LEUKEMIA KRONIS

KELOMPOK 6
1. Pratiwi Sugarman Putri (1611013019)
2. Nindi (1611013031)
3.Nadhifa Putri ( 1611013033)
4. Julio Rahmad Ilahi (1611012001)
5. Zhafirah Arif (1611013023)
6. Riski Darmianti (1611012021)
7. Edtyva Monica (1611013021)
8.Apriliadi Syahputra (1611012045)
9. Yohane Novelia (1611013043)
 PENGENALAN
LEUKEMIA KRONIK
 Leukimia atau yang biasa dikenal juga dengan
kanker darah adalah salah satu klasifikasi
dalam penyakit kanker pada darah atau
sumsum tulang, ditandai dengan pertumbuhan
secara tak normal atau transformasi maligna
dari sel pembentuk darah di sumsum tulang
dan jaringan limfoid. Hal ini umumnya terjadi
di leukosit atau sel darah putih. Sel normal
DEFINISI dalam sumsum tulang digantikan oleh sel
abnormal dan sel ini dapat ditemukan di darah
perifer atau darah tepi. Sel leukimia ini
mempengaruhi sel darah normal serta imunitas
penderitanya.

(handayani W,2008)
Leukimia Akut

penyakit ini berkembang dengan sangat

cepat , pembelahan dari sel kanker
sangat cepat membelah dan jika tidak
segera dilakukan terapi serta pengobatan
lainnya penderita dapat mengalami
kematian dalam waktu beberapa bulan
atau bahkan minggu. Leukimia akut
dapat mempengaruhi jalur Leukimia kronis
perkembangan sel limfoid (ALL) atau
jalur perkembangan sel myeloid (AML).
Leukimia jenis ini berkembang cukup lambat,
sehingga pasien yang menderita penyakit ini
memiliki harapan hidup yang lebih lama jika
dibandingkan dengan leukimia akut. Belum
diketahui pasti hal yang menjadi penyebab
penyakit ini. Sama seperti leukimia akut,
 EPIDEMIOLOGI
CML

Diperkirakan sekitar 4600 kasus CML didiagnosis di Amerika Serikat

pada tahun 2005,
Penderita CML didominasi oleh
orang dewasa paruh baya, dengan CML bisa terkena pada pasien
usia rata-rata saat didiagnosis yang sedang menjalani
sekitar 50 tahun dan radioterapi untuk ankylosing
kemungkinan bisa disebabkan
spondylitis dan perawatan
oleh radiasi paparan benzene
yang berat
kanker dengan kemoterapi
Dan adanya peningkatan 20
hingga 25 kali lipat penderita Dan sampai saat ini tidak ada
leukemia yang terkena paparan virus onkogenik yang
bom atom. Dan risiko leukemia diketahui bisa menyebabkan
paling tinggi pada mereka yang CML
terpapar pada usia muda
(Dipiro 6th)
 EPIDEMIOLOGI
CML

CLL adalah penyakit leukemia yang sering ditemukan di

Amerika Serikat, tetapi kasus ini jarang terjadi di Jepang dan
Cina. Diperkirakan sekitar 9730 kasus baru CLL didiagnosis di
Amerika Serikat pada tahun 2005.

CLL bisa disebabkan oleh faktor keturunan dari keluarga yang

bisa menimbulkan tiga kali risiko untuk mengembangkan
keganasan pada sel kanker

CLL juga penyakit pada lansia, tetapi juga sekitar 10% CLL
terjadi pada pasien yang berusia lebih muda dari 50 tahun.

Dan untuk faktor etiologi belum diketahui dalam CLL, dan

tidak ada data yang mendukung cll bisa disebabkan oleh radiasi
atau virus onkogenik.
CHRONIC LYMPHOCYTIC LEUKEMIA
(CLL )

CLL adalah kanker sel darah, ia dapat

menyebar ke mana saja di dalam
Your Title Here Diagnosis CLL sering ditemukan secara
kebetulan seperti ketika pengambilan tubuh di tempat darah bisa mengalir,
darah rutin atau setelah pasien termasuk kelenjar getah bening,
mengalami berbagai macam keluhan sumsum tulang, dan bahkan organ
seperti demam atau kelelahan. Gejala- padat.
gejala ini disebabkan oleh produksi
limfosit yang disfungsional
(Nccn, dipiro 6th)
ETIOLOGI
CML
 ETIOLOGI
CLL

