STANDAR

AKREDITASI
PUSKESMAS
( REVISI)BAB 2

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT

 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi 2015
Pokja
Versi Revisi
Pokja
Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

BAB IV:
Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran (UKMBS)

BAB V: BAB II
Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
Kesehatan Masyarakat (KMUKM)

BAB VI:
Sasaran Kinerja UKM (SKUKM)
 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi 2015
UKM
Versi Revisi
UKM
Bab Std Kriteria EP Bab Std Kriteria EP

Bab IV – UKMBS 3 10 53

Bab V - KMUKM 7 22 101 Bab II - UKM 8 20 96

Bab VI – SKUKM 10 6 29

Total 20 38 183 Total 8 20 96

 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
RevisiUKM
Versi 2015 Versi Revisi
UKM
Standar Isi Standar Isi
4.1 Kebutuhan akan Upaya Kesehatan 2.1 Perencanaan UKM secara terpadu
Masyarakat dianalisis
Akses masyarakat dan sasaran 2.2 Akses Pelayanan UKM
4.2 kegiatan terhadap kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
Kepala pusk dan penanggungjawab 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian
Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan
UKM pusk melakukan evaluasi dengan menggunakan indikator kinerja
4.3 dalam mencapai tujuan dan pelayanan UKM
memenuhi kebutuhan dan harapan
masyarakat/sasaran.
 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi 2015 Versi Revisi
UKM UKM
Standar Isi Standar Isi
5.1 Tanggung jawab pengelolaan UKM
Puskesmas
2.3 Pergerakan dan pelaksanaan
5.3 Pengorganisasian UKM
Pelayanan UKM dikoordinasikan LP
5.4 Komunikasi dan koordinasi dan LS
 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi 2015 Versi Revisi
UKM UKM
Standar Isi Standar Isi
5.2 Perencanaan kegiatan UKM Pusk 2.1 Perencanaan Pelayanan UKM
Dilaksanakan Secara Terpadu.
5.5 Kebijakan dan prosedur 2.3 Pergerakan dan Pelaksanaan Pelayanan
pengelolaan UKM dikoordinasikan LP dan LS.

5.6 Akuntabilitas pengelolaan dan 2.8 Pengawasan, Pengendalian dan Penilaian

Kinerja pelayanan UKM Puskesmas dilakukan
pelaksanaan UKM dengan menggunakan indikator kinerja
pelayanan UKM

2.5 PIS-PK
2.6 UKM ESENSIAL
2.7 UKM PENGEMBANGAN
 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
Revisi
Versi 2015 Versi Revisi
UKM UKM
Standar Isi Standar Isi
6.1 Perbaikan Kinerja UKM 5.1 Peningkatan Mutu
5.2 Manajemen Risiko
 Perbandingan Versi 2015 dan Versi
BAB Revisi JUDUL JUMLAH STANDAR JUMLAH KRITERIA
JUMLAH ELEMEN
PENILAIAN (EP)

VERSI
VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI 2015 VERSI REVISI VERSI 2015 VERSI 2015 VERSI REVISI
REVISI

Upaya Kesehatan Masyarakat

IV yang Berorientasi Sasaran

BA UPAYA
Kepemimpinan B KESEHATAN
11 8 38 20 183 96
V dan Manajemen Upaya
Kesehatan Masyarakat ( II MASYARAKAT

VI Sasaran Kinerja UKM

2015 ADA 3 BAB

VERSI REVISI ADA 1
 STANDAR BAB 2 - UKM

Pelayanan UKM dengan metode

Pelayanan UKM diperkuat 2.5 2.4 pembinaan secara berjenjang
dengan PIS PK
Pergerakan dan Pelaksanaan
Penyelenggaraan UKM 2.6 2.3 Pelayanan UKM dikoordinasikan
Esensial LP dan LS.

Penyelenggaraan UKM 2.7 2.2 Akses Pelayanan UKM

Pengembangan

Pengawasan, Pengendalian dan

STANDA 2.1
2.8 Perencanaan UKM secara
Penilaian Kinerja p e l a ya n a n U
K M P u s k e s m a s dilakukan dengan
R UKM terpadu.

menggunakan indikator kinerja

pelayanan UKM
 ISI STANDAR
BAB 2
STANDA KRITERIA ELEMEN PENILAIAN
R
2.1 13 EP
2.1.1 – 2.1.3

2.2 2.2.1 – 2.2.2 7 EP

2.3 2.3.1 2 EP

2.4 2.4.1 4 EP

2.5.1 – 2.5.3 17 EP
2.5
2.6.1 – 2.6.5 25 EP
2.6
2.7.1 5 EP
2.7
2.8.1- 2.8.4 23 EP
2.8

8 20 96
STANDAR 2.1
Perencanaan pelayanan UKM P us kes m a s
disusun secara terpadu berbasis wilayah kerja
P us kes m as dengan melibatkan lintas program
d a n lintas sektor sesuai dengan a n a l i s i s
kebutuhan m a s ya ra ka t , d ata h asil penilaian
k i n e r j a Puskesmas termasuk memperhatikan
hasil pelaksanaan Program Indonesia S e h a t
dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) d an
capaian target St a n d a r Pelayanan Minimal
(SPM) daerah Kabupaten/Kota.
 KRITERIA PADA STANDAR 2.1

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas di s u su n secara terpadu berbasis wilayah kerja

P us kes ma s dengan melibatkan lintas program d a n lintas sektor sesuai dengan analisis kebutuhan

2.1.1 d a n harapan ma s ya raka t , data ha sil penilaian kinerja P u s kes ma s termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia S eh a t dengan Pendekatan Keluarga (PIS PK) d a n ca pa ia n
target S ta n d a r Pelayanan Minimal (SPM) daerah Kabupaten/Kota.

Perencanaan pelayanan UKM P u skes ma s memuat kegiatan pemberdayaan

masyarakat untuk mengatasi permasalahan kesehatan dan meningkatkan perilaku
2.1.2 hidup bersih dan sehat, dimana proses kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
d i l a ku ka n oleh masyarakat sendiri dengan difasilitasi oleh Puskesmas.

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM terintegrasi lintas program dan
mengacu pada Rencana Usulan Kegiatan (RUK) P uskesmas.
2.1.3
 TAHAPAN PERENCANAAN
ANALISIS SITUASI, AL: MASALAH

HASIL EVALUASI KINERJA

• PELAYANAN • KINERJA PELAYANAN KINERJA
• MUTU (misal INM) • KINERJA MUTU

HASIL KEBUTUHAN • KEBUTUHAN & PIS PK IKH

& HARAPAN HARAPAN
MASYARAKAT MASYARAKAT

CAPAIAN PIS PK
• PIS PK

RP RU
RPK K K
B

RENCANA LIMA
TAHUNAN
 KRITERIA 2.1.1

Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas

disusun sec ara terpadu berbasis wilayah
kerja P us kes m a s dengan melibatkan lintas
program d an lintas sektor sesuai dengan
analisis kebutuhan dan harapan
m a s yarakat , data h asil penilaian kinerja
P us kes m a s termasuk memperhatikan hasil
pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga (PIS PK) dan capaian
target S tand ar Pelay a nan (SPM)
Minimal daerah Kabupaten/Kota
 POKOK PIKIRAN 2.1.1
 Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat terhadap kegiatan U K M dilakukan dengan
Survei Mawas Diri dan Musyawarah Masyarakat Desa mau pu n melalui pertemuan pertemuan
konsultatif lainnya dengan masyarakat seperti jajak pendapat, temu muka, survei mawas diri,
survei kepuasan masyarakat dan media lainnya.
 Pelaksanaan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat mengacu pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
 Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat yang telah dianalisis dan dibahas
bersama lintas program dan lintas sektor dijadikan sebagai dasar dalam penyusunan RUK UKM
Puskesmas.
 Data capaian kinerja pelayanan U K M dianalisis dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS
PK dan SPM dan dibahas dengan LP dan L S sebagai dasar dalam penyusunan RUK U K M
Puskesmas.
 Kegiatan-kegiatan dalam setiap pelayanan UKM di Puskesmas disusun oleh pelaksana dan
koordinator pelayanan U K M mengacu pada hasil analisis data kinerja dengan memperhatikan
data PIS PK, analisis capaian SPM daerah Kabupaten/Kota, pedoman atau acuan yang sudah
ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, mau pun Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota, dengan mengutamakan program prioritas nasional.
 Dalam standar ini, kata “pelayanan” digunakan untuk menggantikan kata “program”, contoh:
Program Promkes menjadi Pelayanan Promkes.
 ELEMEN PENILAIAN 2.1.1

1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga

dan individu yang merupakan sasaran pelayanan U K M sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R,D, W))
2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis bersama dengan lintas
program dan lintas sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun rencana
kegiatan U K M . (D,W)
3. Data capaian kinerja pelayanan U K M Puskesmas dianalisis bersama lintas program dan
lintas sektor dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK sebagai bahan un tuk
pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) U K M yang disusun secara terpadu berbasis wilayah
kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil
pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan U K M dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)
1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang merupakan
sasaran pelayanan U K M sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan. (R,D, W))
 2. Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat dianalisis
bersama dengan lintas program dan lintas sektor sebagai bahan
unt uk pembahasan dalam menyusun rencana kegiatan U K M .
(D,W)

IK
H

Sebagai dasar penyusunan

MELIBATKAN LP DAN
LS
3.Data capaian kinerja pelayanan U K M Puskesmas dianalisis bersama
lintas program dan lintas sektor dengan memperhatikan hasil
pelaksanaan PIS PK sebagai bahan un t uk pembahasan dalam
menyusun rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja. (D,W)

LP &LS
4. Tersedia Rencana Usulan Kegiatan (RUK) U K M yang disusun secara terpadu berbasis
wilayah kerja Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat,
hasil pembahasan analisis data capaian kinerja pelayanan U K M dengan memperhatikan
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

