Early Warning Score System

(EWS S)
dalam Menghadapi Code Blue di RS
 Pendahuluan

Pasien sebelum terjadi cardiac arrest menunjukkan

perubahan dan tanda – tanda klinis.

66 % menunjukkan tanda – tanda vital, saturasi O2, dan

tingkat kesadaran yang abnormal 6 jam sebelum cardiac
arrest (Franklin dalam Fulton, J.S; Goudreau,K.A,2010)
Sistem EWSS dibuat untuk mencegah terjadinya
cardiac arrest disemua unit di RS dengan
menemukan perburukan kondisi pasien sejak
dini

EWSS mencegah panggilan “Code Blue”

cardiac arrest.

Panggilan RRT melalui EWSS meningkat seiring

penurunan panggilan “Code Blue”
Berdasarka survei statisti di Inggris 1/3
n
kematian berpotensi k dicegah denga
pemantaun klinis yangdapat
tepat dan ditangani
n
dengan tepat pula(Williams et all,2017)

Dokter dan perawat harus dapat mengenal

keadaan ketidak stabilan pasien yang terjadi
akut dan memulai bantuan primer dari fungsi-
fungsi organ vital
Rekomendasi SNARS seluruh pasien rawat inap harus dimonitor
untuk diidentifikasi perburukan kondisi pasien

Standart PAP3.1
Staf klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi
pasien memburuk dan mampu melakukan tindakan.

Elemen Penilaian PAP3.1

1. Ada regulasi tentang pelaksanaan EWS
2. Ada bukti staff klinis dilatih menggunakan EWS
3. Ada bukti staff klinis mampu melaksanakan EWS
4. Tersedia pelaksanaan hasil EWS
MENGAPA KETERLAMBATAN DIAGNOSIS INI SERING TERJADI?

1.FungsiVital tidak dievaluasi

Evaluasi pada fungsi vital tidak secara konsisten
dievaluasi

2.Penemuan Klinis tidak dapat dievaluasi

Evaluasi klinis sudah dilakukan n a m u n interprestasi
kurang benar karena keterbatasan pengetahuan
&pengalaman d a la m m e nila i keadaan potensial
kritis

3.Pencarian Diagnosis Menggantikan (Supersede) Penilaian

Fungsi vital
Banyaknya pelayanan kesehatan y g high spesialis
sehingga terfocus p a d a diagnosis d a n fungsi vital
terabaikan

4. Teks book menutupi kepentingan evaluasi d a n

bantuan fungsi vital
Definisi
EWSS adalah suatu metode untuk mendeteksi
perburukan kondisi pasien, sebelum
mengalami kegawatan

memberikan scor pada pemeriksaan TTV

EWSS membantu perawat dan dokter

dalam
melakukan intervensi lebih dini
Manfaat
• Standarisasi teknik pencatatan, penilaian
dan respon terhadap perubahan fisiologis
pasien

• Deteksi perburukan pasien

• Membantu pengambilan keputusan

klinis secara cepat

• Penurunan angka transfer emergency

yang tidak direncanakan ke ICU
Lanjutan

• Penurunan total perawatan pasien di ICU

• Meningkatkan angka harapan hidup pasien

di RS

• Panduan pemulangan pasien

 EWS

deteksi dini
ketepatan waktu
kompetensi klinis
Kriteria fisiologis yang diukur
1. Respirasi
2. Nadi
3. Tekanan darah systole
4. Suhu
5. Kesadaran
6. Saturasi Oksigen.

Sumber:National Early Warning Score(NEWS 2).Williams et

all,2017
 Instrumen EWSS

EWS (Early Warning NEWS (National Early MEWS (Modified Early

System) Warning Score) Warning System)

PEWS (Pediatric Early OEWS (Obstetric

Warning Signs) Early
Warning Score)
Who, When, Where
EWSS digunakan oleh: Perawat
Dokter
Mahasiswa

EWSS digunakan ketika: Assesmen

awal
pergantin shift
sebelum transfer
sebelum pulang

EWSS digunakan di: rawat jalan

rawat inap
ruang persiapan tindakan/operasi
ruang pasca tindakan / operasi
 Pelaksanaan EWS

Observasi tanda tanda vital dan

kesadaran
Oleh
Perawat
Melakukan skoring dengan
tools MEWS
Oleh
Perawat

Menjumlahkan semua skor dan catat

kategori MEWS

Oleh perawat,
dokter jaga,
Melakukan tatalaksana sesuai kategori dokter DPJP, KIC
 MEWS
Parameter 3 2 1 0 1 2 3
fisiologis
Respirasi ≤8 9-11 12-20 21-24 >25
Saturasi ≤91 92-93 94-95 ≥ 96

