1. Ny.

Sumartini / 33 tahun / 6-78-47-44

MKB tgl. 09-12-2019 pkl. 12.30 WIB

Subyektif :
Pasien datang sendiri dengan keluhan badan lemas sejak
5 hari yang lalu, riwayat SC 21 hari yang lalu. Riw. HT(-)
DM (+) pragestasional

1
Riwayat Persalinan:
1. A/SC/RSIA Al-Hasanah/SpOG/2900/P/12 th/H
2. A/SC/RSUD soedono/SpOG/2000/21hr/H

Menikah : 1x,
- Umur menikah 20 th
- Lama menikah 12 th
Obyektif Kamar Bersalin (tgl. 9-12-2019 pkl. 12.30 WIB)
Status Umum
Somnolen A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 90/60 N : 113 RR: 24 T : 39 C
Cor : S1/S2 tunggal, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abd : Bu +, soepl
Eks : AH+ ,Oed -
Status lokalis
L : bekas operasi SC, darah –
F : bengkak +, panas +

3
Diagnosis :
P2002 Post SC + MOW H- 21 (a.i PEB + DM
pragestasional) + DM II tidak diregulasi + ILO +
sepsishipoalbumin + dekubitus

Planning :
- Konsuk IPD
- Rawat luka 2x dengan PZ
- Inj. Ceftriakson 2x1
- Drip metronidazole 3x500 gram
- PCT drip 3x1
- Inf albumin 1 kolf
- Mx kel/vs/luka op
Laboratorium tgl. 09-12-2019 pkl. 13.44 WIB

Darah lengkap Kimia Klinik

Hb 8,6* Albumin 2,20*
Leukosit 12,30* Bun 43,0*
Hematokrit 25,9* Creatinin 0,58*
GDS 507**
Natrium 122*
Obyektif Kamar Bersalin (tgl. 09-12-2019 pkl. 21.30 WIB)
S : keluhan kenceng-kenceng
O : Ku : Baik GCS : E4V5M6
TV : TD: 102/60 RR : 28
N : 110 S : 39 C
Status Obstetri
Flx –
Lab
GDA : 519
K: 4,1
A : P2002 Post SC + MOW H- 21 (a.i PEB + DM
pragestasional) + DM II tidak diregulasi + ILO +
sepsishipoalbumin (2,2) + dekubitus
6
P : -Perbaikan KU
- konsul dr. Vindrya Sp.PD advis:
1. pasang NST
2.Inf PZ, maltose = 2:2/2mg
3. sementara puasa
4. Aprida syringe pump 5IU/jam s/d target GDA<250
5. cek GDA per jam
6. inf KN2 8tpm
7. cek se per 4 jam bila
8. jika GDA target tercapai :
- diet cair 6x100cc
- insulin syringe pump stop
- insulin novorapid 6x6 IU SC
- insulin Levemir 0-0-14 IU 7
P : - konsul dr. Suwardi Sp.OG advis:
Pro rawat ICU
rawat luka dgn pz 2x/hr
inj.ceftriaxone 2x1gr
drip metronidazole 3x500mg
inj. Gentamycin 1x240mg
pct drip 3x1gr
infus albumin 20% 1kolf
gentamycin salep
pro kultur darah, pus luka
-konsul dr.mirza sp.An
acc rawat icu

8
Follow up pasien ICU (10-12-2019) jam 12.30
S : penurunan kesadaran
O : STU : GCS 221 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 116/70 N : 114 RR: 24 T : 38,3
Spo : 100%
Cor/pulmo : dbn
STO:
Luka OP merembes pus
flx (-),
A:
P2002 Post SC + MOW H- 21 (a.i PEB + DM pragestasional)
+penurunan kesadaran + DM II + Syok sepsis + ILO +
hipoalbumin (2,2) + decubitus + hypokalemia (3,3)
P:
• Diet cair personde 6x100cc
• Inf kn2 16 tpm
• Inf mio 16 tpm
• Inj novorapid 6x6 iu
• Inj Levemir
• inj.ceftriaxone 2x1gr
• drip metronidazole 3x500mg
• inj. Gentamycin 1x240mg
• pct drip 3x1gr
• infus albumin 20% 1kolf
• gentamycin salep
Follow up pasien ICU (11-12-2019) jam 12.30
S : lemas
O : STU : GCS 456 A(-) I(-) C(-) D(-)
TD : 130/85 N : 89 RR: 20 T : 3
Spo : 100%
Cor/pulmo : dbn
STO:
Luka OP merembes pus
flx (-),
A:
P2002 Post SC + MOW H- 22 (a.i PEB + DM pragestasional)
+penurunan kesadaran + DM II + Syok sepsis + ILO +
hipoalbumin (2,2) + decubitus