Laporan Jaga

7 Maret 2020 Fitri Dayanti H P.

Nilacindy A.
Rara Anglis P.

Dr. dr. Djoko Trihadi,Sp.PD, FCCP

  Nama : Tn. S
 Umur :82 th
 Jenis Kelamin : Laki - laki
 Agama : Islam

Patient Identity  Ruang

 Tanggal masuk
: Baitul Ma’ruf

: 7 Maret 2020
 Status Care : BPJS PBI

2
 Anamnesis Umum
Pasien laki laki usia 82 tahun datang ke
IGD RSISA diantar oleh keluarganya dengan
Keluhan Utama keluhan sesak napas hilang timbul sejak 1
minggu yang lalu. Keluhan lain berupa nyeri
Sesak Napas kepala cekot cekot, sariawan di mulut, BAB
dan BAK normal. Pasien perokok berat sejak
lama, dan memiliki kebiasaan mengonsumsi
obat warung.

3
 Anamnesis Sistemik

Keluhan Utama:
Sesak Napas

Onset:
1 minggu smrs
Kualitas dan kuantitas:
Hilang timbul Faktor Modifikasi:
Kronologi :
Faktor memperberat : -
Pasien laki
laki usia 82 tahun datang ke IGD RSISA diantar oleh Faktor memperingan : posisi setengah duduk
keluarganya dengan keluhan sesak napas hilang timbul sejak
1 minggu yang lalu. Keluhan lain berupa nyeri kepala cekot Keluhan lain:
cekot, sariawan di mulut, BAB dan BAK normal. Pasien Paien merasa nyeri kepala cekot cekot, sariawan di mulut,
perokok berat sejak lama, dan memiliki kebiasaan
BAB dan BAK normal. Pasien perokok berat sejak lama,
mengonsumsi obat warung.
dan memiliki kebiasaan mengonsumsi obat warung.
 History of illness
Riwayat Riwayat Riwayat Sosial-
Penyakit Penyakit Ekonomi
Dahulu Keluarga
• Hipertensi (+) • Hipertensi (+) • Hospital cost certified
• DM (-) • Penyakit Jantung by “BPJS PBI”
• Kolesterol (-) (-)
• Gastritis (+) • DM (-)
• Penyakit jantung
(-)
• Asam urat (-)
 General Status
KU : pasien tampak sesak
KU : pasien tampak sesak
Kesadarn : composmentis
Kesadarn : composmentis
GCS : 15
GCS : 15
Vital Sign :
Vital Sign :
Blood Pressure: 166/62 mmHg
Blood Pressure: 166/62 mmHg
Heart rate : 96 x/minute
Heart rate : 96 x/minute
Breath Frequency : 24 x/minute
Breath Frequency : 24 x/minute
Temp : 36,5oC
Temp : 36,5oC
SpO2 : 99%
SpO2 : 99%
Keadaan Umum :

Kulit : Sikatrik (-), gatal (-), pucat (-)

Kepala : mesosefal
Mata : mata cekung (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), katarak (-/-)
Telinga : kelainan bentuk (-/-), discharge (-)
Hidung : simetris (+), Sekret (-)
Mulut : Simetris (+), sianosis (-), mukosa pucat (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), hoarseness (-), sulit menelan (-)
Leher : deviasi (-), pembesaran KGB (-)
Thorax : Simetris (+), sesak (+), Nyeri (-)
GIT : nyeri epigastrik (-), perut kembung(-)
Musculoskeletal : Nyeri otot (-), Merah (-), bengkak kedua tungkai(+) INTERPRETASI :
Sesak
Edem tungkai
 Thorax - PULMO
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:24x/min, Hyperpigmentasi (-), tumor (-), RR:24x/min, Hyperpigmentasi (-), tumor (-),
inflammation (-), Hemithorax D=S, ICS Normal, inflammation (-), Hemithorax D=S, ICS
Diameter AP < LL , tampak sesak (Orthopneu), Normal, Diameter AP < LL , tampak sesak
simetris (Orthopneu), simetris

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan= kiri Pergerakan Hemithorax kanan= kiri

PALPASI Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal, Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS normal,
enlargement of ICS (-), Stem fremitus D=S enlargement of ICS (-), Stem fremitus D=S

PERKUSI sonor sonor

AUSKULTASI vesikuler (+), ronchi (-) , wheezing (-) vesikuler (+), ronchi (-) , wheezing (-)
 THORAX - COR
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat

PALPASI Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)

Redup
Batas atas jantung : ICS II linea sternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
PERKUSI
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS VI linea midcalvicula sinistra
 

BJ I / II (+), murmur (-), gallop (-)

AUSKULTASI
Mitral : bising suara jantung (-)
 
Trikuspid : bising suara jantung (-)
 
Aorta : bising suara jantung (-)
INTERPRETASI  : Pulmonal : bising suara jantung (-)
Cardiomegali
 ABDOMEN
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-),
INSPEKSI
asites (-),
AUSKULTASI Bising peristaltik (+)  10 kali/menit, bising pembuluh darah (-)
Perkusi 4 regio : normal
Hepar : tidak teraba
PERKUSI Lien : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Test undulasi (+)
Superfisial Nyeri tekan (-) pada epigastrium, Massa (-),defence
muscular (-)
Dalam  Nyeri (-), Nyeri alih (-)
PALPASI
Murphy’s sign (-)
 Turgor kulit : normal
 Undulasi (-)
INTERPRETASI :
Ascites
 Extremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- +/+

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

INTERPRETASI
Edem Tungkai
E
C
G
 Irama: Sinus
 Frekuensi: 1500/21: 71x/menit
 Gelombang P: Mitral (-) Pulmonal (-)
 Interval PR: 0,16 s
 Gelombang Q: Patologis (-)
 Gelombang QRS: 0,04 s
 Axis: NAD
 Zona Transisi: -
 Segmen ST: Depresi (-), Elevasi (-)
 Gelombang T: Inverted ( - ), Tall (-)
 Lain-Lain:-
INTERPRETASI :
Normo Sinus Rhytm
L
A  GDS: 276
B
 DATA ABNORMALITY

Physical Examination
3. Hypertension
History Taking
4. Dispneu
1. Sesak napas ECG
5. Cardiomegali
2. Sakit kepala cekot2
6. Ascites
7. Edem tungkai
Problem List:

CHF

Hiperglikemia
  Ass:
 CHF
 Asma Bronkiale
 IP Dx
 ECG
 X-foto Thorax AP/L
 Spirometri
 IPTx
Dispneu  Inf RL 5tpm
 PO Spironolakton 1x25 mg

 IP Mx
 KU
 TTV
 Tanda Kongestif
 ECG serial
 IP Ex
 Menjelaskan tentang penyakit yg diderita pasien
 Memposisikan pasien tidur dengan punggung diganjal bantal
  Ass:
 DM tipe 2
 GDPT
 TGT
 IP Dx
 GDP
 HbA1c
 GD2PP
Hiperglikemia  TTGO
 IP Tx
 PO Metformin 3x500mg
 IP Mx
 TTV
 GDS
 IP Ex
 Menjelaskan tentang kondisi yang dialami pasien
 Mengedukasi tentang diet rendah gula
Alhamdulillah
Terimakasih 