MINI-CX

CHF (NYHA IV) + PJK OMI + AKI

(CARDIORENAL SYNDROME)

Alfreda Amelia Khotijah

(16711127)

Pembimbing:
dr. Mirza Thaariq Hapsito, Sp.JP.
 01
LAPORAN KASUS
IDENTITAS
Nama : Tn.S
Usia : 50 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Magetan
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
No. RM : 6-81-xx-xx
Jaminan : BPJS NON PBI
Tanggal MRS: 20-04-2021
Keluhan Utama
Nyeri dada kiri dan sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Soedono Madiun dengan keluhan nyeri
dada kiri dan sesak napas sejak 2 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus
menerus menjalar hingga ke bahu dan lengan kiri atas. Nyeri dada yang
dirasakan seperti ditekan beban. Pasien tidak dapat menunjuk secara
spesifik lokasi nyeri. Sedangkan, sesak napas dirasakan terus-menerus,
tidak membaik dengan istirahat, hingga membuat pasien tidak bisa tidur.
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan lain yaitu keringat dingin, pusing, batuk (kadang-kadang) dan
badan lemas. Keluhan mual, muntah, dada terasa berdebar disangkal.
Pasien mengaku bahwa keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 4 bulan
yang lalu namun tidak dihiraukan oleh pasien dengan karakteristik gejala
hilang timbul, sesak memberat ketika bekerja di sawah, berjalan jauh dan
membaik dengan istirahat dan penggunaan 1-2 bantal ketika tidur agar
sesak berkurang akan tetapi 2 hari SMRS ini keluhan pasien semakin
memberat, muncul terus menerus, dan tidak membaik saat istirahat.
Keluhan belum diobati sebelumnya.
 Anamnesis Sistem

1. Sistem neurologi : nyeri kepala (-), pusing (+), demam (-)

2. Sistem respirasi : sesak napas (+), batuk (+)
3. Sistem kardiovaskuler : berdebar (-), nyeri dada (+)
4. Sistem gastrointestinal : muntah (-)
5. Sistem urogenital : volume BAK normal, nyeri (-), perubahan warna (-)
6. Sistem musculoskeletal : nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
7. Sistem integumentum : kemerahan (-), gatal (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan Serupa
Sejak 4 bulan yang lalu namun tidak dihiraukan oleh pasien dengan karakteristik gejala
hilang timbul, sesak memberat ketika bekerja di sawah, berjalan jauh dan membaik dengan
istirahat dan penggunaan 1-2 bantal ketika tidur agar sesak berkurang. Pasien tidak
melakukan pengobatan.

TB paru
sejak 7 tahun yang lalu. Pasien mengaku sudah melakukan pengobatan rutin dan
membaik.

Disangkal
Riwayat penyakit jantung, diabetes melitus, hipertensi, stroke, dan alergi
 Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi pada ibu pasien

2. Riwayat keluhan serupa, penyakit jantung, diabetes melitus,
stroke, dan alergi disangkal
 Riwayat Kebiasaan
1. Pasien sering meminum jamu-jamuan, kopi, dan jarang minum air putih
2. Pola makan pasien tidak teratur, pasien sering telat makan karena
pekerjaannya sebagai petani
3. Pasien memiliki kebiasaan merokok minimal 1-2 batang sehari
4. Pasien suka konsumsi gorengan dan jarang olahraga
5. Sehari-hari pasien makan nasi dan sayur dengan lauk seadanya seperti
tahu tempe
 Pemeriksaan Fisik

STATUS GENERALIS VITAL SIGN STATUS GIZI

• Keadaan Umum : • Tekanan Darah : • BB 54 Kg

Lemah 106/69 mmHg
• TB : 152 cm
• Kesadaran : CM • Frekuensi Nadi :
80x/menit • IMT : 23,37 (normal)
GCS E4V5M6
• Frekuensi Napas :
23x/menit

