PERENCANAAN PASIEN PULANG

DAN PERAWATAN PALIATIF DI

RUMAH

Pelatihan Paliatif Dasar Tenaga Kesehatan

Di Jawa Timur dan Bali
6-8 Februari 2023
Ns. Dwi Yatiningsih, S.Kep

Perawat
Bekerja Di Instalasi Paliatif

Rumah Sakit Kanker Dharmais

Hasil Belajar
Setelah mengikuti mata pelatihan ini, peserta mampu
merencanakan pasien pulang dan melakukan perawatan
paliatif di rumah
 Materi Pokok
1 Konsep Perencanaan Pulang

2 Persiapan perawatan paliatif di

rumah

3
Perawatan Paliatif di Rumah
 Konsep Perencanaan Pulang
(Dishcarge Planning)
Definisi:
Discharge Planning adalah suatu proses dimana mulainya pasien mendapatkan
pelayanan kesehatan yang diikuti dengan kesinambungan perawatan baik dalam
proses penyembuhan maupun dalam mempertahankan derajat kesehatannya
sampai pasien merasa siap untuk kembali ke lingkungannya. Discharge Planning
menunjukkan beberapa proses formal yang melibatkan team atau memiliki tang-
gung jawab untuk mengatur perpindahan sekelompok orang ke kelompok lainnya
(RCP, 2001).

Discharge Planning adalah suatu pendekatan interdisipliner

meliputi pengkajian kebutuhan klien tentang perawatan kesehatan
diluar Rumah Sakit, disertai dengan kerjasama dengan klien dan
keluarga klien dalam mengembangkan rencana-rencana perawatan
setelah perawatan di Rumah Sakit (Brunner and Suddart 2002).
Tujuan Perencanaan Pulang (Discharge Planning)
The Royal Marsden Hospital (2004)

mempersiapkan pasien dan

 keluarga secara fisik dan
psikologis di pulangkan kerumah

menyediakan informasi tertulis

 dan verbal kepada pasien dan
pelayanan kesehatan

Memfasilitasi proses perpindahan

 yang nyaman dengan memastikan
semua fasilitas pelayanan kesehatan
yang diperlukan

meningkatkan tahap
 kemandirian yang tinggi kepada
pasien dan keluargaa
 Tim Paliatif
Keluarga &
Relawan
teman Psikolog

Pelaku Rawat
(Care Giver) Terapis Komplementer

Tenaga Penunjang
Terapis: Medik :
1. Fisioterapis •Ahli Gizi,
2. Okupasi Terapis Pasien •Apoteker
3. Terapis Wicara ·Analis
·Penata Rontgen

Dokter
Perawat

Rohaniawan
Manfaat Discharge Planning
dalam penelitiannya Wulandari (2011:11)

1 Mengurangi pelayanan yang tidak

terencana (unplanned admission)

Mengantispasi terjadinya
2 kegawatdaruratan seletah kembali ke
rumah

3 Mengurangi LOS (Length Of Stay) pasien

di rumah sakit

4 Meningkatkan kepuasan individu dan

pemberi layanan

Menghemat biaya ketika pelaksanaan

5 perawatan di luar rumah sakit atau di
masyarakat karena perencanaan yang
matang
Komponen Perencanaan
Pasien Pulang
Discharge Planning Association (2008) dalam Siahaan (2009:21)

 Pengobatan di rumah
resep/Obat baru, pengobatan dibutuhkan, dan
pengobatan yang harus dihentikan

 Daftar obat-obatan

 Tempat Test laboratorium dan pemeriksaan lain

apabila diperlukan

 Perubahan gaya hidup, perubahan aktivitas,

diet makanan

 Edukasi Perawatan luka, perawatan kolostomi,

ketentuan insulin, dan lain-lain).

 Apa yang harus dilakukan pada keadaan

darurat dan nomor telepon yang bisa dihubungi
Komponen Perencanaan
Pasien Pulang
Discharge Planning Association (2008) dalam Siahaan (2009:21)

 Kapan kontrol ke Poliklinik , bagaimana

pengobatan selanjutnya

 Perawatan lanjutan (jadwal pelayanan di rumah,

care giver ,pembantu jalan/walker, kanul,
oksigen, dan lain-lain)
 Persiapan Perawatan Paliatif
di Rumah
1. Rujukan Rumah sakit
 Resume pulang
 Masalah yang masih terjadi pada pasien

 Perencanaan tindakan lanjutan

2. Administrasi
 Pengurusan administrasi pasien pulang

 Persiapan jaminan kesehatan

3. Komunikasi dan Koordinasi

 Dokter dengan perawat
 Perawat dengan dokter
 Pelayanan kesehatan lainnya
 Tim paliatif dengan pasien/keluarga
 Lanjutan
4. Pasien/keluarga
Kaji kebutuhan pasien untuk dirumah.
Kontrak waktu /rencana untuk kunjungan/rencana
tindakan
Call 24 hours
Perlu/tidak care giver, homecare
Kerjasama dengan keluarga untuk perawatan
pasien dirumah
Support keluarga dan pendidikan perawatan pasien
paliatif
Informasi fasilitas kesehatan terdekat (Emergensi)

