition)
 TREATMENT NON-
HODGSKIN/S LYMFHOMA
Strategi perawatan tergantung pada banyak faktor termasuk pasien, riwayat
kesehatan, penyakit yang bersamaan, penyakit, jenis penyakit, stadium
penyakit, lokasi penyakit, dan preferensi pasien.

1. RIWAYAT KESEHATAN
riwayat kesehatan merupakan langkah awal untuk menentukan treatment dari kanker ini . Biasanya dilakukan dengan mengamati
daftar obat lama dan baru yang dikonsumsi pasien. Gejala juga bagian riwayat ksehatan. Beberapa gejala limfoma folikuler
adalah kelelahan, sebuah perasaan kenyang di perut, demam, menggigil, berkeringat di malam hari, dan penurunan berat badan
tanpa diet. Biasanya akan diamati juga mengenai riwayat kesehatan keluarga.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Untuk limfoma Non-Hodgkin, ada bagian-bagian tertentu dari tubuh Anda yang harus diperiksa. limfoma Non-Hodgkin sering
ditemukan pada kelenjar getah bening. Dengan demikian, daerah dengan banyak kelenjar getah bening harus diperiksa. tingginya
jumlah kelenjar getah bening yang ada di tengah-tengah dada, leher, tenggorokan, ketiak, pangkal paha, panggul, dan sepanjang
usus Anda. Ukuran limpa dan hati juga harus dikaji.

KEMO
 TREATMENT NON-
HODGSKIN/S LYMFHOMA

Stadium 1 Dan 2

TERAPI RADIASI adalah terapi limphoma folicular tahap awal yang ditujukan pada pasien
stadium I dan II. Sebagian besar pusat menggunakan radiasi pada dosis 30% hingga 40%,
baik untuk bidang yaitu, lokal atau regional, yang akan terdiri dari iradiasi pada nodal yang
terlibat. terapi untuk pasien-pasien ini beragam dan termasuk penantian yang waspada, terapi
radiasi, kemoterapi agen tunggal, kombinasi kemoterapi, terapi biologis, dan modalitas
gabungan.

KEMO
 RADIASI

Limfoma folikel peka terhadap terapi radiasi dan iradiasi limfoid total atau iradiasi
seluruh tubuh telah digunakan untuk mengobati pasien dengan limfoma folikel lanjut.
Meskipun hasil dengan iradiasi limfoid total sangat baik pada pasien yang dipilih dengan
stadium III folioloma spesifik. Namun, terapi iradiasi luas (seluruh tubuh) jarang digunakan
untuk pasien dengan limfoma folikel lanjutan, karna dapat menimbulkan myelosupresi yang
berkelanjutan dan sulit melakukan terapi untuk selanjutnya. Rejimen kemoterapi dosis tinggi
biasanya tidak termasuk penggunaan iradiasi limfoid total.
Diffusi sel limfoma B

Sebagian besar DLBCL diklasifikasi sebagai sel besar difusi yang dibelah, tidak
bercelah, atau imunoblastik atau sel campuran. DLBCL dicirikan oleh adanya sel-sel besar,
yang ukurannya serupa atau lebih besar dari makrofag jaringan dan biasanya lebih dari dua
kali ukuran limfosit normal. Usia rata-rata pada saat diagnosis adalah pada dekade ketujuh,
tetapi DLBCL dapat mempengaruhi individu dari segala usia, dari anak-anak hingga orang
tua. Pasien sering hadir dengan massa simptomatik yang membesar dengan cepat, dengan
gejala B pada sekitar sepertiga dari kasus.38,88 Sekitar 30% hingga 40% pasien dengan
DLBCL hadir dengan penyakit ekstranodal, termasuk kepala dan leher, saluran pencernaan,
kulit, tulang, testis, dan SSP. DLBCL adalah jenis limfoma agresif difus yang paling umum,
yang memiliki kesamaan dalam perilaku klinis agresif yang mengarah pada kematian dalam
beberapa minggu hingga berbulan-bulan jika tumor tidak diobati. Limfoma agresif difusi
juga sensitif terhadap banyak agen kemoterapi, dan ada yang merespon kemoterapi dengan
baik.