IK
H

PMK 4 4 / 2 0 1 6 TTG MANAJEMEN

PKM
 KRITERIA 2.1.2

Perencanaan pelayanan U K M
Puskesmas memuat kegi a
t a n pemberdayaan masyarakat
untuk mengatasi permasalahan
kesehatan dan meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat,
dimana proses k e g i a t a n P e
mberdayaan Masyarakat
d i l a k u k a n o l e h m a s y a ra ka
t s e n d i r i d e n g a n difasilitasi
oleh Puskesmas.
 POKOK PIKIRAN 2.1.2
 Pelaksana kegiatan, koordinator pelayanan, dan penanggung jawab U K M Puskesmas wajib
memfasilitasi kegiatan yang berwawasan kesehatan melalui pemberdayaan masyarakat.
 Pemberdayaan masyarakat adalah proses untuk meningkatkan pengetahuan, kesadaran dan
kemampuan individu, keluarga serta masyarakat un tuk berperan aktif dalam upaya kesehatan
yang dilaksanakan dengan cara fasilitasi proses pemecahan masalah melalui pendekatan
edukatif dan partisipatif serta memperhatikan kebutuhan potensi dan sosial budaya setempat.
 Perencanaan pemberdayaan masyarakat terintegrasi dengan Profil Kesehatan Keluarga
(Prokesga) melalui pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS
PK).
 Bentuk pelaksanaan kegiatan pemberdayaan masyarakat dapat dilakukan melalui kegiatan
Upaya Kesehatan Bersumberdaya Masyarakat (UKBM) seperti Posyandu, Posbindu PTM,
Posyandu Lansia, Komunitas Peduli Kesehatan Remaja, Komunitas Peduli HIV/AIDS,
Peduli TB, Komunitas peduli kesehatan ibu dan anak, dan seterusnya dan/atau melalui
kegiatan di tatanan-tatanan seperti sekolah, pesantren, pasar, tempat ibadah dan lain-lain.
 ELEMEN PENILAIAN 2.1.2

1. Terdapat kegiatan fasilitasi pemberdayaan masyarakat yang dituangkan dalam RU K dan RPK
Puskesmas dan sudah disepakati bersama masyarakat sesuai dengan kebijakan dan prosedur
yang telah ditetapkan. (D, W)
2. Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan pemberdayaan masyarakat mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, perbaikan dan evaluasi u ntuk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan pelayanan U K M Puskesmas
yang bersumber dari swadaya masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan U K M . (D,W)
4. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan pemberdayaan masyarakat. (D)
1. T e r d a p a t k e g i a t a n f asilitasi pem berdayaan m asyarakat y a
n g dituangkan dalam RU K dan RPK Puskesmas dan su d ah disepakati
b e r s a m a m a s ya ra k a t sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
telah ditetapkan. (D, W)
2. Terdapat b u k t i keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
pemberdayaan masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi un t uk mengatasi masalah kesehatan di
wilayahnya. (D.W)
3. Terdapat kegiatan pemberdayaan masyarakat dalam pelaksanaan
pelayanan U K M Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat dan atau kontribusi swasta yang tertuang dalam
rencana kegiatan pelayanan U K M . (D,W)

RPK
BULANA
N
4. Dilakukan evaluasidan tindak lanjut terh adap kegiatan
pemberdayaan masyarakat. (D)
 KRITERIA 2.1.3

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Pelayanan UKM

terintegrasi lintas program dan mengacu pada Rencana Usulan
Kegiatan (RUK) Puskesmas.
 POKOK PIKIRAN 2.1.3

 Perencanaan pelayanan UKM Puskesmas disusun secara terintegrasi lintas program agar
efektif dan efisien serta melalui tahapan perencanaan Puskesmas.
 Penyusunan RPK harus mengacu pada RU K . J i k a sebagian kegiatan yang direncanakan
dalam RU K tidak dapat dilaksanakan karena keterbatasan sumber daya, maka dimungkinkan
sebagian kegiatan yang tercantum dalam RU K tidak dituangkan dalam RPK
 RPK pelayanan U KM menggambarkan kegiatan yang akan dilaksanakan oleh Puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun dan dijabarkan dalam rencana pelaksanaan kegiatan setiap
bulan.
 R P K pelayanan U K M d i m u n gk in k a n u n t u k diubah/ disesuaikan d e n g a n k e b u t u h a n
b e r d a s a r k a n h a s i l p e m a n t a u a n , k e b i j a k a n d a n ko n d i s i – ko n d i s i s e s u a i p e r a t u ra n
perundangan-undangan.
 RPK pelayanan UKM dirinci dalam RPK untuk masing-masing pelayanan U K M dan disusun
Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) unt uk tiap kegiatan dari masing-masing pelayanan U K M .
 ELEMEN PENILAIAN 2.1.3

1. Tersedia Re n c a n a Pe l a k s a n a a n Kegiatan (RPK) tahunan U K M yang terintegrasi d a l a m

Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang
berlaku. (R)
2. Tersedia RPK bulanan u nt uk masing-masing pelayanan U K M yang disusun setiap bulan
dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) unt uk tiap kegiatan dari masing-masing Pelayanan
U K M sesuai dengan RPK yang disusun (R)
4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan U K M berdasarkan hasil
pemantauan (D.W)
5. J i k a te r j ad i p e r u b a h a n r e n c a n a p e l a k s a n a a n p e l a y a n a n U K M b e r d a s a r k a n
hasil
pem antau a n , k eb ija k a n a ta u k on d is i terten tu m a k a d ila k u k a n pen yes u a ia n
ren c a n a pelaksanaan kegiatan (D)
1. Tersedia Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan U K M yang
terintegrasi dalam Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan
Puskesmas sesuai dengan ketentuan yang berlaku. (R)
2. Tersedia RPK bulanan unt uk masing-masing pelayanan U K M yang
disusun setiap bulan dengan kejelasan pelaksana tiap kegiatan. (R)
3. Tersedia Kerangka Acu a n Kegiatan (KAK) un tuk tiap kegiatan dari
masing-masing Pelayanan U K M sesuai dengan RPK yang disusun (R)
 4. Dilakukan evaluasi terhadap rencana pelaksanaan pelayanan U K M
berdasarkan hasil pemantauan (D.W)

PEMANTAUAN
5. J i k a terjadi p e r u b a h a n r e n c a n a p e l a k s a n a a n p e l aya n a n U K M
b erda sa rka n hasil pemantauan, ke b ijakan a t a u kondisi tertentu
maka dilakukan penyesuaian rencana pelaksanaan kegiatan (D)

PENYESUAIAN RENCANA
KEGIATAN
STANDAR 2.2

Penanggung ja wab UK M ,
k o o r d i n a t o r pelayanan d a n
pelaksana kegiatan UKM memastikan
ke m u d a h a n a k ses s a s a r a n dan
masyarakat terhadap pelaksanaan
pelayanan UKM
 KRITERIA PADA STANDAR 2.2

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM Pu skes m a s disepakati bersama

dengan memperhatikan m a s u ka n sasaran, mas yarakat , kelompok
2.2.1 m asyarakat , lintas program dan lintas sektor yang d i l a k s a n a ka n tepat
wakt u sesuai dengan rencana.

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

memastikan ak s es sasaran dan masyarakat terhadap informasi, kegiatan
2.2.2 UKM, dan a k s es u n t u k menyampaikan umpan balik da n kel u h an .
 KRITERIA 2.2.1

Penjadwalan pelaksanaan pelayanan UKM P us kes m as d is epa ka ti bersama

dengan memperhatikan masukan sasaran , m a s ya ra ka t, kelompok
m a s ya ra ka t, lintas program d a n lintas sektor y a ng d i l a k s a n a k a n tepat
w a kt u sesuai dengan rencana
 POKOK PIKIRAN 2.2.1

 J a dw a l p e l a k s a n a a n k e g i a t a n d i s u s u n berdasarkan m a s u k a n dari s a s a r a n ,
ma sya raka t , kelompok m a sya ra ka t , lintas program d a n lintas sektor terkait d a n
disepakati bersama. Jadwal tersebut memuat waktu, tempat dan sasaran kegiatan.
 Agar sasaran, masyarakat , lintas program dan lintas sektor berperan aktif dalam
kegiata n, m a k a jadwal p e la ks a n a a n kegiatan U K M harus disampaikan kepa d a
sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor
terkait dengan memanfaatkan media komunikasi yang suda h ditetapkan.
 Bilamana dilakukan perubahan jadwal, informasi tentang waktu dan tempat
pelaksanaan kegiatan UKM harus disepakati dan diinformasikan dengan jelas dan
tempa t keg ia t a n m u d a h d ia ks e s oleh s a s a ra n keg ia t a n U K M , masyarakat dan
kelompok masyarakat.
 ELEMEN PENILAIAN 2.2.1

1. Tersedia jadwal pelaksanaan kegiatan U K M yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan

dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait.
(D,W)
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan U K M diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok
m a s ya ra k a t , lintas program, d a n lintas sektor melalui media ko m u n i k a s i yang s u d a h
ditetapkan (D, W).
3. Tersedia bukti penyampai an informasi pe r u b a h an jadwal jika terjadi pe r u b ah an jadwal
pelaksanaan kegiatan (D,W)
4. Hasil penyampaian informasi jadwal pelaksanaan kegiatan U K M dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)
1. Te r s e d i a j a d w a l p e l a k s a n a a n kegiatan U K M yang d i s u s u n
berdasarkan hasil kesepakatan dengan sasaran , masyarakat ,
kelompok masyarakat, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)

JADWAL KEGIATAN

NOTULE
N
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan U K M diinformasikan kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).