• Suhu : 36,5°C

KEPALA LEHER
• A/i/c/d -/-/-/+. JVP 5+5
CARDIO
• Inspeksi: normochest
• Palpasi: ictus cordis teraba di • Auskultasi: Vesikuler +/+,
SIC V linea axillaris anterior
sinistra
• Perkusi: Batas jantung kiri
melebar
• Auskultasi: S1 S2 tunggal
reguler, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Fisik
PULMO
• Inspeksi: pengembangan
dada simetris, retraksi dinding
dada (-)
• Palpasi : fremitus normal
• Perkusi: sonor di seluruh
lapang paru
Rhonki +/+ (1/3 basal
deks.sin.), wheezing -/-
ABDOMEN
• Inspeksi : distensi (-), sikatrik
(-)
• Auskultasi: bising usus (+)
normal.
• Perkusi : timpani pada
seluruh lapang perut.
• Palpasi : supel, nyeri tekan
(-), hepar dan lien tidak
teraba
• Asites: undulasi (-)
EKSTREMITAS
• Akral hangat +, Edema tungkai +/
+
 Hasil EKG Tn. Sujono (20-04-2021)

Setting EKG: 25 mm/s, 10 mm/mV

Irama sinus
Frekuensi 75 x/menit (normosinus)
Axis normal
LVH (S di V1 + R di V6 = ±38 kotak
kecil)
PJK OMI (Q patologis di lead V2-V5
(anterior))
 Hasil Laboratorium (20-04-2021)
Hematologi Nilai Kimia Klinik Nilai
Hb 12,7 g/dL* SGOT 218 U/L*
Leukosit 11,00 x 103/µL* SGPT 154 U/L*
Trombosit 185 x 103/µL BUN 49,0 mg/dL*
Hematokrit 39,3 %* Creatinin 2,24 mg/dL*
Eritrosit 4,82 x 106/µL Gula Darah Sewaktu 84 mg/dL
MCV 81,4 fL Natrium Darah 139 mmol/L
MCH 26,3 pg* Kalium Darah 3,51 mmol/L
MCHC 32,2 g/dl Chloride / Cl darah 100 mmol/L
Eosinofil 0,4 % CK-MB 15 U/L
Basofil 1,0 %
Neutrofil 70,3 %*
Limfosit 20,8 %*
Monosit 7,5 %*
 Hasil Foto Polos Thoraks (20-04-2021)
Interpretasi Rontgen Thorax

Eksposure Cukup

Posisi AP

Inspirasi Cukup

Tulang Intak

Cor CTR 0,73

Pulmo Tak tampak infiltrat

Sudut Costofrenikus Kanan dan Kiri tajam

Kesimpulan Cardiomegali
DIAGNOSIS
1. PJK OMI
2. CHF
3. Azotemi
Planning Terapi & Monitoring
Non-farmakologi Planning Monitoring
• Cek CKMB
• Tanda – tanda Vital
• Bedrest (MRS ICCU)
• Konsul Sp.JP • UP/24 jam
• SpO2
Farmakologi
• Oral intake 600 cc/hari
• Infus NaCl 500 cc/hari
• Inj. Furosemid 2x1
• Inj. NAC ¼ ampul diencerkan dalam PZ 100 cc habis
dalam 4 jam
• Inj. Ceftriaxone 2x1
• Inj. Lansoprazole 2x30 mg
• PO Digoxin 1x1/2 tab
• PO ISDN 2x1
• PO CPG 1x75 mg
• PO Diazepam 2x1
FOLLOW UP
Hasil Lab (21/4/2021)

Kimia Klinik Nilai

Protein Total 6,52 g/dl*
Albumin 3,61 g/dl
Globulin 2,91 g/dl
Cholesterol Total 170 mg/dl
Cholesterol HDL Direct 27,9 mg/dL*
LDL Direct 121,90 mg/dl
Trigliserida 104 mg/dl
Asam Urat 14,71 mg/dl*
Gula Darah Puasa 64 mg/dl
Gula Darah 2 Jam PP 95 mg/dl
FOLLOW UP
FOLLOW UP
Hasil Kimia Klinik (23/4/2021)

