Objective Structured Long

Examination Record (OSLER)

Penguji : Prof. Dr. dr. H. Soewadi, MPH, Ph. D, Sp. KJ (K)
Oleh : Hana Nuraisa Basya / 16711012
Identitas Pasien
● Nama : Ms. T
● Usia : 39 tahun
● Jenis Kelamin : Perempuan
● Pendidikan : SMA
● Pekerjaan : Penjaga Toko
● Alamat : Klaten
● Status : Lajang
● Tanggal masuk RS : 5 November 2020
 Identitas Keluarga
Nama : Mr. S
Usia : 46 tahun
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dgn pasien : Paman
 ANAMNESIS

Autoanamnesis dilakukan melalui wawancara tatap muka pada Kamis, 12

November 2020 di bangsal Helikonia RSJD Dr. RM Soedjarwadi

Alloanamnesis dilakukan melalui wawancara telepon pada Jumat, 13

November 2020

Keluhan Utama: Sering Marah

 Riwayat Penyakit Sekarang
• Keluhan sejak 1 minggu yang lalu
• Disertai dengan berteriak, mengoceh, mengancam, tertawa sendiri
• Terjadi secara tiba-tiba dengan durasi beebrapa menit hingga beberapa jam
• Pasien sempat memukul ibunya dan melempar barang
• Pasien sering menunjuk-nunjuk orang yang tidak ada wujudnya
• Pasien sering mendengar orang mengolok-olok dirinya, membicarakan, dan mendiskusikan
dirinya
• Pasien sudah menjalani pengobatan selama 3 tahun dan rutin minum obat
• Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, kejang, dan penyakit lain
• Pasien tidak memiliki riwayat konsumsi alkohol dan obat terlarang
• Pasien tidak mudah lelah, hilang minat, dan kurang energi
• Pasien tidak merasa cemas, berdebar-debar dan keringat dingin
• Pasien banyak bicara dan waktu tidur berkurang
• Pasien memiliki halusinasi visual dan auditori
 Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Gangguan Mental

● Tahun 2002 awal perubahan sikap pasien dengan menolak melanjutkan kuliah karena kesulitan dalam hal
akademik dan putus dengan pacarnya

● Tahun 2002-2017 pasien menjadi pendiam dan hanya berkegiatan di rumah dengan membantu ibunya
berjualan

● Tahun 2017 pasien mulai dirawat di RSJD Soedjarwadi karena menolak makan dan sulit diajak komunikasi.
Pasien merasa dirinya ketularan kakaknya yang juga gangguan jiwa

● November 2020 pasien meminta dirawat di RSJD Soedjarwadi untuk mencari ketenangan

Riwayat Gangguan Medis

Tidak ada riwayat kejang, penggunaan alkohol, penyalahgunaan obat, hipertensi, dan DM
Grafik Perjalanan Penyakit
Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak pertama pasien memiliki gangguan jiwa

Riwayat Kepribadian
Pasien adalah pribadi yang mudah berteman, teliti, ramah, tertutup, dan keras kepala

Riwayat Kehidupan Pribadi

Prenatal Masa Kanak Masa Kanak Masa Kanak

• Tidak Awal Pertengahan Akhir
didapatkan • Dirawat orang • Mudah • Kesulitan
informasi tua tanpa bersosialisasi akademik
gangguan • Didikan orang • Lulus SMA
tua keras
Masa Dewasa

Pekerjaan Membantu ibu berjualan, sikap teliti, bertanggung jawab

Pernikahan Belum menikah, merasa dirinya masih kecil

Pendidikan Lulus SMA

Agama Islam

Hukum Tidak ada masalah dengan hukum

Psikososial Sering bertengkar dengan ibu dan kakak

Genogram
 Status
Psikiatri
Deskripsi
Kesan Umum Pasien perempuan, penampilan sesuai usia, perawatan diri baik,
menggunakan lipstik, bedak, dan jepit rambut

Kesadaran Kuantitatif : compos mentis (GCS: 15)

Kualitatif : berubah
Orientasi Orang: baik, pasien mengenali pengantar saat masuk RSJ
Waktu: baik, pasien mengenali waktu saat dibawa masuk RSJ
Tempat: baik, pasien mengenali tempat saat ini
Sikap dan Tingkat Laku Kooperatif dan normoaktif

Alam Perasaan Mood Hipertimik

Afek Menyempit

Keserasian Inappropriate
Psikomotor Proses Pikir
Giggling
Bentuk pikir Non realitik
Pembicaraan Arus pikir sirkumstansial

Volume cukup, intonasi dan artikulasi jelas Isi pikir Waham tersangkut

Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditori Mendengar suara mengolok-olok

Halusiansi Visual Menunjuk-nunjuk orang yang tidak ada wujudnya

Kognitif
Konsentrasi baik

Memori Segera : buruk, tidak mengingat nama pemeriksa

Jangka pendek: baik, mengingat menu sarapan
Jangka panjang: baik, mengingat masa kecilnya
Kemampuan baca, tulis, hitung baik

Tilikan
Derajat 3, pasien mengakui dirinya sakit, namun menyalahkan faktor luar sebagai penyebabnya
Pemeriksaan
Fisik
Kesadaran Compos mentis (GCS: 15)

Tanda Vital TD: 118/78 mmHg

HR: 84x/menit
RR: 20x/menit
T: 36,3
Pemeriksaan Sistem Kepala: dbn
Leher: dbn
Thorax: dbn
Abdomen: dbn
Ekstremitas: dbn
Resume
● Pasien datang dengan keluhan sering marah, berteriak, dan mengoceh sendiri

● Pasien menjalani pengobatan selama 3 tahun, rutin minum obat

● Kakak pasien menderita gangguan jiwa

● Saat ini pasien normoaktif, kooperatif, mood dan afek inappropriate, arus pikir
sirkumstansial, terdapat waham tersangkut, halusinasi auditori, dan halusinasi visual

● Tilikan 3, pasien mengakui dirinya sakit, namun menyalahkan faktor luar sebagai
penyebabnya
Diagnosis Banding
F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

F25.0 Skizoafektif Tipe Manik

F30.2 Manik dengan Gejala Psikotik

Diagnosis Multiaksial
Axis I F20.1 Skizofrenia Hebefrenik

Axis II Ciri kepribadian anankastik

Axis III Belum ada diagnosis

Axis IV Masalah psikososial dan lingkungan lain

Axis V GAF scale 60-51, gejala sedang disabilitas sedang

Farmakoterapi
Chlorpromazin tab 50mg 3x1

Psikoterapi
Pemberian dukungan pada pasien dan orang tua untuk menciptakan lingkungan
keluarga yang harmonis, serta edukasi pengobatan untuk mempercepat perbaikan
pasien

Prognosis
Quo ad functionam: bonam
Quo ad vitam : bonam
Quo ad sanam : dubia et malam
ALHAMDULILLA
H
TERIMA KASIH