SOP KAK

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

2021
3. Tersedia b u k t i p e nya m p a i a n info rmasi p e r u b a h a n jadwal jika terjadi
perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan (D,W)
4. H asil penyam paian informasi jadwal
pelaksan aan kegiatan U K M dievaluasi dan
ditindaklanjuti (D.W)

Tangg Informasi Sasaran Evaluasi TL KETERANGAN

al Perubahan
Jadwal
KRITERIA 2.2.2

Penanggung jawab U K M , ko ord in a to r

p e l a y a n a n d a n p e l a k s a n a kegiatan
U K M mema stikan akses s a s a ra n d a n
masyarakat terhadap informasi,
kegiatan U K M , d a n a k s e s u n t u k
menyampaikan umpa n balik dan
keluhan.
 POKOK PIKIRAN 2.2.2
 Informasi tentang kegiatan U K M Puskesmas, tujuan, pentahapan, dan jadwal kegiatan,
perlu disampaikan pada lintas program dan lintas sektor terkait agar mereka dapat optimal
berkontribusi dalam pencapaian tujuan kegiatan U K M .
 Kejelasan informasi yang disampaikan perlu dievaluasi, yaitu evaluasi terhadap penerimaan
informasi oleh sasaran dan pemberian informasi yang dilaksanakan Puskesmas.
 Akses sasaran terhadap kegiatan perlu dievaluasi dan ditindaklanjuti un tuk perbaikan dalam
mempermudah akses dan penyediaan kegiatan U K M .
 Untu k meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dan sasaran kegiatan diperlukan umpan
balik dan keluhan dari masyarakat dan sasaran kegiatan u ntuk melakukan penyesuaian dan
perbaikan-perbaikan dalam pelaksanaan kegiatan U K M Puskesmas.
 Umpan balik dan keluhan ditindak lanjuti dengan pembahasan atau pertemuan konsultatif
dengan tokoh masyarakat, kelompok masyarakat, masyarakat atau individu yang merupakan
sasaran melalui forum-forum yang ada di masyarakat.
 ELEMEN PENILAIAN 2.2.2

1. Dilakukan penyampaian informasi tentang kegiatan U K M P u s ke s m a s , mulai dari

t ujua n, pentahapan, dan jadwal kegiatan pada kelompok masyarakat, masyarakat,
sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait. (D,W)
2. Pela ksa na an kegiatan d ilakukan dengan metode d a n teknologi yang dikenal oleh
masyarakat atau sasaran. (D,W)
3. U m p a n b a l i k / k e l u h a n da ri m a s y a r a k a t , ke l o m p o k m a s y a r a k a t , d a n s a s a r a n
diidentifikasi dan ditindaklanjuti. (D,W)
 1. Dilakukan penyampaian i n f o r m a s i t e n t a n g k e g i a t a n U K M
Pu ske sm a s, mulai dari t u j u a n , pe ntahapan, dan jadwal kegiatan
pada kelompok masyarakat, masyarakat, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait. (D,W)

PENYAMPAIAN
INFORMASI
 2. Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode
dan teknologi yang dikenal oleh masyarakat atau
sasaran. (D,W)

Kuesioner

KAK Pelaksanaan kegiatan

Dilakukan evaluasi
 3. U m p a n b a lik / k elu h a n d a ri m a s ya ra k a t, k elom p ok
m a s ya ra k a t, da n s a s a r a n di ide n ti f i k a s i da n
ditindaklanjuti. (D,W) Contoh survei
Kepuasan
Rekapitulasi Hasil Umpan Balik
Pelangga
No Tanggal Umpan balik dari Disampaikan Penyampai Keterang n
No Daftar pertanyaan Sangat tidak setuju Tidak setuju Setuju Sangat setuju Keterangan

masyarakat melalui pesan an

1 Saya puas terhadap pelayanan kesehatan
yang disediakan oleh puskesmas

2 Saya puas terhadap dokter yang

memberikan pelayanan

3 Perawat melayani dengan ramah

4 Petugas pendaftaran melayani dengan

ramah

5 Petugas laboratorium melayani dengan

ramah

6 Ketika saya membutuhkan pelayanan

kesehatan, puskesmas mudah saya
jangkau

Contoh Tanggapan
7 Tanda-tanda arah di puskesmas
memudahkan saya mencari tempat
pelayanan

Umpan Balik 8 Ketika saya membutuhkan informasi

tentang pelayanan di puskesmas, saya
mudah mendapatkannya

N Tgl Keluhan/Umpa Nama Media Analisis Tanggapa Tangga Disamp Petugas Keteranga
o n balik pelangga yang n l aikan yang n
9 Informasi tentang pelayanan di
puskesmas jelas sehingga saya
pahami

n digunaka melalui menyam

n media paikan 10 Informasi tentang pelayanan yang ada
di puskesmas tepat sesuai dengan

tanggap
kenyataan dalam pemberian pelayanan

an
11 Saya mudah mendapat informasi tentang
jadual pelayanan puskesmas

12 Jadual pelayanan disampaikan dengan

jelas

13 Pelaksanaan kegiatan pelayanan

pengobatan di puskesmas sesuai jadual

14 (Pelaksanaan kegiatan posyandu sesuai

jadual)
STANDAR 2.3

Pe n gg e ra ka dan P e lak sana a

n
Pelayanan U K nM dilakukan dan
dikoordinasikan dengan
melibatkan lintas program dan
lintas sektor terkait.
 KRITERIA 2.3.1

Dilakukan komunikasi dan koordinasi dalam

penyelenggaraan pelayanan UKM Pu s kes ma s .
 POKOK PIKIRAN 2.3.1
 Keberhasilan pelaksanaan pelayanan UKM hanya dapat dicapai jika
dilakukan komunikasi dan koordinasi baik lintas program m a u p u n
lintas sektor terkait mulai dari proses perencanaan, pelaksanaan,
perbaikan dan evaluasi pelaksanaan kegiatan UKM.
 Berbagai mekanisme komunikasi dan koordinasi dapat d i l a ku ka n
a n t a ra lain me la l ui p e r te m u a n - p e r te m u a n , lokakarya m i n i , dan
penggunaan media/tekhnologi informasi.
 Kebijakan, dan prosedur komunikasi dan koordinasi dalam
penyelenggaraan pelayanan U K M perlu ditetapkan dan dijadikan acuan
dalam pelaksanaan kegiatan U K M .
 Eva l u a s i d a n t i n da k la n jut terhadap p e l a ks a n a a n ko m u n i ka s i d a n
koordinasi dilaksanakan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan
 ELEMEN PENILAIAN 2.3.1

1. Penanggung jawab U K M , koordinator pelayanan d a n pelaksana kegiatan U K M

Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan komunikasi
dan
koordinasi yang s ud a h dilaksanakan (D.W).
 1. Penanggung jawab U K M , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan U K M
Puskesmas melakukan komunikasi dan koordinasi kepada lintas program dan
lintas sektor terkait sesuai kebijakan, panduan dan prosedur yang ditetapkan.
(D,W)

KOMUNIKASI DAN
KOORDINASI

LIHAT NOTULEN BUKTI PERTEMUAN, LAPORAN

KEGIATAN, FOTO, DLL
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
komunikasi dan koordinasi yang sudah dilaksanakan (D.W).

FORM
EVALUASI
STANDAR 2.4

Pelayanan UKM dilaksanakan

dengan metode
secara berjenjang agar pembinaan
efisien
dan efektif d a l a m m e n c a p
a i tujuan yang ditetapkan.
 KRITERIA 2.4.1

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM Puskesmas bertanggung jawab
terhadap pencapaian tujuan, pencapaian
kinerja, pelaksanaan kegiatan UKM,
dan penggunaan sumber daya,
 POKOK PIKIRAN 2.4.1
 Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan kegiatan UKM Puskesmas mempunyai
kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi pelaksana kegiatan dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk
pembinaan, pendampingan, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.
 Pembinaan penanggung jawab UKM Puskesmas kepada koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM meliputi pemahaman pelaksanaan kegiatan, termasuk
pembinaan terhadap masalah dan hambatan yang ditemui dalam pelaksanaan
kegiatan UKM mulai dari identifikasi, analisis sampai dengan upaya penyelesaian
masalah dalam pelaksanaan kegiatan UKM.
 Penang gung jawab U K M , koordinator dan pelaksana pelayanan U K M
melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap hasil analisis masalah
dan hambatan dalam pelaksanaan pelayanan UKM.
 ELEMEN PENILAIAN 2.4.1

1. Penanggung jawab U K M melakukan pembinaan kepada koordinator pelayanan

dan pelaksana U K M secara periodik sesuai dengan jadwal
kegiatan yang
disepakati.(D,W)
2 . Puskesmas
Penanggung mengidentifikasi
jawab UKM , koodan
rd in ato r pelayananpermasalahan
menganalisis d an p ela ksa ndan
a kegiatan UKM
hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan U K M , (D,W)
3. Penanggung jawab U K M , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melaksanakan tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
4. Penanggung jawab U K M , koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap hasil pelaksanaan pada elemen
penilaian 3 (tiga). (D,W)
 EP 3
ELEMEN PENILAIAN Pj UKM, koordinator
2 .4 .1 pelayanan dan pelaksana
UKM melakukan
Tindak lanjut mengatasi
masalah dan hambatan
D dan W:
• Rencana Tindak Lanjut
• Bukti RTL

EP 2
Pj UKM, koordinator pelayanan
dan pelaksana UKM melakukan
identifikasi dan analisis masalah &
hambatan
D dan W:
EP 1. EP 4
• Data capaian pelayanan
Pj UKM Melakukan • Bukti pertemuan evaluasi Pj UKM, koordinator pelayanan
Pembinaan secara periodik (Daftar hadir, Noulen, dan pelaksana UKM
undangan, dll) melakukan evaluasi
D dan W • Hasil analisis masalah
Tindak lanjut mengatasi
• Jadwal pembinaan masalah dan hambatan
• Bukti pembinaan D dan W:
• Bukti pertemuan evaluasi
(Daftar hadir, Noulen,
undangan, dll)
• Bukti TL
Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan melalui Link
terutama bagi kegiatan yg sifatnya dianggap baru
STANDAR 2.5

Pela k s a n a a n
pelaya nan U K
diperkuat M
PIS PK dengan
 KRITERIA PADA STANDAR 2.5

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

b e r s a m a d e n ga n Tim Pembina Keluarga m e l a k s a n a k a n p e m e t a a n d a n
2.5.1 intervensi ke s e h a t a n berdasarkan permasalahan keluarga sesuai dengan
jadwal yang s ud a h disepakati.

Intervensi l a n j u t d i t u j u k a n p a d a w i l a y a h k e r j a P us kes m a s
berdasarkan p e r m a s a l a h a n y a n g s u d a h d i p e t a k a n d a n
2.5.2 dilaksanakan terintegrasi dengan pelayanan UKM Pus kes mas.