5. Obat-obatan
 Mempersiapkan obat-obatan yang dibutuhkan obat utama
dan simtomatik analgetik,anti implamasi,antiemetik, obat
pencahar dll
Memberikan informasi penggunaan
obat-obatan di rumah
 Persiapan Perawatan Paliatif
di Rumah (3)
6.Alat Kesehatan
Mempersiapan peralatan yang
dibutuhkan seperti
Tempat tidur, Oksigen portabel, nebulizer dan kit
emergensi

7. Ketenagaan
Keluarga / Family
Caregiver
Relawan
Tim Paliatif (dokter,perawat,psikolog,rohaniawan,social
worker dll)
Pelayanan Kesehatan

8. Persiapan sarana dan prasarana

Mempersiapkan kondisi rumah
Area Tempat tidur
Ruang Tamu
Kamar mandi
 IPL/FRM.03 REV.01
20-Mar-18

PEMBERIAN OBAT - OBATAN OLEH KELUARGA

INSTALASI PALIATIF RS KANKER DHARMAIS

Nama : …………………………………………………………

Hari/tanggal : …………………………………………………………

No
Jam 06:00 07:00 08:00 09:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 23:00 24:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00
Nama Obat
1

10
 Perawatan Paliatif di Rumah

Proses awal estafet “menyerahkan” perawatan

pasien kepada keluarga
– Persiapan detail dan matang
– Mental dan fisik siap
– Pengetahuan dan ketrampilan merawat
– Fasilitas dirumah
 Perawatan Paliatif Di Rumah
Goldman, 1996 5 aspek penting :
• Kepastian kesiapan akses keluarga ke tim
paliatif 24 jam
• Adanya seorang koordinator
• Kesiapan fasilitas kedaruratan di rumah
• Kemudahan akses rujukkan ke RS
Tindakan keperawatan mandiri yang bisa
dilakukan oleh perawat home care
Berdasarkan SK Dirjen YAN MED Nomor : HK.
00.06.5.1.311

1. Vitalsign
2. Memasang nasogastric tube
3. Perawatan gastrostomy
4. Memasang cateter
5. Penggantian tube pernafasan
6. Merawat luka decubitus
7. Suction
8. Memasang peralatan O2
9. Penyuntikan (IV,IM, IC,SC)
10. Pemasangan infus maupun obat
11 Konsultasi lewat telpon
Tindakan keperawatan mandiri yang bisa di-
lakukan oleh perawat home care(2)

14. Latihan
15. Tranpostasi
12. Pemberian 13. Kebersihan dalam rangka
klien untuk
huknah/laksatif diri rehabilitasi
pelaksanaan
medis

19.Fasilitasi
16 pemeriksaan 17. Pendidikan 18. Konseling
perbaikan
diagnostic kesehatan kasus terminal
sarana klien

22. Fasilitasi
20. Fasilitasi ke 21. Edukasi
kegiatan sosial
dokter rujukan Nutrisi
pasien
Pelayanan Perawatan Paliatif di
rumah /Homecare
 Seleksi Kasus

Menyeleksi kasus
apakah layak dirawat di
rumah
 Melakukan pengkajian
kebutuhan pasien

a. Kondisi fisik
b. Kondisi psikologis
c. Status sosial ekonomi
d. Pola perilaku pasien.
e. Sumber- sumber yang
tersedia di keluarga.
Membuat perencanaan
Pelayanan

Membuat rencana
 kunjungan

Membuat rencana
 tindakan

Menyeleksi sumber- sumber

yang tersedia di keluarga dan
 masyarakat.

Melakukan koordinasi
 pelayanan
Melakukan koordinasi
pelayanan

1 Memberi informasi berbagai

macam pelayanan yang
tersedia

2 Membuat perjanjian dan

melakukan kunjungan rumah

3 Melakukan rujukan pasien

Melakukan pemantauan dan evaluasi pelayanan

a.Memonitor tindakan yang dilakukan

b. Menilai hasil akhir pelayanan
(sembuh, rujuk, meninggal, meno-
lak)
c. Mengevaluasi proses manajemen
kasus
Tindakan keperawatan mandiri yang bisa
dilakukan oleh perawat home care
Berdasarkan SK Dirjen YAN MED Nomor : HK.
00.06.5.1.311

