Refleksi Kasus

Manajemen Anestesi Pada Pasien Appendisitis Kronik

Menggunakan Tehnik Sub Arachnoid Blok (SAB) dan
General Endo Tracheal Anesthesia (GETA)

Andi Faresqi Syam 16 20 777 14 426

Pembimbing
dr. Muhammad Rizal, Sp.An
 Latar Belakang
Anestesi berasal dari bahasa Yunani yaitu “An” yang berarti tidak dan “Aesthesis” yang berarti rasa
atau sensasi. Sehingga anestesia berarti suatu keadaan hilangnya rasa atau sensasi tanpa atau disertai
dengan hilangnya kesadaran. Anestesi adalah keadaan tanpa rasa tetapi bersifat sementara dan akan
kembali kepada keadaan semula, karena hanya merupakan penekanan kepada fungsi atau aktivitas
jaringan syaraf baik lokal maupun umum. Pada dasarnya prinsip anastesi mencangkup 3 hal yaitu:
anestesi dapat menghilangkan rasa sakit (analgesia), menghilangkan kesadaran (sedasi) dan juga relaksasi
otot (relaksan) yang optimal agar operasi dapat berjalan dengan lancar.
 Latar Belakang
Anestesi spinal bertujuan utama memblok saraf sensoris untuk menghilangkan sensasi nyeri. Namun
anestesi spinal juga memblok saraf motorik sehingga mengakibatkan paresis/paralisis di miotom yang
selevel dengan dermatom yang diblok.
General anestesi merupakan tindakan menghilangkan rasa sakit secara sentral disertai hilangnya
kesadaran (reversible). Tindakan general anestesi terdapat beberapa teknik yang dapat dilakukan adalah
general anestesi dengan teknik intravena anestesi dan general anestesi dengan inhalasi yaitu dengan face
mask (sungkup muka) dan dengan teknik intubasi yaitu pemasangan endotrecheal tube atau gabungan
keduanya inhalasi dan intravena.4
 Latar Belakang
Appendisitis merupakan proses peradangan akut maupun kronis yang terjadi pada apendiks
vemiformis oleh karena adanya sumbatan yang terjadi pada lumen apendiks.
Apendisitis kronis memiliki semua gejala riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu
(sumbatan di lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa), dan keluhan hilang
setelah apendiktomi.
 Tinjauan Pustaka : Appendisitis
Appendisitis merupakan proses peradangan akut maupun kronis yang terjadi pada apendiks
vemiformis oleh karena adanya sumbatan yang terjadi pada lumen apendiks.
Apendisitis kronis memiliki semua gejala riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu
(sumbatan di lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa), dan keluhan hilang
setelah apendiktomi.
Tinjauan Pustaka : Appendisitis
Tinjauan Pustaka : Appendisitis
Tinjauan Pustaka : Appendisitis
 Tinjauan Pustaka : SAB
Anestesi spinal disebut juga spinal analgesia atau sub-arachnoid nerve block oleh karena
memasukkan obat anestesi lokal ke dalam ruangan subarakhnoid untuk menghasilkan blok saraf yang
akan menyebabkan hilangnya aktivitas sensoris, motoris, dan otonom yang bersifat reversibel.
Penyuntikan obat anestesi lokal biasanya dilakukan di daerah lumbal pada tingkat di bawah medula
spinalis berakhir (L2), pada L3-L4 atau L2-L3, bisa dengan posisi duduk ataupun miring.
Tinjauan Pustaka : SAB
 Tinjauan Pustaka : SAB
Anestesi spinal umumnya digunakan untuk prosedur bedah melibatkan daerah epigastrium kebawah
atau pembedahan daerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah yaitu, abdomen bagian bawah,
panggul, rectum-perineum, obstetric ginekologi, urologi dan ekstremitas bawah.
 Tinjauan Pustaka : SAB
Kontraindikasi Absolut Kontraindikasi Relatif
1. Pasien menolak 1. Infeksi sistemik (sepsis,

2. Infeksi pada tempat suntikan bakteremia)

2. Infeksi sekitar tempat suntikan
3. Hipovolemia berat
3. Kelainan neurologis
4. Koagulopati atau mendapat
terapi antikoagulan 4. Kelainan psikis

5. Tekanan intrakranial meninggi 5. Bedah lama

6. Fasilitas resusitasi minim 6. Penyakit jantung

7. Kurang pengalaman atau / tanpa7. Hipovolemia ringan
didampingi konsultan anestesi
8. Nyeri punggung kronis
 Tinjauan Pustaka : SAB

Adapun langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal adalah sebagai berikut :

a. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala,selain

enak untuk pasienjuga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar

processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

b. Penusukan jarum spinal dapat dilakukan pada L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau

diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis.

c. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.

d. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan lidokain 1-2% 2-3ml.
 Tinjauan Pustaka : SAB

e. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22G, 23G, 25G dapat langsung

digunakan. Sedangkan untuk yang kecil 27G atau 29G dianjurkan menggunakan penuntun jarum

yaitu jarum suntik biasa semprit 10cc. Tusukkan introduser sedalam kira-kira 2cm agak sedikit

kearah sefal, kemudian masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut.