Pelaksanaan G e ra ka n Masyarakat Hidup S e h a t (Germas) sebagai

2.5.3 bagian dari intervensi lanjut dalam bentuk peran serta masyarakat
terhadap masalah-masalah kesehatan
 KRITERIA 2.5.1

Penanggung jawab UKM, koordinator

pelayanan d a n p e l a k s a n a kegiatan
UK M b e r s a m a d en ga n Tim Pembina
Keluarga m e l a k s a n a k a n pemetaan
dan intervensi k esehatan
berdasarkan permasalahan keluarga
sesuai d e n ga n jad wal y a n g s u d a h
disepakati.
 POKOK PIKIRAN 2.5.1
 Kegiatan Ku n j u n ga n Keluarga yang di l aksana kan oleh Tim Pembina Keluarga digun akan
u n t u k m e n ya m p a i k a n Ko m u n i k a s i Informasi dan Ed u k a s i ke p a d a ke l u arga se b agai
intervensi awal dan didokumentasikan.
 Dokumentasi hasil kunjungan keluarga dilakukan dengan dientry pada aplikasi keluarga
sehat dan atau pada profil keluarga sehat (Prokesga).
 Dokumentasi hasil kunjungan dapat berupa hasil intervensi awal dan hasil intervensi lanjut.
 Dokumentasi hasil kunjungan awal dan hasil intervensi (pemutakhiran/update) dokumentasi
dilakukan oleh tim data Puskesmas (admin dan surveior).
 Tim pembina keluarga menyampaikan informasi dan laporan hasil kunjungan keluarga serta
berkoordinasi dengan penanggung jawab U K M dan koordinator pelayanan d an pelaksana
kegiatan U K M agar dapat dilakukan analisis dan intervensi lanjut
 Tim Pembina keluarga adalah tenaga kesehatan P u ske smas yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas melalui Surat Keputusan Kepala Puskesmas.
 Kegiatan U K M melalui PIS PK sebagai bentuk intervensi dilaksanakan sesuai dengan jadwal
yang disepakati dengan masyarakat yang menjadi sasaran.
 ELEMEN PENILAIAN 2.5.1
1. Dibentuk Tim Pembina Keluarga, tenaga administrasi dan surveior dengan uraian tugas
yang jelas. (R)
2. Tim Pembina Keluarga melakukan kunjungan keluarga dan intervensi awal yang telah
direncanakan melalui proses persiapan, dan didokumentasikan. (D,W)
3. Tim Pembina Keluarga m e l a k u ka n penghitunga n Indeks Keluarga S e h a t (IKS) p a d a
tingkat keluarga, RT, RW, desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau secara
elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat). (D)
4. Tim Pe m b i n a Ke l u a r g a menyampaikan informasi masalah kesehatan kepada Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab U K M , koordinator pelayanan d a n p e l a k s a n a kegiatan
U K M untuk bersama-sama melakukan analisis hasil kunjungan keluarga. (D,W)
5. Tim Pembina Keluarga bersama Penanggung jawab U K M , koordinator pelayanan d a n
pelaksana kegiatan U K M m e n y u s u n intervensi l a n j u t kepada sesuai
keluarga
permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.(D,W)
6. Penanggung jawab U K M mengkoordinir pelaksanaan intervensi lanjut. (D,W)
 EP 2.
EP 2 .5 .1 • Ada bukti pertemuan persiapan
EP 3.
• Ada bukti kunjungan dan intervensi Awal • Ada data IKS (RT, RW,
(D, W) Kelurahan dan Puskesmas
(manual dan elektronik)
(D)

EP 1.
Ada SK tim Pembina Keluarga,
admin dan surveyor.
Dengan uraian tugas Yang
jelas
(R)

EP 5.
EP 4.
EP 6. • Ada rencana intervensi Ada bukti sosialisasi masalah
• Ada bukti PJ UKM mengkoordinir lanjut sesuai permasalahan kesehatan keluarga sesuai hasil
kegiatan intervensi lanjut keluarga. pendataan (Undangan, Daftar
(pertemuan, kunjungan • Ada bukti hadir, Notulen, dll)
lapangan, dll) pertemuan (undangan, (D,W)
(D, Daftar hadir,
W)
Notulen, dll)
(D, W)

Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan melalui Link

terutama bagi kegiatan yg sifatnya dianggap baru
KRITERIA 2.5.2

Intervensi lanjut ditujukan

pa d a wila y a h k erja
Puskesmas berdasarkan
permasalahan yang s u d a h
d i p e t a k a n d a n
dilaksanakan
terintegrasi dengan
pelayanan UKM
Puskesmas.
 POKOK PIKIRAN 2.5.2
 Penyusunan rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan lintas program dan dapat
melibatkan lintas sektor terkait, didasarkan pada analisis I K S awal.
 Intervensi sesuai dengan hasil analisis dan pemetaan antara lain dilakukan melalui
kegiatan U K M (termasuk yang bersifat inovatif ), pengorganisasian masyarakat dalam
bentuk U K B M dan tatanan-tananan (sekolah, pesantren, pasar tempat ibadah dan lain-
lain).
 Perbaikan dan evaluasi PIS PK di tingkat Puskesmas dilaksanakan mulai dari
tahap persiapan pelaksanaan, pelaksanaan kunjungan keluarga dan intervensi awal,
pelaksanaan analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) awal, pelaksanaan intervensi
lanjut dan analisis perubahan I K S .
 Rencana intervensi lanjut terintegrasi dengan rencana pelaksanaan kegiatan masing-
masing pelayanan U K M Puskesmas.
 Dalam perbaikan dan evaluasi dilaksanakan proses verifikasi yang bertujuan unt uk
menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS PK sesuai dengan hasil
pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada prokesga
atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan.
 ELEMEN PENILAIAN 2.5.2
1. Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung jawab U K M melakukan analisis IKS awal dan
pemetaan masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam menyusun rencana intervensi lanjut secara
terintegrasi lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor terkait (D, W)
2. Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya
triwulan Puskesmas.(D,W)
3. Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan rencana yang disusun (D,W)
4. Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi dengan Penanggung jawab UKPP, Penanggung jawab
Jaringan dan Jejaring Pelayanan Puskesmas melakukan perbaikan pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan
(D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada setiap tahapan PIS PK antara lain melalui
supervisi, laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan penilaian kinerja.(D,W)
6. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan
hasil yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga dan selanjutnya dilakukan
pemuktahiran/update dokumentasi. (D, W)
EP 2 .5.2 EP 2. EP 3.
Bukti komunikasi dan koordinasi Bukti pelaksanaan RTL (Undangan,
EP 1.
rencana intervensi lanjut (Undangan, Daftar hadir, Notulensi, kegiatan dan
Ada Data IKS Awal dan rencana
Daftar hadir, Notulensi, foto kegiatan) foto)
intervensi lanjut
(D, W) (D. W)
(D, W)

EP 5 EP 4.
Ada bukti Evaluasi dan TL Bukti koordinasi dengan UKPP, jejaring dan
perbaikan (Suvervisi, laporan jaringan PKM terkait pelaksanaan perbaikan
atau pertemuan : Daftar intervensi lanjut (Undangan, Daftar hadir,
EP 6 hadir, Notulensi, kegiatan Notulensi, kegiatan dan foto)
Ada Laporan, ada pemutakhiran data dan foto) (D. W)
(D. W) (D. W)

Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan melalui Link

terutama bagi kegiatan yg sifatnya dianggap baru
 KRITERIA 2.5.3

Pelaksanaan Gerakan
Masyarakat Hidup Sehat
(Germas) s eb a g a i b a g i a n
dari intervensi lanjut
d a la m bentuk peran serta
masyarakat terhadap
m a s a l a h -m a s a l a h
kesehatan
 POKOK PIKIRAN 2.5.3
 Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (Germas) adalah suatu tindakan sistematis dan terencana
yang dilakukan secara bersama-sama oleh seluruh komponen bangsa dengan kesadaran,
kemauan, dan kemampuan berperilaku sehat unt uk meningkatkan kualitas hidup.
 Kegiatan Germas merupakan bagian terintegrasi dari intervensi lanjut terhadap masalah-
masalah kesehatan yang diidentifikasi dalam mewujudkan perilaku hidup bersih dan sehat yang
dapat dilihat dari perubahan IKS tingkat keluarga dan wilayah yang semakin membaik.
 Germas bertujuan agar masyarakat terjaga kesehatan, tetap produktif, hidup dalam lingkungan
yang bersih, ditandai dengan kegiatan-kegiatan sebagai berikut : peningkatan edukasi hidup
sehat, peningkatan kualitas lingkungan, peningkatan pencegahan dan deteksi dini penyakit,
penyediaan pangan sehat dan percepatan perbaikan gizi, peningkatan perilaku hidup sehat dan
peningkatan aktivitas fisik.
 Sasaran Germas adalah sasaran un t uk masing-masing kegiatan Germas, yaitu seluruh lapisan
masyarakat, termasuk individu, keluarga dan masyarakat u ntuk mempraktikkan pola hidup
sehat sehari-hari.
 Puskesmas berperan dalam mensukseskan Germas antara lain melalui kegiatan pemberdayaan
individu dan keluarga yang diukur melalui Indeks individu dan keluarga sehat, pemberdayaan
masyarakat yang diukur dengan terbentuknya U K B M dan pembangunan wilayah berwawasan
kesehatan yang diukur dengan Indeks Masyarakat Sehat dan Indeks Tatanan Sehat.
 ELEMEN PENILAIAN 2.5.3

1. Ditetapkannya sasaran Germas dalam pelaksanaan kegiatan U K M Puskesmas

oleh Kepala Puskesmas. (R)
2. Dilaksanakan perencanaan pembinaan Germas secara terintegrasi dalam
kegiatan U K M Puskesmas. (D,O,W)
3. Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang melibatkan lintas
program dan lintas sektor terkait unt uk mewujudkan perubahan perilaku
sasaran Germas. (D,W)
4. Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan individu dalam
mewujudkan gerakan masyarakat hidup sehat yang ditandai dengan semakin
membaiknya IKS tingkat keluarga dan wilayah dan terbentuknya U K B M . (D,W)
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan pembinaan
gerakan masyarakat hidup sehat. (D,W)
EP 2 .5.3
EP 2. EP 3.
EP 1. Ada rencana kegiatan Germas Ada bukti pembinaan Germas
Ada Penetapan teritegrasi dengan bersama LP & LS
sasaran Germas perencanaan UKM (D, W)
(R) (D, O, W)

EP 4.
Ada bukti pemberdayaan
EP 5.
masyarakat, individu dan
Ada bukti dilaksanakannya
keluarga mewujudkan Germas
pertemuan Evaluasi dan Tindaklanjut
ditandai dengan peningkatan
pembinaan Germas
IKS dan terbentuknya UKBM
(D, W)
(D, W)

Contoh-contoh dokumen --- akan disediakan melalui Link

terutama bagi kegiatan yg sifatnya dianggap baru
STANDAR 2.6

Penyelenggaraa
n UKM Esensial
 KRITERIA PADA STANDAR 2.6
Ca k u p a n d a n pel a k s a n a a n UKM
2.6.1 Esensial Promosi Keseh atan

C a k u p a n d a n pel ak san aa n UKM Esensial

2.6.2 Kesehatan Lingkungan

C a k u p a n d a n pel ak san aa n UKM Esensial

2.6.3 Kesehatan Keluarga.

Ca k u p a n d a n pel ak sa naa n UKM Esensial Gizi .

