Laporan jaga

Yuliana Suryani Putri 1210070100078

  Nama : Ny. R
 Umur : 20 tahun

 MR : 150227
 Alamat : VI suku
 Tanggal masuk : 17 Juni 2017

Identitas pasien
 Nama suami : Tn A
 Umur : 33 tahun

 Pekerjaan : wiraswasta
  Pasien datang ke Ponek RSUD Solok kiriman dari
Poliklinik Kebidanan RSUD Solok pada tanggal 17 juni
Keluhan utama 2017 dengan diagnosa G1P0A0H0 gravid aterm + PEB
  Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-)
Riwayat penyakit  HPHT : 16 September 2017 TP : 23 Juni 2017
sekarang  Tidak haid sejak 9 bulan yang lalu
 Gerak anak dirasskan sejak kehamilan 5 bulan
 RHM : mual (-), muntah (-), PPV (-)
 ANC : 5 kali ke bidan pada usia kehamilan 2,3,4,5,6 dan
1 kali ke dokter pada usia kehamilan 9 bulan
 RHT : mual (-), muntah (-), PPV (-)
  Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit
 Riwayat asma : disangkal
dahulu
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal

 Riwayat alergi : disangkal

  Riwayat hipertensi : disangkal
 Riwayat diabetes melitus : disangkal
Riwayat penyakit
 Riwayat asma : disangkal
keluarga
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat penyakit paru : disangkal

 Riwayat alergi : disangkal

RIWAYAT PERKAWINAN
 Pasien telah menikah 1 kali pada tahun 2015

RIWAYAT MENSTRUASI
 Menarche pada usia 15 tahun, siklus haid 28 hari
setiap,bulan, lamanya 5-6 hari, nyeri haid (-)
RIWAYAT KEHAMILAN
 Ini

RIWAYAT KONTRASEPSI
 Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi

 RIWAYAT IMUNISASI
 Riwayat imunisasi TT (-)
  Keadaan umum : sedang
 Kesadaran : compos mentis cooperatif
 Tinggi badan : 158 cm
 Berat badan sebelum hamil : 55 kg
 Berat badan sesudah hamil : 62 kg
 BMI : 25,8 (normoweight)
Pemeriksaan fisik  Status gizi : baik
 Vital sign :
Tekanan darah : 160/100
Nadi : 86x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,5 C
Mata : konungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Leher :

 Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
 Palpasi : kelenjar tiroid tidak teraba membesar
Kelenjar getah bening tidak teraba membesar
 Cor :

 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

 Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

 Perkusi : batas jantung dalam batas normal

 Auskultasi : reguler, bising (-)

Thoraks
Pulmo :

 Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri dan kanan

 Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan

 Perkusi : sonor dikedua lapangan paru

 Auskultasi : vesikuler normal, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

 Abdomen : status obstetricus
 Genitalia : status obstetricus
 Genitalia : edema (-/-), RF (+/+), RP (-/-)

Status obstreticus :

 Muka : chloasma gravidarum (-)

 Mammae : membesar, areola dan papilla mammae
hiperpihgmentasi (+), pembesaran kelenjar
montogomery (+), kolostrum (+)
  Inspeksi : perut tampak membuncit sesuai dengan usia
kehamilan, linea mediana hiperpigmentasi (+), striae (+),
sikatrik (-)
 Palpasi :
L1 : TFU 3 jari dibawah processus xhypoideus, teraba
masa lunak, besar, noduler disebelah kanan ibu
 L2 : teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan ibu dan
Abdomen bagian terkecil disebelah kiri ibu
 L3 : teraba masa bulat, keras, melenting
 L4 : konvergen
 TFU : 32 cm TBA : 2945 gr His : (-)
 Perkusi : tidak dilakukan
 Auskultasi : BU (+) normal
 DJJ : 132-140 kali/menit
 Genitalia
 Inspeksi : V/U : tenang
 VT : Ø (-) portio posterior, tebal, sedang,
ketuban (+)
Bagian terbawah janin belum masuk PAP
  Haemoglobin : 11,5 gr/dl
 HT : 29%

 Leukosit : 8690 mm3

 Trombosit : 286.000 mm3

Pemeriksaan  PTT : 10,2

penunjang  APTT : 32,7
Laboratorium  SGOT : 28 u/L
 SGPT : 16 u/L

 Ureum : 23mg/dl
 Creatini : 0,61 mg/dl
 Protein :+
 Diagnosa
 G1A0P0H0 gravid aterm 39-40 minggu + PEB dalam
regimen MgSO4 dosis maintanance

 Janin hidup tunggal intrauterin presentasi kepala

 Sikap :
 Kontrol KU, VS, His, DJJ
 IVFD RL 500 cc + regimen MgSO4 dosis maintanace
 Misoprostol 2x50 mcg (po)
 Awasi 6 jam lagi
 Pukul 21.00 wib
S : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-), keluar darah
dari kemaluan (-), pandangan , mata kabur (-), nyeri kepala (-),
nyeri ulu hati (-)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 160/100 84x/i 20x/m 36,5 0 C

Observasi  Abdomen :
His : (-)
DJJ : 142-149 x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 VT :Ø (-)
Ketuban (+)
Bagian terbawah janin belum masuk PAP
 A/ G1P0A0H0 gravid aterm 39-40 minggu + PEB dalam
regimen MgSO4 dosis maintanance
janin hidup tunggal intrauterin preskep

