LAPORAN KASUS

MHD ARIF MUNANDAR

1210070100117
 IDENTITAS

 Nama : Ny. G Nama suami : Tn D

 Umur : 39 tahun Umur : 40 tahun
 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
 No MR : 230936
 Alamat : Sirukam
 Tgl. Masuk : 25 Maret 2017
ANAMNESA

 Seorang pasien wanita umur 39 tahun datang ke PONEK RSUD

Solok pada tanggal 25 Maret 2017 jam 12.00 WIB dengan
keluhan utama nyeri pinggang menjalar ke ari – ari sejak 6 jam
yang lalu SMRS
Riwayat penyakit sekarang :

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 6 jam SMRS

 Keluar lendir campur darah dari kemaluan (+) sejak 6 jam SMRS
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 20 Juni 2016 TP : 27 Maret 2017
 Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu
 RHM : Mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol ke bidan 5 kali pada usia kehamilan 2, 4, 6, 7, 8 bulan
 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi
 Riwayat Penyakit Keluarga :
 Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
 Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2003
 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1
 Tahun 2000, perempuan, 3.000 gram, cukup bulan, spontan, bidan, hidup
 Hamil Sekarang
 Riwayat Kontrasepsi : IUD
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur 1 x 28 hari,
lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)
 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat pendidikan : SMA
 Riwayat pekerjaan : IRT
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital sign :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 101x/menit
 Nafas : 18x/menit
 Temperatur : 36,60C
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Tinggi Badan :155 cm
 Berat Badan sebelum hamil : 51 Kg
 Berat Badan sesudah hamil : 60 Kg
 BMI : 21,22 (normoweight)
 Status gizi : Baik
Pemeriksaan Fisik

 Leher :
 Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

 Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik
 Toraks :
 Cor :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : reguler, bising (-)
 Pulmo :
 Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
 Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
 Perkusi : Sonor kiri = kanan
 Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : Status Obstetricus

 Genitalia : Status Obstetricus
 Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
 Status Obstetrikus :
 Muka : Chloasma gravidarum (+)
 Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+)
Pemeriksaan Fisik
 Abdomen
 Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+), sikatrik (-)
 Palpasi :
 L1 : FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
 L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan ibu
 L3 : Teraba massa bulat, keras, terfiksir
 L4 : Divergen
 TFU = 30 cm TBA : 2.945 gr His : 4-5x /45”/Kuat
 Perkusi : Tidak dilakukan
 Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 140-145x/menit
Pemeriksaan Fisik

 Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang
 VT : Ø 7/8
Ketuban (+)
Teraba kepala uuk depan HII-III
UPD : Promontorium sulit dinilai
Linea inominata sulit dinilai
Dinding samping panggul sulit dinilai
Os sakrum sulit dinilai
Spina ischiadika tidak menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90˚
UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa
UPD dan UPL : kesan panggul luas
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium : 25 Maret 2017

 Hemoglobin : 14,2 gr%

 Leukosit : 12.730 mm3

 Hematokrit : 41,5 %

 Trombosit : 344.000 mm3

 pt / aptt : 10,4 / 27,8 detik

DIAGNOSA

 Diagnosa :
 G2P1A0H1 parturiem aterm 39 – 40 minggu kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intra uterine pres kep HII - HIII

 Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

nilai ulang kemajuan 1 jam kemudian
IVFD RL 500 cc
informed consent
partus set
 Rencana : Partus pervaginam
 Jam 13.00
S/ ibu kesakitan dan ingin mengedan, nyeri pnggang menjalar ke ari-ari makin kuat, keluar lendir
bercampur darah
O/ KU : sdg TD :120/80 mmHg T : 36,5 ℃
kes : CMC ND : 78 x/i
Genitalia:
Inspeksi : V/U tenang ,VT : Ø lengkap, Ketuban (-) sisa jernih ,Teraba kepala uuk depan HIII-IV
Djj : 150-162 x/i HIS : 4-5x/50”/kuat
 Diagnosis :
G2P1A0H1 parturiem aterm 39 – 40 minggu kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intra uterine pres kep uuk dep HIII-IV

Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

Rencana : Pimpin persalinan

 Laporan Partus :
Tanggal 25 Maret 2017 Jam 13.30 WIB
Lahir bayi perempuan secara spontan pervaginam
BB : 2.900gram PB : 49 cm A/S : 8/9
12.00 13.00
 Jam 14.45
bolus Oxytocin 1 amp,kosongkan kantong urin, lahirkan plasenta
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, berat ± 500 gram,
ukuran ± 17x16x2,5 cm dengan panjang tali pusat ± 50 cm,
insersi parasentralis
Perdarahan selama tindakan ± 80 cc
 Diagnosis :
P2A0H2 post partus aterm maturus spontan pervaginam
Ibu dan anak baik

 Sikap :
 cek tensi, bolus metergyn 1 amp
 Awasi kala IV
 Terapi :
IVFD RL 500cc + oxy 1 amp + metergyn 1 amp
Amoxicillin 500 mg tab 4x1
Asam mefenamat 500mg tab3x1 tab
Sulfas Ferrosus 300mg tab 1x1 tab
Vitamin C 50 mg 2x1 tab
 KALA IV
Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah
uterus kemih

1 15.00 120/90 86x 36,70 1 jari Baik - -

bpst

15.15 120/80 88x 1jari Baik - -

bpst
15.30 120/70 85x 1 jari Baik - -
bpst
15.45 120/70 87x 1 jari Baik 100cc 1 duk
bpst
2 16.15 120/80 86x 36,60 2 jari Baik - -
bpst
16.45 120/70 85x 2 jari Baik - -
bpst
FOLLOW UP
Tanggal 26 Maret 2017
Jam 07.00 WIB
 A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/90 83x/m 20x/m 36,7 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
 Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Lokia (+) rubra
 Diagnosis :
P2A0H2 post partus pervaginam + NH1
Ibu baik dan anak baik
 Sikap:
 Kontrol KU, VS, PPV
 Mobilisasi dini
 Breast care
 Vulva hygiene
 Terapi :
 Amoxicillin 500 mg tab 4x1
 Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C 50 mg tab 2x1 tab
 Sulfas ferrosus 300 mg 1x1
 Rencana : BOLEH PULANG
Terima Kasih