Setelah resensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang semprit berisi

obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, hanya untuk

meyakinkan posisi jarum tetap baik.

f. Posisi duduk sering dikerjakan untuk bedah perineal misalnya bedah hemoroid (wasir) dengan

anestetik hiperbarik. Jarak kulit-ligamentum flavum dewasa ± 6cm.

 Tinjauan Pustaka : SAB

Komplikasi berupa gangguan pada sirkulasi, respirasi dan gastrointestinal :

1) Komplikasi Sirkulasi : Hipotensi, Bradikardia

2) Komplikasi Respirasi : Sesak

3) Komplikasi Gastroinstenial : Mual, Muntah

 Tinjauan Pustaka : GETA

Anestesi umum adalah keadaan tidak sadar tanpa nyeri yang reversible akibat pemberian obat-

obatan, serta menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh secara sentral. Teknik anestesi umum dapat

dilakukan dengan anestesi inhalasi, anestesi intravena, ataupun kombinasi kedua teknik tersebut.

Teknik general anestesi inhalasi yang dilakukan dengan jalan memberikan kombinasi obat anestesi

inhalasi yang berupa gas dan atau cairan yang mudah menguap melalui alat atau mesin anestesi langsung

ke udara inspirasi. Bebebrapa obat anestesi inhalasi seperti: Halothan, isofluran, sevofluran, desfluran,

Nitrous Oksida.
 Tinjauan Pustaka : GETA

Intubasi trakea adalah tindakan memasukkan pipa trakea kedalam trakea melalui rima glotis,

sehingga ujung distalnya berada kira-kira dipertengahan trakea antara pita suara dan bifurkasio trakea.

Tindakan intubasi trakea merupakan salah satu teknik anestesi umum inhalasi, yaitu memberikan

kombinasi obat anestesi inhalasi yang berupa gas atau cairan yang mudah menguap melalui alat/mesin

anestesi langsung ke udara inspirasi.

 Tinjauan Pustaka : GETA

Indikasi intubasi trakhea sangat bervariasi dan umumnya digolongkan sebagai berikut :

1) Menjaga patensi jalan nafas oleh sebab apapun : Kelainan anatomi, bedah khusus, bedah posisi

khusus, pembersihan sekret jalan nafas dan lain-lain.

2) Mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi : Misalnya saat resusitasi, memungkinkan

penggunaan relaksan dengan efisien, ventilasi jangka panjang.

3) Pencegahan terhadap aspirasi dan regurgitasi : Klasifikasi tampakan faring pada saat mulut terbuka

maksimal dan lidah dijulurkan maksimal menurut Mallampati dibagi menjadi 4 gradasi.
Tinjauan Pustaka : GETA
 Tinjauan Pustaka : GETA
Ada beberapa kondisi yang diperkirakan akan mengalami kesulitan pada saat dilakukan intubasi, antara lain :

1) Tumor: Higroma kistik, hemangioma, hematom

2) Infeksi: Abses mandibula, peritonsiler abses, epiglotitis

3) Kelainan kongenital : Piere Robin Syndrome, Syndrom Collin teacher, atresi laring, Syndrom Goldenhar, disostosis

kraniofasial

4) Benda asing

5) Trauma: Fraktur laring, fraktur maxila/mandibula, trauma tulang leher

6) Obesitas

7) Extensi leher yang tidak maksimal: Artritis rematik, spondilosis arkilosing, halo traction

8) Variasi anatomi: Mikrognatia, prognatisme, lidah besar, leher pendek, gigi moncong
 Tinjauan Pustaka : GETA

Tujuan dari premedikasi adalah untuk ansiolisis, amnesia, antiemetik, antasida,

antiautonomik, dan analgesia.
Tujuan pemberian terapi premedikasi :
1) Diberikan sedatif untuk mengurangi ansietas dan mempermudah konduksi anestesi.Untuk
anak prasekolah dan usia sekolah yang tidak bisa tenang dan cemas, pemberian penenang dapat
dilakukan dengan pemberian midazolam. Dosis yang dianjurkan adalah 0,5mg/kgBB. Efek
sedasi dan hilangnya cemas dapat timbul 10 menit setelah pemberian.
2) Diberikan analgetik jika pasien merasa sakit preoperative atau dengan latar belakang analgesia
selama dan sesudah operasi.
 Tinjauan Pustaka : GETA

Tujuan dari premedikasi adalah untuk ansiolisis, amnesia, antiemetik, antasida,

antiautonomik, dan analgesia.
Tujuan pemberian terapi premedikasi :
3) Untuk menekan sekresi, khususnya sebelum penggunaan ketamine (dipakai atropine (Dosis
atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan maksimal 0,5 mg), yang dapat digunakan untuk
mencegah bradikardia, khususnya pada anak-anak).
4) Untuk mengurangi resiko aspirasi isi lambung, jika pengosongan diragukan, misalnya pada
kehamilan (pada kasus ini diberikan antasida peroral).
 Tinjauan Pustaka : GETA

