Tabel 1.

Kerjasama Tridharma
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
0 20..) 20..)
(Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1. Lembaga Mitra                            
2. Tingkat:                            
  1.Internasional  0 0  0   1 0   0                
  2.Nasional  0 0  0   0 1   0                
  3.Lokal/ Wilayah  0  0  0  0  0  0                
3. Judul Kegiatan Kerjasama                            
4. Manfaat bagi PS yang                            
Diakreditasi
5. Waktu dan Durasi                            
6. Bukti Kerjasama                            
 Tabel 2.a Seleksi Mahasiswa PS S1 SK STTSN
N URAIAN KINERJA (Th 20..) ED PENGEMBANGAN (Th 20..)

0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35

    -4 -3 -2 -1 TS 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +11 +16
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1. Daya Tampung  75  75 20  30  25                   

2. Jumlah Calon Mahasiswa :                  

  1.Pendaftar  71 67  13  28  23                   

  2.Lulus Seleksi  71 67  13  28  23                   
3. Jumlah Mahasiswa Baru :                            

  1.Reguler  69  63  13  24  19                  

  2.Transfer  2 4  0  4  3                   
4. Jumlah Mahasiswa Aktif :                            

  1.Reguler  174  129 143  88  77                   

  2.Transfer  ?  ?  ?  ?  ?                  
 Tabel 2.b Mahasiswa Asing (Foreign Student) PS S1 SK STTSN

N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th

20..) 20..)

0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35

    -4 -3 -2 -1 TS 0 +1 +2 +3 +4 +5 +6 +11 +16
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1. Jumlah Mahasiswa Aktif  0 0  0  0  0   0                

2. Jumlah Mahasiswa Asing  0  0  0  0  0  0                
Penuh Waktu (Full-time)

3. Jumlah Mahasiswa Asing  0  0  0  0  0  0                

Paruh Waktu (Part-time)
 Tabel 3.a.1 Dosen Tetap PS S1 SK STTSN
N Nama: KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
20..) 20..)
0 Nidn : 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1. Pendidikan Pasca Sarjana                            

2. Bidang Keahlian                            
3. Kesesuaian dgn Kompetensi Inti PS                            
4. Jabatan Akademik                            
5. Sertifikat Pendidik Profesional                            
6. Sertifikat Kompetensi/ Profesi/                            
Industri

7. Mata Kuliah yang Diampu pada PS                            

yang Diakreditasi

8. Kesesuaian Bidang Keahlian dengan                            

Mata Kuliah yang Diampu

9. Mata Kuliah yang Diampu pada PS                            

Lain
 Tabel 3.a.2 Dosen Pembimbing Utama Tugas Akhir PS S1 SK
STTSN

N Nama: KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th

20..) 20..)

0 Nidn : 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1. Jumlah Mahasiswa yang                            

Dibimbing

  1.pada PS yang Diakreditasi                            

  2.pada PS Lain pada Program                            
yang sama di PT

2. Rata-rata Jumlah Bimbingan/                            

Tahun

3. Rata-rata Jumlah Bimbingan di                            

seluruh Program/
Tahun
 Tabel 3.a.3 Ekuivalen Waktu Mengajar Penuh (EWMP)
Dosen Tetap Perguruan Tinggi (dalam Sks)
N Nama: KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th 20..)
20..)
0 Nidn : 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 DTPS                            
2 Ekuivalen Waktu mengajar                            
Penuh (EWMP) pada saat TS
dalam satuan kredit semester
(sks)
  1. Pendidikan : Pembelajaran                            
dan Pembimbingan
  1.1 PS yang Diakreditasi                            
  1.2 PS Lain di dalam PT                            
  1.3 PS Lain di luar PT                            
  2. Penelitian                            
  3. Pkm                            
  4. Tugas Tambahan dan/atau                            
Penunjang
3 Jumlah (sks)                            
4 Rata-rata Per Semester (sks)                            
 Tabel 3.a.4 Dosen Tidak Tetap Tahun......
N Nama: KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
20..) 20..)
0 Nidn : 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Pendidikan Pasca Sarjana                            

2 Bidang Keahlian                            
3 Jabatan Akademik                            
4 Sertifikat Pendidik                            
Profesional
5 Mata Kuliah yang Diampu                            
pada PS yang diakrditasi
6 Kesesuaian Bidang Keahlian                            
dengan Mata Kuliah yang
Diampu
 Tabel 3.b.1 Pengakuan/Rekognisi DTPS
N Nama: KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
20..) 20..)

