Laporan Jaga

Identitas Pasien

• Nama : Ny. E E Nama Suami : Tn M

• Umur : 21 tahun Umur : 26 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan Pekerjaan : Swasta
• Alamat : KP Pinang
• Agama : Islam
• Status Perkawinan : Menikah
• Pendidikan : SMA
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Tanggal masuk RS : 19 Februari 2017
• No Rekam Medik : 143572
 Anamnesa
Seorang pasien wanita berusia 21 tahun datang dengan surat rujukan dari
RSUD Sijunjung dengan keluhan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari dan keluar
lendir bercampur darah sejak pukul 18.00 WIB
Riwayat Penyakit Sekarang
• Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (+) sejak 6 jam yang lalu
• Keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (+) sejak 6 jam yang lalu
• keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-).
• Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
• Tidak Haid sejak 9 bulan yang lalu
• HPHT : 18-05-2016 TP: 22-02-2017
• Gerak janin dirasakan sejak usia kehamilan 5 bulan
• ANC 4 kali ke bidan
• Riwayat Hamil Muda : Mual (+), Muntah (+) tetapi tidak sampai mengganggu
aktifitas, PPV (-)
• Riwayat Hamil Tua : Mual (+), Muntah (+) tetapi tidak sampai mengganggu
aktifitas, PPV (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat Penyakit Ginjal : disangkal
• Riwayat Penyakit Paru : disangkal
• Riwayat Alergi : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
• Riwayat Penyakit Menular : disangkal
• Riwayat Penyakit Kejiwaan : disangkal
Riwayat Perkawinan
Pasien telah menikah 1 kali

Riwayat Menstruasi
Menarche usia 12 tahun, siklus haid 28 hari setiap
bulan, lamanya 5–6 hari, banyaknya 2-3 kali ganti duk
per hari, nyeri haid (-)

Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan: 1/0/0

Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi.

Riwayat Imunisasi
Riwayat imunisasi TT(-)
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : sedang
• Kesadaran : kompos mentis

Vital Signs:
• Tekanan darah : 150/80 mmHg
• Nadi : 88 x/menit
• Nafas : 20 x/ menit
• Suhu : 36,7⁰C

• Berat badan sebelum kehamilan : 47 kg

• Berat badan setelah kehamilan : 65 kg
• Tinggi badan : 140 cm
• BMI : 25,54 kg/m2
• Status gizi : normoweight
• Status Generalisata
• Kepala : normochepal, rambut hitam, tidak
mudah dicabut
• Mata : conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-
/-)
• Hidung : septum deviasi (-/-), sekret (-/-), polip (-
/-)
• Telinga : simetris kiri dan kanan, sekret (-/-),
• Mulut : bibir merah muda, sianosis (-)
• Leher :
• Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
• Palpasi : JVP 5-2 cm H2O
Thoraks
Paru
• Inspeksi: normo chest, simetris kiri dan kanan
pada saat statis dan dinamis.
• Palpasi: fremitus kiri dan kanan sama
• Perkusi: sonor di kedua lapangan paru
• Auskultasi: vesikular, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
• Inspeksi: iktus cordis tidak terlihat
• Palpasi: ictus cordis teraba 2 jari medial LMCS
RIC V
• Perkusi: redup
• Auskultasi: reguler, gallop (-), murmur (-)
• Abdomen : Status Obsetrikus
• Genitalia : Status Obsetrikus
• Ekstremitas :
Akral hangat, oedema (-), sianosis (-), refleks
fisiologis (+), refleks patologis (-)
Status Obstretikus
• Wajah : chloasma gravidarum (-)
• Mammae : membesar (+/+), areola dan
papilla hiperpigmentasi (+/+)
• Abdomen
• Inspeksi :
Perut tampak membuncit sesuai dengan usia
kehamilan.
• Palpasi
L1 : TFU 3 jari dibawah procesus xypoideus
Teraba massa bulat, keras, melenting
L2 : Teraba tahanan terbesar janin sebelah kiri
Teraba bagian-bagian kecil janin sebelah
kanan
L3 : Teraba massa bulat, lunak, noduler
L4 : Konvergen

His : (+) 2-3x/25”/sedang

• Perkusi : Tympani
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
DJJ :130-143 x/menit
• Genitalia
• Inspeksi:
V/U : tenang , PPV: (-)
• Palpasi:
– VT : 5-6 cm, Ketuban (+), pres-bokong,
UUK Kiri depan, Hodge I – II
• Pemeriksaan Penunjang
– Pemeriksaan Laboratorium
• Hemoglobin : 9,5 g/dL
• Hematokrit : 29,3 %
• Leukosit : 13.030 /uL
• Trombosit : 234.000 /uL
• HbsAg : (-)
• HIV : (-)
• CT : 4 menit
• BT : 2 menit
• Protein urin : (++)
Diagnosis
G1P0A0H0 Parturiem aterm 38-39 minggu kala I fase
aktif + PEB + letsu + JHTIU

Sikap :
• Kontrol keadaan umum, vital sign, DJJ
• IVFD RL 20 tpm
• Injeksi ceftriaxon 1 gr
• Injeksi Gentamicin 80 mg
• Pasang DC
• Informed consent
• Konsul anastesi
• Persiapan OK