Oksigen
Oksigen Ya Tidak
Tambaha
n
Suhu ≤ 35.0 35.1 -36 36.1 – 38.0 38.1-39.0 ≥ 39
Tekana ≤ 85 86 -95 96 -99 100 -179 180 -200 201 -219 ≥ 220
n Darah
Sistolik

Nadi ≤ 40 41 -50 51 – 90 91 -110 111 – ≥ 131

130
Tingkat A C,V,P
Kesadara atau P
n
 Tindak Lanjut Scoring MEWS
Nilai MEWS Frekwensi Respon Klinikal
Monitoring
0 Minimal 12 jam Pantau sesuai parameter MEWS

1 -4 Minimal 4 -6 jam ●Asses. segera oleh perawat kompeten

Resiko ringan
● Tentukan jika frekuensi monitoring diperlukan
● Hub. Dokter untuk review
● Tentukan jika perawatan advence diperlukan

5 -6 atau Minimal tiap1 jam ● Review oleh dokter

1 ● Tentukan jika perawatan advence diperlukan
parameter ● Lakukan implementasi prioritas
merah
Resiko
Sedang

 7 Continus monitoring ● Asses. Segera oleh dokter

 Resiko Tinggi ● Hub. Dokter konsultan untuk review
● Hubungi tim rapid respon
● Pertimbangan rawat ICU
MEWSS versi RKZ
Paramete 3 2 1 0 1 2 3
r
Fisiologis
Tingkat kesadaran Tidak nyeri suara cm suara nyeri Tidak
ada ada
respon respon

Pernafasa ≤8 9-11 12-20 21-24 25-29 ≥ 30

n
(x/menit)
Tekanan ≤ 80 81-99 100- 110- 141- 171- ≥ 200
Darah 109 140 170 199
(systole)
Nadi(x/menit) ≤ 40 41-50 51-100 101- 121- ≥ 131
120 130
Oksigen Paka Tidak
i O2
pakai
02
Tindak Lanjut
Nilai MEWS Frekwensi Respon Klinikal
Monitoring

0 Minimal 12 jam Observasi rutin pukul 04.00 dan 16.00

1-4 Minimal tiap 3-6 jam Melapor ke katim/PJ/Karu untuk
menentukan jadwal observasi dan
tindak lanjut

5-6 atau ada salah Tiap jam Katim/PJ/Karu lapor ke dokter

satu dari kategori ruangan/DPJP pasien, KIE keluarga tentang
skor 3 kondisi pasien dan kemungkinan yang
bisa terjadi

≥7 Continus Katim/PJ/Karu lapor ke MOD/dokter

monitoring ruangan/ DPJP pasien/pasang monitor,
(observasi ketat) panggil tim emergency dan pertimbangkan
perawatan HCU atau ICU
 MEWS
UKUR /
OBSERVASI
Status Fisiologis Status Neurologis

HR, BP Syst, Temp, SpO2, RR AVPU

SKORING

Resiko Ringan (1-4) Resiko Sedang (5- 6) Resiko

Berat > 7

TINDAK LANJUT / INTERVENSI

Respon Klinikal Respon Klinikal Respon Klinikal
Resiko Ringan Sedang Resiko Berat
 PEWSS
KOMPONEN 0 1 2 3 SCORE

Perilaku Bermain Tidur Iritable/ letargi,

Sensitif berkurangnya
respon terhadap
nyeri

Kardio Merah Pucat, CRT 3 Abu abu, CRT Mottled, CRT≥ 5

vaskuler jambu, CRT dtk 4 dtk, dtk dan
1-2 dtk takicardia> takicardia> 30laju
20 x/mnt normal atau
bradikardia
Respirasi Normal, tidak > 10 diatas > 20 diatas ≥ 5 dibawah
ada retraksi normal, normal, normal dengan
penggunaan retraksi dada retraksi, FiO2
otot bantu atau 50% atau 8lpm
nafasatau FiO230%
FiO2 30%atau atau 6lpm
3lpm
 PEWSS versi RKZ
KOMPON 0 1 2 3 score
E N

Perilaku Bermain Tidur Iritable/ letargi,

Sensitif berkurangnya
respon terhadap
nyeri

Kardio Merah Pucat, CRT Abu abu, CRT 4 Mottled, CRT≥ 5

vaskuler jambu, CRT 3 dtk dtk, takicardia> dtk dan
(pilih salah 1-2 dtk 20 -29x/mnt takicardia ≥30laju
satuwarna Bradicardia 20-29 normal atau
kulit,CRT,N dibawah nilai bradikardia ≥
adi) normal 30dibawah nilai
normal