Seringkali ditandai dengan banyaknya limfosit sel-B kecil 94%

yang tampak matang. Limfositosis hampir selalu ada

Diagnosis biasanya akan dikonfirmasi jika terlihat fenotipik

limfosit darah perifer dan juga terlihat adanya limfositosis B
monoklonal

Tetapi juga pada sekitar 60% pasien, ada limfadenopati,

biasanya di daerah serviks, aksila, atau inguinal. abdomen,
dan sekitar 50% pasien mengalami pembesaran limpa dan
hati
 KLASIFIKASI
LEUKIMIA KRONIK
 TYPE LEUKEMIA KRONIK

1. Chronic
Myelogenous
Leukemia (CML)

2. Chronic Lymphocytic
Dipiro, 2005
Leukemia (CLL)
NCCN, 2018
CML (Chronic Myelogenous Leukemia)

• CML adalah penyakit mieloproliferatif yang terjadi dari transformasi

malignan sebagai awal dari sel hematopoetik.

Dipiro, 2005
• Hal ini memicu poliperasi abnormal dan terjadi akumulasi sel pemula
dan merusak myeloid di sumsum tulang dan darah periperal.

• Penyakit ini diawali dari fase kronik dimana gejalanya bisa dikontrol
dengan kemoterapi.
Dipiro, 2005
Klinis CML
Ada 3 perjalanan klinis CML yaitu:
1. Fase kronis
•Dimana tanda dan gejala masih dapat dikontrol
•Dalam fase ini, ada peningkatan jumlah sel darah putih dalam
darah, sumsum, atau keduanya
•gejala sering ringan seperti mengalami kelelahan

NCCN, 2018
2. Fase transisi
•Intensitas rendah kemoterapi tidak lagi dapat mengontrol sel darah
putih (WBC)
•gejala tersebut dapat berupa demam, penurunan berat badan
tanpa diet, dan tidak merasa lapar,mungkin memiliki pembesaran
limpa.

NCCN, 2018
3. Fase terminal
• mungkin telah menyebar di luar darah atau sumsum ke jaringan
lain.
• Gejala yang umum. Mereka mungkin termasuk infeksi, pendarahan,
sakit perut, dan nyeri tulang.
• Menyebabkan kerusakan klinis yang cepat dan dapat menyebabkan
kematian pada pasien.

NCCN, 2018
CLL (Chronic Lymphocytic Leukemia)
• salah satu jenis leukemia yang
dimulai pada limfosit yang
disebut B-sel. Karena CLL adalah
kanker sel darah, dapat
menyebar di mana saja
termasuk kelenjar getah bening,
sumsum tulang, dan bahkan
organ padat.

NCCN, 2018
Klinis CLL
• Diagnosis CLL diketahui setelah pasien mengalami gejala
konstitusional seperti demam dan kelelahan.

• Gejala ini merupakan hasil pengurangan hematopises normal dan

disfungsi produksi limfosit.

NCCN, 2018
PATOFISIOLOGI
Sumsum tulang
Sel darah
Patofisiologi cml
Patofisiologi cml
Kesalahankarenakro translokasi antara
mosomputusdanbe bagian kromosom
ralihsatusamalain 9 dan 22.

menghasilkan
kromosom 9 dan
kromosom
22yanglebihpendek

disebut Berisigen fusi

kromosom BCR-
Philadelphia ABLabnormal

CML
Penyebaran cml

genBCR-ABLmembuat
Sel yang berisi protein BCR-ABL tidak
BCR-ABL(selCML) normal(tyrosine
kinase)

yang membantu sel-

sel CML tumbuh dan
bertahan hidup
 Patofisiologi cll
B- Saatse Mutasi
CLLdi cellsdapa
lmeng pada
tmenyeb
mulai armelalui instru genterj
dilimf
ositdi
darahkes
umsumtu
lang,dara
ksigen
untuk
adikare
naselB CL
normal
nama
h,kelenja
rgetahbe
ningbahk
memb
entuk
beruba
hmenj
L
kanB- anorgan-
selbar adiselk
Cells organpad
at u anker
PERTUMBUHAN SEL KANKER
Clinical Presentation &
Prognosis
Clinical Presentation & Prognosis of CML
• Diagnosa CML biasanya terjadi selama fase kronik yang diikuti
dengan jumlah sel darah yang abnormal
• Sampel darah dapat diperiksa pada saat pemeriksaan fisik rutin, selain
itu dapat juga diambil ketika pasien merasakan gejala seperti
penurunan berat badan, kelelahan, berkeringat pada malam hari, dan
demam.
• Splenomegaly dan hepatomegaly ditemukan pada 30 – 40 % pasien
yang mengidap CML.

