Metode Pembayaran BPJS

3. Metode Pembayaran BPJS

BPJS Kesehatan membayarkan klaim pembayaran manfaat fasilitas
kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan meliputi:

a. Pembayaran manfaat pelayanan kesehatan di FKTP (fasilitas

Kesehatan tingkat pertama);

b. Pembayaran manfaat pelayanan kesehatan di FKRTL (fasilitas

Kesehatan rujukan tingkat lanjutan).
a. Metode Pembayaran Pelayanan Kesehatan di FKTP

• Merupakan besaran pembayaran perbulan yang dibayar di muka oleh

BPJS Kesehatan kepada FKTP berdasarkan jumlah peserta yang terdaftar
Kapitas tanpa memperhitungkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang
diberikan.
i • FKTP yang dimaksud yaitu Puskesmas, RS Kelas D Pratama, Klinik Pratama,
Praktik Dokter dan/atau Dokter Gigi atau fasilitas kesehatan yang setara.

Non-
• Merupakan besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada FKTP
Kapitas berdasarkan jenis dan jumlah pelayanan kesehatan yang diberikan.
i
 (1) Metode Kapitasi
Diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan:

a. administrasi pelayanan;
b. promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
e. obat dan bahan medis habis pakai; dan
f. pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama.

Pembayaran Kapitasi Berbasis Kinerja (KBK),  penyesuaian besaran tarif kapitasi berdasarkan hasil
penilaian pencapaian indikator pelayanan kesehatan perseorangan yang disepakati berupa hasil
kinerja FKTP dalam rangka peningkatan mutu pelayanan (Peraturan BPJS Nomor 7 Tahun 2019)
 (2) Metode Non-Kapitasi
• Metode ini diberlakukan pada FKTP yang melakukan pelayanan kesehatan di
luar lingkup pembayaran kapitasi, yang meliputi:
a. pelayanan ambulan diberikan untuk rujukan antar fasilitas kesehatan yaitu:
b. pelayanan Program Rujuk Balik:
c. pelayanan darah meliputi jasa, sarana, dan darah per kantong darah;
d. pelayanan terapi krio untuk kanker leher rahim dengan kasus pemeriksaan
IVA positif;
e. pelayanan pemeriksaan penunjang skrining Kesehatan program rujuk balik
(IVA atau Pap smear; pemeriksaan GDP, GDS, GD2PP, HbAlc dan kimia
darah;
 (2) Metode Non-Kapitasi
f. pelayanan RITP dibayar dengan paket per hari rawat;
g. pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau dokter
sesuai kompetensi dan kewenangannya:
h. pelayanan protesa gigi diberikan atas rekomendasi dari dokter gigi; dan
i. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan yang
memenuhi syarat.
 (2) Metode Non-Kapitasi
f. pelayanan RITP dibayar dengan paket per hari rawat;
g. pelayanan kebidanan dan neonatal yang dilakukan oleh bidan atau dokter
sesuai kompetensi dan kewenangannya:
h. pelayanan protesa gigi diberikan atas rekomendasi dari dokter gigi; dan
i. kompensasi pada daerah yang tidak terdapat fasilitas kesehatan yang
memenuhi syarat.
b. Metode Pembayaran Pelayanan Kesehatan di FKRTL
Tarif ini diberlakukan pada FKRTL yang melakukan pelayanan:

a. administrasi pelayanan; a. pelayanan kedokteran forensik klinik;

b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi b. pelayanan jenazah (pemulasaran
medis dasar di unit gawat darurat; jenazah)
c. pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi c. pelayanan keluarga berencana
spesialistik d. perawatan inap non-intensif; dan
d. tindakan medis spesialistik e. perawatan inap di ruang intensif.
e. pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
f. pelayanan penunjang diagnostik lanjutan
g. rehabilitasi medis pelayanan darah;
b. Metode Pembayaran Pelayanan Kesehatan di FKRTL

INA- • Merupakan besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan

kepada FKRTL atas paket layanan yang didasarkan kepada
CBGs pengelompokan diagnosis penyakit dan prosedur.

Non- • Merupakan besaran pembayaran klaim BPJS diluar tarif paket

INA- INACBG untuk beberapa item pelayanan tertentu dengan proses
pengajuan klaim dilakukan secara terpisah dari tarif INA-CBG. 
CBG
 (1) Metode INA-CBGs
Tarif INA-CBG (rawat jalan dan rawat inap  kelas 1, 2 dan 3), terdiri atas 6
(enam) kelompok tarif yaitu :
1. tarif Rumah Sakit Umum Pusat Nasional (RSUPN) Dr. Cipto Mangunkusumo;

2. tarif Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, tarif Rumah Sakit Kanker Dharmais,
tarif Rumah Sakit Anak dan Bunda Harapan Kita;

3. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas A;

4. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas B;

5. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas C; dan

6. tarif rumah sakit pemerintah dan swasta kelas D.

 (1) Metode INA-CBGs
• Tarif INA- CBG terdiri dari 5 regional yaitu :

REGIONAL 1 REGIONAL 2 REGIONAL 3 REGIONAL 4 REGIONAL 5

• Banten, • Sumatra • NAD • Kalimantan • Nusa Tenggara
• Sumatra Utara, Timur,
• DKI Jakarta, Barat, Selatan, • Maluku,
• Jambi,
• Jawa Barat, • Riau, • Kalimantan • Maluku Utara,
• Bengkulu,
• Jawa • Sumatra • Bangka Belitung, Timur, • Papua
Tengah, Selatan, • Kep. Riau, • Kalimantan • Papua Barat
• DIY • Lampung, • Kalimantan Barat, Utara
• Bali, • Sulawesi Utara, • Kalimantan
• Jawa Timur • Sulawesi Tengah,
• NTB Tengah
• Sulawesi Tenggara,
• Sulawesi Barat,
• Sulawesi Selatan
• Gorontalo
 (1) Metode INA-CBGs

• Bila kelas RS belum ditetapkan  tarif rawat jalan dan rawat inap disetarakan dengan
kelompok tarif INA-CBG rumah sakit kelas D
• RS Khusus  pelayanan kekhususannya berlaku tarif sesuai kelas RS, pelayanan di
luar kekhususannya berlaku tarif INA CBG satu tingkat lebih rendah dari kelas RS
• Tarif rawat jalan  berlaku kelompok tarif RS kelas D.
• Tarif rawat inap  berlaku tarif sebesar 70% - 100% dari standar tarif INA-CBG RS
kelas D, (besarannya sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan Asosiasi
FKRTL)

• .
 (1) Metode INA-CBGs

d. BPJS Kesehatan dapat memberikan pembayaran kepada FKRTL non-

kerjasama yang melakukan pelayanan gawat darurat kepada peserta
JKN (Klaim sesuai kelompok tarif INA-CBG dari rumah sakit tersebut)

e. Pedoman INA-CBG dalam Pelaksanaan JKN oleh BPJS Kesehatan diatur

pada Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 26 Tahun 2021.
 (2) Metode Non-INA-CBGs
Diberlakukan pada FKRTL yang melakukan:

a. obat untuk penyakit kronis dan obat kemoterapi;

b. alat bantu kesehatan yang meliputi: kacamata; alat bantu dengar; protesa
alat gerak, protesa gigi; korset tulang belakang; collar neck; dan kruk;

c. pelayanan ambulan Continuous Ambulatory Peritonial Dialysis (CAPD).

Peraturan tentang Tarif Non INA-CBGs diatur dalam Permenkes RI Nomor 52

Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan
Program Jaminan Kesehatan.