REKREDENSIALING FKTP

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

RAFIKA
TAHUN 2023

KANTOR CABANG UTAMA CIBINONG

 ADMINISTRASI
Alamat FKTP : LEMBAH GRIYA INDAH BLOK AA2 NO 1A RT.01 RW.03
DESA RAGA JAYA KEC BOJONG GEDE KAB. BOGOR

Nomor Telp : 0218784083

KLINIK PRATAMA RAWAT

JALAN RAFIKA Email FKTP : kprjrafika@gmail.com

Nama
Pimpinan/Penanda
tangan PKS (Sesuai
SIO / Akta Badan : RAFIKA TAMBUN
 MELAMPIRKAN
KUTIPAN AKTA PENDIRIAN BADAN USAHA MELAMPIRKAN
HALAMAN DEPAN KUTIPAN AKTA PENDIRIAN BADAN USAHA
HALAMAN NAMA DIREKTUR UTAMA
(PENANDATANGAN PERJANJIAN KERJASAMA
DENGAN BPJS)

AKTA PENDIRIAN

(YAYASAN RADY CINTA

MEDIKA)

*Jika penandatangan PKS bukan direktur badan usaha, kosongkan

halaman ini, lampirkan surat kuasa penunjukkan di halaman selanjutnya
 DOKTER PEANGGUNG JAWAB
Ketenagaan Jumlah

Dokter Umum 2
Dokter Gigi 1
Sumber Dokter pengganti jika dokter utama berhalangan praktik 0

Daya Perawat ber SIP

Bidan 1 atap ber SIP
1
2

Manusia Apoteker 1 atap ber SIP

Petugas Administrasi
0
2
Petugas informasi dan penanganan keluhan 2
Refraksionis Optisien/Optometris 0
MELAMPIRKAN
Pelatihan Kompetensi (salah satu dokter klinik) Ada/Tidak Ada FOTO SIP DOKTER PENANGGUNG JAWAB
Kedokteran Keluarga/Primary Care ADA FKTP
Sertifikat pelatihan medis endokrin / Diabetes ADA

Sertifikat pelatihan medis hipertensi TIDAK ADA

Sertifikat pelatihan medis penanggulangan Tuberculosis TIDAK ADA

Sertifikat keahlian medis dari organisasi profesi lainnya:
ADA
Misal : ATLS, BLS-ACLS, EIMED dll

Penghargaan / Prestasi Klinik Ada/Tidak Ada

Akreditasi TIDAK ADA

Penghargaan dari Kemenkes TIDAK ADA
Penghargaan dari BPJS Kesehatan ADA
Penghargaan lain-lain TIDAK ADA

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

 Dokter Umum*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

MELAMPIRKAN
FOTO SIP DOKTER UMUM 2

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

Dokter Gigi *Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

MELAMPIRKAN
FOTO SIP DOKTER GIGI 2

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

 Perawat *Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

MELAMPIRKAN
FOTO SIP PERAWAT 1

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

 Bidan 1 atap *Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide
*hanya lampirkan Bidan 1 atap, bukan bidan jejaring

MELAMPIRKAN
MELAMPIRKAN FOTO SIP BIDAN 2
FOTO SIP BIDAN 1

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

 Petugas Lainnya *Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

Ketenagaan Nama

Petugas Administrasi 1 ROMANTIS

Petugas Administrasi 2 RANIKA

Petugas Administrasi 3 -

dst -

Petugas informasi dan penanganan keluhan Lusia Manalu

Petugas informasi dan penanganan keluhan 2 Misra Nasution

dst -

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

 Sumber Daya Manusia

MELAMPIRKAN
SERTIFIKAT AKREDITASI

(BELUM ADA)

COMPUTER REPAIR & SUPPORT

 Sumber Daya Manusia

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide COMPUTER REPAIR & SUPPORT
 SARANA DAN PRASARANA