(Dipiro, 2005 ;2514)

• Dari hasil laboratorium , CML diikuti dengan leukositosis,
trombositosis, basofilia dan rendahnya kadar leukosit alkaline
fosfatase
• Dalam sau seri pasien yang baru didiagnosis , yang paling
umum nampak dari kondisi darah perifer yaitu jumlah sel
darah putih yang tinggi (>100.000/mm³)

(Dipiro, 2005 ;2514)

Faktor faktor yang memperburuk prognosis :
• Pasien yang sudah tua
• Splenomegaly
• Jumlah trombosit yang tinggi
• Adanya ledakan diagnosis

(Dipiro, 2005 ;2514)

Meskipun memiliki keterbatasan, gambaran klinis yang telah disebutkan
sebelumnya telah digunakan untuk mengembangkan sistem prognostik
yang dikenal dengan sistem sokal (sokal system)
Sistem sokal mengkategorikan pasien CML ke dalam salah satu
kelompok dari faktor resiko:
• Resiko rendah ( kelangsungan hidup rata – rata sekitar 6 tahun)
• Resiko menengah (kelangsungan hidup rata – rata sekitar 4 tahun)
• Resiko tinggi (kelangsungan hidup rata – rata sekitar 2 tahun)

(Dipiro, 2005 ;2515)

• Tanda – tanda atau gejala hematologis dapat mencerminkan
perkembangan kecepatan mieloproliferatif. Gejala fisik yang
menandakan cepatnya perkembangan penyakit CML ini yaitu
pembesaran limpa, demam, nyeri tulang yang menetap. Dengan
munculnya jumlah sel darah putih yang abnormal dan gejala fisik
tersebut, CML sulit dikontrol hanya dengan kemoterapi dosis rendah.
• Untuk memprediksi perkembangan penyakit CML ini, pada bagian
molekular dapat dilihat adanya metilasi dari gen abl dan pemendekan
panjang telomer.

(Dipiro, 2005 ;2515)

Clinical Presentation of CLL
• Diagnosis CLL paling sering ditentukan ketika pemeriksaan darah atau
pasien mengeluh sering merasakan pusing dan kelelahan.
• Gejala tersebut muncul karena pengurangan hematopoiesis normal dan
produksi disfungsional limfosit.
• Diagnosis juga didapat dari hasil analisis karakteristik fenotip limfosit,
biasanya terdapat limfositosis monoklonal B .
• Pada sekitar 60% pasien juga terdapat lymphadenopathy, selain itu
ditemukan juga pembesaran limpa dan hati pada pasien.

(Dipiro, 2005 ;2519)

• Selain gejala umum pada CLL tersebut, dapat juga terdeteksi dari
anatomi tubuh lainnya, seperti kulit, paru, saluran pencernaan dan
sistem saraf pusat.
• Sejumlah kelainan hasil laboratorium dapat diidentifikasi waktu
diagnosis seperti limfositosis pada bagian perifer darah dan limfositik
pada bagian sum- sum tulang belakang.
• Anemia, trombositopenia dan neutropenia juga dilihat sebagai acuan
diagnosis CLL.
• 80 % pasien yang mengidap CLL memiliki sitogenetik yang abnormal.

(Dipiro, 2005 ;2519)

Prognosis dan staging CLL
• Digunakan untuk mengetahui bagaimana cara memutuskan
pengobatan dan perawatan yang akan diberikan kepada pasien.
.

