LAPORAN KASUS GYNECOLOGY

Diani Nur Pathona 13-009

Fajri Ijrian 13-019
 IDENTITAS
• Nama         : Ny. HT
• Umur            : 38 tahun
• Status : Menikah
• Pekerjaan : IRT
• No MR : 157007
• Alamat : Simpang Rumbio
• Tgl. Masuk    : 18 Oktober 2017
 ANAMNESA

• Seorang pasien wanita umur 38 tahun masuk bangsal

kebidanan RSUD Solok pada tanggal 18 Oktober 2017 pada
pukul 17:30 WIB, kiriman poli kebidanan dengan Diagnosa
P3H3+ Polyp Servix
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
• Keluar darah dari kemaluan sejak ± 2 bulan yang lalu SMRS
• Darah bewarna merah kehitaman, kadang bergump
• Pasien ganti duk 1 kali dalam sehari
• Keluar cairan dari kemaluan berwarna kuning seperti nanah ,
berbau busuk, hilang timbul sejak ± 6 bulan yang lalu SMRS
• Pasien menstruasi tidak teratur sejak ± 5 Tahun yang lalu,
Sebelumnya siklus menstruasi normal dan tidak ada keluhan
• Tidak ada keluhan perdarahan setelah berhubungan dengan suami
• Pasien menikah pada usia 20 tahun dan memiliki 3 orang anak,
terkecil berusia 5 tahun
• BAK dan BAB dalam batas normal
• riwayat demam (+) sejak ± 6 bulan yang lalu, demam hilang
timbul
• riwayat trauma (-)
• Riwayat keputihan (+) sejak ± 6 bulan yang lalu
• Penurunan nafsu makan (+) dan berat badan (+)
Berat badan turun drastis (-)
• Riwayat Menstruasi :  Menarche umur 13 th, siklus haid teratur
, 1x 28 Hari, selama 5-6 hari, 2-3 kali ganti duk sehari
 Riwayat Penyakit Dahulu :
• Pasien tidak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal,
DM,dan hipertensi
• Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
 Riwayat Penyakit Keluarga
• Tidak ada riwayat penyakit polip servix di keluarga , penyakit
keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan
• 1 kali pada tahun 2006
 Riwayat Kehamilan/Abortus/persalinan 3/0/3
• 2008,Perempuan , 2300 gram, cukup bulan,spontan,bidan ,hidup
• 2010, Perempuan, 2700 gram,cukup bulan,spontan,bidan ,hidup
• 2013,laki laki, 2500 gram ,cukup bulan,spontan,bidan,hidup
 Riwayat KB
- Implant
- Pil KB
 PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan umum : Sakit Sedang

• Kesadaran : Compos Mentis
• Vital sign :
– Tekanan Darah : 100/60 mmHg
– Nadi : 76x/menit
– Nafas : 16x/menit
– Temperatur : 36,50C    
 PEMERIKSAAN FISIK

 Mata   : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera tidak ikterik(-/-)

• Leher      :

– Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

– Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

• Toraks :
• Jantung
– Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
– Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
– Perkusi : batas jantung dalam batas normal
– Auskultasi : reguler, bising (-)
• Paru-Paru
– Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
– Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
– Perkusi : Sonor kiri = kanan
– Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
• Abdomen : Status Ginekologi
• Genitalia : Status Ginekologi
• Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
 Status Ginekologi
Abdomen
• Inspeksi : perut tidak tampak membuncit,venektasi (-), sikatrik (-)
• Palpasi :
– Soepel, tidak teraba massa, nyeri (-),nyeri tekan (+), nyeri lepas (-)
– Hepar : tidak teraba
– Lien : tidak teraba
• Perkusi : timpani
• Auskultasi : BU (+) Normal
 PEMERIKSAAN FISIK
Genitalia 
• Inspeksi :
labia mayora : simetris, radang (-), tumor (-)
labiar minor : tenang, radang (-), tumor (-), laserasi (-)
perineum : tidak ditemukan kelainan
• Palpasi :
kelenjar limfe regional : tidak membesar
labia mayora dan minora : tumor (-), nyeri tekan (-)
 PEMERIKSAAN FISIK