FOTO FKTP FOTO PAPAN NAMA PLANG FKTP FOTO PLANG NAMA DOKTER

Foto FKTPFOT

Bangunan LOKASI BANGUNAN Hak Milik

Akses Lokasi dilalui kendaraan roda 4 Dilalui kend. roda 4

Akses jalan menuju lokasi klinik Dua arah

Tempat Parkir Kend. Roda 2 & Roda 4

Sarana air bersih Ada

Dokumen SPPL Ada

 Bangunan

FOTO TAMPAK DEPAN BANGUNAN/GEDUNG TEMPAT PARKIR

Foto Tampak Depan Bangunan/Gedung Foto Tempat Parkir

Foto Jalanan Depan FKTP dilalui kendaraan roda 4 FOTO JALANAN FKTP 2 ARAH

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

COMPUTER REPAIR & SUPPORT
 Bangunan

FOTO IZIN MENDIRIKAN KLINIK

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

COMPUTER REPAIR & SUPPORT
 Bangunan

Foto Dokumen SPPL/UKL-UPL

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

COMPUTER REPAIR & SUPPORT
 Ruangan Pendukung
Ruangan Pendukung Ada/Tidak Ada
Foto Ruang Tunggu
Ruang tunggu / ruang pendaftaran ADA Foto Ruang Tunggu
Ruang Periksa/Konsultasi poli umum ADA
Ruang periksa poli Gigi ADA
Ruang periksa KIA ADA
Ruang Tindakan ADA
Ruang Rekam Medik ADA
Ruang Obat/Farmasi ADA
Ruang Adm. / Tata Usaha ADA
Ruang Laboratorium TIDAK ADA
Toilet Pasien ADA
Pojok Asi ADA

Foto Ruang Periksa Foto Ruang Pendaftaran

 Ruangan Pendukung

Foto Ruang Periksa Poli Gigi Foto Ruang Periksa KIA

Foto Ruang Persalinan/VK Foto Ruang Nifas (jika ada bidan 1 atap)

(Jika ada bidan 1 atap)

 Ruangan Pendukung

Foto Ruang Tindakan Foto Ruang / Tempat Penyimpanan

(terpisah dengan tempat periksa dokter umum) Rekam Medis

Foto Ruang Obat/Farmasi Foto Ruang Administrasi / Tata Usaha

 Ruangan Pendukung

Foto Toilet Pasien

Foto Pojok ASI / Ruang Laktasi

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 Perlengkapan Ruang Praktek

Perlengkapan ruang praktik menyesuaikan Ada/Tidak

dengan jumlah poli Ada Foto Tempat Tidur Periksa Foto Lemari Obat dan Peralatan

Tempat tidur periksa ADA

Meja dan kursi dokter ADA

Kursi pasien ADA

Lemari obat dan peralatan ADA

Wastafel/tempat cuci tangan ADA

Desinfektan ADA

Masker Medis & APD ADA

Tempat sampah medis ADA

Tempat sampah non medis ADA

Foto Meja dan Kursi Dokter dan Kursi Pasien Desinfektan

Foto Wastafel
 Perlengkapan Ruang Praktek

Tempat Sampah Medis Foto Tempat Sampah Non Medis

Foto APD

Foto Masker Medis

*Jika kolom kurang, silakan

menambahkan slide
 Perlengkapan Penunjang Administrasi

Ada/Tidak
Perlengkapan penunjang administrasi
Ada Foto Kartu pasien dan/atau rekam
medis
Kartu pasien ADA
Foto Blanko Informed Consent

Blanko resep ADA

Formulir persetujuan tindakan medik (informed consent ) ADA

Formulir keterangan sehat/sakit ADA

Formulir rujukan ADA

Tempat penyimpanan berkas rekam medis ADA

Tempat penyimpanan untuk buku, blanko/formulir ADA

Foto tempat penyimpanan rekam medis

 Perlengkapan Penunjang Administrasi

Foto Surat Keterangan Foto Surat Keterangan Foto Blanko Resep

Sehat Sakit
 Perlengkapan Penunjang Administrasi

Foto Form Rujukan

Foto Tempat Penyimpanan Blanko dan Formulir
 Perlengkapan Penunjang Umum

Ada/Tidak Foto AC
Perlengkapan penunjang umum
Ada Foto TV

Sistem Antrean Terkoneksi dengan Mobile JKN ADA

TV ADA

Alat pemadam kebakaran ADA

Air minum untuk Pasien ADA

AC ADA

Foto APAR / Alat Pemadam Kebakaran Foto Air Minum Untuk Pasien Foto Concole Box (jika ada)

TIDAK ADA
 Perlengkapan Penunjang Umum

Foto TV Display Antrian Online di Ruang Tunggu Foto TV Display Antrian Online di Ruang Tunggu

Foto Penggunaan Antrian Online Foto Penggunaan Antrian Online

 Sarana penanganan keluhan pasien

Sarana penanganan keluhan pasien Ada/Tidak Foto Banner Penanganan Keluhan

Ada

Contact Person ADA

Kotak saran ADA

Informasi banner ADA

Foto Tulisan yg Mencantumkan

Foto Kotak Saran
Contact Person
 JARINGAN KOMUNIKASI

Foto Jaringan Internet / Modem JARINGAN KOMUNIKASI

Ada/Tidak
Foto Komputer/Laptop/Notebook/Tab Ada

Komputer/Laptop/Notebook/Tab ADA

Jaringan Internet (wajib ada kecuali wilayah

ADA
terkendala jarkomdat)