 P/ kontrol KU, VS, HIS, DJJ

IVFD RL 500 cc + regimen MgSO4 dosis maintanace
Misoprostol 2x50 mcg (po)

Awasi 6 jam lagi

Pukul 03.00 wib
S : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-), keluar darah
dari kemaluan (-), pandangan , mata kabur (-), nyeri kepala (-),
nyeri ulu hati (-)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 160/90 82x/i 20x/m 36,5 0 C
 Abdomen :
His : (-)
DJJ : 144-150 x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 VT :Ø (-)
Ketuban (+)
Bagian terbawah janin belum masuk PAP
 A/ G1P0A0H0 gravid aterm 39-40 minggu + PEB dalam
regimen dosis maintanance

 janin hidup tunggal intrauterin preskep

 P/ kontrol KU, VS, HIS, DJJ
IVFD RL 500 cc + regimen MgSO4 dosis maintanace

Misoprostol 2x50 mcg (po)

Awasi 6 jam lagi
Pukul 09.00 wib
S : nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-), keluar darah
dari kemaluan (-), pandangan , mata kabur (-), nyeri kepala (-),
nyeri ulu hati (-)
O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 160/100 84x/i 20x/m 36,5 0 C
 Abdomen :
His : (-)
DJJ : 146-157 x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 VT :Ø (-)
Ketuban (+)
Bagian terbawah janin belum masuk PAP
 A/ G1P0A0H0 gravid aterm 39-40 minggu + PEB dalam
regimen dosis maintanance

 janin hidup tunggal intrauterin preskep

 P/ kontrol KU, VS, HIS, DJJ
Konsul anestesi

Lapor tim ok
Sc cito
 Pada pukul 11.00 WIB
 Dilakukan SCTPP, lahir bayi
 Jenis kelamin : perempuan
 BB : 3440 gr
 PB : 50 cm
 A/S : 6/7
 Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat, lahir plasenta lengkap 1
buah dengan ukuran 14x14x2 cm, berat 200 gram, panjang tali pusat ± 50 cm

Laporan Operasi  Diagnosa

P1A0H1 post SCTPP ai gagal induksi + PEB dalam regimen MgSO4 dosis
maintanance
ibu dan anak dalam rawatan
Sikap : Awasi kala IV
P/
IVFD RL 500 cc + regimen MgSO4 dosis maintanace
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
inj. Gentamicin 2x80 gr
Ketorolac inj 1 amp
 KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandun

uterus g kemih
1 12.00 160/70 78x 36,50 C 1 jari diatas pusat Baik -

12.15 150/90 80x 36,4 0 C 1jari diatas pusat Baik -

12.30 140/60 78x 36,5 0 C Setinggi pusat Baik -

12.45 140/70 80x 36,5 0 C Setinggi pusat Baik 100cc

2 13.15 150/90 82x 36,60 1 jari dibawah pusat Baik -

13.45 130/80 80x 36,50 C 2 jari dibawah pusat Baik -

 19 Juni 2017 07.00 wib
 S : demam (-), nyeri (-), pandangan mata kabur (-), nyeri ulu hati (-)
 O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 140/90 80x/i 20x/m 36,5 0 C
 Abdomen :
Inspeksi : luka operasi tertutup verband
palpasi : TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
perkusi : thympani
auskultasi : BU (+) normal
FOLLOW UP A P1A0H1 Post SCTPP ai gagal induksi + PEB dalam regimen MgSO4 dosis maintanance +
nh II
Ibu dan anak dalam rawatan
P kontrol KU,VS, urin, kontraksi
mobilisasi bertahap
Th nifedipin 3x100 mg
cefadroxil 2x500 mg
asam mefenamat 3x500 mg
vit C 3x50 mg
SF 1x300 mg
 20 Juni 2017
 S : demam (-), nyeri (-), pandangan mata kabur (-), nyeri ulu hati (-)
 O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 130/80 83x/i 20x/m 36,5 0 C
 Abdomen :
Inspeksi : luka operasi tertutup verband
palpasi : TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
perkusi : thympani
auskultasi : BU (+) normal
FOLLOW UP A P1A0H1 Post SCTPP ai gagal induksi + PEB dalam regimen MgSO4 dosis maintanance + nh
III
Ibu dan anak dalam rawatan
P kontrol KU,VS, urin, kontraksi
mobilisasi bertahap
Th/
cefadroxil 2x500 mg
asam mefenamat 3x500 mg
vit C 3x50 mg
SF 1x300 mg
 21 Juni 2017
 S : demam (-), nyeri (-), pandangan mata kabur (-), nyeri ulu hati (-)
 O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 130/90 80x/i 20x/m 36,5 0 C
 Abdomen :
Inspeksi : luka operasi tertutup verband
palpasi : TFU teraba 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
perkusi : thympani
auskultasi : BU (+) normal
FOLLOW UP A P1A0H1 Post SCTPP ai gagal induksi + PEB dalam regimen MgSO4 dosis maintanance + NH
IV
Ibu dan anak dalam rawatan
P kontrol KU,VS, urin, kontraksi
mobilisasi bertahap
Th /
cefadroxil 2x500 mg
asam mefenamat 3x500 mg
vit C 3x50 mg
SF 1x300 mg
TERIMA KASIH