Respirasi(pi Normal, Retraksi Retraksi Retraksi berat,

lih salah tidak ada ringan,O2 sedang,O2 O2 8lpm,RR≥ 5
satu retraksi,tidak 3lpm,RR>1 6lpm,RRRR>20 dibawah normal.
retraksi,O2, pakai O2 0 diatas diatasnormal
pernafasan normal
Usia Nadi ( x/ menit) Respirasi ( x/ menit)

1.Neonatus (<28 hari) 100 - 165 35- 60

2.Bayi (1 bulan -1tahun) 80 -150 25 -55

3. Todller ( 1-3 tahun) 70 - 120 20-30

4. Prasekolah(3-5 tahun) 65- 110 20 -25

5.Usia sekolah(6-11 tahun) 60-110 14 -22

6. Remaja (12- 15 tahun) 55-95 12 -18

Usia Sistolik Diastolik
1. Bayi baru lahir (12 jam) 60-85 45-55
2. Neonatus (96 jam) 67-84 35-53
3. Bayi (11 – 12 bulan) 80 -100 55-65
4. Balita (1-2tahun) 90-105 55-70
5.Balita (3-5 tahun) 95-107 60-71
6.Usia sekolah ( 6-9tahun) 100 110 60-73
7. Usia sekolah (10-11 tahun) 110-119 65-76
8. Usia sekolah (12-15 tahun) 110-124 70-79

Sumber: Nelson texbookof Pediatric(Kyele&Carman,2014 )

 Tindak Lanjut
Nilai EWS Frekwensi Respon Klinikal
Monitoring

0 Minimal 12 jam Observasi rutin pukul 04.00 dan 16.00

1 Minimal tiap 3-6 jam Melapor ke katim/PJ/Karu untuk

menentukan jadwal observasi dan
tindak lanjut

2 Tiap jam Katim/PJ/Karu lapor MOD/ dokter

ruangan/DPJP pasien, KIE keluarga tentang
kondisi pasien dan kemungkinan yang
bisa terjadi

≥ 4 atau ada Continus Katim/PJ/Karu lapor ke MOD/dokter

salah satu dari monitoring ruangan/ DPJP pasien/pasang monitor,
kategori nilai 3 (observasi ketat) panggil tim emergency dan pertimbangkan
perawatan HCU atau ICU
 Maternity
EWSS
IMEWS Triger Normal Values Yellow Zone Pink Zone

Respiratory 11 -19 20 -24 ≤ 10 or ≥ 25

Rate(bpm)
SpO2 (%) 96 - 100 - ≤ 95

Temperatur (◦) 36.0 -37.4 35.1 – 35.9 or 375 – 37.9 ≤ 35 or ≥ 38

Maternal HR ( BPM) 60 -99 50 -59 or 100 -119 < 50 or ≥120

Systolic BP (mmHg) 100 -139 90-99 or 140-159 < 90 or ≥ 160

Diastolic BP (mmHg) 50 -89 40-49 or 90-99 < 40 or ≥100

AVPU allert - Voice, Pain,

Unresponsiv
e
Tindak Lanjut MEOWS
Lanjutkan observasi seperti
biasanya
Hanya Putih

● Laporkan pada PP/Katim

Satu Kuning ● Observasi kembali 1 jam atau sesuai indikasi
lebih
● Laporkan pada PP /
≥ 2 kuning
Katim
atau 1 merah ● Segera hubungi DPJP
● Observasi setiap10 menit
● Laporkan pada PP /
2 merah Katim
● Segera hubungi DPJP
● Observasi setiap 15 menit
● Laporkan pada PP /
● Segera
Katim hubungi DPJP
≥ 2 merah ● Diskusikan dengan konsultan obstetrik
● Observasi setiap 15 menit
 MEWSS Maternal versi RKZ
Paramete 0 1 2
r
Fisiologis
Tingkat Komposmentis Suara, Nyeri,
Kesadara Tidak ada respon
n
Pernafasa 11-19 20-29 ≥ 30 atau ≤ 10
n (x/menit
Nadi 60-89 50-59 atau 100-119 < 50 or ≥120

Tensi Systolic 100-139 90-99 atau 140-159 < 90 atau ≥160

Tensi Dyastolic 50-59 40-49 atau 90-99 < 40 atau ≥100

Oksigen Tidak pakai O2 Pakai O2
Temperatur 36.1 -37.4 35.5-36 atau 37.5- ≤ 2 atau ≥ 38.5
37.9
Tindak lanjut
● Bila terdapat satu kode angka 1, observasi
ketat MEWS setelah 30 menit atau
sebelum 30 menit