Alat Komunikasi (Telepon/HP) ADA

Printer ADA

Scaner (bisa scanner dari printer atau scanner dari

ADA
HP)

Foto Printer dan Scanner Foto Alat Komunikasi (telepon/HP)

 PERALATAN MEDIS, OBAT-OBATAN DAN PERLENGKAPAN EDUKASI

Ada/Tidak
Ada
Foto Stetoskop Foto Tensimeter
Peralatan medis

Stetoskop ADA
Tensimeter ADA
Lampu senter atau lampu kepala ADA
Penekan lidah (spatula) ADA
Timbangan badan dan pengukur tinggi badan ADA
Termometer ADA
Palu refleks ADA
Spuit disposibel dan jarum suntik ADA
Scalpel ADA
Foto Lampu senter/lampu kepala Foto Penekan Lidah / Spatula
Set infus ADA
Pinset anatomis dan sirurgis ADA
Forsep hemostatik ADA
Jarum kulit ADA
Benang otot dan benang sutra ADA
Doppler ADA
Sunction ADA
Otoscope dan serumen ekstraktor ADA
Spekulum telinga & hidung ADA Foto Timbangan Badan dan Foto Termometer
BTA TIDAK ADA Pengukur Tinggi Badan
Snellen Chart ADA
Pinhole ADA
Kartu jeger ADA
Satu set trial frame dan trial lenses TIDAK ADA
Set rehabilitasi medis sederhana (pemanas Inflamasi) TIDAK ADA
Spirometri TIDAK ADA
 PERALATAN MEDIS

Foto Palu Refleks Foto Spuit disposibel dan jarum Foto Scalpel
suntik

Foto Set infus dan tiang infus Foto Pinset anatomis dan sirurgis Foto Forsep hemostatik

Foto Jarum kulit, Benang otot dan Foto Doppler Foto Suction
benang sutra
 PERALATAN MEDIS
Foto Otoscope dan serumen ekstraktor
Foto Spekulum telinga & hidung

Foto Snellen Chart Foto Kartu Jaeger

Foto Pinhole
 PERALATAN MEDIS GIGI

Peralatan medis gigi Ada/Tidak Ada Foto Dental Chair dan Lampu Foto High Speed Bor, Low Speed
praktek Bor
Kursi Pemeriksaan Gigi (Dental Chair) ADA

Alat Sterilisasi Basah atau Kering ADA

Lampu Praktek ADA

High Speed Bor ADA

Low Speed Bor ADA

Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, excavator,

ADA
Sonde, Pinset, dll)
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang
ADA
Posterior) set anak
Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Tang
ADA
Posterior) set dewasa

Scaler Unit ADA

Foto Scaler Unit Foto Sterilisator Basah atau kering
Light Cure Unit ADA

RO Viewer ADA

Bein ADA

Crayer ADA

Nerbaken ADA

Glass Slab/Glass Plate ADA

Sendok Cetak ADA

 PERALATAN MEDIS GIGI

Foto Hand Instrument (seperti kaca mulut, cement spatula, Foto Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang
Foto RO Viewer excavator, Sonde, Pinset, dll) Bayonet, Tang Posterior) set anak

Alat Ekstraksi (Tang Anterior, Tang Premolar, Tang Bayonet, Foto Neerbaken
Tang Posterior) set dewasa
Foto Bein dan Crayer

Foto Light Cure Unit Foto Glass Slab / Glass Plate Foto sendok cetak
 Peralatan Keadaan Darurat

Foto Ambu Bag Dewasa Foto Ambu Bag Anak

Peralatan keadaan darurat Ada/Tidak Ada

Oksigen dan Penunjangnya ADA

Ambu bag ADA

Adult and Pediatric Airways ADA

Foto Oksigen dan Alat Penunjang Foto Adult and Pediatric Airways / Guedel

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 Obat-obatan

Lengkap/Tidak
Obat-obatan
Lengkap

Obat essential (Obat Suntik, Cairan Infus , Anestesi Lokal ) ADA

Obat emergency (Sesuai permenkes tentang obat emergency) ADA

Foto Obat SuntiK Foto Anastesi Lokal Foto Obat Emergency lainnya
Contoh : Lidokain

Foto Obat Emergency Foto Obat Emergency

Foto Cairan Infus
Contoh : Diphenhydramin injeksi Contoh : Epinefrin Injeksi

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi Ada/Tidak Ada

Foto Glass Ionomer Foto Resin Composite Foto Tambalan sementara
Glass Ionomer ADA
(misal Fletcher set dll)
Resin Composite ADA

