LAPORAN KASUS

Yuliana Suryani Putri

1210070100078
 IDENTITAS
 Nama : Ny. S Nama suami : Tn. R
 Umur : 29 tahun Umur : 29 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
 No MR : 150111
 Alamat : Gelanggang Betung
 Tgl. Masuk : 15 Juni 2017
 ANAMNESA
Seorang pasien wanita umur 29 tahun datang
ke Ponek RSUD Solok kiriman dari Poliklinik
RSUD Solok pada tanggal 15 Juni 2017 jam 19.30
WIB dengan diagnosa G2P1A0H1 gravid aterm 40-
41 minggu + CPD ai makrosomia
 Riwayat Penyakit Sekarang
 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
 Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 20 Juni 2016 TP : 27 Maret 2017
 Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu
 RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol ke bidan 5 kali pada usia kehamilan 2, 4, 6, 7, 8 bulan
 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 14 th, siklus haid teratur
1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (-)
 Riwayat Penyakit Dahulu :
◦ Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi

 Riwayat Penyakit Keluarga :

◦ Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan
kejiwaan

 Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2015 - sekarang

 Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/0
◦ Tahun 2013, Perempuan, BBL 3100gr, cukup bulan, spontan, bidan,
hidup

 Riwayat Kontrasepsi : (-)

 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat pendidikan : S1
 Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tinggi Badan : 150 cm
 Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg
 Berat Badan sesudah hamil : 60 Kg
 BMI : 26,00 (normoweight)
 Status gizi : Baik
 Vital sign :
◦ Tekanan Darah : 110/60 mmHg
◦ Nadi : 82x/menit
◦ Nafas : 18x/menit
◦ Temperatur : 36,80C
 Pemeriksaan Fisik
• Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

 Leher :
◦ Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O,

◦ Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

◦ Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

◦ Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Toraks :
 Cor
◦ Inspeksi :Ictus cordis tidak terlihat
◦ Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
◦ Perkusi : batas jantung dalam batas normal
◦ Auskultasi : reguler, bising (-)
 Pulmo
◦ Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
◦ Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
◦ Perkusi : Sonor kiri = kanan
◦ Auskultasi :Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
 Abdomen : Status Obstetricus
 Genitalia : Status Obstetricus
 Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

 Status Obstetrikus :
◦ Muka : Chloasma gravidarum (+)
◦ Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae
hiperpigmentasi (+) pembesaran kelenjar
montgomery (+), kolostrum (+)
Abdomen
 Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia
kehamilan aterm, Linea mediana hiperpigmentasi,
striae (+), sikatrik (-)
 Palpasi :
◦ L1 : FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
◦ L2 : Teraba tahanan terbesar janin disebelah kanan ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin disebelah kiri ibu
◦ L3 : Teraba massa bulat, keras, floating
◦ L4 : Tidak dilakukan
 TFU = 38 cm TBA : 3875gr His : (-)
 Perkusi : Tidak dilakukan
 Auskultasi : BU (+) N
 DJJ : 150-156 x/menit
 Pemeriksaan Fisik
Genitalia
 Inspeksi :V/U tenang
 VT : Ø (-) Portio tebal , konsistensi sedang, posterior
Ketuban (+)
Bagian terbawah janin belum masuk PAP
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

◦ Hemoglobin : 10,4 gr%

◦ Hematokrit : 33,4 %

◦ Leukosit : 5590 mm3

◦ Trombosit : 222.000 mm3

◦ Protombine Time : 10,7

◦ APTT : 30,5

◦ HBsAg : (-)
DIAGNOSA
 Diagnosa :
◦ G2P1A0H1 gravid aterm 40-41 minggu + CPD ai
Makrosomia
◦ Janin Hidup Tunggal Intra Uterin preskep

 Sikap : Kontrol KU,VS, His, DJJ

Inform Consent
Co anestesi
Lapor OK

 Rencana : SC Elektif (16 Juni 2017)

 Laporan SC :
Tanggal 16 Juni 2017 jam 15.00 WIB
 Dilakukan SCTPP, lahir bayi
 Jenis kelamin : laki-laki
 BB : 3840 gr
 PB : 50 cm
 A/S : 6/7
 Plasenta dilahirkan dengan tarikan ringan pada tali pusat,
lahir plasenta lengkap 1 buah dengan ukuran 14x14x2 cm,
berat 200 gram, panjang tali pusat ± 50 cm

 Diagnosa
P1A0H1 post SCTPP ai CPD makrosomia
ibu dan anak dalam rawatan
Sikap : Awasi kala IV
 Terapi :
Kontrol KU,VT, kontraksi PPV
IVFD RL 500 cc + Oxitocin 1 amp +Metergin1 amp/ 28 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
inj. Gentamicin 2x80 gr
pronalges supp II (kapan perlu)
 KALA IV
Jam Waktu TD Nadi Nafas Suhu TFU Kontraksi
ke uterus
1 16.00 90/60 70x 20 x 36,80 Sebatas Baik
pusat

16.15 90/60 70x 20 x 36,50 Sebatas Baik

pusat
16.30 90/60 72x 18 x 36,50 Sebatas pusat Baik

16.45 90/60 80x 20 x 36,80 1 jari bpst Baik

2 17.15 100/70 80x 20 x 36,50 1 jari bpst Baik

17.45 110/80 78x 20 x 36,60 1 jari bpst Baik

 FOLLOW UP
Tanggal 17 Juni 2017 jam 07.30 WIB
 A :Nyeri luka post OP (+), demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/80 80x/i 18x/i 36,5 0
◦ Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
◦ Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, luka tertutup
perban
 Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
◦ Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP a.i makrosomia
Ibu dan anak baik
NH1
 Terapi :
Kontrol KU,VT, kontraksi PPV
IVFD RL 500 cc 28 tpm
Inj. Ceftriaxon 2x1 gr
inj. Gentamicin 2x80 gr
Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
Vitamin C 50mg 3x 1
Sulfas Ferosus 200mg 2 x 1
pronalges supp II (kapan perlu)
 FOLLOW UP
Tanggal 18 Juni 2017 jam 07.30 WIB
 A :Nyeri luka post OP (-), demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 100/70 84x/i 20x/i 36,7 0
◦ Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
◦ Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, luka tertutup perban
 Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
◦ Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP a.i makrosomia
Ibu dan anak baik
NH2
 Terapi :
◦ Cefadroxil cap 2x500 mg
◦ Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
◦ Vitamin C 50mg 3x 1
◦ Sulfas Ferosus 200mg 2 x 1
 FOLLOW UP
Tanggal 19 Juni 2017 jam 07.30 WIB
 A :Nyeri luka post OP (-), demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-)
 PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/80 84x/i 20x/i 36,7 0
◦ Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
◦ Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, luka tertutup perban
 Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
◦ Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Diagnosis :
P2A0H2 post SCTPP a.i makrosomia
Ibu dan anak baik
NH3
 Terapi :
◦ Cefadroxil cap 2x500 mg
◦ Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
◦ Vitamin C 50mg 3x 1
◦ Sulfas Ferosus 200mg 2 x 1
◦ Boleh pulang