0 Nidn : 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 Bidang Keahlian                            
2 Rekognisi dan Bukti                            
Pendukung

3 Tingkat                            
  1. Wilayah  0  0  0  0  0  0                
  2. Nasional  0  0  0  0  0  0                
  3. Internasional  0  0  0  0  0  0                
 Tabel 3.b.2 Penelitian DTPS
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
20..) 20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 Sumber Pembiayaan                            

  1. Perguruan Tinggi                            
  2. Mandiri                            

  Lembaga Dalam
3.                            
Negri (di luar PT)
  Lembaga Luar
4.                            
Negri
2 Jumlah Judul  0  0  0  0  5                  
 Tabel 3.b.3 Pengabdian kepada Masyarakat (PkM) DTPS

N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th

20..) 20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Sumber Pembiayaan                            
  1. Perguruan Tinggi                            
  2. Mandiri                            
  3. Lembaga Dalam                            
Negri (di luar PT)
  4. Lembaga Luar                            
Negri
2 Jumlah Judul  0  0 0   0  2 0                 
 Tabel 3.b.4 berikut ini diisi oleh pengusul dari Program
Studi pada program Sarjana/ Magister/ Doktor.
N URAIAN KINERJA (Th 20..) ED PENGEMBANGAN (Th 20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Jumlah Judul Media Publikasi                            
  1. Jurnal nasional tidak  0  0  0  0  1  2                
terakreditasi
  2. Jurnal nasional terakreditasi  0  0  0  0  0  0                
  3. Jurnal internsional  0  0  0  0  0  0                
  4. Jurnal internasional bereputasi  0  0  0  0  0  0                
  5. Seminar  0  0  0  0  0  0                
wilayah/lokal/perguruan tinggi
  6. Seminar nasional  0  0  0  0  0  0                
  7. Seminar internasional  0  0  0  0  0  0                
  8. Tulisan di media massa wilayah  0  0  0  0  0  0                
  9. Tulisan di media massa  0  0  0  0  0  0                
nasional
  10. Tulisan di media massa  0  0  0  0  0  0                
internasional
2 Jumlah Total Judul  0  0  0  0 1   2                
 Tabel 3.b.5 Karya Ilmiah DTPS yang disitasi dalam 3 tahun
terakhir

N Nama: Kamal KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th

Jumblath 20..) 20..)

0 Nidn : 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 Judul Artikel yang disitasi  0  0  0  0  2                  

(Jurnal/Buku, Volume, Tahun,
Nomor, Halaman)

2 Jumlah Sitasi  0  0  0  0  43                  

 Tabel 3.b.7 Luaran Penelitan/PkM Lainya oleh DTPS
N URAIAN KINERJA (Th 20..) ED PENGEMBANGAN (Th 20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Judul Luaran Penelitian/Pkm                            
A HKI                            
  a) Paten,  0  0  0  0  0                  
  b) Paten Sederhana  0  0  0  0  0                  
B HKI                            
  a) Hak Cipta,  0  0  0  0  1                  
  b) Desain Produk Industri,  0  0  0  0  0                  
  c) perlindungan Verietas Tanaman  0  0  0  0  0                  
(Sertifikat Perlindungan Verietas
Tanaman, Sertifikat Verietas, Sertifikat
Pendaftaran Verietas),

  d) Desain Tata Letak Sirkuti Terpadu,  0  0  0  0  0                  

e) dll.)

C Teknologi Tepat Guna, Produk (Produk  0  0  0  0  0                  

Terstandarisasi, Produk Tersertifikasi),
Karya Seni, Rekayasa Sosial

D Buku Ber-ISBN, Book Chapter  0  0  0  0  0                  

 Tabel 4. Penggunaan Dana
N Unit : ............... KINERJA (Th 20..) ED PENGEMBANGAN (Th 20..)

