Critical Appraisal :

“Comparison of Steroid and

Itraconazole for Prevention of
Recurrence in Allergic Fungal
Rhinosinusitis: A Randomized
Controlled Trial”

Alfu Rafdi

14711106
Rinosinusitis
Jamur Alergi

Rinosinusitis alergi  Penyakit

yang diperantarai system imun
ditandai dengan gejala musin alergi
jamur, yang tebal, kental, dan
ditemukan eosinophil.
Epidemiologi
– Penelitian Grigoriu et al., di Eropa mendapatkan 81 kasus infeksi yang
disebabkan jamur pada 600 kasus rinosinusitis kronis maksila
– Penelitian oleh Chakrabarti et al., di Asia 50 kasus (42 % ) rinosinusitis
disebabkan infeksi jamur
– Penelitian See Goh et al. di Malaysia memaparkan 16 kasus infeksi jamur
pada 30 penderita sinusitis kronis maksila
Etiologi

– Infeksi jamur pada sinus paranasal diperantarai:

a. pemakaian obat yang tidak rasional seperti ( Antibiotik dan Steroid)
b. gangguan ventilasi sinus
c. lingkungan yang lembab
– Jenis jamur yang paling sering menyebabkan sinusitis jamur
adalah Aspergillus.
 Klasifikasi

a. Sinusitis jamur ekstramukosa (non invasif)

– Mikosis sinus superfisial Misetoma (Fungal ball)
– Sinusitis alergi jamur ……. .
– Sinusitis jamur invasive …………….

b. Sinusitis jamur kronis invasif (indolen)

– Sinusitis jamur akut invasif (fulminan) /////////
– Sinusitis jamur invasif granulomatosus///////../
Sinusitis jamur ekstramukosa (non invasif)

– Keadaan ini timbul pada saat infeksi jamur ekstramukosa yang

menyebabkan inflamasi pada sinus.
– Kondisi tersebut dipengaruhi oleh lingkungan, faktor pejamu, terutama
pengaruh genetik yang diperantarai oleh imunoglobulin E (IgE) mediasi
alergi.
 Superficial Sinosal Mycosis /
Mikosis Sinus Superfisial

• Tidak bahaya hanya dapat menyebabkan sinusitis kronis

• Gejala mirip seperti sinusitis biasa
• Identifikasi saat Endoskopi : jamur yang tumbuh pada
krusta hidung (terdapat pada daerah hidung yang tinggi
aliran udaranya (tepi anterior konkka dan sinus yang luas)
Sinus Mycetoma/
Fungal Ball
– Fungal Ball atau misetoma adalah
kumpulan hifa jamur yang berbentuk
seperti bola atau massa tanpa
disertai adanya invasi jamur ke
jaringan dan reaksi granulomatosa.
– Fungal ball ini biasanya mengenai
satu sisi sinus.
– Paling sering mengenai sinus
maksilaris
 Alergic Fungal Sinusitis / Sinusitis
Jamur Alergi
 Karakteristik :
– Adanya Jamur pada mucin alergik yang dapat
diperiksa secara mikologi atau histopatologi
Nasal – tidak adanya invasi jaringan subepitel oleh jamur
discharge
yang dibuktikan dengan pemeriksaan histopatologi
– dijumpai alergi yang diperantarai IgE terhadap
jamur tertentu atau family-nya
– Spesies Aspergilus dan Dematiaceous merupakan
organisme penyebab terbanyak
 Diagnosis

1. Riwayat Penyakit
a. Memiliki riwayat sinusitis gagal terapi medikamentosa
b. Pasien imunokompeten dengan unilateral atau
asimetris sinusitis
c. Mempunyai riwayat atopik, kerak nasal, poliposis, dan
nyeri yang hebat
2. Diagnosis menggunakan Kriteria Bent-Kuhn
Gejala Klinis
 Kerak Nasal berwarna hijau sampai
kehitaman
 Biasanya penderita juga menderita proptosis
 Telechantus
 Nyeri Kepala
 Mencium Bau menyengat
 Bengkak
 Batuk - PND
 Kriteria Bent-Kuhn
Mayor Minor
Hipersensitivitas tipe 1 Asma
Nasal poliposis Unilateral
Ditemukan karakteristisk CT Erosi tulang
Musin eosinofilik tanpa invasi Kultur jamur
Kristal Charcot-Leyden
Pewarnaan fungal positif
Serum eosinofilia
Terapi