Dipiro 6th,
TERAPI DBLCL (STADIUM II DAN
III)
Terapi radiasi adalah pengobatan utama untuk pasien dengan
DLBCL lokal. Kelangsungan hidup bebas penyakit selama lima
tahun dengan terapi radiasi saja masing-masing adalah sekitar 50%
dan 20% pada pasien dengan stadium I dan stadium II. Tetapi lebih
efektif dilakukan bersamaan dengan kemoterapi. Studi lain melaporkan
hasil yang sangat baik dengan kemoterapi singkat (tiga siklus)
diikuti oleh radioterapi lapangan yang terlibat atau enam hingga
delapan siklus kemoterapi, dengan atau tanpa konsolidasi
radioterapi.

Dipiro 6th,
 TERAPI UNTUK STADIUM II,III DAN IV

Pendekatan pertama

menambahkan obat nonmikotoksik, paling sering bleomycin

Pendekatan kedua
Agen nonmelosupresif antara siklus CHOP atau BACOP. Salah satu contoh strategi ini adalah
M-BACOD (methotrexate, bleomycin, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine, dan
dexamethasone) dengan dosis tinggi yang digunakan pada dosis tinggi dengan dosis tinggi.
kemudian dimodifikasi menjadi m-BACOD, yang termasuk obat yang sama tetapi memiliki
dosis metotreksat yang lebih rendah.

Dipiro 6th,
 Variasi lain pada strategi ini adalah memberikan terapi semi-kontinu atau mingguan; dosis
yang relatif kecil dari agen-agen myelosupresif diberikan, bergantian selama periode 12 minggu
dengan agen non-supresupresif. Contoh dari strategi ini adalah MACOP-B
(methotrexatewithleucovorin penyelamatan, doxorubicin, cyclophosphamide, vincristine,
prednisone, dan bleomycin).

Pendekatan ketiga

Memberikan obat sebanyak mungkin, semfleksibel mungkin (misalnya, ProMACE / MOPP). ProMACE /
MOPPterlambat dimodifikasi untuk ProMACE / CytaBOM (prednisone, doxorubicin, cyclophosphamide, dan
etoposide, diikuti oleh cytarabine, bleomycin, sirup, sirup glukosa, sirup dengan asam urat). ). Hasil uji coba fase
II menyarankan bahwa regimen generasi kedua dan ketiga ini lebih aktif daripada CHOP, dengan tingkat respons
lengkap sedikit lebih tinggi dan tingkat kelangsungan hidup bebas penyakit yang lebih baik.

Dipiro 6th,
 TREATMENT

KEMOTERAPI

KEMOTERAPI. Zat alkali oral telah menjadi pengobatan utama untuk limfa folikel
baik diberikan sendiri maupun dalam kombinasi , namun kemoterapi yang lebih
intensifpun belum terbukti memberikan hasil yang baik pada pasien

dalam uji coba :

1. CVP ( cyclopospamide, vincristine dan prednisone ) pada pasien lymphoma
indolen dari ketiga golongan yang diamati tidak ada perbedaan yang signifikan
dalam kelangsungan hidup atau kebebasan dari kekambuhan pasien

KEMO
2. Versi CHOP-B ( cyclophosphamide , doxorubicin , vicristin , prednisone dan beomisin )
hasil yang diamati dari versi ini dimana tidak ada perbrdaan yang signifikan dalam waktu keseluruhan untuk
kegagalan dan kelangsungan hidup yang diamati pada 10 tahun

dosis clorambucil atau agen tunggal siklofospamid = > disesuaikan untuk mempertahankan jumlah trombosit diatas
100.000 /mm3 dan sel darah putih diatas 3000/mm3