Pemberian anestesi dimulai dengan tindakan untuk membuat pasien dari sadar
menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anestesi dan
pembedahan, tergantung lama operasinya, untuk operasi yang waktunya pendek
mungkin cukup dengan induksi saja. Tetapi untuk operasi yang lama, kedalaman
anestesi perlu dipertahankan dengan memberikan obat terus-menerus dengan
dosis tertentu, hal ini disebut maintenance atau pemeliharaan, setelah tindakan
selesai pemberian obat anestesi dihentikan dan fungsi tubuh penderita dipulihkan,
periode ini disebut pemulihan/recovery.
 Tinjauan Pustaka : GETA
Seperti pada induksi, pada fase maintenance juga dapat dipakai obat inhalasi atau intravena. Obat
intravena bisa diberikan secara intermitten atau continuous drip. Kadang-kadang dipakai gabungan
obat inhalasi dan intravena agar dosis masing-masing obat dapat diperkecil. Untuk operasi-operasi
tertentu diperlukan anestesi umum sampai tingkat kedalamannya mencapai trias anestesi.
 Tinjauan Pustaka : GETA
Pada tahap pemulihan, maka anestesi diakhiri dengan menghentikan pemberian obat anestesi, pada
anestesi inhalasi bersamaan dengan penghentian obat anestesi aliran oksigen dinaikkan, hal ini disebut
oksigenasi. Dengan oksigenasi maka oksigen akan mengisi tempat yang seblumnya ditempati oleh obat
anestesi inhalasi di alveoli yang berangsur-angsur keluar mengikuti udara ekspirasi.
 Tinjauan Pustaka : GETA

Selanjutnya pada penderita yang dianestesi dengan respirasi spontan tanpa

menggunakan pipa endotrakeal maka tinggal menunggu sadarnya penderita,
sedangkan bagi penderita yang menggunakan pipa endotrakeal maka perlu
dilakukan ekstubasi (melepas pipa ET) ekstubasi bisa dilakukan pada waktu
penderita masih teranestesi dalam dan dapat juga dilakukan setelah penderita
sadar. Ekstubasi pada keadaan setengah sadar membahayakan penderita, karena
dapat terjadi spasme jalan napas, batuk, muntah, gangguan kardiovaskuler,
naiknya tekanan intra okuli dan naiknya tekanan intrakranial.
 Tinjauan Pustaka : GETA

Skoring Pemulihan
Aldrete Score
 Identitas Pasien
Nama : Nn. NA
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 21 tahun
Berat badan : 50 kg
Alamat :-
Pekerjaan : Perawat
Agama : Islam
Diagnosa Pra Anestesi : Appendicitis kronik
Jenis Pembedahan : Appendectomy
Tanggal Operasi : 16 Juni 2022
Jenis Anestesi : Sub Arachnoid Blok (SAB) dan General Endo Tracheal Anasthesia (GETA)
 Pengkajian Medis Pasien : Subjektif
Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Anamnesis Terpimpin:
Pasien perempuan usia 21 tahun masuk RS dengan keluhan nyeri perut kanan
bawah yang dirasakan sejak 6 hari lalu sebelum masuk RS, sebelumnya pasien
pernah di rawat di RS Bhayangkara selama 5 hari dengan keluhan yang sama.

Keluhan Lain :
Demam (+) hilang timbul, mual (+), muntah (+), pusing (-), nyeri ulu hati
(-), BAK dan BAB biasa.
 Pengkajian Medis Pasien : Subjektif

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Jantung (-) Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat Hipertensi (-) Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Asma (-) Riwayat Asma (-)
Riwayat Alergi Obat dan Makanan (-) Riwayat Alergi Obat dan Makanan (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-) Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat trauma atau kecelakaan (-)
Anamnesis tambahan :
Gigi goyang (-), gigi palsu (-)
 Pengkajian Medis Pasien : Objektif

Keadaan Umum : Sakit Sedang Pemeriksaan Fisik

Kesadaran :Compos Mentis Mata : Anemis (-/-), Ikterus (-/-)
(E4V5M6) Bibir : Sianosis (-)
Mulut : T1/T1, Mallampati (1), Gigi
Tanda Vital goyang (-)
Tekanan Darah : 118/75 mmHg
Nadi : 114 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37,5○C
 Pengkajian Medis Pasien : Objektif

Toraks Abdomen
Inspeksi : Simetris bilateral Inspeksi : Tampak datar
Palpasi : Vokal fremitus kiri = kanan Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Perkusi : Sonor (+) di kedua lapang paru Perkusi : Tympani (+)
Auskultasi :Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/- Palpasi : Nyeri tekan (+) regio kanan bawah

Jantung Ekstremitas
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak Akral hangat (+/+), oedem (-/-), CRT (<2 detik)
Palpasi : Ictus cordis tak teraba
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : BJ I/II murni, reguler
 Pengkajian Medis Pasien : Objektif