2.6.4

C a k u p a n d a n pel ak san aa n UKM Esensial

Pencegahan d a n Pengendalian Penyakit
2.6.5
KRITERIA 2.6.1

C a k upan dan
pel a k s a n a an UKM
Esensial Promosi
K esehatan
 POKOK PIKIRAN 2.6.1
 C a ku p a n U K M Esensial Promosi Kesehatan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama yaitu:
• presentasi posyandu aktif,
• terbentuknya tatanan sehat sesuai dengan pedoman
• melakukan proses pemberdayaan masyarakat.
 Persentase Posyandu Aktif adalah posyandu yang mamp u melaksanakan kegiatan utamanya secara rutin setiap bulan (KIA:
ibu hamil, ibu nifas, bayi, balita, K B , imunisasi, gizi, pencegahan dan penanggulangan diare) dengan cakupan masing-masing
minimal 50% dan melakukan kegiatan tambahan.
 Terbentuknya Tatanan Sehat sesuai dengan pedoman adalah upaya yang dilakukan petugas Puskesmas dalam membentuk
tatanan/tempat yang mengupayakan kesehatan dengan melakukan proses untu k memberdayakan masyarakat melalui
kegiatan menginformasikan, mempengaruhi dan membantu masyarakat agar berperan aktif u nt u k mendukung perubahan
perilaku dan lingkungan sehat serta menjaga dan meningkatkan kesehatan masyarakat. Contoh : rumah tangga sehat,
sekolah sehat, dan lain-lain
 Melakukan Proses Pemberdayaan Masyarakat adalah memfasilitasi proses pemberdayaan masyarakat dengan tahapan :
• pengenalan kondisi desa/kelurahan;
• survei mawas diri;
• musyawarah di desa/kelurahan;
• perencanaan partisipatif;
• pelaksanaan kegiatan; dan
• pembinaan kelestarian
 ELEMEN PENILAIAN 2.6.1

1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan U K M esensial Promosi Kesehatan sesuai

dengan yang diminta dalam pokok pikiran. (R,D).
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif unt uk mencapai kinerja pelayanan
U K M esensial Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, yang sud ah tercantum
di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka a cuan kegiatan yang
telah ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan t e r h a d a p capaian indikator dan u p a y a yang telah dilakukan
(D.W.O)
4. Dis us un rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang
terintegrasi ke dalam RU K . (D,W)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang
telah
ditetapkan. (D.W.O)
 ELEMEN PENILAIAN
EP 3.
EP 1. 2.6.1 Ada Bukti Pemantauan,
Tercapainya Indikator kinerja Promkes: EP 2. Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
• Ada target / indikator capaian Ada Bukti Pelaksanaan Priodik Untuk perbaikan
• Ada data capaian program Upaya Promkes sesuai RPK upaya Promkes berkesinambungan
(R, D) (D, W, O) (D,W,O)

EP 5.
Ada Bukti pencatatan EP 4.
Dan pelaporan sesuai SOP Ada Rencana dan bukti tindak
(D,W,O) lanjut Sesuai hasil
pemantauan
(D,W)

Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
 KRITERIA 2.6.2

Ca ku p a n d a n pela k sa n a a n UKM Esensial Kesehatan

Lingkungan
 POKOK PIKIRAN 2.6.2
 Cakupan UKM Esensial Kesehatan Lingkungan diukur dengan 3 (tiga) indikator utama, yaitu:
• jumlah d e s a Sanitasi Total Berbasis Masyarakat (STBM)
• Persentasi Fasilitas Umum (TFU) yang memenuhi syarat kesehatan dan;
• Persentasi Tempat Pengolahan Pangan (TPP) yang memenuhi syarat kesehatan.
 Untuk mencapai kinerja UKM Esensial Kesehatan Lingkungan dilakukan upaya-upaya promotif
dan preventif sebagai berikut:
• pemicuan, pendampingan verifikasi d e s a STBM serta update data, dan lain-lain
• melakukan inspeksi kesehatan lingkungan TFU dan TPP, pembinaan, update data
dan lain- lain
• upaya-upaya promotive dan preventif sesuai dengan indikator tambahan yang ditetapkan
oleh P us kes m a s yang mengacu pada pedoman/panduan dan atau ketentuan yang berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap capaian indikator kinerja
pelayanan UKM esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan UKM esensial Kesehatan
Lingkungan yang telah dilakukan .
 ELEMEN PENILAIAN 2.6.2

1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan U K M esensial Kesehatan Lingkungan (R.D)

2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
U K M esensial Kesehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran, yang sud a h
tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3 . D i l a k u k a n pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan (D.W.O)
4. Dis us un rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaia n
yang terintegrasi ke dalam RU K (D.W.O)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan
(D.W.O)
 EP 1.
ELEMEN PENILAIAN 2.6.2
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja Kesling: EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada target /Indikator Ada Bukti Pelaksanaan
Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
• Ada data Upaya Kesling sesuai RPK
Periodik Untuk perbaikan
capaian (R, (D, W, O)
upaya Kesling berkesinambungan
D) (D,W,O)

EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana dan
Dan pelaporan sesuai SOP bukti tindak lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil
pemantauan
(D,W, O)

Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
KRITERIA 2.6.3

Ca k u p a n dan
pela k s a n a an
Esensial UKM
Keluarga. Kesehata
n
 POKOK PIKIRAN 2.6.3
 C aku p an U K M Esensial Kesehatan Keluarga diukur dengan 5 (tiga) indikator utama, yaitu:
a. presentasi ibu hamil mendapatkan pelayanan antenatal terpadu
b. presentasi balita yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar pelayanan minimal
c. presentasi remaja yang mendapatkan pelayanan kesehatan peduli remaja
d. presentasi calon pengantin yang mendapatkan pelayanan kesehatan
e. presentasi lanjut usia yang mendapatkan pelayanan.
 Pelayanan Kesehatan Balita sebagaimana dalam standar pelayanan minimal:
a. penimbangan berat badan
b. pengukuran panjang badan/tinggi badan
c. pemantauan perkembangan
d. imunisasi
e. pemberian vitamin A
f. pelayanan balita sakit
 POKOK PIKIRAN 2.6.3
 Kriteria Puskesmas m am pu laksana Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja (PKPR) jika memenuhi
kriteria:
a. ada tenaga terlatih/terorientasi PKPR
b. ada pedoman PKPR
c. menyediakan layanan konseling bagi remaja
 Pelayanan kesehatan reproduksi Calon Pengantin (Catin) minimal meliputi:
a. anamnesa
b. pemeriksaan fisik
c. pemeriksaan status gizi
d. pemeriksaan darah (hb, golongan darah)
e. skrining imunisasi TT
f. KIE Kesprocatin
 ELEMEN PENILAIAN 2.6.3

1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan U K M Esensial Kesehatan Keluarga (R.D)

2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif unt uk mencapai kinerja
pelayanan U K M esensial Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, yang
sud a h tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka
acua n kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)
4. Dis usun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RU K
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan. (D.W.O)
 EP 1.
ELEMEN PENILAIAN 2.6.3
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja Kesga: EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada target /Indikator Ada Bukti Pelaksanaan
Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
• Ada data Program Kesga sesuai RPK
Priodik Untuk perbaikan
capaian (R, (D, W, O)
Kesga berkesinambungan
D) (D,W,O)

EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana dan
Dan pelaporan sesuai SOP bukti tindak lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil
pemantauan
(D,W, O)

Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
 KRITERIA 2.6.4

C a k u p a n d a n pela k s a n a a n
UKM Esensial Gizi
 POKOK PIKIRAN 2.6.4
 Ibu hamil K E K apabila tidak ditangani akan berisiko melahirkan bayi Berat Bayi Lahir Rendah
(BBLR) yang menjadi salah satu penyumbang masalah stunting.
 ASI Eksklusif merupakan salah satu standar emas Pemberian Makan Bayi dan Anak yang akan
berkontribusi berkurangnya kejadian Gizi Kurang dan stunting.
 Surveilan gizi berupaya memantau secara terus menerus masalah-masalah yang terjadi agar bila
ada masalah cepat tertangani dan menjadi dasar untuk perencanaan yang baik
 C aku pa n U K M Esensial Gizi diukur dengan 3 (tiga) indikator utama :
a. Puskesmas melaksanakan Surveilans Gizi
b. presentasi bayi usia kurang dari 6 bulan yang mendapatkan ASI Eksklusif.
c. pelaksanaan Tata Laksana Gizi Bu ru k pada Balita.
 U n tu k m encapai kinerja pelayan an U KM E sensial G izi dilakukan u paya-u paya prom otif
dan
preventif
 Dilaku ka n pem an tau a n dan an alisis serta tindak lan ju t terh adap capaian indikator
kinerja
pelayanan U K M esensial dan upaya pencapaian kinerja pelayanan U K M esensial Gizi
 ELEMEN PENILAIAN 2.6.4