Rencana: SC emergensi + TP
Laporan Operasi
• Pasien tidur telentang dalam spinal anastesi
• Dilakukan tindakan asptik dan antiseptik pada lapangan operasi
• Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
• Dilakukan insisi secara tajam padan linea mediana sampai
menembus peritoneum
• Abdomen dibuka tampak uterus gravid sesuai palpasi dari luar
• Insisi pada SBR
• Bayi dilahirkan dengan meluksir bokong
• Lahir bayi BB=3340 gram, PB= 50 cm, A/S: 6/7, JK= laki-laki,
anus= (+), tali pusat: segar
• Plasenta lahir lengkap 1 buah
• Uterus dijahit 2 lapis
• Kontrol perdarahan
• Abdomen ditutup lapis demi lapis
• Kulit dijahit subkutikular
• Operasi selesai, perdarahan selama operasi ± 300 cc
Instruksi/terapi post op:
• Kontrol KU, VS, PPV, dan kontraksi
• IVFD RL 500 cc + oxitocin 1 ampul +
methergin 1 amp/ 28 tpm
• Injeksi ceftriaxon 2x1 gr (IV)
• Injeksi gentamicin 2x80 mg (IV)
• Injeksi ketorolac 3x20 mg (IV)
• Asam mefenamat 3x500 mg (po)
• SF 1x 300 mg (po)
• Vitamin C 3x50 mg (po)
Laporan perkembangan
pasien
 20-02-2017
01.30 WIB
• S: Nyeri kepala (-), pandangan kabur (-),
nyeri ulu hati (-)
• O:
Keadaan Umum: Sedang
Vital Sign:
Tekanan Darah:120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
Nafas: 18x/menit
Suhu: 36,5 °C
• A: P1A0H1 post SCTPP a.i letsu+ PEB
• P:
– Kontrol KU, VS, PPV, dan kontraksi
– IVFD RL 500 cc + oxitocin 1 ampul +
methergin 1 amp/ 28 tpm
– Injeksi ceftriaxon 2x1 gr (IV)
– Injeksi gentamicin 2x80 mg (IV)
– Injeksi ketorolac 3x20 mg (IV)
– Asam mefenamat 3x500 mg (po)
– SF 1x 300 mg (po)
– Vitamin C 3x50 mg (po)
 20-02-2017 06.00 WIB
S: • Nadi: 70x/menit
• Nyeri bekas op (+) Konjungtiva
- Demam (-) anemis: -/-
• Nyeri Kepala (+) • Nafas: 18x/menit
- ASI (-) Sklera ikterik : -/-
• Pandangan kabur (-) • Suhu: 36.7 °C
- BAB (-)
• Nyeri ulu hati (-)
- BAK (+)

O:
• Keadaan Umum: Sedang
• Kesadaran : CMC
• Vital Sign:
• Tekanan Darah: 110/80
mmHg - Mata :
Abdomen: – Injeksi ceftriaxon 2x1 gr (IV)
• I: luka tampak ditutup perban – Injeksi gentamicin 2x80 mg
• Palpasi: TFU teraba 2 jari di (IV)
bawah pusat, NT (+), NL(-), – Injeksi ketorolac 3x20 mg
DM (-) (IV)
Genitalia: – Asam mefenamat 3x500 mg
• v/u: tenang (po)
• PPV: (+) – SF 1x 300 mg (po)
- Vitamin C 3x50 mg (po)
A: P1A0H1 post SCTPP a.i letsu+
PEB + NH1
P:
– Kontrol KU, VS, PPV, dan
kontraksi
– IVFD RL 500 cc + oxitocin 1
ampul + methergin 1 amp/ 28
tpm
 21-02-2017, 06.00 WIB
O:
S: • Keadaan Umum: Sedang
• Nyeri bekas op (+) • Kesadaran : CMC
Vital Sign:
• Nyeri Kepala (-) • Tekanan Darah: 120/80 mmHg
• Nadi: 90x/menit
• Pandangan kabur (- • Nafas: 19x/menit
) • Suhu: 36.5 °C
Mata :
• Nyeri ulu hati (-) • Konjungtiva anemis: -/-
• Sklera ikterik : -/-
• Demam (-) Abdomen:
• I: luka tampak ditutup perban
• ASI (+) • Palpasi: TFU teraba 2 jari di bawah pusat, NT

• BAB (-)
(+), NL(-), DM (-)
Genitalia:

• BAK (+) • v/u: tenang

• PPV: (+)
A:P1A0H1 post SCTPP a.i letsu+ PEB + NH2

P:
• Kontrol KU, VS, PPV
• Infus  AFF
• Instoper
– Injeksi ceftriaxon 2x1 gr (IV)
– Injeksi gentamicin 2x80 mg (IV)
– Injeksi ketorolac 3x20 mg (IV)
– Asam mefenamat 3x500 mg (po)
– SF 1x 300 mg (po)
– Vitamin C 3x50 mg (po)
 22-02-2017, 06.00 WIB
O:
S: • Keadaan Umum: Sedang
• Nyeri bekas op (+) • Kesadaran : CMC
Vital Sign:
• Nyeri Kepala (-) • Tekanan Darah: 110/80 mmHg
• Nadi: 80x/menit
• Pandangan kabur (- • Nafas: 19x/menit
) • Suhu: 36.5 °C
Mata :
• Nyeri ulu hati (-) • Konjungtiva anemis: -/-
• Sklera ikterik : -/-
• Demam (-) Abdomen:
• I: luka tampak ditutup perban
• ASI (+) • Palpasi: TFU teraba 2 jari di bawah pusat, NT

• BAB (-)
(+), NL(-), DM (-)
Genitalia:

• BAK (+) • v/u: tenang

• PPV: (+)
A:P1A0H1 post SCTPP a.i letsu+ PEB + NH2

P:
• Kontrol KU, VS, PPV
– Asam mefenamat 3x500 mg (po)
– cefadroxil 2x1 (po)
– metildopa 2x250 mg (po)
– SF 1x 300 mg (po)
– Vitamin C 3x50 mg (po)
cek residu urin, jika urin <100 ml boleh pulang