TEKNOLOGI TERKINI UJI

SARING DARAH
METODA NAT

Yuyun SM Soedarmono
PERHIMPUNAN DOKTER TRANSFUSI DARAH
INDONESIA
 KERANGKA
• Latar Belakang & Prevalensi
• Sekilas mengenai Teknologi NAT
• Data IMLTD Nasional & International
• Penerapan Teknologi NAT di UTD
• Regulasi, Harga & Kesimpulan

2
Latar Belakang & Prevalensi
 Darah merupakan aset nasional yang memegang peran
penting dalam aspek pelayanan kesehatan.
 Data tahun 2015 menyatakan,
◦ Jumlah donasi per tahun sudah mencapai 2.7 juta kantong
◦ Rasio pendonor = 10 pendonor/1,000 populasi
◦ Rasio donor darah sukarela = 88%
 Dari seluruh kantong darah yang diperoleh tersebut,
sebanyak 70% selanjutnya diproses menjadi komponen
◦ Total komponen darah yg tersedia sekitar + 3,4 juta
kantong darah  memenuhi 75% dari kebutuhan
nasional

3
3
 Prevalensi
Infeksi HIV & Hepatitis di Indonesia

• HIV, HBV and HCV dapat ditularkan melalui transfusi darah

• Data prevalensi IMLTD
Pada anak dengan
Penanda Pada Populasi Pada darah donor4
kelainan darah
HBsAg 9,4%1 1,9%

Anti-HCV 0,44%1 0,6% 39%2

0,2%3
Anti-HIV 0,02%
in adult

• Indonesia termasuk negara dengan tingkat endemisitas

hepatitis B menengah hingga tinggi.
1. Kemeterian Kesehatan RI. Balibangkes. Laporan Riskesdas Biomedis, 2007
2. Fraser Chanpong, et al. Hepatitis C Among Child Transfusion and Adult Renal Dialysis Patients In Indonesia. Am. J. Trop. Med. Hyg., 66(3), 2002, pp. 317–320.
3. Epidemiological Fact Sheets on HIV/AIDS & Sexual Transmitted Infections.UNAIDS, UNICEF, WHO. 2004
4. Laporan Tahun 2010 Kegiatan Pelayanan Darah oleh Unit Transfusi Darah - Palang Merah Indonesia 4
Pedoman Keamanan Darah di Indonesia

 Uji saring serologi terbukti belum dapat

menyingkirkan darah asal donor dalam periode
jendela infeksi
 Uji saring serologi mempunyai keterbatasan
untuk mendeteksi berbagai jenis mutan virus
 Tuntutan jaminan keamanan darah dari
pengguna darah semakin tinggi
 Sudah ada permintaan dari klinisi dan pasien
untuk darah NAT

5
 Data uji saring ELISA & NAT menunjukkan persentase
darah reaktif IMLTD di Indonesia masih tinggi
Persentase darah reaktif IMLTD dari 211 UTD PMI se Indonesia 1

Diperkirakan 3 %
dari darah yang
didonorkan per
tahun di Indonesia
dimusnahkan
karena terbukti
terinfeksi (dengan
Uji Saring ELISA)

• Penelitian th 2005 terhadap 931 sampel darah donor sero-

negatif di Indonesia 0,64% reaktif NAT2. Hasil uji konfirmasi
menunjukkan 0.5% positif HBV dan 0.1% positif HCV.
1 - Y.S.M. Soedarmono, Donor issues in Indonesia: A developing country in South East Asia. Biologicals 38 (2010) 43–46
2 - Soedarmono, et al. Nucleic Acid Testing of First Time Indonesian Blood Donors. Vox Sanguinis (2005) 89 (suppl.2) : 24
 KERANGKA
• Latar Belakang & Prevalensi
• Sekilas mengenai Teknologi NAT
• Data IMLTD Nasional & International
• Penerapan Teknologi NAT di UTD
• Regulasi, Harga & Kesimpulan

7
7
 DINAMIKA DINI DARI VIRAEMIA DAN MASA JENDELA

Busch MP et al. Transfusion 2005;45:254-264, Assal A et al. Transfusion 2009;49:289-