1. Tercapainya indikator kinerja pelayanan U K M esensial Gizi. (R.D)

2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif untuk mencapai kinerja pelayanan
U K M esensial Gizi sebagaimana pokok pikiran, yang sud ah tercantum di dalam RPK
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka a cua n kegiatan yang telah ditetapkan
(D.W.O)
3. D i l a k u k a n p e m a n t a u a n d a n p e n i l a i a n s erta t i n d a k l a n j u t s e c a ra periodik d a n
berkesinambungan t e r h a d a p capaian indikator dan u p a y a yang telah dilakuka n
(D.W.O)
4. Dis us un rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian
yang
terintegrasi ke dalam RU K (D.W.O)
5. Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.
(D.W.O)
 EP 1.
ELEMEN PENILAIAN 2.6.4
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja Gizi: EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
• Ada target /Indikator Ada Bukti Pelaksanaan
Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
• Ada data Program Gizi sesuai RPK
Priodik Untuk perbaikan
capaian (R, (D, W, O)
Gizi berkesinambungan
D) (D,W,O)

EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana dan
Dan pelaporan sesuai SOP bukti tindak lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil
pemantauan
(D,W, O)

Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
KRITERIA 2.6.5

Ca k u p a n dan
pela k s a n a a n
Esensial UKM
Pencegahan
dan
Penyak it Pengendalian
 POKOK PIKIRAN 2.6.5
 C a kupan U K M E sensial Pen cegahan dan Pengendalian diukur
Penyakit
dengan 3 (tiga) indikator utama berdasarkan prioritas masalah di
Puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
 U ntuk mencapai kinerja U K M Esensial Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit dilakukan upaya-upaya promotif dan preventif sesuai dengan
kebijakan, pedoman dan panduan yang berlaku.
 Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindaklanjut terhadap capaian
indikator kinerja pelayanan U K M esensial dan upaya pencapaian kinerja
pelayanan U K M esensial Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
telah dilakukan .
 ELEMEN PENILAIAN 2.6.5
1. Tercapainya i n d i k a t o r k i n e r j a pelayanan U K M esen si Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit. (R.D) al
2. Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan mencapai kinerja
pelayanan U K M esensial Pencegahan preventif untuk
dan Pengendalian Penyakit
sebagaimana
pokok pikiran, yang suda h tercantum di dalam RPK sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka a cuan kegiatan yang telah ditetapkan (D.W.O)
3. D i l a ku ka n p e m a n t a u a n d a n penilaian serta tindak lanjut secara periodik d a n
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah dilakukan.
(D.W.O)
4. Dis usun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil pemantauan dan penilaian yang
terintegrasi ke dalam RU K (D.W.O)
5. Dil a k s a n a k a n pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang
telah
ditetapkan. (D.W.O)
 EP 1. ELEMEN PENILAIAN
EP 3.
Tercapainya Indikator kinerja P2P:
• Ada target /Indikator
2.6.5EP 2. Ada Bukti Pemantauan,
Ada Bukti Pelaksanaan
• Ada data capaian Penilaian serta Tindak Lanjut Secara
Program P2P sesuai RPK
(R, D) Priodik P2P
(D, W, O)
berkesinambungan
(D,W,O)

EP 5. EP 4.
Ada Bukti pencatatan Ada Rencana dan
Dan pelaporan sesuai SOP bukti tindak lanjut
(D,W,O) Sesuai hasil
pemantauan
(D,W, O)

Dokumen contoh untuk kegiatan yg sifatnya baru --- lihat Link yang disediakan
 STANDAR 2.7

Upaya Kesehatan
Masyarakat (UKM)
Pengembangan
KRITERIA 2.7.1

C a ku p a n dan
p el a ks a naa n
Pengembangan UKM
 POKOK PIKIRAN 2.7.1
 Puskesmas melaksanakan upaya kesehatan masyarakat
pengem bangan berdasarkan permasalahan yang ada di wilayah
kerja.
 C a kupan U K M Pengem bangan diukur dengan indikator u tama
3
Pengembangan yang ditetapkan oleh Puskesmas. dilakukan upaya-
 upaya
U n tu k promotif
mencapai kinerja U
dan preventif K M dengan pedoman yang berlaku.
sesuai
 Pengembangan
Dilakukan pemantauan dan analisis serta tindak lanjut terhadap
capaian indikator kinerja pelayanan U K M Pengembangan dan upaya
pencapaian kinerja yang telah dilakukan .
 ELEMEN PENILAIAN 2.7.1

1. Ditetapkan jenis - jenis pelayanan U K M Pengembangan sesuai dengan hasil analisa.

(R)
2. Tercapainya indikator kinerja pelayanan U K M Pengembangan. (R,D) (lihat juga KMP
1.8.1, U K M 2.9.5)
3 . Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif u ntu k mencapai kinerja
pelayanan U K M Pengembangan sebagaimana pokok pikiran (D.W.O)
4. Dilakukan pemantauan dan penilaian serta tindak lanjut secara periodik d a n
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan upaya yang telah
dilakukan.
(D.W.O)
5 . Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan prosedur yang
telah ditetapkan. (D.W.O)
2.7.1 UKM
PENGEMBANGAN CONTOH PEMBUKTIAN
REGULASI
1 Ep 1. - SK Kapus Penetapan UKM Pengembangan
- Analisis Situasi

Ep 2. Hasil Cakupan UKM Pengembangan

Ep 3. Bukti-bukti pelaksanaan kegiatan UKM Pengembangan

PEMANTAUA
PELAKSANAAN N - Bukti Pemantauan Kegiatan
4 Ep 4.
3 PENILAIAN - Bukti Penilaian Hasil Kegiatan

Ep 5. Pencatatan dan Pelaporan

PENCATATAN
HASIL
PELAPORAN
2 5
2.7.1.1 -
REGULASI
REGULASI
• Penetapan UKM Pengembangan berupa SK Kepala Puskesmas.
• Memberikan gambaran tentang sebab terpilihnya UKM
Pengembangan tersebut.
• Kekhususan apa yang dimiliki wilayah kerja Puskesmas sehingga
memilih Pengembangan tersebut.
• Bisa ditetapkan bersama-sama, misalnya memilih 3
pengembangan.
2.7.1.2 – HASIL
PELAKSANAAN
REGULASI DOKUMEN
• SK Penetapan indikator UKM ada di 1.8.1 dan 2.8.3
• Dokumen berisikan capaian penilaian kinerja puskesmas.
• Indikator sesuai dengan yang ditetapkan pada SK Indikator.
• SK Indikator UKM Pengembangan tidak harus dibuat tersendiri
2.7.1.3 – PELAKSANAAN KEGIATAN
DWO
• Dokumen pelaksanaan kegiatan UKM Pengembangan disesuaikan
dengan kegiatan yang dilakukan. (D)
• Bila berbentuk pertemuan  GAUN/UMPAN (Undangan-Materi-Presensi-
Agenda-Notulen)
• Bila berbentuk kunjungan atau kegiatan lapangan  Foto kegiatan, Video
• Pemahaman tentang kegiatan UKM Pengembangan bisa disampaikan
oleh pelaksana UKM Pengembangan yang ditetapkan pada saat survei.
(W)
• Pelaksana UKM Pengembangan memahami kegiatan-kegiatannya.
• Kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan untuk dilihat bisa disampaikan
dari rekam kegiatan atau bila ingin melihat langsung dapat
mengundang sasaran/kader atau LS yang terlibat.
2.7.1.4 – PEMANTAUAN &
PENILAIAN
DWO
• Pemantauan (monitoring) dilaksanakan pada UKM Pengembangan terhadap kegiatan
adalah Monitoring Pelaksanaan Kegiatan (jadwal) dan Supervisi Kapus & PJUKM untuk
melihat kesesuaian pelaksana dengan kesesuaian rencana dan jadwal kegiatan, SOP (bila
ada) untuk pelaksanaan kegiatan yang berulang.
• Dokumen berupa rekam kegiatan
• Pemahaman pelaksana tentang proses pemantauan jadwal yang dilakukan PJUKM
• Bukti-bukti yang sesuai dengan pemantauan thd pelaksanaan kegiatan.
• Penilaian (evaluasi) kegiatan UKM Pengembangan
• Dokumen Indikator Penilaian UKM Pengembangan masuk dalam PKP
• Pemahaman pelaksana tentang apa saja yang dinilai
• Bukti-bukti yang sesuai dengan pertemuan PKP melibatkan Pelaksana UKM Pengembangan.
2.7.1.5 PENCATATAN DAN PELAPORAN
DWO
• Bukti tentang bagaimana petugas mengarsipkan kegiatan. Map
pelaksana UKM Pengembangan tersedia meliputi: regulasi,
dokumen rekam pelaksanaan kegiatan, hasil-hasil, arsip
laporan. (D)
• Pemahaman petugas kepada siapa dilaporkannya kegiatan UKM
Pengembangan (W), dan bukti ekspedisi laporan kegiatannya
yang ditandatangani oleh wasor atau penerima laporan (O)
STANDAR 2.8

Pengawas an , Pengendalian d a n
Penilaian Kinerja pelayanan UKM
Puskesmas dila k u k a n dengan
mengguna k a n ind ikator
pelayanan UKM kin erja
 KRITERIA PADA STANDAR 2.8

Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab U K M Puskesmas

melakukan supervisi untuk mengendalikan pelaksanaan pelayanan
2.8.1 U K M Puskesmas secara periodik

Penanggung jawab U K M wajib melakukan pemantauan dalam upaya

pelaksanaan kegiatan U K M sesuai dengan jadwal yang
2.8.2 sudah
disusun agar dapat mengambil tindak lanjut untuk perbaikan.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab U K M melakukan upaya
2.8.3 perbaikan terhadap hasil penilaian capaian kinerja pelayanan U K M

Penilaian kinerja terhadap penyelenggaraan pelayanan U K M

dilaksanakan secara periodik untuk menunjukan akuntabilitas
2.8.4 dalam pengelolaan pelayanan U K M .
 KRITERIA 2.8.1