• clorambucil ( alkali tunggal kemoterapi ) : diketahui lambat untuk mencapai respon lengkap yaitu antara 9-12
bulan , sedangkan ..
• yang mengandung doxorubicin ( kombinasi kemoterapi ) : cepat untuk mencapai respon lengkap

oleh karena itu dokter banyak memberikan versi CHOP –B pada saat membutuhkan respon yang cepat

Dipiro 6th,
 ANALOG PURIN

beberapa penelitian melaporkan hasil yang BAIK dari 2 analog

adenosine :
1. Fludarabin fospat
2. 2- clorodeoxy adenosine ( 2CDA)
dimana sebelumnya tidak diobati dan t kambuh limfoma folikel yang
diketahui mekanisme kerjanya yaitu kedua agen menumpuk dalam
limposit dan mengalami resisten adenosine deaminase sehingga limfoma
indolen kambuh dan mempengaruhi tingkat respon keseluruhan dan
respon lengkap pada pasien dengan rata2 waktu perkembangan kurang 6
bulan untuk pasien kambuh dan lebih 12 bulan untuk pasien yang
sebelumnya tidak diobati

Fludarabine dan mitoxantrone (FN) dan flu darabine, mitoxantrone, dan deksametason (FND) adalah
contoh dari rejimen yang mengandung fludarabine yang telah menunjukkan hasil yang
MENGGEMBIRAKAN pada pasien dengan limfoma indolen. Analog purin biasanya tidak menyebabkan
mual dan muntah atau rambut rontok, tetapi mereka dikaitkan dengan myelosupresi kumulatif dan
berkepanjangan dan imunosupresi mendalam, yang meningkatkan risiko infeksi oportunistik seperti infeksi
jamur, Pneumonia pneumocystis carinii, dan infeksi virus
INTERFERON ALFA

Interferon alfa agen tunggal (IFN-α) aktif dalam pengobatan limfoma folikel, dengan tingkat
respons objektif 30% hingga 50% pada pasien dengan penyakit kambuh.
dari meta-analisis adalah bahwa IFN-α mungkin bermanfaat dalam responsif pasien (mereka
yang memiliki respons parsial atau lengkap terhadap induksi) kemoterapi) yang menerima
kemoterapi lebih intensif (an rejimen yang mengandung antrasiklin atau antrasena).

Dipiro 6th,
RITUXIMAB

. Rituximab merupakan antibodi monoklonal yang bisa mengenali dan menempelkan

dirinya ke permukaan antigen CD20 dari limfoma sel B. Obat ini lalu akan merangsang
respons imun untuk membunuh sel-sel limfoma. Ritxumab terbukti efektif dan hanya
memberikan sedikit efek samping yang merugikan terhadap pengobatan limfoma indolen.
Obat ini juga bisa dikombinasikan dengan kemoterapi untuk mengobati limfoma sel B
yang agresif, dan telah terbukti meningkatkan hasil dari pengobatan yang dilakukan

Dipiro 6th,
 Alasan penggunaan rituximab dalam kombinasi dengan agen konvensional didasarkan pada
aktivitas klinis kedua agen / rejimen, mekanisme aksi yang tidak resistansi silang, toksisitas
yang tidak tumpang tindih, dan aktivitas antitumor sinergis in vitro.

 Dalam uji coba fase II dari enam program kemoterapi rit uximab dan CHOP (R-CHOP),
tingkat respons keseluruhan dan lengkap pada 40 pasien dengan limfoma indolen yang
sebelumnya tidak diobati atau yang kembali adalah 95% dan 55%, masing-masing. Kemoterapi
Rituximab dan CHOP dapat dikombinasikan dengan berbagai cara.