– Steroid
– Antifungi
 ABSTRAK

 Pendahuluan:
– Rhinosinusitis disebabkan oleh paparan berulang.
– Perawatan medis setelah operasi merupakan protokol
standar yang sering dilakukan
– Steroid (sistemik/topikal) telah digunakan sebagai
perawatan medis standar untuk mengontrol penyakit , terapi
jangka panjang  kekambuhan
– Antifungi (itrakonazol) dapat dicoba sebagai upaya
mengurangi tingkat kekambuhan yang bekerja
menghambat pertumbuhan jamur pasca operasi.
 ABSTRAK

 Tujuan : Dalam penelitian ini, kami telah membandingkan efikasi antara steroid
dan itrakonazol dalam mencegah kekambuhan penyakit pada pasien dengan RJA
pasca operasi.
  Bahan dan Metode:
– Penelitian dilakukan di Dept. Otorinolaringologi di RS Tersier
– Waktu : Okt 2013-Feb 201
– Penelitian prospektif dengan 60 pasien ( 30 grup A, 30 grup B ) pasien RJA dx dengan
kriteria Bent Kuhn
– Grup A  steroid sistemik prednisolone 30 mg selama 1 bulan kemudi0a steroid
topikal sampai 6 bulan
– Grup B  itrakonazol oral 100 mg diberikan selama 6 bulan
 ABSTRAK

HASIL:
 Rata-rata skor pra-perawatan dan pasca perawatan Absolute Eosinophil Count
(AEC) pada pasien grup A adalah masing-masing 532 μg / l dan 482 μg / l dan
nilai yang sesuai pada grup B masing-masing adalah 578 μg / l dan 438 μg / l
pada akhir 6 bulan (p=0.912).
 Kadar IgE serum pra operasi dan pasca operasi di grup A adalah 886,20 IU/ml
dan 620 IU/ml dan nilai masing-masing pada grup B adalah 935 IU/ml dan 570
IU/ml (p=0.555).
 Rata-rata skor SNOT sebekum operasi dan pasca operasi di grup A dan grup B
adalah 52.5 di 34.3 dan nilai masing-masing di grup B adalah 55.7 dan 29.5.
 ABSTRAK

KESIMPULAN:
 Itrakonazol dapat dianggap sebagai pengobatan alternatif yang efektif di
banding steroid
 Meskipun tidak ada perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok, pasien
yang diobati menggunakan itrakonazol memiliki pengurangan gejala yang lebih
baik dan hasil endoskopi penyakit yang bersih.
 INTRODUKSI

– .
1. Steroid pasca operasi (sistemik/topikal)  terapi pasien
rhinosinusitis jamur alergi
2. Penggunaan steroid juga baik untuk pengobatan, tapi
efek sistemiknya lebih buruk dan beberapa pasien tidak
dapat merespon pengobatan
3. Antifungi  dianggap sebagai terapi etiologi RJA
dengan menurukan rasio rekurensi dan menghambat
pertumbuhan jamur
4. Studi ini membandingkan Steroid dan Itrakonazol
MATERIALS AND METHODS
– Penelitian prospektif di Dept. Otorinolaringologi
di VMMC dan RS Safdarjung, New Delhi
– 60 Pasien didiagnosis : Kriteria Bent-Kuhn
– Pasien usia 5-60 tahun
– Eksklusi : Penyakit sistemik kronis dan bedah
ulang/revisi
MATERIALS AND METHODS
– Pasien dibagi menjadi grup A dan grup B
– SNOT Scoring  Pasien PreOP
– Px darah lengkap, absolute eosinophil count, Serum IgE dan Px
kulit intradermal aspergilus dilakukan
– CT Scan tanpa kontras dilakukan pd seluruh pasien
– Px Endoskopi dilakukan dengan Kupferberg Endoscopic Staging
test
– Sebelum operasi semua pasien diberikan antibiotic, antihistamin,
dan steroid
MATERIALS AND METHODS
 Perawatan pasca operasi
– Grup A : Steroid sistemik 1 bulan, lalu dilanjutkan steroid topikal
sampai 6 bulan
– Grup B : Itrakonazol selama 6 bulan setelah OP
 Penlilaian dilakukan pada 1 bulan 3 bulan dan 6 bulan post OP
 Setiap penilaian subyektif & obyektif ( SNOT-20 dan Kupferberg)
 Absolute Eosinofil Count dan Serum Ig E, juga bulan 1,3, dan 6
ANALISIS STATISTIK
Paired T-Test
HASIL