NCCN,2018
Prognosis dan staging CLL
Terdapat variabilitas yang luas dalam masa bertahan hidup, dengan
beberapa pasien meninggal dalam waktu 3 tahun setelah diagnosis dan
beberapa hidup dua dekade dengan CLL.
• Rai staging system.
Prognosis tergantung pada stadium dan beban tumor saat diagnosis. Rai
staging system telah diklasifikasi faktor risiko:
1. risiko rendah (staadium 0) angka harapan hidup lebih dari 10 tahun
2. risiko menengah (stadium I dan II) angka harapan hidup 7 tahun,
3. risiko tinggi (stadium III dan IV), angka harapan hidup rata-rata lebih
dari 10 tahun. , 7 tahun, dan 2 hingga 4 tahun, masing-masing
Dipiro 6th ed
• Tahap 0 didefinisikan oleh hasil tes normal tetapi jumlah limfosit tinggi dalam
darah. Kemungkinan kanker bertambah buruk adalah rendah.
• Stadium I didefinisikan sebagai jumlah limfosit tinggi dalam darah dan
pembesaran kelenjar getah bening. Kemungkinan kanker bertambah parah
adalah sedang.
• Stadium II ditandai oleh pembesaran hati, limpa, atau keduanya.
Kemungkinan kanker bertambah parah adalah menengah.
• Stadium III didefinisikan oleh kadar hemoglobin yang rendah. Kemungkinan
kanker bertambah parah adalah tinggi.
• stadium IV didefinisikan oleh jumlah trombosit yang rendah. Kemungkinan
kanker bertambah parah adalah tinggi.
NCCN,2018
Dipiro 6th ed
Cllsociety.org
• Binet staging system
Sistem staging umum lainnya adalah Binet staging system, yang lebih umum digunakan di
Eropa.
Dalam Binet staging system, CLL diklasifikasikan berdasarkan jumlah kelompok jaringan
limfoid yang terkena (kelenjar getah bening leher, kelenjar getah bening pangkal paha,
kelenjar getah bening ketiak, limpa, dan hati) dan berdasarkan apakah pasien menderita
anemia (sedikit sel darah merah) ) atau trombositopenia (sedikit trombosit).

• Stadium Binet A: Lebih sedikit dari 3 area jaringan limfoid membesar, tanpa anemia atau
trombositopenia.
• Tahap Binet B: 3 atau lebih area jaringan limfoid diperbesar, tanpa anemia atau
trombositopenia.
• Binet stage C: Anemia dan / atau trombositopenia hadir. Sejumlah area jaringan limfoid
dapat diperbesar.
Cllsociety.org
Identifikasi
NCCN,2018
Imaging test (MRI), boe narrow test
TREATMENT
Treatment : chronic myelogeneous leukemia
Penyembuhan CML dapat dicapai dengan pemberantasan malignant
(sel Ph-positif). Respon pengobatan dapat berbeda-beda tergantung
dari tes yang digunakan untuk mengukur respons. Respons hematologi
didefinisikan dengan normalisasi jumlah sel darah tepi.
kemoterapi sitotoksik konvensional dapat digunakan untuk pada
fase kronik CML untuk mencapai pengurangan hematologic. Interferon,
imatinib, dan transplantasi sel induk hematopoietic dapat
menghasilkan respons sitogenik yang terkait dengan rata-rata angka
harapan hidup yang lebih panjang.

Dipiro 6th ed
Kemoterapi konvensional
Busulfan (myeleran) dan hydroxyurea (Hydrea) dapat digunakan
untuk mengurangi jumlah sel darah putih segera setelah diagnosis.
Berdasarkan riset dari studi random dari 500 pasien CML dari kelompok
studi German, yang menunjukkan bahwa terapi dengan hydroxurea
memberikan keuntungan bertahan hidup yang signifikan diatas
busulfan, agen kemoterapi konvensional hydroxyurea lebih disukai
untuk terapi pada CML fase kronis yang baru didiagnosis.

Dipiro 6th ed
 Hydroxyurea menghambat enzim ribosom nuclease, penting dalam
menekan sintesis DNA, mengeliminasi sel di fasa S pada siklus sel, dan
sinkronisasi di G1 atau fasa sintesis pre DNA. Obat ini biasanya diberikan
perhari dan dapat diinisiasi dalam dosis terbagi pada dosis 40-50 mg/kg
perhari sampai WBC (sel darah putih) dihitung jatuh dibawah 10.000/mm3.
pada titik itu, dosis dapat diturunkan ketingkat pemeliharaan 20mg/kg
perhari, tetapi semakin dikecilkan dan kemudian dihentikan ketika terapi
imatinib dimulai. Imatinib menormalkan jumlah darah berdasarkan supresi klon
malignan di sumsum tulang, efek yang tidak ditunjukkan oleh hydroxyurea.
Penekanan terhadap klon malignan di sumsum tulang merupakan terapi yang
diinginkan efeknya karena pengaruhnya terhadap kelangsungan hidup.