300, Weusten J et al, Transfusion 2011;51:203-15
 Hasil penelitian yang membuktikan keunggulan
ID-NAT
Menurunkan Residual Risk for HIV-1, HCV and HBV
Procleix ® Ultrio® Assay menurunkan periode masa jendela infeksi hingga 35-
91% untuk HIV-1, HCV, and HBV with individual donation testing (IDT)1,2,3

DETECTION WINDOW PERIOD IN DAYS

Detection of HIV-1
5.6
ID-NAT MP-16 NAT
Ab or Ag
9.0 Ultrio ® Ultrio ®

15.0 – p24 Antigen

Detection of HCV
4.9
7.4
58.3 – HCV Antibody

Detection of HBV
24.3
35.3
38.3 – Abbot PRISM

1. Busch MP et al. A new strategy for estimating risks of transfusion transmitted viral infections based on rates
of detection of recently infected donors.  Transfusion 2005; 45: 254-264.
2. Kleinman SH, Busch MP. J Clin Virol 2006; 36 (Suppl. 1) S23-S29.
3. Busch, MP; Evolving Approaches to Estimate Risks of Transfusion-Transmitted Viral Infections: Incidence-
Window Period Model After Ten Years , Dax EM, Farrugia A, Vyas GN (editors): Advances in Transfusion Safety –
Volume IV, Developments in Biologicals (Basel), Basel, Karger, 2007, vol 127, pp 87-112.

13
Pengurangan Periode Jendela akan menurunkan resiko IMLTD secara bermakna
 KERANGKA
• Latar Belakang & Prevalensi
• Sekilas mengenai Teknologi NAT
• Data IMLTD Nasional & International
• Penerapan Teknologi NAT di UTD
• Regulasi, Harga & Kesimpulan

14
14
 EVALUASI ID NAT ULTRIO
PADA DARAH DONOR, 2005
% dari 931 Combined
( n/931 x HIV-1 HCV HBV
NAT Yield
100)

% NAT
reactive/
sero- 0% 0.10% 0.54% 0.64%
Negative (0/931) (1/931) (5/931) (6/931)
( NAT Yield )

 NAT dapat meningkatkan keamanan darah thd HBV & HCV

 HIV ?? Mungkin jumlah sampel terlalu sedikit

15
 STUDI DIAGNOSTIK MOLEKULER
PADA DARAH DONOR, 2010
Randomly selected

HBsAg (-) Anti-HBc (+) DNA VHB (+)

7.913 2.669 (33,7%) 153/507 (30,18%)

• Darah donor infeksius (Hepatitis B Occult):

= 30,18% darah dengan HBsAg (-) dan anti-HBc (+)
= 10% dari semua darah HBsAg (-)

• Deteksi DNA Detection lebih efektif dalam meningkatkan

keamanan darah di Indonesia
16
 Studi dari NAT pada 3.038 sampel darah
donor, Tahun 2012
Sampel dg NAT yield Sampel dg NAT yield tapi NAT discr
Asal sampel
dan NAT discr positif negatif
Kota Depok 0 1
Kab. Bekasi 1 1
Kota Jakarta 0 1
Kota Tangerang 4 4
Total 5 7
% 0.16% 0.22%

Ke-5 sampel dg NAT IR 7 NAT IR tidak dapat

yields setelah didiskriminatori wlp tes NAT ulang
diskriminatori: HBV menunjukkan hasil reaktif

1 sampel 1 sampel adl

adl occult anti-HBc &
anti-HBc anti-HBs
positif positif

Sampel2 ini mungkin memiliki viral load

Dari 3.038 donasi yang di tes, yg sangat rendah shg tidak terdeteksi
menunjukkan prevalensi HBV: 1/607 oleh NAT dan tes diskriminatori 17
17
 Data PMI (2010-2011) menunjukkan
1% NAT yield rate dari sampel darah
Hasil uji saring ELISA and NAT*
Jumlah
Nama UTD ELISA & NAT ELISA Positif & ELISA Negatif & ELISA & NAT
sampel
Negatif NAT Negatif NAT Positif Positif

UTD Jakarta 6,493 6,405 24 39 25

UTD Bandung 29,254 28,603 188 262 201

UTD Surabaya 10,709 10,625 0 84 0

UTD Bali 1,124 1,025 7 70 22

UTD Pusat 930 894 3 24 9

479
Total 48,510 47,552 222 257
0.98%

* Yields were not confirmed for NAT or ELISA Tidak terdeteksi

SOURCE: IRC Central Blood Centre Report on NAT screening 2011 oleh uji
serologi/ELISA
 KERANGKA
• Latar Belakang & Prevalensi
• Sekilas mengenai Teknologi NAT
• Data IMLTD Nasional & International
• Penerapan Teknologi NAT di UTD
• Regulasi, Harga & Kesimpulan