Karakteristik
Klinis
HASIL
 Obstruksi Nasal, Discharge, dan nyeri kepala  56 pasien, 32 pasien, dan 16
pasien
 Karakteristik Densitas heterogen pada CT Scan ditemukan pada semua pasien.
 19 Pasien  (+) Aspergilus species intradermal skin test
 10 dari grup A dan 8 dari grup B  Peningkatan AEC di pre Operatif.
 AEC Score ( p= 0.912)
– Score AEC grup A ( Pre : 532 microgram/l, post : 482 microgram/l)
– Score AEC grup B ( Pre 578mikrogram/l dan 438 microgram/l )
HASIL
 IgE : p= 0.555
- 44 pasien ( 20 grup A, 24 grup B )  Peningkatan serum IgE pada pre OP
- Post treatment (1bulan)  18 pasien grup A dan 20 pasien Grup B  IgE normal ( p
value = 0.80)
- Mean pre OP IgE grup A 886IU/ml  setelah terapi mean 620 IU/ml ( bertahan
hingga 6 bulan )
- Mean pre OP IgE grup B 935 IU/ml  setelah terapi mean 632 IU/ml ( bertahan
hingga 6 bulan )
HASIL
 Usapan Hidung eosinophil dan musin alergi  58 pasien dan 54 pasien
 Hifa jamur  8 pasien
 Kristal Charcot Leyden  6 Pasien
 PX KOH
- Grup A : 20 pasien positif
- Grup B : 26 pasien positif
 Aspergillus flavus  42 pasien, 2 pasien Aspergillus niger
HASIL
 SNOT Score
- Grup A : 52,5 pre OP, 35.4 1 bulan, dan diakhir  34.3 (6 bulan)
- Grup B : 55.7 pre OP, 38.3 1 bulan, dan diakhir  29.5
 35 % pasien grup A dan 42 % pasien grup B asimptomatik pada akhir 6 bulan (p=0.536)
 Kupferberg endoscopic grading : (p=0.686)
- Grup A : dari grade 4 – 0 sebanyak 7 pasien
- Grup B : dari grade 4 -0 sebanyak 8 pasien
DISKUSI
 Penatalaksanaan Rinosinusitis Jamur Alergi  Tantangan  Kriteria
Bent Kuhn sering miss karena pasien yang menunjukkan gejala hasil
kultur jamur bisa (-)/gagal.
 Marple et al.,  kekambuhan pasien pasca operasi bisa 10-100%
 Pengobatan steroid sistemik jangka panjang  efek toksik sistemik tinggi.
 Itrakonazol  dapat digali potensi efikasi obatnya sebagai terapi etiologis
DISKUSI
 Itrakonazol  menghambat enzim lanosterol 14 alphademetilase 
komponen penting pada jamur, digantikan olehnya sehingga menurunkan
kerja jamur
 Antifungi  X peresepan jangka panjang karena dapat mengakibatkan
gangguan enzim hati.
 Efikasi kedua terapi baik, namun tidak ada perbedaan yang signifikan
diantara itrakonazol dan steroid.
BATASAN
 Populasi diperlukan lebih besar dan tindak lanjut jangka panjang untuk
hasil yang lebih baik.
KESIMPULAN
 Itrakonazol dianggap sebagai terapi efektif X steroid
 Itrakonazol menurunkan gejala lebih baik daripada steroid
 Hasil penelitian tidak terdapat perbedaan yang signifikan diantara
keduanya.
 Populasi yang lebih besar dan tindak lanjut jangka panjang diperlukan
selanjutnya.
 P
Patient and Clinical Pasien demam berdarah
Problem
Critical Suplementasi zinc
ApprasialI Intervention / Intervensi