Kepala Puskesmas dan

Penanggung jawab
Puskesmas melakuka UKM
untuk n supervi
mengendalikan
pelaksanaan pelayanan si
UKM Puskesmas secara periodik.
 POKOK PIKIRAN 2.8.1
 Perbaikan terhadap pelaksanaan pelayanan U K M Puskesmas perlu dilakukan melalui pelaksanaan supervisi yang
disusun
secara periodik dengan ja. dwal yang jelas.
 Rencana dan jadwal kegiatan supervisi perlu diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan U K M
Puskesmas, sehingga pelaksana dapat mempersiapkan diri.
 Kepala Puskesmas dan Penanggungjawab U K M Puskesmas melaksanakan kegiatan supervisi dan bersama Koordinator
Pelayanan dan pelaksana kegiatan U KM Pu skesm as merencanakan tindak lanjut perbaikan dalam pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan U K M Puskesmas.
 Kepala Puskesmas dan Penanggung J awa b (PJ) U K M memberitahukan kepada Koordinator Pelayanan terhadap rencana
pelaksanaan kegiatan pengawasan dan pengendalian
 Supervisi adalah pengawasan terhadap proses, kegiatan dan pelaksana kegiatan yang sedang melaksanakan kegiatan.
• Tahapan pelaksanaan supervisi sebagai berikut:
• Penyusunan jadwal kegiatan supervisi diinformasikan kepada koordinator dan pelaksana kegiatan U K M Puskesmas agar
dapat menyiapkan bahan yang diperlukan.
• B a h a n persiapan adalah analisis secara mandiri terhadap tugas yang akan disupervisi meliputi jadwal, KAK, dan S O P
kegiatan.
• Supervisi dilakukan oleh Kepala Puskesmas bersama Penanggung J awa b U K M yang dilaksanakan secara langsung di
tempat kegiatan.
• Jik a ditem ukan ketidaksesu aian atau ham batan dalam pelaksanaan kegiatan pelayanan U KM, m aka
dilaku kan pembahasan dan tindak lanjut perbaikan
 ELEMEN PENILAIAN 2.8.1

1. Penanggung J awa b U K M menyusun kerangka acua n dan jadwal supervisi pelaksanaan

pelayanan U K M Puskesmas. (R,D)
2. Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan U K M Puskesmas
diinformasikan kepada koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan U K M . (D.W)
3. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan U K M Puskesmas melaksanakan analisis
mandiri terhadap proses pelaksanaan kegiatan U K M Puskesmas sebelum supervisi
dilakukan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab U K M Puskesmas melakukan supervisi sesuai
dengan kerangka a cuan kegiatan supervisi dan jadwal yang disusun. (D,W)
5 . Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab U K M Puskesma s menyampaikan hasil
supervisi kepada Koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D,W)
6 . Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan U K M menindaklanjuti h asil
s upervisi dengan tindakan perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan.
(D,W)
2.8.1. SUPERVISI
CONTOH PEMBUKTIAN
KAK & Jadwal Informasi
Supervisi 1 2 Ep 1. KAK (didalamnya ada Jadwal) Supervisi. (RD)

Ep 2. Bukti Pertemuan Rapat Informasi penyampaian Informasi

Jadwal Supervisi.

Ep 3. Bukti Pelaksanaan Penilaian Mandiri oleh Tenaga

Kesehatan yang akan disupervisi
Penilaian Mandiri
3 Ep 4. - Bukti Pelaksanaan Supervisi Kapus & PJUKM
- Bukti Hasil Penilaian dari supervisi

Ep 5 Bukti Rapat penyampaian hasil supervisi

Ep 6. Bukti pelaksanaan tindak lanjut.

Supervisi &
Tindak Lanjut
6 Feedback 4,5
2.8.1.1 – KAK
SUPERVISI
REGULASI - DOKUMEN
• KAK Supervisi tersedia sampai dengan jadwal pelaksanaan
kegiatan supervisi.
• Setiap pelaksana kegiatan mendapatkan supervisi minimal 1 kali
dalam
pelaksanaan kegiatannya.
• KAK mencantumkan Kepala Puskesmas ikut melaksanakan
supervisi.
• Jadwal selain berada dalam KAK juga didapatkan tersendiri, bisa
berada dalam map Kepala Puskesmas maupun pada map PJUKM.
2.8.1.2
INFORMASI
D-W
• Pelaksanaan kegiatan supervisi diawali dengan penjelasan format
supervisi yang akan diberlakukan pada tiap pelaksana (D)
• Bentuk bisa berupa rekam kegiatan Pertemuan Sosialisasi baik Jadwal
maupun
bagaimana cara melakukan pemantauan mandiri.
• Bentuk format supervisi disampaikan kepada Pelaksana.
• PJUKM memastikan Pelaksana memahami format supervisi.
• PJUKM memastikan jadwal pelaksanaan kegiatan.
• Tersedia jenis-jenis format supervisi yang digunakan untuk tiap
pelaksana UKM.
2.8.1.3 PENILAIAN
MANDIRI
D-W
• Format survei sudah dilakukan pengisian. (D)
• Pada format survei tersedia bagian yang diisi sendiri oleh pelaksana,
dan bagian yang akan dikonfirmasi oleh Kepala Puskesmas dan PJUKM
(O)
2.8.1.4 SUPERVISI
D-W
• Rekam kegiatan supervisi
• Apakah setiap petugas /pelaksana UKM sudah disupervisi?
2.8.1.5 UMPAN BALIK DAN
USULAN
D-W
• Kepala Puskesmas dan PJUKM secara periodik menyampaikan hasil
supervisi sebagai umpan balik kepada para pelaksana. (D)
• Rekam kegiatan umpan balik dan penyusunan usulan perbaikan.
• Apakah kegiatan umpan balik dilakukan dengan periodik? (O)
2.8.1.6 TINDAK
LANJUT
D-W
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W)
• Bila berupa pengadaan atau usulan maka surat/usulan pengadaan
barang sesuai dengan kebutuhan yang dimaksud (D/W)
• Misalnya kebutuhan leaflet promosi – usulan kepada puskesmas
• Bed ginekologi – usulan kepada dinas kesehatan, dll
 KRITERIA 2.8.2

Penanggung jawab UKM

wajib melakukan pemantau a n
d a l a m upa ya pelaksanaan
kegiatan UKM sesuai dengan
jadwal yang sudah disusun agar
dapat mengambil langkah tindak
lanjut untuk perbaikan.
 POKOK PIKIRAN 2.8.2
 Pemantauan terhadap pelaksanaan kegiatan U K M sesuai jadwal yang disusun pada bulan
sebelumnya digunakan untuk menuntaskan penyelenggaraan pelayanan U K M Puskesmas
sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan yang disusun.
 Pelaksanaan pembahasan kesesuaian dilaksanakan dalam Lokakarya Mini bulanan untuk
menghasilkan jadwal pelaksanaan kegiatan pada bulan berikutnya, dan dalam lokakarya mini
triwulan untuk memantau peran lintas sektor terkait dalam pelaksanaan pelayanan U K M .
 Rencana pelaksanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu, sesuai
dengan perubahan kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau
sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yang rasional.
 Perbaikan terhadap jadwal pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap bulan dan menjadi
bagian
dari pembahasan dalam lokakarya mini bulanan Puskesmas.
 Pergeseran jadwal bisa terjadi antar bulan atau dengan melaksanakan perbaikan
terhadap
komponen jadwal seperti tempat, waktu, sasaran kegiatan, pelaksana, serta metode dan
teknologi.
 Perubahan rencana pelaksanaan kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan kebijakan
pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat dan sasaran, mau pu n hasil perbaikan
dan pencapaian kinerja. Perubahan rencana kegiatan memperhatikan usulan-usulan dari
pelaksana, lintas program, dan lintas sektor terka
 ELEMEN PENILAIAN
1. Dilakukan 2.8.2
pemantauan kesesuaian pelaksanaan kegiatan terhadap kerangka acuan dan
jadwal kegiatan pelayanan U K M . (D, W)
2. Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan hasil capaian kegiatan pelayanan
U K M oleh Kepala Puskesmas, Penanggung jawab U K M Puskesmas, koordinator pelayanan
dan pelaksana kegiatan U K M dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini triwulan.
(D,W)
3. Penanggung jawab U K M Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana melakukan
tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil pemantauan. (D,W)
4. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab U K M bersama Lintas Program dan Lintas Sektor
terkait melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan hasil perbaikan dan dengan
tetap mempertimbangkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.(D,W)
5. Penanggung jawab U KM Puskesmas menginformasikan penyesuaian rencana kegiatan
kepada koordinator pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait. (D,W)
2.8.2. PEMANTAUAN KEGIATAN
CONTOH PEMBUKTIAN
Pemantauan Pembahasan
1 2 Ep 1. Pemantauan pelaksanaan kegiatan oleh PJUKM

Ep 2. Bukti pembahasan hasil pemantauan pelaksanaan

kegiatan.

Ep 3. Bukti tindak lanjut perbaikan.

Tindak Lanjut
Perbaikan Ep 4. Perubahan Rencana (DPPA, RPK)
3
Ep 5 Bukti pelaksanaan pemberian informasi penyesuaian
rencana.