22
 Fasilitas Laboratorium Uji Saring NAT
di Seluruh INDONESIA

12

11
10

Fasilitas Uji Saring NAT

1 – UTDP (Jakarta) 9
2 – Jakarta
3 – Bandung 1&2 6
4 – Surabaya 7 4
5 – Denpasar
6 – Makassar 3
7 – Semarang 8
8. Surakarta 5
9. Bandar Lampung
10. Pekanbaru
11. Padang
12. Medan

23
 10 UTD PMI saat ini sudah memiliki sarana yang
lengkap dan mutakhir untuk memberikan darah yang
seaman mungkin untuk pasien

Lab dengan standar

Internasional
Safest
Possible
Blood

Operator (terbagi dalam ISO 9001 certified

beberapa shift)
sudah mendapat training
pelaksanaan Uji saring NAT.

24
 Fasilitas NAT di UTD
Operator yang sudah terlatih
Instrumen TIGRIS di Lab NAT

• 2 shift dalam 24 jam

25
 ALGORITMA UJI SARING PADA DARAH DONOR
(paralel)
Sampel Sampel

EIA Test NAT Test

EIA NR EIA IR NAT NR NAT IR

Pengulangan (Duplo) uji saring EIA dari sampel Pengulangan (Duplo) uji saring NAT dari sampel yang
yang sama dengan metode EIA yang sama. sama dengan metode NAT yang sama.

EIA EIA EIA NAT NAT NAT

NRR & NRR RR & NRR RR & RR NRR & NRR RR & NRR RR & RR

EIA dinyatakan RR NAT dinyatakan RR

EIA & NAT EIA NRR & EIA RR & EIA & NAT
NR/NRR NAT RR NAT NRR RR
Darah dinyatakan bebas infeksi Darah dinyatakan terinfeksi
26
 KERANGKA
• Latar Belakang & Prevalensi
• Sekilas mengenai Teknologi NAT
• Data IMLTD Nasional & International
• Penerapan Teknologi NAT di UTD
• Regulasi, Harga & Kesimpulan

27
Surat himbauan dari PMI Pusat untuk
Pelayanan Darah bagi RS Swasta

• Surat yang diterbitkan pada 3 Oktober

2011 oleh Ketua Bidang Kesehatan,
UTD dan Rumah Sakit – Palang Merah
Indonesia

• RS disarankan untuk tidak mengulang

uji saring serologi.

• RS disarankan untuk menggunakan

darah yang sudah di uji saring NAT
untuk menghindarkan pasien dari
resiko IMLTD.

• Pasien yang memerlukan transfusi

darah berulang sangat
direkomendasikan untuk diberikan
darah yang sudah diuji saring NAT.
28
Darah yang sudah lolos uji saring NAT memberi banyak
keuntungan bagi Rumah Sakit

Aspek Keuntungan
• RS memberikan darah dengan tingkat keamanan darah
tertinggi dg uji saring kombinasi serologi EIA dan molekuler
NAT
KLINIS
• Uji Konfirmasi akan dilakukan PMI jika ada perbedaan antara
hasil pengujian NAT dengan ELISA untuk memastikan
keamanan darah

• Harga per kantong darah yang sudah dilakukan uji saring

(NAT+ELISA) lebih tinggi sedikit dibanding darah dg ELISA saja
FINANSIAL • Rumah Sakit tidak perlu melakukan uji saring serologi ulang
yang akan menyebabkan penambahan biaya tanpa
memperbaiki keamanan darah

• Staff di lab serologi Rumah Sakit dapat fokus melakukan

pekerjaan diagnostik lainnya, sehingga kinerja dan
INVESTASI produktivitas tinggi 29
Kesimpulan & Rekomendasi
 Uji saring NAT merupakan teknologi terobosan
dan memberikan sensitivitas yang tinggi untuk
keamanan darah