B1 (Breath) B2 (Blood)
Gigi palsu (-), Gigi goyang (-) gigi Ompong (-) Konjungtiva anemis (-/-), TD : 118/75 mmHg,
gigi lubang (-) Mallampati Score : 1. Leher akral hangat, HR : 114 x/menit irama regular
pendek (-) Airway paten (tidak ada sumbatan) kuat angkat, BJ I/II murni reguler, murmur (-)
inspeksi thorax: jejas (-), benjolan (-), kelainan
bentuk (-). Auskultasi thorax: RR: 20 x/menit,
didapatkan bunyi pernapasan Vesikuler +/+.
Bunyi nafas tambahan : Rhonki -/-, Wheezing
-/-, snoring (-), Gurgling (-), Stridor (-).
 Pengkajian Medis Pasien : Objektif

B3 (Brain) B5 (Bowel)
Kesadaran compos mentis GCS 15 (E4V5M6), Refleks Abdomen :
Cahaya Langsung dan Tidak Langsung +/+, Suhu 37,5oC, Inspeksi : tampak datar, kesan normal,
Defisit neurologis (-), VAS : 3-4 Auskultasi : peristaltik (+), kesan normal,
Palpasi : nyeri tekan (+) regio iliaca dextra, tidak
B4 (Bladder) teraba massa,
BAK (+) biasa, masalah pada sistem renal/endokrin (-). Perkusi : tympani (+) pada seluruh lapang abdomen.

B6 (Back & Bone)

Nyeri tulang belakang (-), ekstremitas deformitas (-),
fraktur (-), pergerakan terbatas (-)
Pemeriksaan Darah
Lengkap
(16/06/2022)
  Hasil Rujukan Satuan
WBC 7 4.8 -10.8 /uL
RBC 3,8 ↓ 4.7- 6.1 /Ul
Hemoglobin 10,5 ↓ 14 -18 g/dl
HCT 32↓ 42 – 52 %
PLT 302 150-450 /Ul
GDS 74 60-199 mg/dL
Bleeding time 2’30” 1-4 Menit
Clotting time 7’30” 4-12 Menit
Pemeriksaan Fungsi
Hati (16/06/2022)

  Hasil Rujukan Satuan

ALT/GPT 9 7-32 U/L
AST/GOT 12 6-30 U/L
 Pemeriksaan
Penyakit Menular
(16/06/2022)

  Hasil Rujukan
HbsAg Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Non reaktif Non reaktif
Pemeriksaan
Elektrolit
(16/06/2022)

  Hasil Rujukan Satuan

K+ 3.48 3.48-5.50 mmol/L
Na+ 142.43 135.37-145.00 mmol/L
Cl- 97.61 96.00-106.00 mmol/L
   Hasil Rujukan
Pemeriksaan PH 7.5 4,8 – 8,0
Urinalisa BJ 1.020 1,003 – 1,022

(16/06/2022) Protein Negatif Negatif

Reduksi Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton +3 Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Blood Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
Leukosit 1–2 0-5
Eritrosit 0–1 0-3
Kristal Negatif Negatif
Granula Negatif Negatif
Epitel Sel + Negatif
HCG Test Negatif  
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Foto Thorax (16/06/2022)
Kesan : Tidak tampak kelainan radiologik pada foto thorax ini

Pemeriksaan Swab Antigen (16/06/2022)

Swab Antigen SARS CoV-2 : Negatif

Pemeriksaan USG Abdomen RS Bhayangkara (13/06/2022)

Kesan : Appendicitis akut disertai dilatasi loop usus
 Pengkajian Medis Pasien : Assessment
Status fisik ASA 2E
Rencana anastesi : Anestesi regional
Diagnosis pra-bedah : Appendisitis Kronik
 Pengkajian Medis Pasien : Plan

Jenis anestesi : Regional Anestesi

Teknik anestesi : Sub arachnoid blok
Regimen : Bupivacain 0,5% 12,5 mg + Morfin 0,05 mg
Jenis pembedahan : Appendectomy
 Persiapan Pasien Preoperatif
● Surat persetujuan operasi dan Surat persetujuan tindakan anestesi.
● Pasien dipuasakan minimal 6-8 jam pre-operasi
● Pasang Infus 1 line menggunakan cairan Ringer Laktat 20 tpm mengunakan
Abbocath 18G
 Persiapan Dikamar Operasi
● Meja operasi dengan aksesoris yang diperlukan.
● Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya.
● Obat-obat anastesia yang diperlukan.
● Obat-obat resusitasi, misalnya ; epinefrine, atropine, lidocain 2% dan lain-lainnya.
● Tiang infus, plaster dan lain-lainnya.
● Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG.
● Alat-alat pantau yang lain sesuai dengan indikasi, misalnya; “Pulse Oxymeter” dan
“Capnograf”.
● Kartu catatan medik anesthesia
● Evaluasi ulang status present pasien : tekanan darah, nadi, dan SPO2
● Menyiapkan STATICS
 Komponen STATICS
Stetoscope untuk mendengarkan suara paru dan jantung.
S Scope Laringo-Scope: pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai
dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.
Pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon
T Tubes
dan usia > 5 tahun dengan balon (cuffed)
Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa
hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk
A Airways
menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga agar
lidah tidak menyumbat jalan nafas.