0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Jenis Penggunaan                            
A Biaya Operasional Pendidikan                            
  a. Biaya Dosen (Gaji Honor)                            
  b. Biaya Tenaga Kependidikan (Gaji, Honor)                            

  c. Biaya Operasional Pembelajaran (Bahan                            

dan Peralatan Habis Pakai)

  d. Biaya Operasional Tidak Langusng                            

( Listrik, Gas, Air , Pemeliharaan Gedung,
Telekomunikasi, Konsumsi, Transport Lokal,
Pajak, Asuransi, dll)

B Biaya operasional Kemahasiswaan                            

(Pnealaran, minat bakat, bimbingan karir,
dan kesejahteraan)

C Biaya Penelitian                            
D Biaya PKM                            
E Biaya Investasi SDM                            
F Biaya Investasi Sarana                            
G Biaya Investasi Prasarana                            
H Jumlah Total ( A sampai G)                            
 Tabel 5.a Kurikulum, Capaian Pembelajaran, dan Rencana Pembelajaran
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th 20..)
20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Semester                            
2 Kode Mata Kuliah                            
3 Nama Mata Kuliah                            
4 Mata Kuliah Kompetensi                            
5 Bobot Kredit (sks)                            
  1. Kuliah/ Responsi/ Tutorial                            
  2. seminar                            
  3. Praktikum/ Praktek/ Praktek                            
Lapangan
6 Konversi Kredik Ke Jam                            
7 Mata Kuliah Kompetensi                            
  1. Sikap                            
  2. Pengetahuan                            
  3. Keterampilan Umum                            
  4. Keterampilan Khusus                            
8 Dokumen Rencana Pembelajaran                            
9 Unit Peneyelenggara                            
 Tabel 5.b Intergrasi Kegiatan Penelitian PkM dalam
Pembelajaran

N Nama: KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th

20..) 20..)
0 Nidn : 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 Judul Penelitian/PkM  0  0  0 0  0  0                
2 Mata Kuliah  0  0  0  0  0  0                
3 Bentuk Integrrasi                            
 Tabel 5.c Kepuasan Mahasiswa
N URAIAN KINERJA (Th 20..) ED PENGEMBANGAN (Th 20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Aspek yang diukur                            
  1. Keandalan (reliability) kemempuan dosen,                            
tenaga kependidikan dan pengelola dalam
memberikan pelayanan
  2. Daya tanggap (Responsiveness) :                            
kemampuan dari dosen, tenaga
kependidikan, dan pengelola dalam
membantu mahasiswa dan memberikan jasa
dengan cepat.
  3. Kepastian (assurance) : kemampuan                            
dosen, tenaga kependidikan, dan pengelola
untuk memberi kenyakinan kepada
mahasiswa bahwa pelayanan yang diberikan
telah sesuai ketentuan.
  4. Empati (empathy) kesediaan/kepedulian                            
dosen tenaga kependidikan dan pengelola
untuk memberi perhatian kepada
mahasiswa
  5. Tangible : penilaian mahasiswa terhadap                            
kecukupan aksesibitas, kualitas sarana dan
prasarana
2 Tingkat Kepuasan Mahasiswa                            
  1. Sangat Baik                            
  2. Baik                            
  3. Cukup                            
  4. Kurang                            
3 Rencana Tindak Lanjut oleh UPPS/PS                            
 Tabel 6.a Penelitian DTPS yang melibatkan mahasiswa

N Nama: KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th

20..) 20..)
0 Nidn : 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Tema Penelitian seusai  0  0  0  0  5                  
Roadmap
2 Nama Mahasiswa                            
3 Judul Kegiatan                            
 Tabel 7. PkM DTPS yang melibatkan mahasiswa

N Nama: KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th

20..) 20..)

0 Nidn : 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1  0  0  0  0  2  0                
Tema Penelitian seusai
Roadmap
2 Nama Mahasiswa                            
3 Judul Kegiatan                            
 Tabel 8.a IPK Lulusan
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
20..) 20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Jumlah Lulusan                            
2 Indeks Prestasi                            
Kumulatif (IPK)
  1. Min.                            
  2. Rata - Rata                            
  3. Maks.                            
 Tabel 8.b.1 Prestasi Akademik
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
20..) 20..)

0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 Nama Kegiatan                            
2 1. Tingkat  0  0  0  0  0  0                
  2. Lokal/Wialyah  0  0  0  0  0  0                
  3. Nasional  0  0  0  0  0  0                
  4. Internasional  0  0  0  0  0  0                
3 Prestasi yang Dicapai                            
 Tabel 8.b.2 Prestasi Non Akademik Mahasiwa
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
20..) 20..)

