LAPORAN KASUS

IDENTITAS

 Nama : Ny. R Nama suami : Tuan T

 Umur : 32 tahun Umur : 36 tahun
 Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : wiraswasta
 No MR : 147384
 Alamat : Tanah Garam
 Tgl. Masuk : 24 April 2017
ANAMNESA

 Seorang pasien wanita umur 32 tahun kiriman dari IGD RSUD SOLOK pada
tanggal 24 April 2017 jam 08.00 WIB dengan keluhan utama nyeri pinggang
menjalar ke ari-ari semakin lama semakin kuat sejak 7 jam yang lalu.
Riwayat penyakit sekarang :

 Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 7 jam yang lalu

 Keluar lendir campur darah dari kemaluan sejak 7 jam yang lalu
 Keluar air-air yang banyak dari kemaluan (+) 1jam SMRS
 Keluar darah yang banyak dari kemaluan
 Tidak haid sejak ± 9 bulan yang lalu
 HPHT : 20 Juli 2016 TP : 27 April 2017
 Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu
 RHM : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 ANC : kontrol ke bidan 5 kali pada usia kehamilan 2, 4, 6, 7, 8 bulan
 RHT : Mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
 Riwayat Menstruasi : Menarche umur 13 th, siklus haid teratur
 1 x 28 hari, lamanya 5-7 hari, banyaknya 2-3x ganti duk/hr, nyeri (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan
Riwayat Perkawinan : 1 x tahun 2012
Riwayat Kehamilan/Abortus/Persalinan : 3/0/2
Tahun 2013, Perempuan, BBL 3200gr, cukup bulan, spontan, bidan, hiduup

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Imunisasi : (-)
Riwayat pendidikan : SMP
Riwayat pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Baik

 Kesadaran : Compos Mentis
 Tinggi Badan : 155 cm
 Berat Badan sebelum hamil : 50 Kg
 Berat Badan sesudah hamil : 60 Kg
 BMI : 20,81 (normoweight)
 Status gizi : Baik
 Vital sign :
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 85x/menit
 Nafas : 20x/menit
 Temperatur : 36,50C
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Pemeriksaan Fisik

 Leher :

 Inspeksi : JVP 5+-2 cmH2O,

 Kelenjar tiroid tidak tampak membesar

 Palpasi : Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

 Kelenjar Getah Bening tidak teraba membesar

Pemeriksaan Fisik

 Toraks :
 Cor :
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
 Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : reguler, bising (-)
 Pulmo :
 Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris kiri = kanan
 Palpasi : Fremitus normal kiri = kanan
 Perkusi : Sonor kiri = kanan
 Auskultasi : Vesikuler normal +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik

 Abdomen : Status Obstetricus

 Genitalia : Status Obstetricus
 Ekstremitas : Edema -/-, RF +/+, RP -/-
 Status Obstetrikus :
 Muka : Chloasma gravidarum (+)
 Mammae : Membesar, areola dan papilla mammae hiperpigmentasi (+)
pembesaran kelenjar montgomery (+), kolostrum (+)
Pemeriksaan Fisik

Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit sesuai dengan usia kehamilan aterm
Linea mediana hiperpigmentasi, striae (-), sikatrik (-)
Palpasi :
 L1 : FUT 1/2 pusat jari di bawah processus xyphoideus
Teraba massa besar, lunak, noduler
 L2 : Teraba tahanan terbesar janin di sebelah kiri ibu
Teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan ibu
 L3 : Teraba massa bulat, keras, terfiksir
 L4 : Divergen
TFU = 32 cm His : 3-4x /30”/sedang
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : BU (+) N, DJJ : 160x/menit
Pemeriksaan Fisik

 Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang
 VT : Ø 8-9
 Ketuban (+) sisa jernih
 Teraba bokong
Pemeriksaan Fisik

 UPD : Promontorium sulit dinilai

 Linea inominata sulit dinilai
 Dinding samping sulit dinilai
 Os sakrum sulit dinilai
 Spina ischiadika sedikit menonjol
 Os coccygeus mudah digerakkan
 Arcus Pubis > 90˚
 UPL : DIT dapat dilalui oleh satu tinju orang dewasa >10,5 cm
 UPD dan UPL : kesan panggul luas
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Laboratorium :