 Semua darah donor sebaiknya diperiksa dengan

NAT untuk mencegah IMLTD dan dampaknya

 PMI telah memiliki fasilitas dan kemampuan

untuk melakukan uji saring NAT

30
 Model Ekonomi Kesehatan meliputi total
biaya skrining dan pengobatan

Total donasi di PMI 2011

Prediksi menurut
(2.1 juta) “Markov Model “
Model ini
memperkirakan
Skri ningSerology saja

Penular an Vir us (IMLT D)

jumlah IMLTD
Asymptomatic (tid ak berob at)

dan biaya yang

diperlukan
Symp tomatic (perlu berobat)

untuk
mengobati
T id ak ad a I MLTD oleh vir us

infeksi virus
tersebut
Kematianjangka pendek

K omb inasi Skri ningSer ology + NAT

Penular an Vir us (IMLT D)

A symp tomatic (tid ak berob at)

Symp tomatic (perlu beob at)

T id ak ad a I MLT D ol eh vir us
* Struktur berdasarkan : Jackson BR,
Busch MP, Stramer SL, et al. : The cost-
effectiveness of NAT for HIV, HCV, and
HBV in whole-blood donations.
Transfusion 2003; 43:721–729
K ematianjangka p endek

31
 Struktur Model–contoh kasus Hepatitis B

 Outcome berdasarkan probabilitas transisi dari tahap yang satu ke

tahap berikutnya
Gagal hati (6.9%)

 Biaya dihitung berdasarkan tiap outcome Sirosis dekompensasi

(62.5%)

Sirosis terkompensasi
(10%)
Tidak terjadi
penularan HBV Kronis Asites dekompensasi
HBV (20%) (6.4%)

Kanker hati (10.3%)

Darah
transfusi di
skrining Hepatitis Akut Lain-lain (3.9%)
HBsAg (20%)
(100%)

Terjadi
Tidak progresif
penularan
menjadi kronis Biaya pengobatan
HBV
(80%)
bergantung pada
keadaan masing-
Asymptomatic
(80%) masing
32
Perkembangan teknologi di bidang deteksi infeksi
ada tambahan 3.187 kontaminasi yang terdeteksi dari 2.1 juta donasi
per tahun dengan metode NAT

Jumlah donasi per tahun

Kemampuan
berdasarkan data tahun 2011
Mendeteksi
2.1 juta donor darah
(per tahun)

29 HIV
+
Prevalensi penyakit di
Sebanyak
Indonesia
3.187 infeksi
HIV - 0.2%
terdeteksi oleh
+3,187 HBV - 9.4%
NAT
2,952 HepB HCV - 0.4%
(tidak terdeteksi
dengan
Serologi/ELISA +
205 HepC NAT Yield Rate (NAT Positive &
54,180 Serology Negative)
HIV-1 – 1:65,445
HBV – 1:590
HCV – 1:9310

Hanya ELISA/Serology+NAT
ELISA/Serology
CATATAN: Semua referensi terdapat di lampiran
33
Skrining NAT memberikan keuntungan ekonomi
Skrining NAT menghemat biaya kesehatan sebesar IDR 245 Milyar (~20% /
tahun)

Total biaya per tahun (dalam Milyar IDR 245 Milyar setara dengan penghematan
Rupiah) sebesar 20% * / tahun
( tidak termasuk biaya litigasi)
1253.8 • IMLTD** akan memberikan dampak

penghematan biaya
IDR 245 Milyar
timbulnya penyakit, komplikasi, bahkan

per tahun
1008.3 kematian
Penghematan sebesar IDR
IDR 426 Milyar untuk 672 Milyar untuk biaya

• Biaya pengobatan infeksi dihitung

berdasarkan probabilitas progesi penyakit
pengobatan

dan komplikasi yang terjadi.

Pengobatan • 3.187 IMLTD yang tercegah dengan

implementasi skrining NAT menghasilkan
penghematan biaya kesehatan sebesar IDR
245 milyar per tahun atau 20% total biaya
kesehatan per tahun.
Skrining NAT
biaya sebsara
Penambahan

• Penghematan yang tercantum belum

memperhitungkan kerugian akibat
Skrining
penurunan produktivitas, kehilangan
Hanya Kombinasi pekerjaan, litigasi, kematian dsb.
ELISA/SerologyELISA/Serology+NAT
•*Penghematan sebesar 20% = IDR 245 milyar/ 1254 milyar
34 •** IMLTD = Infeksi Menular Lewat Transfusi Darah
TERIMA KASIH

35