0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 Nama Kegiatan                            
2 1. Tingkat  0  0  0  0  0  0                
  2. Lokal/Wialyah  0  0  1  0  0  0                
  3. Nasional  0  0  0  0  0  0                
  4. Internasional  0  0  0  0  0  0                
3 Prestasi yang Dicapai                            
 Tabel 8.c Masa Studi Lulusan Program Studi
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
20..) 20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

1 Tahun Masuk                            
2 Jumlah Mahsiwa Diterima 1)                            
3 Jumlah Mahaiswa yang lulus                            
pada
4 Jumlah Lulusan s.d. Akhir                            
5 Rrata-Rata Masa Studi                            
 Tabel 8.d.1 Waktu Tunggu Lulusan
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
20..) 20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Tahun Lulus                            
2 Jumlah Lulusan                            
3 Jumlah lulusan yang terlacak                            
4 Jumlah lulusan dengan waktu                            
tunggu mendapatkan
pekerjaan
  1. WT < 6 Bulan                            
  2. 6 ≤ WT ≤ 18 Bulan                            
  3. WT ≥ 18 Bulan                            
 Tabel 8.d.2 Kesesuaian Bidang Kerja Lulusan
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th
20..) 20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Tahun Lulus                            
2 Jumlah Lulusan                            
3 Jumlah lulusan yang terlacak                            
4 Jumlah lulusan dengan                            
tingkat kesesuaian bidang
kerja
  1. Rendah1)                            
  2. Sedang2)                            
  3. Tinggui3)                            
 Tabel 8.e.1 Tempat Kerja Lulusan
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th 20.
20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 3
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (
1 Tahun Lulus                            
2 Jumlah Lulusan                            
3 Jumlah lulusan yang terlacak                            
4 Jumlah lulusan yang Bekerja                            
Berdasarkan Tingkat/ukuran
Tempat Kerja/Beriwausaha
  1. Lokal/Wilayah/ Beriausaha                            
tidak berizin
  2. Nasional/ Beriwausaha                            
Berizin
  3. Multinasional/                            
Internasional
 Tabel 8.e.2 Kepuasan Pengguna
N URAIAN KINERJA (Th ED PENGEMBANGAN (Th 20..)
20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Jenis Kemampuan                            
  Etika                            
  Keahlian pada bidang ilmu                            
(Kompetensi utama)
  Kemampuan berbahasa asing                            
  Penggunaan teknologi informasi                            
  Kemampuan berkomunikasi                            
  Kerjasama Tim                            
  Pengembangan Diri                            
2 Tingkat Kepuasan Pengguna (%)                            
  1. Sangat Baik                            
  2. Baik                            
  3. Cukup                            
  4. Kurang                            
3 Rencana Tindak Lanjut oleh                            
UPPS/PS
 Tabel 8.f.1 Publikasi Ilmiah mahasiswa
N URAIAN KINERJA (Th 20..) ED PENGEMBANGAN (Th 20..)
0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Jumlah Judul Media Publikasi                            
  1. Jurnal nasional tidak  0 0  0  0 1   2                
terakreditasi
  2. Jurnal nasional terakreditasi  0 0  0 0  0 0                
  3. Jurnal internsional  0 0  0 0  0 0                
  4. Jurnal internasional bereputasi  0 0  0 0  0 0                
  5. Seminar  0 0  0 0  0 0                
wilayah/lokal/perguruan tinggi
  6. Seminar nasional  0 0  0 0  0 0                
  7. Seminar internasional  0 0  0 0  0 0                
  8. Tulisan di media massa wilayah  0 0  0 0  0 0                
  9. Tulisan di media massa  0 0  0 0  0 0                
nasional
  10. Tulisan di media massa  0 0  0 0  0 0                
internasional
2 Jumlah Total Judul  0 0  0 0  1  2                
 Tabel 8.f.4 Luaran penelitian/PkM lain yang dihasilkan
mahasiswa

N URAIAN KINERJA (Th 20..) ED PENGEMBANGAN (Th 20..)

0 (Indikator Utama) 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 30 35
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Judul Luaran Penelitian/Pkm                            
A HKI                            
  a) Paten,  0 0  0 0  0 0                
  b) Paten Sederhana  0 0  0 0  0 0                
B HKI                            
  a) Hak Cipta,  0 0  0 0  1  2                
  b) Desain Produk Industri,  0 0  0 0  0 0                
  c) perlindungan Verietas Tanaman  0 0  0 0  0 0                
(Sertifikat Perlindungan Verietas
Tanaman, Sertifikat Verietas, Sertifikat
Pendaftaran Verietas),

  d) Desain Tata Letak Sirkuti Terpadu,  0 0  0 0  0 0                

e) dll.)
C Teknologi Tepat Guna, Produk (Produk  0 0  0 0  0 0                
Terstandarisasi, Produk Tersertifikasi),
Karya Seni, Rekayasa Sosial

D Buku Ber-ISBN, Book Chapter  0 0  0 0  0 0