 Hemoglobin: 11,8 gr%

 Leukosit : 11.000 mm3

 Hematokrit : 37,2 %

 Trombosit : 176.000 mm3

DIAGNOSA

 Diagnosa :
G2P1A0H1 Parturien aterm 39–40 minggu + kala I fase aktif
Janin hidup tunggal intra uterine + Letak sunsang

 Sikap : Kontrol KU, VS, His, DJJ

 Rencana : Nilai ulang 2 jam lagi

Jam 10.00WIB
A : Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari makin kuat dan sering, keluar air-
air (+)
gerakan janin (+), rasa ingin mengedan
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/70 80x/m 20x/m 36,80
Abdomen :
His : 3-4x/40”/sedang
DJJ : 140x/menit
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
VT : Ø lengkap
Ketuban (+) sisa jernih
Teraba bokong
DIAGNOSA : G2P1A0H1Parturien aterm 39 – 40 minggu kala II
Janin hidup tunggal intra uterine + letak sunsang
Sikap : Pimpin persalinan
Rencana : Konservatif

Laporan Partus :
Tanggal 24 April 2017 Jam 10.35 WIB
Lahir bayi laki laki dengan :
BB : 3100 gram PB : 50cm A/S : 7/8
Jam 11.00
Plasenta lahir lengkap 1 buah, spontan, secara manual berat ± 500 gram,
ukuran ± 17x16x2,5 cm dengan panjang tali pusat ± 50 cm,
Perdarahan selama tindakan ± 80 cc
Diagnosis :
P2A0H2 post parturien a.i letak sunsang
Anak dan Ibu baik
Sikap :
Awasi kala IV
KALA IV

Jam ke Waktu TD Nadi Suhu TFU Kontraksi Kandung Darah

uterus kemih

1 11.15 100/70 75x 36,50 1 jari bpst Baik - -

11.30 120/80 75x 1jari bpst Baik - -

12.00 120/70 72x 1 jari bpst Baik - -

12.30 120/70 74x 1 jari bpst Baik 100cc 1 duk

2 13.00 120/80 74x 36,60 2 jari bpst Baik - -

13.35 120/70 75x 2 jari bpst Baik - -

FOLLOW UP

Tanggal 24 april Jam11.30 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 120/80 80x/m 20x/m 36,5 0
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Abdomen :
Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : BU (+) Normal
Genitalia :
Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
 Lokia (+) rubra
Diagnosis :
P2A0H2 post parturien atas indikasi letak sunsang, Hari rawatan ke -1
Ibu dan anak baik
Sikap :
 Kontrol KU, VS, PPV
 Diet TKTP
 Mobilisasi dini
 Breast care
 Vulva hygiene
Terapi :
 Gentamisin 1 mg tab 3x1
 Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vitamin C 50 mg tab 2x1 tab
 Sulfas ferrosus 300 mg 1x1
Rencana : Pindah Ruang Perawatan
FOLLOW UP

Tanggal 25 Februari 2017 jam 09.00 WIB

A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/70 80x/i 20x/i 36,50
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
 Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal

 Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P3A0H3 post parturien a.i letak sunsang , hari rawatan ke -2
Ibu dan anak baik
Terapi :
 Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vit C tab 2x1
 Sulfas ferosus tab 1x1
Tanggal 26 April 2017 jam 09.00 WIB
A : Demam (-), ASI (+/+), BAK (+), BAB (-), PPV (-)
PF : KU Kes TD Nd Nfs T
Sdg CMC 110/80 80x/i 20x/i 36,5 0
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak sedikit membuncit
 Palpasi : FUT 2 jari bawah pusat, kontraksi baik NT (-), NL (-)
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : BU (+) Normal
 Genitalia :
 Inspeksi : V/U tenang, PPV (-)
Diagnosis :
P2A0H2 post parturien a.i letak sunsang hari rawatan ke -3
Ibu dan anak baik
Terapi :
 Asam mefenamat 500 mg tab 3x1
 Vit C tab 2x1
 Sulfas ferosus tab 1x1
Rencana :Boleh pulang jam 17.00, kontrol poli minggu depan.