Dipiro 6th ed
Dipiro 6th ed
Interferon
interferon merupakan terapi biologis pertama yang menunjukkan
aktivitas penting terhadap sel kanker dan diperkenalkan ke pasaran yang
banyak menarik perhatian. Interferon adalah family glikoprotein yang
terlibat dalam banyak aspek fungsional dari sistem hematopoietic.
interferon alfa dan interferon beta mengikat permukaan reseptor sel
target yang sama, yang mana interferon gamma mengikat pada reseptor
yang terpisah.
mekanisme tepatnya dari interferon alfa pada CML belum diketahui ,
tapi efek ganda yang kompleks pada fungsi seluler. Beberapa perubahan
yang diusulkan termasuk perubahan pada transkripsi gen, phosphorylation
substrat,penyajian antigen dan apoptosis.
Dipiro 6th ed
Tyrosine kinase inhibitors

• Obat ini mempengaruhi molekul yang membuat sel kanker tumbuh.

• Kerja dari TKIs:
Protein yang dibuat olen gen BCR-ABL1 pada tirosin kinase akan berpindah secara kimia dalam
bentuk molekul fosfat dari molekul satu ke yang lainnya dan ia akan berubah.TKIs berkerja
menghambat perpindahan fosfat dan menghentikan pertumbuhan sel CML.

(NCCN 2018)
Imatinib
• Adalah golongan TKI generasi pertama yang diakui oleh U.S. FDA untuk mengobati CML.
• Bekerja menginaktifkan protein BCR-ABL1 sehingga pertumbuhan selnya berhenti.
• Imatinib mengikat secara kompetitif ATP-binding pada tirosin kinase, yang mengarah pada
penghambatan fosforilasi substrat kinase dan penghambatan faktor pertumbuhan untuk klon
CML.
Efek samping :
- Myelosupresi
- mual-muntah
- Diare
- Gejala musculoskeletal
- hepatotoksisitas
• Imatinib menunjukkan aktivitas yang baik pada uji coba awal dalam mengobati CML.Tabel 132–2
merangkum hasil klinis imatinib di pasien rawat inap fase chronic,fase accelerated , and blast
crisis.
(Dipiro 6th)
• Dasatinib adalah generasi kedua TKI,dasatinob lebih kuat dibandingkan
imatinib.dia akan menempel dalam bentuk aktif dan menghalangi mutasi
gen BCR-ABL1. Ia juga memblokir SCR, PDGFR, dan KIT kinase.
• Nilotinib adalah obat generasi kedua dari TKI,berkerja sama dengan
imatinib tetapi nilotonib lebih poten.berkerja lebih kuat untuk menghambat
mutasi gen BCR-ABL1 dan juga memblokir PDGFR dan KIT kinase.

(NCCN 2018)
 Efek samping
obat
Gangguan jantung dan organ
lainnya maka perlu memonitor
penggunaan obat ini dan tidak
dianjurka untuk ibu hamil
maupun menyusui.

udem Emosional

demam dan Mual dan

sakit kepala muntah

(NCCN 2018)
 HEMATOPOIETIC STEM CELL
TRANSPLANTATION

CML CLL

Dipiro, 2005
Hematopoietic Stem Cell Transplantation For
CML
• Transplantasi stem sel hematopoietik alogenik (alloHSCT) adalah satu-satunya
terapi yang terbukti menyembuhkan pasien dengan CML, dengan banyak pasien
hidup dan bebas penyakit lebih dari 10 tahun setelah transplantasi.
• Pasien dengan penderita CML yang menjalani alloHSCT pada tahun pertama
diagnosa dengan pendodor saudara kandung yang cocok memiliki tingkat
kelangsungan hidup lebih tinggi, sekitar 70%-80%, di badingka dengan pasien yang
melakukan alloHSCT lebih dari setahun setelah diagnosa yang berkisar 50%-60%
• Sayangnya, kurang dari 30% pasien yang memenuhi syarat untuk alloHSCT yag
memiliki donor saudara manusia yang cocok dengan antigen leukosit manusia
(HLA), dan donor alternatif harus dipertimbangkan. Alternatif paling umum donor
adalah individu yang tidak terkait yang cocok dengan HLA.
• Memberikan efek GVL (Graft Versus Leukimia)
Dipiro, 2005
Proses
• HLA typing
• Conditioning
• transplanting