Plaster untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau

T Tapes
tercabut.
Mandarin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel)
I Introducer
yang mudah dibengkokkan untuk pemandu.
C Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anestesia.
S Suction Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.
 Prosedur Regional Anestesi
1. Pasien di posisikan supinasi, infus 1 Line terpasang di tangan kiri dengan cairan Ringer
Laktat
2. Memasang monitor untuk melihat tekanan darah, heart rate, saturasi oksigen dan laju
respirasi.
3. Preoksigenasi O2 via nasal canule 2 lpm
4. Spinal Anestesi : posisi LLD, Indentifikasi Interspace Vert. Lumbal 3-4 Desinfeksi dengan
betadine dan alkohol
5. Insersi Spinocan nomor 26G , LCS (+) mengalir, darah (-), barbotage (+).
6. Induksi dengan Injeksi Bupivacain Hyperbaric 0,5 % 12,5 mg dan Morfin 0,05 mg
7. Kembali ke posisi supine, Prick Test Sensorik setinggi T10
8. Maintenance : O2 2 L/menit
9. Pasien di transfer recovery room
 Laporan Anestesi

Diagnosis pra-bedah : Appedincitis kronis Induksi :

Diagnosis post-bedah :Appedincitis kronis + adhesi intestine Bupivacaine 0,5 % 12,5 mg dan Morfin 0,05 mg
Jenis pembedahan :Appendectomy + Laparotomy
Maintenance :
Persiapan anestesi : Informed consent
O2 2 lpm, Efedrin saat TD <25% dari TD basal
Jenis anestesi :Anestesi Regional + Anestesi General
Teknik anestesi :Sub Arachnoid Blok (SAB) dan General Endo Posisi : Lateral Dekubitus
Tracheal Anesthesia (GETA) Anestesi mulai : 13.15 WITA
Premedikasi anestesi :Ondansentron 4 mg + Dexamethasone Operasi mulai : 13.25 WITA
10 mg Selesai operasi : 16.30 WITA
Selesai Anestesi : 16.35 WITA
Lama Operasi : 3 Jam 15 Menit
Lama anastesi : 3 Jam 20 Menit
Input cairan : Ringer Lactat 2000 ml
Perdarahan : 200 cc
Lampiran Monitoring
Tindakan Operasi
Jam Tindakan Tekanan Darah Nadi (x/menit) Saturasi Oksigen
(mmHg) (%)
13.05  Pasien masuk ke kamar operasi, dan 130/80 90 100
dipindahkan ke meja operasi
 Pemasangan monitoring tekanan darah, nadi,
saturasi O2
 Infus ringer lactat terpasang pada tangan
tangan kiri
13.15  Sub Arachnoid Block dimulai menggunakan 130/70 90 100
  Bupivacain 0,5 % 12,5 mg + Morfin 0,05 mg
via spinocain No 26 G.
14.15  Operasi appendectomy di mulai 130/80 130 100
 Terdapat adhesi intestine dalam berjalannya
operasi appendectomy
14.30  Pasien diinduksi dengan Propofol 20 mg, 130/80 110 100
Sevoflurance 1,5 %
15.10  Pasien di intubasi 130/80 90 100
 Preoksigenasi O2 8L/ menit via face mask
 Injeksi Rekuronium 30 mg, Fentanyl 100 mcg
 Intubasi ETT no. 7 dibibir kanan, auskultasi,
kembangkan cuff dan fiksasi
15.30  Operasi laparotomy dilakukan 110/70 80 100
 

15.45  Injeksi Rekuronium 10 mg 120/80 110 100

 Kondisi terkontrol selama proses pelepasan adhesi
intestine
 Ganti infus Ringer Laktat 500 ml

16.00  Injeksi Rekuronium 10 m mg, Propofol 20 mg 130/90 120 100

16.15  Penjahitan abdomen lapis demi lapis 120/70 110 100

16.30  Operasi selesai 90/60 80 100

16.35  Ekstubasi ETT no. 7 dibibir kanan 90/60 80 100

16.40  Pasien di transfer ke recovery room. 90/60 80 100

Cairan yang Dibutuhkan Aktual
Pre Operasi BB: 50 Kg Input:
Cairan maintenance Ringer laktat 500 cc
M = 35 x 50 kg = 1750/hari  
72 cc/jam Output :
Cairan Pengganti Puasa (P) = Lama puasa (Jam) x M -
P = 6 jam x 72 cc
= 432 cc/jam
Defisit cairan puasa
= Kebutuhan cairan pengganti puasa – cairan yang masuk saat puasa
= 432 cc – 500 cc = 68 cc
Durante Operasi Estimasi Blood Volume Input:
EBV = BB x 65 mL/kg BB RL : 1500 cc
= 50 kg x 65 mL/kgBB  
= 3250 Output:
  - Perdarahan:
Jumlah perdarahan selama operasi : ± 200 cc x 3 = 600 cc ± 200 cc
 
