LAPORAN KASUS

MHD ARIF MUNANDAR

(1210070100117)
 IDENTITAS

Nama : Ny. S Nama suami : Tn.D

Umur : 39 tahun Umur : 41 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
No MR : 035838
Alamat : tanah garam
Tgl. Masuk : 14 maret 2017
 ANAMNESA
Keluhan Utama :
Seorang pasien wanita umur 39 tahun rujukan dari bidan ke IGD RSUD
Solok pada tanggal 14 Maret 2017 jam 12.00 WIB dengan keluhan
tensi tinggi dan Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+) sejak 6
jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+) sejak 6 jam SMRS
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-) hilang timbul
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
HPHT : 18 juni 2016 TP : 25 maret 2017
Gerak anak dirasakan sejak kehamilan ± 4 bulan
ANC 5 kali kontrol ke bidan
RHM : Mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : pasien telah menikah 1 kali

Riwayat Menstruasi : Menarche umur 12 th, siklus haid teratur 1 x 28 hari,
lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri (-)

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1

Riwayat Kontrasepsi : ada, menggunakan Implan

Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pendidikan : SD
Riwayat pekerjaan : IRT
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan sebelum hamil : 65 Kg
Berat Badan saat hamil : 72 Kg
BMI : 28 (overweight)
Status gizi : berlebih
 PEMERIKSAAN FISIK
Vital sign :
Tekanan Darah : 160/90 mmHg
Nadi : 90x/menit
Nafas : 24x/menit
Temperatur : 36,80C

Urine : 200cc
Protein urine : ++ ( bakar )

A/ GPAH Gravid aterm + PEB + PROM

12.15 : Regimen MgSo4 dosis inisial

12.30 : Regimen MgSo4 dosis maintainannce
 PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba
membesar dan Kelenjar Getah Bening
tidak teraba membesar
 PEMERIKSAAN FISIK
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (+)
Mammae: Membesar, areola dan papilla mammae
hiperpigmentasi (+) pembesaran kelenjar
montgomery (+), kolostrum (+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+) gravidarum, sikatrik (+)

Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan ibu
L3 : Teraba massa bulat, keras, melenting
L4 : tidak dilakukan

TFU = 30 cm TBA : 2.635 kg His : (-)

Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BU (+) N DJJ = 140-152 x/menit

Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang PPV (-)
VT : Pembukaan 1cm,portio medial, tebal 2cm, lunak
ketuban sulit dinilai,
Teraba kepala Floating
UPD : Promontorium tidak teraba
Linea inominata teraba1/3-1/3
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika sedikit menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90˚
UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa
UPD dan UPL : kesan panggul luas
Laboratorium : 14 Maret 2017
Hemoglobin : 10,1 g/dl
Hematokrit : 31,2 %
Leukosit : 9.810 mm3
Trombosit : 242.000 mm3
PT/APTT : 11.0 / 32.9
SGOT : 17,5 U/L ureum : 20,1 mg/dl
SGPT : 12,9 U/L creatinin : 0,70 mg/dl
HBsAg : Negatif (-) protein : (++)
HIV : negatif (-)
Diagnosa :
G4P2A1H2 gravid aterm 37-38 minggu + PEB dalam regimen
MgSO4 dosis maintanance + bekas SC 1 kali
Janin hidup tunggal intra uterin preskep

Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, kontraksi, DJJ
cek darah rutin + lengkap
IVFD RL 500cc drip MgSO4 40% 20cc  28TPM
Injeksi ceftriaxon 1 gr (skin test)
Pasang DC
Informed consent
Konsul anastesi
Persiapan OK

Rencana : SC
Laporan Operasi
• Pasien tidur telentang dalam spinal anastesi
• Dilakukan tindakan asptik dan antiseptik pada lapangan operasi
• Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
• Dilakukan insisi secara tajam padan linea mediana sampai menembus peritoneum
• Abdomen dibuka tampak uterus gravid sesuai palpasi dari luar
• Insisi pada SBR
• Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala
• Lahir bayi BB=3530 gram, PB= 50 cm, A/S: 8/9, JK= perempuan, anus= (+), tali
pusat: segar
• Plasenta dilahirkanlahir dengan tarikan ringan, Plasenta lahir lengkap 1 buah
• Uterus dijahit 2 lapis
• Kontrol perdarahan
• Abdomen ditutup lapis demi lapis
• Kulit dijahit subkutikular
• Operasi selesai, perdarahan selama operasi ± 300 cc

A:/ P3A1H3 post SCTPP a.i PEB + bekas SC 1x + post tubektomi pomeroi a.i anak
cukup + ibu dan anak baik
Sikap :
• Kontrol KU, VS, PPV, dan kontraksi
• mobilisasi bertahap
• breast care
• vulva higine
Th/ :
– IVFD RL 500cc drip MgSO4 20% 28 tetes/i
– IVFD RL 500cc drip oxytocin 1 ampul
– inj. ceftriaxon 2x1gr
– inj. gentamicin 2x80mg
– inj. transamine
– inj. vit K
– Metildopa 250mg 3x1
– Asam mefenamat 500 mg 2x1
– Vitamin C 50 mg 2x1 tab
– Sulfas ferrosus 300 mg 2x1
 KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih

1 17.30 130/80 82x 36,50 C 1 jari Baik - -

bpst

17.45 120/70 80x 36,4 0 1jari Baik - -

C bpst
18.00 120/80 80x 36,5 0 1 jari Baik - -
C bpst
18.15 130/80 82x 36,5 0 1 jari Baik 100cc 1 duk
C bpst
2 18.45 120/70 81x 36,60 2 jari Baik - -
bpst
19.15 120/80 80x 36,50 C 2 jari Baik - -
bpst
 FOLLOW UP
15 Maret 2017
Pukul 07.00 Wib
S:/Nyeri (+) BAK (+) + kateter
demam (-) BAB (-)
pusing (-) ASI (-)
O:/ Ku : Sedang
Kes : CMC
TD : 130/90 mmHg
Nadi : 108x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,5 o C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, luka operasi tertutup perban
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, NT(-), NL (-), DM(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
 A:/ P3A1H3 post SCTPP a.i PEB + bekas SC 1x + post tubektomi
pomeroi a.i anak cukup + ibu dan anak baik

P:/ Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV, dan kontraksi
mobilisasi bertahap
breast care
vulva higine
Th/ :
IVFD RL 500cc drip MgSO4 20% 28 tetes/i
IVFD RL 500cc drip oxytocin 1 ampul
inj. ceftriaxon 2x1gr
inj. gentamicin 2x80mg
Metildopa 250mg 3x1
Asam mefenamat 500 mg 2x1
Vitamin C 50 mg 2x1 tab
Sulfas ferrosus 300 mg 2x1