Rumusan
PICO
 Placebo

C Comparison /
Critical
Perbandingan
Apprasial
Rumusan O Outcome / Hasil Efikasi pengobatan antara
PICO suplementasi zinc dan placebo
terhadap hasil DVI
 CASP ( Critical Appraisal )

1. Did the trial address a clearly focused issue

? Ya,
(Apakahmenjelaskanmasalah yang difokuskandenganjelas?)
- The population studied(Populasi yang diteliti)
- The comparator given(pembanding yang diberikan)
- The outcomes considered(Hasil yang dinilai)
” A double-blinded, randomized trial was conducted in 50
children with dengue fever (DF)/dengue hemorrhagic fever
admitted to the pediatric unit of MSMC Srinakharinwirot
University Hospital, Thailand, between January 2016 and
April 2017. Bis-glycinate zinc or placebo was orally
administered three times a day for 5 days or until
defervescence. The primary outcome was to evaluate the
DVI defervescence phase; the secondary outcome was to
assess hospitalization length and presence of severe DVI
and zinc deficiency.“
Penelitian ini sudah menjelaskan populasi
pada pasien dengan DF/DHF,pembandingnya
antara placebo dan pemberian suplementasi
zinc, hasil yang diharapkan bagaimana
deferevensinya, lama rawat inap, dan
defisiensi zinc.
 CASP ( Critical Appraisal )

Was the assignment of patients to treatments Ya

2 randomised?
“Randomization was done using a computerized program
(GraphPad QuickCals, La Jolla, CA, USA) in a block size of two
Consider: by a statistician who was not involved in the study.
- How was this carried out, some Methods Participants, investigators, and attending clinicians were
blinded to code assignment. The code of randomization
may produce broken allocation sequence was opened when the study was completed.”
concealment
- Was the allocation concealed from
researchers?(
 CASP ( Critical Appraisal )

3, Were patients, health workers and study personnel ya

“Randomization was done using a computerized program
(GraphPad QuickCals, La Jolla, CA, USA) in a block size of
blinded? (Apakahpasien, petugaskesehatan dan two by a statistician who was not involved in the study.
personilpenelitiandilakukan blinding) ? Participants, investigators, and attending clinicians were
Consider:
blinded to code assignment. The code of randomization
sequence was opened when the study was completed.”
- Health workers could be; clinicians, nurses etc
(Petugaskesehatanbisamenjadi; dokter, perawatdll)
- Study personnel – especially outcome
assessors(personilpenelitian - terutamapenilaihasil)
 CASP ( Critical Appraisal )

“Baseline demographic characteristics and anthropometric

4.. Were the groups similar at the start of the trial ? Ya
data, including sex, age, body weight, and height were
Consider: recorded. Body mass index was calculated as weight in
- Other factors that might affect the outcome
kilograms/squared height in meters. A detailed of medical
history and clinical assessments including the tourniquet test
such as agesex, social class, these may be were undertaken by attending physicians.”
called baselinecharacteristics (Faktor-faktor
Pada bagian pengkoleksian data sudah dijelaskan
lain yang
mungkinmempengaruhihasilsepertiusia,seks,
kelassosial, inidapatdisebutkarakteristikawal)
 CASP ( Critical Appraisal )