● Bila terdapat dua angka 1 atau satu

kode angka 2: laporkan ke dokter dan
observasi ketat setelah 30 menit
Kesimpulan

Deteksi dini dan pelaporan perubahan tanda

tanda vital adalah tindakan yang sangat penting
karena penundaan dalam memulai tindakan yang
tepat berdampak buruk terhadap outcome
perawatan pasien (Chalfin et al, 2007)
 RM-
Tempat
Menempel 4
PEMANTAUAN TANDA
Stiker Identitas
EARLY WARNINGVITAL
SCORES (EWS) MODIFIKASI UNTUK
Pasien
PASIEN DEWASA
Tangg
Tanda Sko
alja
Vital r
Tingkat Komposme
m 0
Kesadaran ntisSuar 1
aNyer 2
Tidaki ada 3
Pernafas Respon ≥ 3
(x/
an 2530- 2
menit ) 21-
29 1
12-
24 0
209- 1
≤
11 3
Tekanan Darah ≥8 3
penilaian skor 190
200 2
hanya sistolik 180 2
(mmHg) 170 1
160 1
150 1
140 0
130 0
120 0
110 0
100 1
81- 2
99≤8 3
70-
0 3
79 3
Na ≥13
60 3
x/
di 121-
1 2
menit 101-
130 1
91-
120 0
81-
100 0
71-
90 0
61-
80 0
51-
70 0
41-
60 1
50≤4 3
Oksige Tidak0 pakai 0
n O2Pakai 2
Temperatur O2 3
( °C) 38.1-
39,1 2
37.6-
39 1
36-
38 0
35.1-36
37.5 0
 1
 2
Skor 
EWS
 RM-
Tempat 4
Menempel Stiker
PEMANTAUAN TANDA Identitas Pasien
VITAL (EWS) MODIFIKASI UNTUK PASIEN
EARLY WARNING SCORES
ANAK
Tangga
Tanda Sko
Jla
Vital Bermai r0
Perilak Perilak m
u u Tidu
n 1
Iritable/sensitif
r 2
lethar 3
Kardiovaskuler Warna Merah
gi 0
(pilih salah satu kulit Puca
jambu 1
Abu-abu
t 2
kriteria) Mottle 3
CRT d 1- 0
( detik) 23 1
4 2
≥ 3
Skor 2 Nadi & >5
Takikardi
: 20 -29 Tensi 200
200
nadi
diatas 180
Bradikardi
normal turun 20 160
dibawah
-29 nilai 140
normal 120
Skor 3 : 100
Takikardi  30 90
nadi normal
diatas 80
Bradikardi turun  70
dibawah
30 nilai 60
normal 50
40
Respirasi (pilih Retraksi Tidak 0
salah satu dada Ringan
ada 1
Sedang 2
kriteria) Bera 3
Oksigen Tanpa
t 0
Dengan
O2 2
Pernafasaan O2 >8
(x/mnt) 070
Keterangan : 60
1= >10 diatas 50
normal
2=> 20 diatas 40
normal 30
3=≥ 5 dibawah 20
normal 10
Temperatur >4
( °c ) 40-40,9
1
39-39,9
38-38,9
37-37,9
36-36,9
35-35,9
34-34,9
Skor
EWS
 RM-4
Tempat Menempel
Stiker Identitas Pasien
PEMANTAUAN TANDA VITAL
MATERNITY EARLY WARNING SYSTEM (MEWS) MODIFIKASI UNTUK PASIEN
MATERNAL
Tangg
Tanda kod
alJa
Vital e
Tingkat m
Komposmentis
Kesadaran 0 Sua 2
ra
Nye 2
Tidakriada Respon
Pernafasan 2 ≥ 2
x/ 30
20- 1
menit 29
11- 0
19
≤ 2
Tensi & 10
170-
nadi : kode
Nadi 179
160-
0=60-99
Kode 1= 50-59 atau 169
150-
100-119
kode 2 =<50 atau 159
140-
≥ 120 149
130-
139
Tensi 120-
110-
sistolik
Kode 0=100- 129
119
100-
139 1=90-99 atau
kode 109
90-
140-159
Kode 2=<90 atau 99
80-
≥ 160
Tensi 89
70-
Diastolik
kode 0=50- 79
60-
89
kode 1=40-49 atau 69
50-
90-99
kode 2=<40 atau 59
≥Oksigen
100 Tidak pakai
50 O2
0 Pakai 2
Temperatu O2≥ 2
r (°c) 39
38.5- 2
38.9
38- 2
38.4
37.5- 1
37.9
37- 0
37.4
36.5- 0
36.9
36.1- 0
36.4
35.5- 1
36≤ 2
Total 35
Kode 1
Total
kode 2