LAPORAN JAGA

IDENTITAS
O Nama : Ny. DS Nama suami : Tn. N
O Umur : 40 tahun Umur : 45 tahun
O Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
O No MR : 144077
O Alamat : Tanah Garam
O Tgl. Masuk : 24 April 2017
 ANAMNESA
O Seorang pasien wanita umur 40 tahun datang ke IGD RSUD
Solok pada tanggal 28 April 2017 jam 17.20 WIB dengan
keluhan utama keluar darah banyak dari kemaluan sejak ± 6
jam SMRS
 Riwayat penyakit sekarang :
O Keluar darah yang banyak dari kemaluan (+) sejak ± 6 jam SMRS, pasien
mengatakan keluar gumpalan seperti mata ikan.
O Riwayat perdarahan berupa bercak-bercak sejak 1 bulan yang lalu
O Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
O Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
O Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
O Tidak haid sejak ± 3 bulan yang lalu
O HPHT : 4 februari 2017 TP : 11 November 2017
O RHM : Mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
O Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur 1 x 28
hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)
O Riwayat Penyakit Dahulu :
O Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi
O Riwayat Penyakit Keluarga :
O Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan
O Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 1997
O Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/2
O Riwayat Kontrasepsi : Pil dan suntik
O Riwayat Imunisasi : (-)
O Riwayat pendidikan : SMA
O Riwayat pekerjaan : IRT
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 160 cm
Berat Badan sebelum hamil : 52 Kg
Berat Badan sesudah hamil : 55 Kg
BMI : 26,5
Status gizi : Baik
Vital sign :
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 90x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,50C
 Pemeriksaan Fisik
O Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

O Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

 Pemeriksaan Fisik
O Toraks :
O Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
O Pulmo
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Pemeriksaan Fisik
O Abdomen : Status Obstetricus
O Genitalia : Status Obstetricus
O Ekstremitas : Edema (-/-), RF (+/+), RP (-/-)
O Status Obstetrikus :
O Muka : Chloasma gravidarum (-)
O Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae
hiperpigmentasi (+), pembesaran kelenjar
montgomery (+), kolostrum (-)
 Pemeriksaan Fisik
O Abdomen
O Inspeksi : Perut tampak membuncit, Linea mediana
hiperpigmentasi, striae (-), sikatrik (-)
O Palpasi :
O TFU teraba 2 jari di atas pusat
O TFU = 17 cm His : -
O Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
O Perkusi : Timpani
 Pemeriksaan Fisik
O Genitalia :
O Inspeksi :
V/U tenang
PPV (+)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
O Laboratorium :

O Hemoglobin : 10,9 gr/dL

O Leukosit : 11.610 mm3

O Hematokrit : 32,3 %

O Trombosit : 241.000 mm3

O HbsAg : (-)
USG : Uterus besar dari normal, gambaran molahidatidosa
 DIAGNOSA
O Diagnosa :
Mola hidatidosa
O Sikap : Kontrol KU, VS
O Inform Consent
O Rencana : Kuretase
 Laporan Kuretase
Tanggal 25 April 2017 Jam 12.30 WIB
O Pasien tidur telentang dalam posisi litotomi dalam TIVA
O Dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi
O Dipasang duk steril untuk memperkecil lapangan operasi
O Dilakukan kateterisasi urin
O Diapasang spekulum diatas dan dibawah
O Dilakukan penjepitan portio dengan tenakulum arah jam 11
O Lakukan sondage dengan sondage
O Hasil : uterus antefleksi, panjang kavum uteri = 9 cm
O Dilakukan kuretase secara sistematis dengan sendok kuret nomor 2, 6, 9
O Didapatkan hasil jaringan
O Perdarahan selama tindakan ± 100 cc
 FOLLOW UP
Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah
uterus kemih

1 14.30 100/70 80x 36,50 2 jari bpst Baik - -

14.45 110/70 82x 2 jari bpst Baik - -

15.00 100/80 84x 2 jari bpst Baik - -

15.15 110/90 82x 2 jari bpst Baik 100cc 1 duk

15.30 110/80 82x 36,50 2 jari bpst Baik - -

2 08.00. 130/90 82x 2 jari bpst Baik - -

 Follow Up
Tanggal 25 April 2017, jam 14.30 WIB
O S : Demam (-), Pusing (-), BAK (-), BAB (-)

O O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 82x/m 20x/m 36,6 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
O Inspeksi : Perut tampak membuncit
O Palpasi : NT (-), NL (-)
O Perkusi : Timpani
O Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
O Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
O Diagnosis :
Post curretage a.i perdarahan ec mola hidatidosa
O Sikap :
O Kontrol KU, VS
O Pasien disiapkan untuk kuretase
 Follow Up
Tanggal 26 April 2017, jam 08.00 WIB
O S : Demam (-), Nyeri (+), BAK (+), BAB (+)

O O : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 130/80 78x/m 19x/m 36,6 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
O Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
O Palpasi : NT (-), NL (-)
O Perkusi : Timpani
O Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
O Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
O Diagnosis :
Post curratage a.i perdarahan ec mola hidatidosa
O Sikap :
O Kontrol KU, VS, PPV
O Terapi :
Kontrol KU, VS
IVFD RL 500 cc
Inj ceftriaxon 2 x 1
Asam mefenamat 3 x 1
Sf 2 x 1
Vit C 3 x 1
Rencana : Boleh pulang kalau kondisi baik