 Dalam rejimen R-CHOP -k dua dosis rituximab diberikan sebelumnya dimulainya terapi
CHOP, dua dosis lagi diberikan di tengah enam siklus CHOP, dan dua dosis tambahan
diberikan pada akhir Terapi CHOP. Tidak ada toksisitas tambahan signifikan yang diamati pada
pasien yang menerima R-CHOP

 Respons keseluruhan dan lengkap serupa tingkat telah dilaporkan dengan uji klinis gabungan
rituximab dengan rejimen kemoterapi lainnya Sebagian besar efek samping rituximab
berhubungan dengan infus, terutama setelah infus pertama, dan terdiri dari demam, kedinginan,
pernapasan. gejala, kelelahan, sakit kepala, pruritus, dan angioedema.
Dipiro 6th,
RADIOIMUNOTERAPI

Tositumomab dan Ibritumomab merupakan obat “radio-imunoterapi” yang diproduksi dengan

menggabungkan antibodi monoklonal anti-CD20 dengan bahan kimia radioaktif, yaitu I-
131[Yodium-131] dan Y-90 [Yttrium-90]. Kedua obat ini mengikat antigen CD20 pada permukaan
sel limfoma sel B dan membunuh sel-sel limfoma dengan energi radiasi yang dipancarkan oleh
bahan kimia radioaktif. Kedua obat ini merupakan terobosan besar di bidang pengobatan limfoma
dalam beberapa tahun terakhir.

Radioimmunoconjugate memiliki beberapa kelebihan dan kekurangan dibandingkan dengan

antibodi monoklonal tanpa label ("telanjang") seperti ritux imab. Pembunuhan sel tumor setelah
rituximab tergantung pada pengikatannya antibodi terhadap sel tumor dan sistem imun inang.
Karena itu sel tumor yang tidak mengekspresikan antigen target tidak dapat diakses terhadap
antibodi, atau resisten terhadap serangan yang dimediasi kekebalan dan mungkin pengobatan
melarikan diri..
Dipiro 6th,
kelemahan dari radioterapi adalah bahwa ia juga dapat merusak yang berdekatan jaringan normal,
seperti sel sumsum tulang. Baik 131I-tositumomab dan 90Y-ibritumomab tiuxetan miliki aktivitas yang
ditunjukkan pada pasien relaps dan refrakter dengan indolen atau limfoma yang ditransformasikan .

Dipiro 6th,
Transplantasi Sel Punca Hematopoietik

 
Transplantasi Sel Punca Hematopoietik. Kemoterapi dosis tinggi, dimaksud juga Transplantasi
sumsum tulang atau sel induk darah perifer di limfoma merupakan penggunaan kemoterapi
dan/atau radioterapi dosis tinggi yang diikuti dengan re-infusi sumsum tulang atau sel induk
darah perifer dari pasien sendiri, atau yang disumbangkan oleh keluarga dekatnya. Namun, risiko
pengobatan ini relatif cukup tinggi, sehingga biasanya hanya digunakan pada pasien tertentu
dengan kanker yang kambuh.

Dipiro 6th,
 Treatment
1. RIWAYAT KESEHATAN
• riwayat kesehatan merupakan langkah awal untuk menentukan treatment dari kanker ini . Biasanya dilakukan dengan
mengamati daftar obat lama dan baru yang dikonsumsi pasien. Gejala juga bagian riwayat ksehatan. Beberapa gejala
limfoma folikuler adalah kelelahan, sebuah perasaan kenyang di perut, demam, menggigil, berkeringat di malam hari,
dan penurunan berat badan tanpa diet. Biasanya akan diamati juga mengenai riwayat kesehatan keluarga.

• 2. PEMERIKSAAN FISIK
• Pemeriksaan fisik bertujuan untuk melihat tanda-tanda penyakit. Untuk tahap awal, fungsi dasar tubuh Anda akan
diukur. Fungsi ini meliputi suhu, tekanan darah, dan denyut nadi dan pernapasan (respirasi) tingkat. Pemeriksaan
terhadap paru-paru, jantung, dan usus juga dilakukan untuk melihat apakah organ-organ yang dari ukuran normal,
lembut atau keras, atau menyebabkan nyeri bila disentuh. Kanker dan kondisi kesehatan lainnya dapat menyebabkan
organ menjadi membesar dan keras.
3. TES DARAH
Tes darah Tes darah digunakan untuk mengetahui apakah pengobatan kanker mungkin
diperlukan sekarang. Tes juga digunakan untuk menemukan penyakit yang tidak
diketahui termasuk yang terkait dengan limfoma.
IgM.