1. Vitalsign
2. Memasang nasogastric tube
3. Perawatan gastrostomy
4. Memasang cateter
5. Penggantian tube pernafasan
6. Merawat luka decubitus
7. Suction
8. Memasang peralatan O2
9. Penyuntikan (IV,IM, IC,SC)
10. Pemasangan infus maupun obat
11 Konsultasi lewat telpon
Kunjungan Rumah
• Konfirmasikan pendaftaran melalui
telepon.
• Hubungi pasien atau keluarganya dan
verifikasi hal-hal berikut
° Identitas pasien
° Identifikasi masalah pasien
° Alamat rumah
• Pastikan kit perawatan rumah memiliki
semua yang diperlukan obat-obatan
dan bahan
• Diskusikan dengan tim dan rencanakan
rutenya
 Mekanisme Kunjungan
Rumah

Persiapan
 Pastikan identitas pasien

 Bawa denah/ petunjuk tempat tinggal pasien

 Bawa Lengkap kartu identitas unit tempat kerja

 Pastikan perlengkapan pasien untuk di rumah

 Siapkan file asuhan keperawatan

 Siapkan alat bantu media untuk pendidikan

 Mekanisme Kunjungan
Rumaah (2)
Pelaksanaan
 Perkenalkan diri dan jelaskan tujuan
 Observasi lingkungan berkaitan dengan
keamanan
 Lengkapi data hasil pengkajian dasar
pasien
 Membuat rencana pelayanan
 Lakukan perawatan langsung
 Diskusi kebutuhan rujukan, kolaborasi,
konsultasi dll
 Diskusi rencana kunjungan selanjutnya
dan aktifitas yang akan dilakukan
 Dokumentasikan kegiatan
 Mekanisme Pelayanan
Homecare (3)
Monitoring dan evaluasi
 Keakuratan dan kelengkapan pengkajian awal

 Kesesuaian perencanaan dan ketepatan

tindakan
 Efektifitas dan efisiensi pelaksanaan tindakan
oleh pelaksana
Proses penghentian pelayanan home care
 Tercapai sesuai tujuan
 Kondisi pasien stabil
 Program rehabilitasi tercapai
 Keluarga mampu melakukan perawatan pasien
 Pasien di rujuk
 Pasien menolak pelayanan lanjutan
 Pasien meninggal dunia
Perawatan di
Rumah
Rasa Nyaman dan
Aman di tengah
keluarga
Tindakan
keperawatan
Menyalurkan hobby dan
kesenangan
Kerjasama dengan Puskesmas
dan Kader
 Hambatan
 Proses perpindahan dari perawatan RS ke perawatan
rumah
 Keluarga? Peran dan fungsi…
 Persiapan detail dan matang, keluarga yang tidak
siap
 Mental dan fisik belum siap
 Kurang Pengetahuan dan ketrampilan merawat
 Fasilitas dirumah kurang lengkap atau tidak
memenuhi syarat

Khawatir dan takut karena keluarga tidak

yakin dapat merawat pasien dirumah
Hal yang harus menjadi perhatian
 Jangan mengatakan tindakan yang
dilakukan telah maksimal dan tidak
dapat berbuat lagi (hopeless) tapi
selalu ada yg dapat diperbuat
walaupun sederhana
 Selalu pelajari hal baru dari setiap
pasien
 Semua anggota tim sepakat untuk
mendukung rencana tindakan yg
telah disusun Melibatkan keluarga
 Gunakan bahasa yang mudah
dipahami
 Tunjukan rasa empati, keseriusan
serta sikap yg mendukung untuk siap
membantu
 KESIMPULAN
1. Pasien Paliatif salah satunya penyakit kanker memerlukan
manajemen penatalaksanaan perawatan di rumah dengan
profesional dan berkesinambungan antara keluarga dengan tim
paliatif

2 Perlunya komunikasi dan informasi yang akurat dan baik dalam

mempersiapkan pasien dan keluarga dalam mengatasi
permasalahan
perawatan di rumah sehingga pasien dapat menjalani perawatan
sampai akhir hayat dengan tenang dan damai bersama keluarga
 Kasus
Ny.S Usia 51 tahun, kesadaran alert (komposmentis) dengan ca mamae
metastasis kepala,tulang,dan hati, sudah dilakukan operasi, kemoterapi
dan Radiasi. saat ini dirawat di RS, dari DPJP (dokter penanggung jawab )
diperbolehkan pulang dan rencana besok pulang. Pasien hanya sedikit
mengetahui tentang penyakitnya bahwa ada tumor di mamae tetapi
keluarga memahami penyakitnya dan tidak dapat dilakukan tindakan
apapun.
Vital sign TD 120/60 mmhg N 98x/mt P. 26x/mt S 36,6 Pasien mengeluh
sesak support oksigen nasal 5 lpm, Nebulizer 3x1, terpasang kateter
silicon no 16, terdapat luka mamae dan luka decubitus grade 3 , Nyeri di
tulang belakang support durogesik 25 Mcg/hour.
Pasien tinggal diluar kota sehingga kesulitan kalau harus kontrol kembali

Pertanyaan:
Apa saja yang diperlukan untuk persiapan di rumah
THANK YOU

43