(untuk mengganti kehilangan darah 200 cc diperlukan 600 cc cairan kristaloid )

%Perdarahan = Jumlah perdarahan : EBV x 100%

= 200 cc : 3250 x 100%
= 6,1 %
Stress Operasi sedang = 6 ml/kgBB/jam x BB (kg)
= 6 ml/kgBB/jam x 50 kg
= 300 ml/jam
 
Perhitungan Cairan Total cairan Masuk (input)
= Preoperatif + Durante Operatif
= 500 ml + 1500 ml = 2000 ml
 
Total Kebutuhan Cairan selama operasi
= stress operasi + defisit darah selama operasi
= 300 ml + 200 ml
= 500 ml
Keseimbangan cairan
= Cairan masuk – (Kebutuhan Cairan selama operasi+Puasa)
= 2000 ml – (500 + 432 ml)
= 1068 ml

Post Operasi BB: 50 Kg  


- Cairan maintenance per jam :
M = 35 x 50 kg
= 1750 /hari
= 72 cc/jam
 Post Operatif : Recovery Room

Tensi, nadi, pernapasan, aktivitas motorik. Pada pasien tekanan darah 125/78
mmhg, nadi 120 x/menit, dan laju respirasi 20 x/menit, saturasi oksigen 100 %.
Aldrete Score (General Anestesi) Skor ≥ 8 tanpa nilai 0 dari hasil monitoring
boleh pindah ruangan. Pada pasien didapatkan skor 10.
 Pembahasan

Pada kasus ini pasien perempuan usia 21 tahun dengan diagnosis

Appendicitis Kronik dilakukan operasi Appendectomy. Tindakan yang

digunakan pada operasi ini yaitu, anestesi regional menggunakan spinal

subarachnoid dan general anestesi. Anestesi spinal disebut juga spinal analgesia atau sub-arachnoid nerve
block oleh karena memasukkan obat anestesi lokal ke dalam ruangan subarakhnoid untuk menghasilkan blok saraf yang akan menyebabkan

hilangnya aktivitas sensoris, motoris, dan otonom yang bersifat reversibel. Anestesi spinal umumnya digunakan untuk prosedur bedah

melibatkan daerah epigastrium kebawah atau pembedahan daerah tubuh yang dipersyarafi cabang T4 kebawah yaitu, abdomen bagian

bawah, panggul, rectum-perineum, obstetric ginekologi, urologi dan ekstremitas bawah. Sedangkan General anestesi merupakan tindakan

menghilangkan rasa sakit secara sentral disertai hilangnya kesadaran (reversible).

 Pembahasan

Sebelum dilakukan tindakan operasi, dilakukan evaluasi pra-anestesia yang meliputi anamnesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang untuk menentukan status fisik ASA dan risiko operasi.

Pada pasien ini termasuk ASA II E karena pasien dengan Appendicitis Kronik yang memerlukan tindakan

secepatnya.

Penambahan "E" menunjukkan operasi Darurat : (Keadaan darurat didefinisikan sebagai tanda jika

terjadi penundaan dalam perawatan pasien akan menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam

ancaman terhadap nyawa atau bagian tubuh).

 Pembahasan

Pre-operasi menjelaskan kepada pasien anastesi yang akan dilakukan tindakan pembedahan dan

menjelaskan kepada keluarga mengenai resiko-resiko dari teknik anastesi, meminta pasien untuk tidak

memakai gigi palsu (jika ada) serta perhiasan, memasang cairan infus 1 line yaitu Ringer Laktat,

menggunakan tranfusi set dan abbocath 18 G. Pada persiapan periopeatif dilakukan juga puasa sebelum

operasi. Puasa preoperatif pada pasien pembedahan bertujuan untuk mengurangi volume lambung tanpa

menyebabkan rasa haus dan dehidrasi. Puasa preoperatif yang disarankan menurut ASA adalah 6 jam

untuk makanan ringan, 8 jam untuk makanan berat dan 2 jam untuk air putih. Puasa preoperatif yang

lebih lama akan berdampak pada kondisi pasien preoperatif serta pascaoperatif.
 Pembahasan

Pada pasien ini menjalani puasa sekitar ± 6 jam sebelum operasi dilakukan (makan terakhir pukul

07.00 WITA). Hal ini sudah sesuai teori dimana anjuran puasa perioperative adalah selama 6-8 jam

sebelum operasi.
 Pembahasan

Pada saat sebelum operasi, pasien diberikan premedikasi terlebih dahulu. Premedikasi yang

diberikan yaitu Antiemetik Ondansentron injeksi 4 mg dan Kortikosteroid Dexamethasone 10 mg