Informasi Penyesuaia
Penyesuaia 5 n 4
n Rencana
2.8.2.1 PEMANTAUAN KEGIATAN
D-W
• Bukti hasil tindak lanjut.
• berupa rekam kegiatan (D/W)
• Pemahaman PJUKM dan Pelaksana tentang bagaimana dan kapan
dilakukannya Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan.
• Pemantauan didasarkan pada kesesuaian dengan JADWAL
pelaksanaan kegiatan
• Jadwal tersedia
• PJUKM dan Pelaksana memperhatikan jadwal pada saat
menyusun
kegiatan.
• 5W1H
2.8.2.2 PEMBAHASAN
D-W
• Bukti pembahasan hasil Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan berupa
rekam kegiatan (D/W)
• Kegiatan Pembahasan tidak harus dilakukan pada Minilokakarya, atau
praminlok.
• Pelaksana UKM yang baru datang dari melaksanakan tugas lapangan bila
berhadapan dengan permasalahan akan lebih baik melaporkan segera
permasalahan pada PJUKM daripada menunggu Minilokakarya.
• Permasalahan yang ditemui bisa diambil dari apakah 5W1H sudah terjawab
(tempat dan waktu tidak berubah? Sasaran hadir? Petugas hadir semua (bila
tim)? Metode pelaksanaan dapat masukan?
2.8.2.3 TINDAK
LANJUT
D-W
• Bukti hasil tindak lanjut. Bila berupa kegiatan maka berupa rekam
kegiatan (D/W)
• Tindak lanjut disini adalah hal-hal yang bisa dilakukan oleh PJUKM dan
Pelaksana
UKM segera untuk mengatasi masalah dalam pelaksanaan kegiatan.
• Sedangkan yang membutuhkan sumberdaya yang besar dan harus dibahas
dengan pimpinan atau memerlukan minlok untuk dibahas bersama-sama dengan
upaya lain, dilakukan pada nomor ep 4 dan 5
2.8.2.4PENYESUAIAN RENCANA
D-W
• Bila diperlukan perubahan rencana, baik bulanan, maupun perubahan
terhadap RPK – misalnya PAK. Maka perlihatkan bukti rencana/jadwal
yang berubah(D)
• Pelaksana/PJUKM memahami kenapa terjadi perubahan kegiatan,
penyebab dan bentuk perubahan. (W).
2.8.2.5 INFORMASI
PENYESUAIAN
D-W
• Bukti berupa rekam kegiatan (D/W)
• Bisa kepada lintas program dalam lokakarya mini bulanan
• Bisa kepada lintas program dalam lokakarya mini tribulanan, atau bentuk
pertemuan lainnya.
KRITERIA 2.8.3

K epala Puskes m a s d a n
Penanggung jawab UKM
mel a k u k a n upa ya
perbaikan terhadap hasil
penilaian capaian kinerja
pelayanan UKM
 POKOK PIKIRAN 2.8.3
 Adanya ketetapan tentang indikator capaian kinerja pelayanan U K M yang disusun
berdasar Standar Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dari Kementerian
Kesehatan, Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi, dan
Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota dan kebijakan
Puskesmas untuk masing- masing kegiatan U K M .
 Kegiatan pengumpulan hasil data capaian kinerja pelayanan U K M yang tercantum
dalam laporan pelaksanaan pelayanan U K M disampaikan kepada penanggungjawab
U K M setiap bulan dengan tetap memperhatikan periodisasi pembuatan dan
pengumpulan laporan.
 Penanggung jawab U K M dan koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan U K M
melakukan analisis terhadap capaian kinerja berdasarkan indikator kinerja
pelayanan U K M dan indikator mu t u pelayanan U K M yang telah dikumpulkan unt uk
melihat pencapaian kinerja sesuai dengan target yang telah ditetapkan.
 ELEMEN PENILAIAN 2.8.3
1. Ditetapkan indikator kinerja pelayanan U K M . (R)
2. Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan U K M melakukan data capaian
pengumpulan
indikator kinerja pelayanan U K M sesuai dengan periodisasi pengumpulan yang telah ditetapkan.
(D,W)
3. Penanggu n g J awab U K M dan Koordinator pelayanan serta pelaksana kegiatan m elakukan
pembahasan terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas program. (D,W)
4. Disusu n rencana tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian kinerja pelayanan U K M .
(D,W)
5. Dilakukan pelaporan data capaian kinerja beserta kegiatan U K M kepada Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota. (D)
6. Ada bukti um pan balik (feedback) dari Din as Kesehatan D aerah Kabu paten/kota terh adap
laporan upaya perbaikan capaian kinerja pelayanan U K M Puskesmas secara periodik. (D)
7. Dilakukan tindak lanjut terhadap um pan balik dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota. (D)
2.8.3. PENILAIAN
KINERJA
Penetapan Pengumpulan Hasil
CONTOH PEMBUKTIAN

Indikator 1 Indikator Ep 1. Penetapan Indikator

Ep 2. Pengumpulan Hasil Indikator

2

Ep 3. Pembahasan.

Pelaporan ke Pembahasan dan Ep 4. Rencana Tindak Lanjut

Dinkes RTL 3, 4
5 Ep 5 Pelaporan ke Dinas Kesehatan

Ep 6. Feedback dari DinKes

Ep 7. Melakukan tindak lanjut hasil feedback

Feedback dari Tindak Lanjut hasil

Dinkes 6 Feedback
7
2.8.3.1 -
REGULASI
• Penetapan Kepala Puskesmas tentang Indikator Kinerja
REGULASI
berdasarkan:
• Standar Pelayanan Minimal,
• Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan,
• Kebijakan/ Pedoman dari Dinas Kesehatan Provinsi
• Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten/Kota
• Kebijakan Puskesmas
2.8.3.2 PENGUMPULAN
HASIL
D-W
• Bukti data yang dikumpulkan bisa dalam:
• Capaian periodik yang ada di PJUKM sesuai dengan indikator yang ditetapkan
• Capaian periodik yang ada di pelaksana.
• Periodik disini bisa berarti BULANAN
2.8.3.3 PEMBAHASAN
D-W
• Bukti rekam kegiatan pelaksanaan Pembahasan Hasil Capaian Kinerja,
midterm maupun akhir.
• Bukti kegiatan bisa berupa rapat di Puskesmas.
• Dilakukan pembahasan dengan menggunakan alat-alat analisis.
2.8.3.4 RTL
D-W
• Bukti berupa Rencana yang disusun untuk menindaklanjuti hasil
pembahasan capaian kinerja (BULANAN).
2.8.3.5 PELAPORAN KE
DINKES
D
• Laporan Kinerja untuk periode tertentu, misalnya Kinerja Bulan x
tahun y (D)
• Laporan capaian beserta dengan hasil pembahasan (analisis) dan RTL
disampaikan ke dinkes.
• Bukti ekspedisi laporan dibuat untuk pembuktian sudah diterimanya
laporan di
dinkes.
• Umpan balik dinkes biasanya dilaksanakan pada awal periode berikutnya.
2.8.3.6 FEEDBACK DARI
DINKES
D
• Bukti kegiatan bisa berupa kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian
kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana
perbaikan
2.8.3.7 TINDAK
LANJUT
D
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam
kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan
sebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.
KRITERIA 2.8.4

Penilaian kinerja terhadap

penyelenggaraan pelayanan
UKM dilaksanakan secara
periodik untuk menunjukan
akuntabilitas dalam pengelolaan
pelayanan UKM.
 POKOK PIKIRAN 2.8.4
 Kepala Puskesmas, Penanggung jawab U K M , koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan U K M bertanggung jawab dalam membudayakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, konsisten dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
 Kepala Puskesmas bersama Penanggung J awa b U K M , koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan U K M menetapkan kebijakan dan prosedur penilaian kinerja
pelayanan U K M
 Kepala Puskesmas bersama Penanggung jawab U K M perlu melakukan
penilaian
terhadap kinerja pelayanan U K M secara periodik.
 Penilaian kinerja dimaksudkan un tu k menunjukkan akuntabilitas dalam pengelolaan
dan pelaksanaan U K M Puskesmas dan melakukan perbaikan jika hasil penilaian
kinerja tidak mencapai target yang diharapkan.
 Penilaian tersebut dilakukan dalam rapat Kepala Puskesmas bersama dengan
Penanggung jawab U K M Puskesmas, koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan
UKM.
 ELEMEN PENILAIAN 2.8.4
1. Kepala Puskesmas, Penanggung J awa b U K M , Koordinator pelayanan dan pelaksana
kegiatan U K M melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit dua kali setahun
(D,W)
2. Dis us un rencana tindak lanjut terhadap hasil pembahasan penilaian kinerja pelayanan
U K M (D,W).
3. Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota (D)
4. Ada bukti ump a n balik (feedback) dari Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/
kota
terhadap laporan hasil penilaian kinerja pelayanan U K M (D)
5. Hasil um pa n balik (feedback) dari dinas kesehatan daerah kabupaten/
kota
ditindaklanjuti. (D)
2.8.3. PENILAIAN
CONTOH PEMBUKTIAN
Pembahasan
Penilaian Kinerja 1 RTL
2 Ep 1. Bukti pertemuan pembahasan penilaian kinerja

Ep 2. Dokumen RTL

Ep 3. Dilakukan Pelaporan ke Dinas Kesehetan

Laporan Ke Dinas Ep 4. Feedback dari Dinas Kesehatan

Kesehatan 3
Ep 5 Feedback di TL

TL terhadap Feed Feedback dari

Brak 5 Dinkes 4
2.8.4.1
PTM
D-W
• Bukti pelaksanaan kegiatan rapat pembahasan capaian kinerja atau
bisa dilaksanakan pada Pertemuan Tinjauan Manajemen (D)
• Rekam kegiatan
2.8.4.2 RTL
D
• Rencana Tindak Lanjut dari Hasil Pelaksanaan Kegiatan
Rapat Pembahasan Capaian Kegiatan / PTM
• Jadwal pelaksanaan kegiatan di periode berikutnya
2.8.4.3 PELAPORAN KE
DINKES
D
• Laporan Kinerja untuk periode tertentu, misalnya Kinerja Semester I
tahun x (D)
• Laporan capaian beserta dengan hasil pembahasan (analisis) dan RTL
disampaikan ke dinkes.
• Bukti ekspedisi laporan dibuat untuk pembuktian sudah diterimanya laporan
di
dinkes.
• Umpan balik dinkes biasanya dilaksanakan pada awal periode berikutnya.
2.8.4.4 FEEDBACK DARI
DINKES
D
• Bukti kegiatan bisa berupa kunjungan ke Puskesmas
• Bukti pembahasan bersama dengan pelaksana dan PJUKM yang capaian
kinerjanya diperhatikan. Misalnya, karena tidak tercapai
• Bisa juga dibuktikan dengan fasilitasi yang diberikan untuk rencana
perbaikan
2.8.4.5 TINDAK
LANJUT
D
• Tindak lanjut hasil feedback dari dinkes, dibuktikan dengan rekam
kegiatan, laporan, dan bentuk kegiatan lainnya yang dilaksanakan
sebagai perbaikan dari permasalahan kinerja.