• LDH , tingkat LDH yang tinggi menandakan

adanya kerusakan sel.
• Beta-2 mikroglobulin, adalah protein kecil yang
dibuat oleh berbagai jenis sel, termasuk sel-sel
limfoma. Hal ini diukur dengan tes kimia darah.
• pengujian hepatitis Hepatitis B dan C dapat
menjadi faktor penting dalam pengobatan
limfoma Non Hodgkin. Hepatitis B dapat menjadi
aktif lagi karena kanker atau beberapa perawatan
nya. Hepatitis C dapat membatasi seb erapa baik
pengobatan kanker bekerja.
• tes antibodi
• Asam urat
Beberapa penderita kanker ini beresiko Tumor Lysis Syndrome. Syndrom ini terjadi
ketika limbah yang dikeluarkan oleh sel-sel mati tidak cepat dibersihkan dari
tubuh .Hal ini menyebabkan kerusakan ginjal dan gangguan elektrolit darah yang
parah. Tumor sindrom lisis dapat terjadi antara orang-orang dengan kanker yang
sedang menjalani pengobatan kanker yang kuat. Pengobatan kanker membunuh
banyak sel-sel kanker. Pada akhirnya, terlalu banyak limbah sel tumor dilepaskan
dalam dalam waktu singkat.

• tes antibodi
Antibodi (juga disebut immunoglobulin) adalah protein yang dibuat oleh sel-B. B-sel
melepaskan antibodi dalam darah untuk melindungi Anda dari virus dan bakteri. Ada
tiga jenis utama dari antibodi dalam darah-IgG, IgA, dan IgM.
 CT SCAN

CT dilakukan dengan menggunakan sinar-x. Sebuah

komputer menggabungkan x-ray untuk membuat gambar
rinci. gambar disimpan untuk kemudian melihat oleh ahli
radiologi. Sebuah pewarna kontras yang digunakan untuk CT
diagnostik. Itu membuat gambar lebih jelas. pewarna akan
disuntikkan ke pembuluh darah di tangan atau lengan.
Kadang-kadang CT dikombinasikan dengan PET ( positron
emisi tomography).
 Pemeriksaan Sumsum
Tulang
Pemeriksaan sumsum tulang terdiri dari dua prosedur.
Cairan sumsum tulang diambil sejumlah kecil dan biopsi
sumsum tulang untuk mengambil sampel tulang dan sumsum
tulang. Seringkali, prosedur ini dilakukan pada waktu yang
sama. dilakukan di belakang tulang pinggul dan pasien
diberikan obat penenang ringan terlebih dahulu. Lalu diujikan
di laboratorium.
 TREATMENT KANKER

IMUNOTERAPI
Imunoterapi adalah pengobatan umum untuk limfoma Non Hodgkin(folikular). Imunoterapi
untuk limfoma folikuler menggunakan antibodi anti-CD20 monoklonal. antibodi ini menempel
pada permukaan sel-sel limfoma. Mereka bekerja dengan menandai sel untuk dihancurkan. Ada
dua anti-CD20 antibodi monoklonal untuk limfoma folikular.
Rituximab Rituximab dijual sebagai Rituxan ®. Ini adalah
cairan yang akan perlahan-lahan disuntikkan ke pembuluh
darah (infus). Sering membutuhkan beberapa jam untuk
menerima dosis penuh. Obat ini disuntikkan di bawah kulit
untuk pengobatan limfoma tertentu. Suntikan berlangsung
antara 5 dan 7 menit. Efek samping yang umum lainnya adalah
menggigil, infeksi, nyeri tubuh, kelelahan, dan jumlah sel darah
rendah.

Obinutuzumab Obinutuzumab dijual sebagai Gazyva ™.