Kimia Klinik Nilai

BUN 20,7 mg/dL*
Creatinin 0,94 mg/dL
Natrium Darah 139 mmol/L
Kalium Darah 3,20 mmol/L*
Calsium ION 1,13 mmol/L
FOLLOW UP
FOLLOW UP

Ramipril 2x5 mg
 02
LANDASAN TEORI
(CARDIORENAL SYNDROME)
 Saya Tn.S usia 50
tahun, ada apa dengan
saya???

PJK OMI

CHF
CARDIORENAL
CARDIAC DYS.
SYNDROME

AKI

RENAL DYS.
 DEFINISI
Sindrom kardiorenal (cardiorenal syndrom/ CRS) merupakan
kumpulan kelainan fungsi jantung dan ginjal dimana apabila
terdapat disfungsi akut atau kronis salah satu organ akan
menyebabkan disfungsi pada organ lainnya.

Nama lain : Ping Pong/Table Tennis Syndrome

Epidemiologi
The Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE), 2007

• >100.000 pasien gagal jantung, hampir sepertiganya memiliki riwayat

disfungsi ginjal.
• 64% pasien dengan CHF memiliki kerusakan fungsi ginjal

44% 13% 7%
CKD stage 3 CKD stage 4 CKD stage 5

European Society of Cardiology – Heart Failure (ESC-HF), 2010

• 5000 pasien gagal jantung menunjukkan 26% pasien juga menderita

disfungsi ginjal kronis.
Faktor Risiko
1. Aterosklerosis
2. Diabetes Melitus
3. Hipertensi
4. Merokok
5. Obesitas
6. Dislipidemia
7. Amyloidosis
Klasifikasi

20-25%

30-45%

30-35%

40-45%
Klasifikasi
PATOGENESIS
Faktor Risiko Pasien
Unmodifiable
Usia, Jenis Kelamin, Genetik
Modifiable
Life Style
 ACUTE
CARDIORENA
L
(TIPE I)
 CHRONIC
CARDIORENA
L
(TIPE II)
 ACUTE
RENOCARDIA
C
(TIPE III)
 ACUTE
RENOCARDIA
C
(TIPE IV)
 SYSTEMIC
CARDIORENA
L
(TIPE V)
Gejala Klinis
• Nyeri dada akibat IMA biasanya
berlangsung lebih dari 20 menit,
retrosternal, bisa di tengah atau di
dada kiri, menjalar ke lengan kiri,
leher, rahang, area interskapular,
atau epigastrium.
• Keluhan lain : keringat dingin, rasa
mual dan muntah, nyeri
abdominal, sesak napas, rasa
lemas, bahkan pingsan

Gejala Gagal Jantung Gejala PJK

Gejala Klinis (AKI)
PRE RENAL RENAL POST RENAL

Lemah, hipotensi Hipertensi (gagal Demam, nyeri ketok

ortostatik, nadi cepat jantung), hipotensi ginjal, pembesaran
dan dangkal, bibir (dehidrasi, syok), ginjal, vesica urinaria,
kering, turgor buruk, demam (infeksi), JVP dan prostat.
tanda edema paru, meningkat (gagal
edema tungkai jantung), JVP menurun
(dehidrasi), butterfly
rash (LES), purpura
(vaskulitis), ikterik
(sepsis, hepatitis),
takikardi dan murmur
(gagal jantung), nadi
ireguler (infark), rhonki
(edema paru), nyeri
sudut costovertebra,
asites
Diagnosis

