LAPORAN KASUS

MHD ARIF MUNANDAR

(1210070100117)
 IDENTITAS

Nama : Ny. AP Nama suami : Tn.AK

Umur : 23 tahun Umur : 29 tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
No MR : 144254
Alamat : Panyakalan
Tgl. Masuk : 4 Februari 2017
 ANAMNESA
Keluhan Utama :
Seorang pasien wanita umur 23 tahun datang dari kiriman poli
kebidanan RSUD Solok pada tanggal 4 Maret 2017 jam 14.30 WIB
dengan diagnosa G2P1A0H1 gravid post term 42-43 minggu +
Oligohidromnion Berat (AFI = 2) + preskep Hodge 1 + Janin Hidup
Tunggal Intra Uteri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (-)
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
HPHT : 8 Mei 2016 TP : 16 Februari 2017
Gerak anak dirasakan sejak kehamilan ± 4 bulan
ANC 8 kali kontrol ke bidan dan ke dokter
RHM : Mual (+), muntah (-), perdarahan (-)
RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan
hipertensi

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan

Riwayat Perkawinan : pasien telah menikah 1 kali

Riwayat Menstruasi : Menarche umur 14 th, siklus haid teratur 1 x 28 hari,
lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hari, nyeri (-)

Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 2/0/1

Riwayat Kontrasepsi : ada, menggunakan KB suntik

Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pendidikan : SMA
Riwayat pekerjaan : IRT
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tinggi Badan : 150 cm
Berat Badan sebelum hamil : 65 Kg
Berat Badan saat hamil : 72 Kg
BMI : 28 (overweight)
Status gizi : berlebih
Vital sign :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 85x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 36,80C
 PEMERIKSAAN FISIK
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Leher :
Inspeksi : JVP 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak tampak membesar
Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba
membesar dan Kelenjar Getah Bening
tidak teraba membesar
 PEMERIKSAAN FISIK
Toraks :
Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : reguler, bising (-)
Pulmo :
Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
Perkusi : Sonor kiri = kanan
Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Status Obstetricus
Genitalia : Status Obstetricus
Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-

Status Obstetrikus :
Muka : Chloasma gravidarum (-)
Mammae: Membesar, areola dan papilla mammae
hiperpigmentasi (+) pembesaran kelenjar
montgomery (+), kolostrum (+)
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (+) gravidarum, sikatrik (-)

Palpasi :
L1 : FUT teraba 3 jari di bawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan ibu
L3 : Teraba massa bulat, keras, melenting
L4 : tidak dilakukan

TFU = 30 cm TBA : 2.635 kg His : (-)

Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BU (+) N DJJ = 140-152 x/menit

Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang PPV (-)
VT : Pembukaan 1cm,portio medial, tebal 2cm, lunak
ketuban (+),
Teraba Kepala Floating
UPD : Promontorium tidak teraba
Linea inominata teraba1/3-1/3
Dinding samping panggul lurus
Os sakrum cekung
Spina ischiadika sedikit menonjol
Os coccygeus mudah digerakkan
Arcus Pubis > 90˚
UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa
UPD dan UPL : kesan panggul luas
Laboratorium : 4 Maret 2017
Hemoglobin : 11,2 g/dl
Hematokrit : 34,3 %
Leukosit : 11.000 mm3
Trombosit : 262.000 mm3
CT/BT : 3.30 / 1.30 menit
HBsAg : Negatif (-)
HIV : negatif (-)
Diagnosa :
G2P1A0H1 gravid post term 42-43 minggu + Oligohidromnion
Berat (AFI=2) + preskep floating
Janin hidup tunggal intra uteri

Sikap :
Kontrol keadaan umum, tanda vital, kontraksi, PPV
IVFD RL 500cc  28TPM
Injeksi ceftriaxon 1 gr
Injeksi Gentamicin 80 mg
Pasang DC
Informed consent
Konsul anastesi
Persiapan OK

Rencana : SC
Laporan Operasi
• Pasien tidur telentang dalam spinal anastesi
• Dilakukan tindakan asptik dan antiseptik pada lapangan operasi
• Lapangan operasi dipersempit dengan doek steril
• Dilakukan insisi secara tajam padan linea mediana sampai menembus peritoneum
• Abdomen dibuka tampak uterus gravid sesuai palpasi dari luar
• Insisi pada SBR
• Bayi dilahirkan dengan meluksir kepala
• Lahir bayi BB=3020 gram, PB= 50 cm, A/S: 7/8, JK= laki-laki, anus= (+), tali
pusat: segar
• Plasenta dilahirkanlahir dengan tarikan ringan, Plasenta lahir lengkap 1 buah
• Uterus dijahit 2 lapis
• Kontrol perdarahan
• Abdomen ditutup lapis demi lapis
• Kulit dijahit subkutikular
• Operasi selesai, perdarahan selama operasi ± 300 cc