Seperti rituximab, itu disuntikkan ke pembuluh darah.
Obinutuzumab diberikan pada beberapa hari selama enam
siklus pengobatan 28 hari.
 IMUNOMODULATOR

contoh : Lenalidomide (Revlimid ®)

Sebagai imunomodulator, meningkatkan sistem kekebalan
tubuh, bekerja seperti jenis terapi yang ditargetkan disebut
inhibitor angiogenesis. inhibitor angiogenesis menghentikan
pertumbuhan pembuluh darah baru yang akan menyediakan
makanan (nutrisi) untuk kanker. Lenalidomide dibuat dalam
bentuk pil dapat diberikan selama 4 minggu berturut-turut.
 KEMOTERAPI
Kemoterapi, atau “kemo,” termasuk obat-obatan yang mengganggu siklus
hidup sel-sel kanker. Jenis-jenis kemoterapi berbeda dalam cara mereka bekerja.
Beberapa sel kanker membunuh dengan cara merusak DNA atau dengan
mengganggu pembuatan DNA. Dengan demikian, tidak ada sel-sel baru yang
dibuat untuk menggantikan sel-sel mati.

Selama fase pertumbuhan aktif, sel-sel tumbuh dan membelah untuk membentuk sel baru.
Kemoterapi yang mengganggu pertumbuhan fase bekerja dengan baik untuk sel-sel kanker yang
tumbuh dan membagi dengan cepat. obat kemoterapi lainnya bekerja di setiap pertumbuhan atau fase
istirahat. Sebagian besar cairan yang perlahan-lahan disuntikkan ke pembuluh darah. Beberapa pil
yang ditelan. Dengan metode apapun, obat perjalanan dalam aliran darah Anda untuk mengobati
kanker di seluruh tubuh Anda. Dokter menggunakan istilah “sistemik” ketika berbicara tentang
pengobatan kanker untuk seluruh tubuh.
STEROID
Steroid juga beracun bagi sel-sel limfoma. Mereka memiliki
efek anti-kanker yang kuat.. Steroid adalah bagian dari beberapa
rejimen kemoterapi. Mereka sering diberikan pada hari yang
sama seperti kemoterapi tapi hanya untuk beberapa hari atau
minggu. Prednison dibuat dalam bentuk pil tapi deksametason
dan metilprednisolon dibuat baik sebagai cairan untuk
disuntikkan atau pil untuk ditelan. Kebanyakan efek samping
steroid memudar setelah obat dihentikan. Efek samping yang
umum termasuk merasa perubahan lapar, sakit perut, dan
suasana hati. Anda mungkin mengalami kesulitan tidur. Luka
mungkin lambat untuk menyembuhkan. Pembengkakan
pergelangan kaki, kaki, atau tangan juga umum.
TRANSPLANTASI BLOOD STEM CELL
sel induk adalah sel dari mana semua sel-sel darah terbentuk dan terletak di sumsum
tulang. Kanker atau pengobatannya dapat merusak atau menghancurkan sel-sel induk
darah. Transplantasi sel induk darah menggantikan rusak atau hancur sel induk dengan
sel induk yang sehat. Sel-sel induk yang sehat membentuk sumsum dan darah sel-sel
baru. Ada dua jenis transplantasi sel induk darah :
transplantasi sel induk darah autologous transplantasi sel induk darah autologous
menggunakan sel induk yang sehat pasien untuk memperbaiki sumsum tulang.
transplantasi sel induk darah alogenik transplantasi sel induk darah alogenik
menggunakan sel induk yang sehat dari donor.
TREATMENT FOR STAGE I & II
• Terapi radiasi
• Immunotherapy ± chemotherapy
Pilihan nya yaitu rituximab. Dan ada obat kemoterapi lain seperti
Bendamustine, CHOP, or CVP
• CHOP terdiri dari obat cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and
prednisone.
• Observation, gunakan prinsip “watch-and-wait”
TREATMENT FOR STAGE I & II