• Inspekulo
Vagina : tumor (-), laserasi(-), fluksus (-) , flour (+),

Portio :Multipara, ukuran sebesar jempol kaki orang

dewasa, tumor (-), laserasi (-), fluksus (+) merah
kehitaman membercaki OUE, OUE tertutup, Tampak
massa tunggal yang keluar dari OUE berwarna merah
terang,diameter kurang lebih 2x1 cm, bentuk bulat
reguler, dan mudah berdarah
 PEMERIKSAAN FISIK
• VT Bimanual
Vagina : tumor (-)

Portio: multipara, ukuran sebesar jempol tangan dewasa, OUE tertutup, nyeri
goyang (-) teraba massa dengan diameter ± 2 cm, bentuk bulat irreguler,
konsistensi kenyal, mobile, dan tidak nyeri.
CUT : ukuran sebesar tinju dewasa

AP : lemas kiri dan kanan, tumor (-)

CD : tidak menonjol
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil
13,3 g/dl
Hemoglobin
40,3 %
Hematokrit
6.680/mm3
Leukosit
259.000/mm3
Trombosit
CT 330 menit

BT 130Menit

HBsAg Negatif
Non Reaktif
HIV
 DIAGNOSA

• Diagnosa :
P3H3+ Polyp Servix

• Sikap : rawat dibangsal kebidanan

 Kontrol KU, VS, PPV
 Puasa
 Konsul Anestesi, Bedah

Rencana =Ekstirpasi Polip (Tanggal 19/10/2017)

 FOLLOW UP

Tanggal 19 Oktober 2017 jam 07.00 WIB

• S : keluar cairan berwarna kuning seperti nanah , berbau busuk
BAK dan BAB Normal
Demam(-)
PPV (-)
• PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 80x/i 18x/i 36,5 0
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik(-/-)
– Abdomen : Nyeri tekan(-),nyeri lepas (-),defens muscular (-)
– Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
• Diagnosis :
P3H3+ Polyp Servix
Hari rawatan 2

• Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
EKG Hasil Konsul ke Anestesi
Cek Elektrolit
Cek Faal Ginjal

• Terapi:
IVFD RL 500 cc/ 28 tpm
Inj Ceftriaxon 1x2 gr ( skin test )

• Rencana : Ekstirpasi Polip

 FOLLOW UP
Tanggal 19 Oktober 2017 jam 08.05 WIB
• S : keluar darah dari vagina (+)
Demam (-)
• PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 100/70 72x/i 18 x/i 36,3 0

– Mata        : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

– Abdomen : Nyeri tekan(-),nyeri lepas (-),defans muscular (-)
– Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil

Faal Ginjal
27
Ureum
0,90
Creatinin
6,54 mg/dl ( Hipokalsium )
Calsium Darah

Elektrolit
Natrium 143 mEq/L

Kalium 3,9 mEq/L

Chlorida 99 mEq/L

Kesan Hasil Labor : Hipokalsemi

• Diagnosis :
P3H3+ Polyp Servix + Hipokalsemia

•Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Hipokalsemia  Konsul Penyakit Dalam
Observasi 2 hari

 Terapi
Kontrol KU, VS, PPV
IVFD RL 500 cc/ 28 tpm
Inj. Ca Glukonas 1 ampul ( bolus)
Ca tab 3x 500 mg
 FOLLOW UP

Tanggal 20 Oktober 2017 jam 07.00 WIB

• S : Keputihan (+)
PPV (-)
BAK dan BAB Normal
Demam(-)
• PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 100/60 80x/i 18x/i 36,5 0
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik(-/-)
– Abdomen : Nyeri tekan(-),nyeri lepas (-),defens muscular (-)
– Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
• Diagnosis :
P3H3+ Polyp Servix
Hari rawatan 3

• Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV

• Terapi:
IVFD RL 500 cc/ 28 tpm
Ca Laktat 3x1

• Rencana : Ekstirpasi Polip

 FOLLOW UP

Tanggal 21 Oktober 2017 jam 09.00 WIB

• S : Keputihan (-)
PPV (-)
BAK dan BAB Normal
Demam(-)
• PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 100/60 80x/i 18x/i 36,5 0

– Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik(-/-)

– Abdomen : Nyeri tekan(-),nyeri lepas (-),defens muscular (-)
– Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
• Hasil labor:
Elektrolit
Natrium 142 mEq/L

Kalsium darah 8,85 mEq/L

Chlorida 102 mEq/L

• Diagnosis :
P3H3+ Polyp Servix
Hari rawatan 4

• Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV

• Terapi:
IVFD RL 500 cc/ 28 tpm
Ca Laktat 3x1

• Rencana : Ekstirpasi Polip ( 23/10/2017)

 FOLLOW UP

Tanggal 23 Oktober 2017 jam 07.00 WIB

• S : Keputihan (+)
PPV (-)
BAK dan BAB Normal
Demam(-)
• PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 80x/i 18x/i 36,5 0
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik(-/-)
– Abdomen : Nyeri tekan(-),nyeri lepas (-),defens muscular (-)
– Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
• Diagnosis :
P3H3+ Polyp Servix
Hari rawatan 5

• Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
Konsul Anestesi
Konsul Bedah

• Terapi:
IVFD RL 500 cc/ 28 tpm
Ca Laktat 3x1

• Rencana : Ekstirpasi Polip

 LAPORAN OPERASI
Tanggal 23-10 -2017, Pukul 11.45 WIB

Dilakukan Ekstirpasi polip

• Pasien tidur telentang dalam posisi litotomi dalam TIVA
• Dilakukan tindakan aseptik dan anti septik pada lapangan
operasi
• Dipasang duk steril untuk memperkecil lapangan operasi
• Dilakukan kateresisi urin dengan kateter nelaton
• Dipasang spekulum sims di atas dan dibawah
• Dilakukan penjepitan dengan penster arah jam 11
• Hasil : Tampak massa 2 buah berwarna kemerahan ukuran :
2x1 cm bertangkai
• Dilakukan kuretase pada ektoservix
• Didapatkan hasil jaringan ± 7 gram
• Perdarahan selama tindakan ± 25 cc
• Jaringan Polip  PA
•Diagnosis : P3H3 post ekstirpasi polip a.i polip servix

•Sikap : Awasi pasca tindakan

• Terapi:
IVFD RL 500 cc/ 28 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
Asam Mefenamat 3x 500 mg
Polip Servix
 FOLLOW UP POST OP
Tanggal 23-10 -2017, Pukul 12.30 WIB

S/Keluar darah dari kemaluan (-)

Demam (-)
BAB (-)
BAK (+)
• PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 130/70 72x/i 19x/i 36,3 0
– Mata        : Konjungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik (-/-)
– Abdomen : Nyeri tekan(+),nyeri lepas (-),defans muscular (-)
– Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)

`
• Diagnosis :
P3H3 post Ekstripasi polip a.i Polip Servix
Hari rawatan : 6
 Terapi
Kontrol KU, VS, PPV
Inj. Ceftriaxon 1x2 gram
Asam mefenamat 3x500
 FOLLOW UP

Tanggal 24 Oktober 2017 jam 07.00 WIB

• S : Keputihan (-)
PPV (-)
BAK dan BAB Normal
Demam(-)
• PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 80x/i 18x/i 36,5 0
– Mata : Konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik(-/-)
– Abdomen : Nyeri tekan(-),nyeri lepas (-),defens muscular (-)
– Genitalia :
• Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
• Diagnosis :
P3H3+ Polyp Servix
Hari Rawatan : 7
• Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV
• Terapi:
IVFD RL 500 cc/ 28 tpm
Cefadroxil 2x 500 mg
Asam Mefenamat 3x 500 mg
SF 1x1
Vit C 3x 50 mg

• Rencana : Boleh Pulang

TERIMAKASIH