<15 cc/mnt/1,73 m2

Karakteristik dan Derajat CRS

Diagnosis
Cardiac Biomarker
Diagnosis
Kidney Biomarker
Pemeriksaan Penunjang
1. EKG 4. Renal ultrasonography / IVP
- Identifikasi adanya infark miokard • Identifikasi kongesti vena renal
- Abnormalitas irama (ex: AF) • Identifikasi kondisi kronis dengan
- Abnromalitas ruang jantung ukuran renal, ekogenitas,
penebalan kortikal, dan rasio
2. Rontgen Thoraks kortikomedullary abnormal
• Cardiomegali
• Edema pulmonal 5. MRI Cardiac
• Efusi pleura • Identifikasi fungsi ventrikel
• Kondisi fibrosis
3. Ekokardiografi
• Menilai fungsi ventrkel, membedakan HFrEF
dan HFpEF
Tata Laksana
1. Deteksi sindrom kardiorenal dan
antisipasi timbulnya perburukan
fungsi ginjal dan atau resistensi
diuretik
2. Optimalisasi terapi gagal jantung
3. Evaluasi struktur dan fungsi ginjal
4. Optimalisasi dosis diuretic
5. Terapi khusus ginjal
Deteksi sindrom kardiorenal dan antisipasi timbulnya perburukan fungsi ginjal
dan atau resistensi diuretik

Pasien-pasien yang memiliki risiko tinggi untuk mengalami sindrom kardiorenal:

• disfungsi diastolik berat
• hipertensi pulmonal sekunder, disfungsi ventrikel kanan
• regurgitasi mitral atau trikuspid yang secara fungsional bermakna
• riwayat gagal jantung yang dirawat di rumah sakit sebelumnya
• ada riwayat perburukan fungsi ginjal yang sebelumnya dengan episode gagal
jantung akut dekompensasi
• adanya riwayat dialisis sementara (sering setelah operasi jantung atau
pemberian kontras).
Optimalisasi
terapi gagal
jantung
Yang harus diperhatikan!
1. Pemberian loop diuretik  jika pasien nya terdapat kongesti (volume overload) dengan
BUN dan Cr serum meningkat  tetap lakukan pemberian diuretic akan tetapi
pengawasan ketat fx renal
2. Penghambat renin-angiotensin-aldosteron (ACE-I/ARB/ARNI, MRA) biasanya akan
menyebabkan penurunan GFR ringan  tidak mengentikan pemberian obat tersebut
kecuali penurunannya signifikan, pemberiannya harus tetap lakukan monitoring fx renal
3. Beta Blocker  KI : kongestif
4. Digoxin  dapat menjadi pilihan jika terjadi intoleran terhadap Beta Blocker
5. H-ISDN dapat menjadi pilihan jika terjadi intoleran terhadap RAA inhibitor dan Beta
Blocker
ACEI
MRA
Beta Blocker Diuretik
Jika terdapat ACS

MONACO

• Tirah baring dan O2

• Aspirin 160-320 mg PO tablet kunyah

• Clopidogrel 300 mg PO

• NTG 0,3-0,6-1,5 mg atau ISDN 2,5-15 mg sublingual

• Morfin sulfat 1-5 mg IV

Evaluasi struktur dan fungsi ginjal
Faktor-faktor yang dapat mencetuskan gagal jantung dan disfungsi ginjal seperti:
• Infeksi
• penggunaan agen nefrotoksik
• faktor risiko stenosis arteri renal
Urinalisis termasuk analisis urin mikroskopis, ultrasound ginjal dengan Doppler arteri renalis
dan penilaian renal resistive indices untuk menilai ukuran ginjal, adanya stenosis arteri
renalis, serta untuk mengetahui karakteristik struktur penyakit ginjal dilakukan untuk
diagnosis pasti, terapi, dan penentuan prognosis.
Optimalisasi dosis diuretik
Diuretik digunakan untuk tatalaksana overload cairan pada gagal jantung dan
gagal ginjal. Meskipun penggunaan diuretik jangka pendek efektif menghilangkan
gejala gagal jantung, penggunaan jangka panjang dapat meningkatkan aktivitas
RAAS, sistem saraf simpatis, mengurangi laju filtrasi glomerulus, disfungsi ginjal,
dan akhirnya dapat memperburuk gagal jantung. Pada keadaan ini, kombinasi
diuretik dosis rendah misalnya kombinasi diuretic loop dan golongan tiazid lebih
efektif dan lebih sedikit memberikan efek sekunder dibanding dosis tinggi satu
diuretik
Penggunaan spironolakton sebaiknya dihindari pada pasien dengan gagal
jantung yang memiliki laju filtrasi glomerulus < 30 ml/mnt/1,73 m2 tetapi masih
dapat digunakan secara hati-hati disertai pengawasan ketat pada pasien gagal
jantung dengan laju filtrasi glomerulus 30-60 ml/mnt/1,73 m2 dimana dosis tidak
melebihi 25 mg per hari.
Terapi khusus ginjal
NESIRITIDE