 Terdapat juga maintenance dan consolidation treatment berupa :
• Rituximab digunakan sebagai maintenance treatment setelah kemoterapi
dengan rituximab, diberikan satu kali setiap 8 minggu selama dua tahun
• Rituximab juga bisa digunakan sebagai consolidation treatment , yang mana
diberikan satu kali setiap 8 minggu selama 8 bulan
• Obinutuzumab dapat digunakan sebagai maintenance treatment setelah
kemoterapi menggunakan obinutuzumab. Yang mana dapat menunda limfoma
bertambah parah. Diberikan satu kali setiap 8 minggu selama dua tahun
• Ibritumomab tiuxetan adalah consolidation treatment lain. Tetapi harus
punya cukup sumsum tulang belakang yang sehat .
Jika sudah dilakukan pengobatan tetapi tidak membuahkan hasil, maka
barulah dilakukan biopsi
Jika pengobatan lini pertama
tidak berhasil, maka lakukan
pengobatan lini kedua, berikut ini
:
NON-HODGKIN’S LYMPHOMA IN AIDS
Risiko terkena NHL pada pasien yang terjangkit penyakit AIDS
meningkat sekitar 150 - 250 kali lipat dibandingkan dengan tanpa AIDS.
Pada AIDS, limfoma muncul sebagai konsekuensi dari stimulasi jangka
panjang dan proliferasi limfosit B dari HIV dan reaktivasi sebelum infeksi
EBV karena imunosupresi yang diinduksi oleh HIV.
 Limfoma pada penderita AIDS biasanya
terjadi pada akhir perjalanan infeksi HIV
dan merupakan penyebab kematian
penderita AIDS sebesar 15%.
Kondisi klinis mirip dengan yang diamati pada keadaan immunocompromised.
Sebagian besar pasien AIDS dengan limfoma hadir dengan gejala B (konstitusional)
dan pada saat didiagnosa telah mencapai stadium (III atau IV)
Perjalanan klinis pasien AIDS limfoma bersifat agresif; kelangsungan hidup rata-
rata hanyalah sekitar 6 bulan, dan hanya sekitar 10% yang dapat hidup selama lebih
kurang 2 tahun.
Faktor yang terkait dengan penurunan kelangsungan hidup yaitu usia lebih dari 35
tahun, riwayat penggunaan obat injeksi, jumlah CD4 <100 / mm 3, riwayat AIDS,
limfoma stadium 3 dan 4, dan peningkatan kadar LDH pada tubuh penderita.
 Perawatan pasien AIDS dengan limfoma sulit
dilakukan karena keadaan immunocompromised pada
pasien ini meningkatkan resiko toksisitas yang
signifikan karena penggunaan terapi myelosupresif.
 Hasil pengobatan dengan rejimen kemoterapi standar seperti CHOP, dan CDE
(cyclophosphamide, doxorubicin, dan etoposide) cukup mengecewakan
Tingkat respon dengan kombinasi kemoterapi hanyalah sekitar 40% hingga 50%,
dan kelangsungan hidup rata-rata hanya sekitar 8 bulan.
Pendekatan penyesuaian dosis baru seperti EPOCH (etoposide, prednisone,
vincristine, rejimen siklofosfamid, dan doxorubisin) dikembangkan di National Cancer
Institute tampak menjanjikan.
Kemoterapi intratekal harus diberikan mencegah kekambuhan SSP. HAART
(highly active antiretroviral therapy) dan antibiotik profilaksis harus dilanjutkan
selama kemoterapi.
REFERENSI
• Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Neoplasia. In: Robbins SL, Cotran RS, Robbins
SL, eds. Basic Pathology. 7thed. Philadelphia: WB Saunders, 2004:166-201.20.
• Cesarman E, Mesri EA. Pathogenesis of viral lymphomas. In: Leonard JP, Coleman
M,eds. Hodgkin’s and Non Hodgkin’s Lymphoma. New York: Springer,2006:49-75.
• Dippiro et.al. 2015
• NCCN
Terimakasih 