A:/ P2A0H2 post SCTPP a.i Oligohidromnion Berat + ibu dan anak dalam perawatan
Sikap :
• Kontrol KU, VS, PPV, dan kontraksi
• mobilisasi bertahap
• breast care
• vulva higine
Th/ :
• IVFD RL 500 cc + oxitocin 1 ampul + methergin 1 amp/
28 tpm
• Injeksi ceftriaxon 2x1 gr (IV)
• Injeksi gentamicin 2x80 mg (IV)
• Injeksi ketorolac 3x20 mg (IV)
• Asam mefenamat 3x500 mg (po)
• SF 1x 300 mg (po)
• Vitamin C 3x50 mg (po)
 KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih

1 23.30 130/80 82x 36,50 C 1 jari Baik - -

bpst

23.45 120/70 80x 36,4 0 1jari Baik - -

C bpst
24.00 120/80 80x 36,5 0 1 jari Baik - -
C bpst
00.15 130/80 82x 36,5 0 1 jari Baik 100cc 1 duk
C bpst
2 00.45 120/70 81x 36,60 2 jari Baik - -
bpst
01.15 120/80 80x 36,50 C 2 jari Baik - -
bpst
 FOLLOW UP
5 Maret 2017
Pukul 07.00 Wib
S:/Nyeri (+) BAK (+) + kateter
demam (-) BAB (-)
pusing (-) ASI (-)
O:/ Ku : Sedang
Kes : CMC
TD : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Nafas : 18x/menit
Suhu : 36,5 o C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, luka operasi tertutup perban
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik, NT(-), NL (-), DM(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
 A:/ P2A0H2 post SCTPP a.i Oligohidromnion Berat + ibu dan
anak dalam perawatan

P:/ Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV, dan kontraksi
mobilisasi bertahap
breast care
vulva higine
Th/ :
IVFD RL 500 cc + oxitocin 1 ampul + methergin 1 amp/ 28 tpm
Injeksi ceftriaxon 2x1 gr (IV)
Injeksi gentamicin 2x80 mg (IV)
Injeksi ketorolac 3x20 mg (IV)
Asam mefenamat 3x500 mg (po)
SF 1x 300 mg (po)
Vitamin C 3x50 mg (po)
6 Maret 2017
Pukul 07.00 Wib
S:/Demam (-) ASI (-/-)
Nyeri luka post op (+) BAB (-) BAK (+)
O:/ Ku : Sedang
Kes : CMC
TD : 110/90 mmHg
Nadi : 76x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,5 o C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, luka operasi tertutup
perban
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat,kontraksi baik, NT (-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia ; Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
 A:/ P2A0H2 post SCTPP a.i Oligohidromnion Berat + ibu dan
anak baik + NH1

P:/ Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV, dan kontraksi
mobilisasi bertahap
breast care
vulva higine
Infus  AFF
Instoper
Injeksi ceftriaxon 2x1 gr (IV)
Injeksi gentamicin 2x80 mg (IV)
Injeksi ketorolac 3x20 mg (IV)
Asam mefenamat 3x500 mg (po)
SF 1x 300 mg (po)
Vitamin C 3x50 mg (po)
7 Maret 2017
Pukul 07.00 Wib
S:/Demam (-) ASI (-/-)
Nyeri luka post op (+) BAB (-) BAK (+)
O:/ Ku : Sedang
Kes : CMC
TD : 120/70 mmHg
Nadi : 78x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 36,5 o C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit, luka operasi baik,
pus (-), darah (-)
Palpasi: FUT 2 jari bawah pusat,kontraksi baik,NT(-),NL(-), DM(-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia ; Inspeksi : V/U tenang, PPV (+)
 A:/ P2A0H2 post SCTPP a.i Oligohidromnion Berat + ibu
dan anak baik + NH2

P:/ Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV, dan kontraksi
mobilisasi bertahap
breast care

Th/Asam Mefenamat tab 3x500 mg

SF 1x1
Vit C 3x1
Cefixim 2x1
leukomed