Ya, Kedua kelompok pasien diperlakukan sama, yaitu

5. Aside from the experimental intervention, √
 
were the groups treated equally Bukti :
Pada bagian materials and methods :
(Selaindariintervensieksperimental,
apakahkelompokdiperlakukansama)? “Physical examinations were assessed on the 1st day of
hospitalization and every 24 h until discharge by the
same physician. Body temperature, pulse”
 CASP ( Critical Appraisal )

6. Were all of the patients who entered the trial properly Tidak Percobaan ini dilakukan hingga tuntas, dan tidak ada pasien yang
accounted for at its conclusion Was the trial stopped early
keluar dari percobaan selama studi dilaksanakan.
(Apakah percobaan dihentikan lebih awal )?
- Were patients analysed in the groups to which they were
randomised?(Apakah pasien dianalisi sdalamkelompok-
kelompokmereka) ?
 CASP ( Critical Appraisal )

7. How large was the treatment effect √ Hasil yang diukur pada penelitian ini adalah suplementasi
zinc berkontribusi pada penurunan suhu dan lamanya
(Berapabesaradalahefekpengobatan) ? rawat inap dirumahsakit
- Hasilapa yang diukur? Bukti :
- Apakahhasil primer jelaDSitentukan? Pada bagian kesimpulan
“This double-blinded, randomized clinical trial indicated that zinc
- Hasilapa yang ditemukanuntuksetiaphasil? supplementation at the admission to hospital for dengue disease
may contribute to shorten the hospital staying. Normal serum
- Apakahadabuktipelaporanselektifhasil? zinc levels at the baseline and zinc supplementation during the
acute phase of the disease improve the clinical outcomes
regarding fever duration. These results may suggest that
overcoming zinc deficiency among Thai children may reduce DF
duration and limit the hospitalization, in addition to other
advantages that normal serum zinc levels have on overall
children health.”
 CASP ( Critical Appraisal )

Pada penelitian ini tidak dijelaskan menggunakan CI berapa.

8. How precise was the estimate of the √
Hasil statistic yang ditunjukkan signifikan antara lain ;
treatment effect (apakahtepatestimasi dan “Meantime of hospital staying was 62.5 ± 23.8 h in the
supplementation group and 84.7 ± 34.0 h in placebo group
efekpengobatan) with the mean difference of hospital staying between groups
- What are the confidence limits of 22.2 h (95% CI: 5.5–38.5 h; P = 0.010). Furthermore, in both
groups, children with normal zinc levels at the baseline had
( Apabataskepercayaan) ? significantly shorter hospital staying than those with zinc
deficiency (P < 0.05). ”
- Were they statistically
significant( Apakahhasilstatistiksignifik
an) ?
 CASP ( Critical Appraisal )

9. Can the results be applied in your context √ Penelitian ini, atau pengobatan ini dapat diterapkan di Indonesia
Consider: karena obat yang murah, terjangkau, dan tersedia di Indonesia.
- Do you have reason to believe that your population of
interest is different to that in the trial
(ApakahAndamemilikialasanuntukpercayabahwapopula
siAndamenarikberbedadengan yang di persidangan)
- If so, in what way? (Jikademikian, dalamhalapa) ?
 CASP ( Critical Appraisal )

Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa, dengan

10 Were all clinically important √ suplementasi zzinc dapat mempercepat waktu rawat
outcomes considered?( Apakah inap di rumah sakit

semua penting secara klinis hasil

dipertimbangkan?)
 CASP ( Critical Appraisal )

11 Are the benefits worth the harms and √ Penelitian tidak menyebutkan berapa biaya yang keluar
costs(Apakahmanfaatsenilaidenganbahaya dan
untuk penelitian ini dan apakah penelitian ini senilai
biaya )?
Consider: dengan biaya yang dikeluarkan. Akan tetapi jika dilihat
- Even if this is not addressed by the trial dari manfaatnya, penggunaan suplementasi zinc
(Bahkanjikaini tidak ditangani oleh Percobaan) mempunyai manfaat yang besar dengan biaya yang
- what do you think(apa yang andapikirkan) ?
dikeluarkan sedikit