NCCN, 2018
Imanitib or alloHSCT?
• Berdasarkan panduan NCCN untuk CML, pemilihan pengobatan CML
menggunakan imanitib atau alloHSCT sebaiknya diserahkan
keputusannya kepada pasien setelah diadakan penjelasan tentang
keuntungan dan resiko tiap terapi

Dipiro, 2005
Hematopoietic Stem Cell Transplantation For
CLL
• Penggunaan Hematopoietic Stem Cell Transplantation terbatas pada
pengobatan CLL
• Kematian dini dengan autologous dan allogeneicHSCT masing-masing
sekitar 10% dan 40%
• Transplantasi autologous memiliki mortalitas terkait transplantasi yang
lebih rendah daripada transplantasi alogenik, tingkat kekambuhan
tinggi dan umumnya bukan terapi yang disukai untuk CLL.
• Kesembuhan saat ini tidak dianggap dapat dicapai dalam CLL, alloHSCT
adalah metode yang paling mungkin untuk menghasilkan efek GVL dan
merupakan pilihan setelah terapi dengan obat dilakukan.
Dipiro, 2005
https://www.youtube.com/watch?v=YuirlplSfBU
 TREATMENT
LEUKEMIA
LIMFOSITIK KRONIK
 fase
A PI ke r j a
ra
E R ggu h seca
MOT eng
an
bu
KE p at m ng tum
11 i da r ya
t e rap anke
o k
em s el
bat k bagi
O buh
tum t.
a
c ep

n
aka
ID red .
ERO e
k m ker
ntu i-kan
ST n u t
22 a naka gai an

treatment
igu eba
ro id d dan s
Ste masi
a
infl R
A TO r bed
a
L gb
e
ODU n y an
NOM i bag
ia
U ika
s
IM mo
dif
33 n
e
g m mun.
a i
bat y istem
O as
pad Y
RAP an
ti k e r
E n
D TH e
e
ngh l kan
k
E tm s e
G ET dapa bantu
R ng m
TA bat ya ng me
44 so ya
kela ekul
h l
ala mo
Ad lekul-
mo buh. NCCN, 2018
tum
KEMOTERAPI

Kebanyakan obat kemoterapi CLL adalah liquid yang diinjeksikan

secara perlahan ke dalam pembuluh darah. Sebagian berbentuk
pil.

NCCN, 2018
 Obat antikanker saja atau dengan tambahan kortikosteroid
diberikan jika jumlah limfositnya sangat banyak. Prednison dan
STEROID kortikosteroid lainnya bisa diberikan jika leukemia sudah
menyebar. tetapi respon ini umumnya berlangsung singkat dan
setelah pemakaian jangka panjang, kortikosteroid menimbulkan
efek samping.
Prednison berbentuk pil dan dikonsumsi sekali sehari dengan
makanan.
Metilprednisolon diberikan dengan dosis tinggi yang
dikombinasikan dengan rituximab. Metilprednisolon dapat juga
diinjeksikan dalam pembuluh darah atau menelan bentuk pil obat
tersebut. Ini diberikan beberapa hari selama 1 bulan. NCCN, 2018
IMUNOMODULAT
OR

NCCN, 2018
TARGETED
THERAPY

NCCN, 2018
 MEKANISME
IBRUTINIB PADA
CLL

Ibrutinib adalah kinase inhibitor yaitu Bruton's tyrosine kinase.

Kinase ini ditemukan dalam sel CLL dan sel-B normal.

NCCN, 2018
PEMILIHAN Hal yang paling penting dalam pemilihan treatment CLL adalah
TREATMENT ada atau tidaknya kehilangan kromosom 17 atau TP53 pada
UNTUK CLL pasien, kemampuan kesehatan fisik, dan umur.

NCCN, 2018
NCCN, 2018
NCCN, 2018
NCCN, 2018
NCCN, 2018
NCCN, 2018
REFERENSI
• Dipiro, J.T., Wells, B.G., Talbert, R.L., Yee, G.C., Matzke, G.R., Posey,
L.M., 2005, Pharmacotherapy, 6th Edition, Appleton ang Lange, New
York. 1-13
• NCCN. 2018. NCCN Guidelines for patients chronic myelogenous n
lymphocytic leukimia. Washington: NCCN Foundation.
• Handayani W. 2008 . Asuhan Keperawatan pada klien dengan
gangguan system hematologi. Jakarta . Salemba Medika
THANKS!