(IV). Konsentrasi 4 mg/2ml dalam 1 Ampul 2 ml, dosis 0,05-01 mg/kgBB Ondansentron, sebagai anti

emetik, suatu antagonis selektif 5-HT3, menghambat serotonin dan bekerja berdasarkan

mekanisme sentral dan perifer. Mekanisme sentral dengan mempertinggi ambang rangsang muntah

di chemoreceptor trigger zone. Mekanisme perifer dengan menurunkan kepekaan saraf vagus

terminalis di visceral yang menghantar impuls eferen dari saluran cerna ke pusat muntah. Onset 30

menit, dengan durasi 3 jam. Pada pasien ini diberikan ondancentron 4 mg (IV) untuk

mendapatkan efek emetik sehingga pasien tidak merasakan mual ataupun muntah saat dilakukan

induksi operatif ataupun pasca operatif.

 Pembahasan

Pada pasien ini dilakukan anastesi regional yaitu spinal anastesi sesuai dengan salah satu

indikasi dilakukannya tindakan anastesi spinal yaitu bedah abdomen bagian bawah. Keuntungan

anestesi regional adalah penderita tetap sadar, sehingga refleks jalan napas tetap terpelihara.

Anestesi spinal merupakan teknik anestesi yang aman, terutama pada operasi di daerah umbilikus

ke bawah. Waktu prosedur analgesia spinal juga lebih singkat, relatif mudah, dan efek analgesia

lebih nyata (kualitas blok motorik dan sensorik yang baik), serta mulai kerja dan masa pulih yang

cepat dari anestesi jenis ini.

 Pembahasan

Persiapan anestesi spinal pada dasarnya seperti persiapan pada anestesia umum. Daerah

sekitar tempat tusukan diperiksa untuk menilai apakah ada kesulitan, misalnya ada kelainan

anatomis tulang punggung (scoliosis atau kifosis) atau pasien yang memiliki berat badan lebih

(obesitas) sehingga sulit meraba tonjolan prosesus spinosus. Selain itu perlu diperhatikan informed

consent atau izin dari pasien dan keluarga, kita tidak boleh memaksa pasien untuk menyetujui

anestesia spinal, memberikan informasi tentang tindakan anestesi spinal meliputi pentingnya

tindakan ini dan komplikasi yang mungkin terjadi.

 Pembahasan

Pemeriksaan fisik dilakukan meliputi daerah kulit tempat penyuntikan untuk menyingkirkan

adanya kontraindikasi seperti infeksi. Pemeriksaan laboratorium anjuran : Darah lengkap. Pasien ini

sudah menyetujui untuk dilakukan tindakan anestesi spinal. Pada pemeriksaan fisik tidak

ditemukan adanya kelainan bentuk pada tulang belakang ataupun fraktur ditulang belakang.

Pada pemeriksaan laboratorium darah lengkap didapatkan kadar hemoglobin 10.5 g/dL, Leukosit

7 x103/ul, Eritrosit 3.8 x106/ul, Hematokrit 32 %, Trombosit 302 x103/ul, GDS 74 mg/dl.
 Pembahasan

Perlengkapan tindakan anestesi spinal harus disiapkan secara lengkap untuk monitor pasien

(tekanan darah, nadi, oksimetri dan EKG), pemberian anestesi umum, dan tindakan resusitasi. Jarum

spinal (Spinocan) dan obat anestesi spinal juga harus disiapkan. Jarum spinal memiliki permukaan

yang rata dengan stilet di dalam lumennya dan ukuran 16G sampai dengan 30G. Pada pasien ini

digunakan jarum dengan ukuran 26 G.

 Pembahasan

Pada pasien digunakan obat anestesi golongan amida yaitu Bupivacain 0,5% dengan dosis

12,5 mg dicampur dengan Morfin 0,05 mg via spinocan 26 G. Ada dua golongan besar obat

anesthesi regional berdasarkan ikatan kimia, yaitu golongan ester dan golongan amida. Keduanya

hampir memiliki cara kerja yang sama namun hanya berbeda pada struktur ikatan kimianya.

Mekanisme kerja anestesi lokal ini adalah menghambat pembentukan atau penghantaran impuls

saraf. Tempat utama kerja obat anestesi ini adalah di membran sel. Obat anestesi yang sering

dipakai adalah bupivakain. Lidokain 5% sudah ditinggalkan karena mempunyai efek neurotoksisitas,

sehingga bupivacain menjadi pilihan utama untuk anestesi spinal saat ini. Bupivacaine memiliki

potensi 3-4 kali dari lidokain dan lama kerjanya 2-5 kali dari lidokain. Dosis maksimal 2 mg/kg BB.
 Pembahasan

Penggunaan Morfin untuk premedikasi, analgesic, anastesi, pengobatan nyeri yang berjaitan

dengan iskemia miokard, dan dipsnea yang berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dan edema

paru. Dosis sebagai analgetik : iv 2,5-15 mg, im 2,5-20 mg, Po 10-30 mg, rectal 10-20 mg setiap 4

jam. Dosis untuk induksi : iv 1 mg/kg, awitan aksi : iv < 1 menit, im 1-5 menit, lama aksi : 2-7 jam.
 Pembahasan