Sintetik ß-type natriuretic peptide (BNP)

Efek :
• Natriuresis
• Diuresis
• Menghambat norepinefrin, endothelin-1 dan aldosteron
Nesiritide dan furosemid merupakan suatu strategi terapi yang efektif untuk melindungi fungsi
ginjal dengan meningkatkan laju filtrasi glomerulus dibandingkan dengan furosemid sendiri.
Selain itu, dapat menghambat aktivitas RAAS, memaksimalkan natriuresis dan diuresis, serta
menghambat progresivitas gagal jantung.
 ULTRAFILTRASI

1. Ultrafiltrasi dipertimbangkan bila pengobatan medis konvensional gagal atau

pasien menjadi resisten terhadap diuretik untuk mengurangi volume
berlebihan.
2. Ultrafiltrasi atau dialisis memperbaiki respon ginjal dan hemodinamik jantung,
tetapi biasanya digunakan sebagai paliatif pada stadium akhir sindrom
kardiorenal dan tidak dipersiapkan sebagai suatu solusi jangka panjang
Tatalaksana Non farmakologi
Perbaikan Pola Hidup
- Mengonsumsi buah-buahan seperti pir, jeruk, pisang, dan apel
- Mengonsumsi sayuran seperti kubis dan brokoli
- Meminum produk susu bebas lemak
- Menghindari minuman bersoda karena minuman bersoda dapat memperberat kinerja pada
ginjal
- Berhenti merokok, karena merokok tidak hanya merusak paru-paru tetapi juga
mengganggu kinerja jantung
- Mengontrol gula darah dan tekanan darah secara rutin
- Olahraga yang teratur agar mempertahankan stabilitas kinerja jantung
• Pemantauan berat badan mandiri rutin setiap hari jika terdapat kenaikan berat badan >
2 kg dalam 3 hari, pasien harus menaikan dosis diuretik atas pertimbangan dokter.
• Restriksi cairan 1,5 - 2 Liter/hari dipertimbangkan terutama pada pasien dengan gejala
berat yang disertai hiponatremia.
• Pengurangan berat badan pasien obesitas (IMT > 30 kg/m2) dengan gagal jantung
dipertimbangkan untuk mencegah perburukan gagal jantung, mengurangi gejala dan
meningkatkan kualitas hidup.
• Latihan fisik direkomendasikan kepada semua pasien gagal jantung kronik stabil.
Komplikasi
1. Atrial Fibrilasi
2. Gangguan keseimbangan cairan tubuh
3. Gangguan keseimbangan elektrolit
4. Asidosis metabolik
5. Gagal Napas
6. Embolik sistemik
7. Syok kardiogenik
8. Anemia
Prognosis
• Tingkat mortalitas meningkat sekitar 15 persen pada pasien dengan
penurunan eGFR setiap 10ml/menit
• Pada 903 pasien rawat inap HF diikuti perburukan GFR memiliki tingkat
survival yang buruk atau rendah dibandingkan dengan pasien HF dengan
fungsi renal yang stabil
• Kenaikan BUN juga dapat berkaitan dengan peningkatan mortalitas pada
pasien HF
THANK YOU 