Pada pukul 14.15 WITA didapatkan adhesi intestine pada saat dalam proses berjalannya

operasi Appendectomy sehingga pasien lanjutkan dengan general anestesi dengan menggunakan

ETT. General anestesi merupakan tindakan meniadakan nyeri secara sentral disertai hilangnya

kesadaran dan bersifat pulih kembali (reversible). General anestesi menyebabkan mati rasa karena

obat ini masuk ke jaringan otak dengan tekanan setempat yang tinggi. Selama masa induksi

pemberian obat bius harus cukup untuk beredar di dalam darah dan tinggal di dalam jaringan

tubuh. Beberapa teknik general anestesi inhalasi adalah Endotrakea Tube (ETT) dan Laringeal Mask

Airway (LMA).
 Pembahasan

Induksi merupakan saat dimasukkannya zat anestesi sampai tercapainya stadium pembedahan

yang selanjutnya diteruskan dengan tahap pemeliharaan anestesi untuk mempertahankan atau

memperdalam stadium anestesi setelah induksi. Induksi pada pasien ini dilakukan dengan General

anatesi Intubasi yaitu Propofol 20 mg.

Propofol memiliki efek induksi yang cepat, dengan distribusi dan eliminasi yang cepat. Selain itu

juga propofol dapat menghambat transmisi neuron yang hancur oleh GABA. Obat anestesi ini

mempunyai efek kerjanya yang cepat dan dapat dicapai dalam waktu 30 detik. Terlepas dari hasil

konflik dalam literatur, Ada bukti klinis bahwa propofol memiliki efek anti kejang dan dianggap

sebagai obat yang aman untuk sedasi, induksi dan pemeliharaan anestesi umum pada anak- anak

dan orang dewasa.

 Pembahasan

Pada pasien ini digunakan ETT dengan cuff nomor 7. Pemasangan ETT pada pasien ini 1 kali

dilakukan. Setelah pasien di intubasi dengan mengunakan endotrakheal tube, maka dialirkan

sevoflurane 1,5 vol %. Koefisien partisi dari darah/gas sevoflurane adalah 0,69 yang secara teoritis

memungkinkan obat ini menginduksi dalam waktu singkat dan terjadi pemulihan yang cepat pula

setelah obatnya dihentikan. Dibandingkan dengan isoflurane, pemulihan sevoflurane bisa lebih

cepat 3 sampai 4 menit.

 Pembahasan

Pada pasien ini, saat sebelum operasi diberikan cairan Ringer laktat 500 cc dan saat berjalan

operasi pasien diberikan cairan ringer Laktat 1500 cc. Total pemberian cairan 2000 cc.

Berdasarkan keterangan tersebut, maka Estimasi Blood Volume (EBV) 3250 cc. Pendarahan

selama operasi 200 cc.

Operasi berlangsung selama 3 jam 15 menit. Pasien kemudian dipindahkan ke ruang pemulihan

(Recovery Room) dilakukan pemantauan di ruang recovery room. Pada saat di recovery room

pasien diberikan Drips Ibuprofen 400 mg dalam 100 ml NaCl 0,9% sebanyak 15 TPM. Saat di

evaluasi selama 2 jam di dapatkan tekanan darah 125/78, nadi 120 kali permenit, pernafasan 20 x

permenit, Aldrete Score nilainya 10 sehingga pasien dapat di pindahkan ke ruangan. Dimana nilai

rujukan Aldrete Score (General Anestesi) Skor ≥ 8 tanpa nilai 0 dari hasil monitoring boleh pindah
 Kesimpulan

1) Berdasarkan hasil pra operatif dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

tersebut, maka dapat di simpulkan status pasien pra anestesi American Society of Anestesiology

(ASA) pada pasien dikategorikan sebagai pasien ASA PS kelas II E . Dimana pasien memiliki

riwayat appendicitis kronik sehingga membutuhkan penanganan segera mungkin.

2) Pada pasien ini dilakukan jenis anestesi dengan regional anastesi dengan Teknik Spinal dimana

sesuia dengan salah satu indikasi dilakannya tindakan anastesi spinal yaitu bedah bedah

abdomen bagian bawah. Dan juga general anestesi akibat pada saat jalannya operasi

Appendectomy didapatkan adhesi intestine sehingga untuk digunakan general anestesi unutk

meniadakan kesadaran tanpa nyeri yang reversible akibat pemberian obat-obatan, serta

menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh secara sentral.

 Kesimpulan

3) Setelah operasi selesai pasien di pindahkan ke Recovery room dan dilakukan monitoring sampai

keadaan pasien stabil dan dilakukan penilaian, Aldtere Score dengan hasil 8 sehingga pasien

dapat di pindahkan ke ruangan.

Terima Kasih