Tambalan sementara (misal Fletcher set dll) ADA

Chlor Ethyl ADA

Lidocaine ADA

Kalsium Hidroxide ADA

Eugenol ADA

Cavity Cleanser ADA

Foto Chlor Ethyl Foto Lidocaine Foto Kalsium Hidroxide
Formokresol atau padanannya ADA

Formaldehide atau padanannya TIDAK ADA

Dental Alginate ADA

Antiseptic ADA

Sarung Tangan Disposable ADA

Spuit ADA

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 Bahan Medis Habis Pakai Pelayanan Gigi

Foto Eugenol
Foto Cavity Cleanser/ Nacl 2,5 % Foto Formokresol atau padanannya

Foto Formaldehide atau Foto Dental Alginate dan Foto Sarung Tangan Disposable dan
padanannya Antiseptic Spuit

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 Obat Emergency Pelayanan Gigi

Foto Antihistamin
Obat Emergency Pelayanan Gigi Ada/Tidak Ada
Foto Adrenalin/Epinefrin

Antihistamin ADA

Adrenalin ADA

Peralatan Kunjungan Rumah (terpisah)

Foto Peralatan Home Visit: stetoskop, tensimeter, thermometer, senter (terpisah dari
Peralatan Kunjungan Rumah
(terpisah tidak digabung dengan
Ada/Tidak perlengkapan praktek)
Ada
perlengkapan praktek)

Stetoskop ADA

Tensimeter ADA

Termometer ADA

Senter ADA

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 Peralatan Medis Tambahan

Peralatan Medis Tambahan Ada/Tidak Ada

Foto Timbangan Bayi Foto Nebulizer
Timbangan bayi ADA

Nebulizer ADA

Forsep dressing 6" ADA

Forsep spons ADA

Peak flow meter TIDAK ADA

Sterilisator basah atau kering ADA

Asthma control test ADA

Piala ginjal (neerbekken/bengkok) ADA

Nelaton kateter ADA

Foto Forsep dressing 6“ dan Forsep
Spons
Spekulum Vagina ADA

Kateter Uretral ADA

Kanul suction ADA

Foto Peak Flow Meter
KB Kit ADA

Loupe (kaca pembesar) ADA

Refraktometer mata TIDAK ADA

 Peralatan Medis Tambahan

Foto Nerbaken
Foto Sterilisator Basah atau Kering
Foto Asthma Control Test (ACT)

Foto Nelaton Kateter Foto Spekulum Vagina

 Peralatan Medis Tambahan

Foto Kateter Uretral Foto Kanul Suction

Foto Refraktometer mata

Foto KB Kit Foto Lup (Kaca Pembesar)

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 Perlengkapan Edukasi

Perlengkapan Edukasi Ada/Tidak Ada

Poster/Leaflet/Booklet ADA Foto Poster/Leaflet/Booklet Foto Poster/Leaflet/Booklet

Media Informasi Digital ADA

Alat Peraga / Model ADA

soundsystem ADA

Media Sosial ADA

Foto Soundsystem/speaker
 Perlengkapan Edukasi

Foto Media Informasi Digital

(TV/Layar di FKTP yg menampilkan informasi Foto Media Sosial Foto Media Sosial
secara digital) Tayangan Edukasi Contoh : IG , Tiktok , FB , dll Contoh : IG , Tiktok , FB , dll

Foto Alat Peraga / Model / Phantom /

Lembar Balik
 Perlengkapan Edukasi

Foto Poster Pemasangan Janji Mutu Layan

*Jika kolom kurang, silakan

menambahkan slide
 LINGKUP PELAYANAN

Konsultasi/
Kodisi di FKTP Keterangan
Pemeriksaan/Pengobatan
Foto Jam dan Hari Operasional FKTP terpasang di FKTP
Jam Pelayanan 24 JAM Isi dengan jam pelayanan FKTP

Hari Pelayanan SENIN-MINGGU Isi dengan hari pelayanan FKTP

Foto Jam dan Hari Operasional FKTP terpasang di

FKTP
 LINGKUP PELAYANAN

Foto Jadwal Tenaga Medis / Dokter umum dan gigi terpasang di FKTP

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 LINGKUP PELAYANAN

JADWAL PRAKTIK DOKTER UMUM DAN GIGI

FKTP KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN RAFIKA
Ket:*) Jam Praktik dokter sesuai dengan hari praktik.
Dokter yang dicantumkan hanya yang memiliki SIP di FKTP dan dicocokan dengan HFIS

No. Nama Dokter Hari Praktik Jam Praktik*

1 DR HERU WASKITO MINGGU-JUMAT 24 JAM

2 DR MINARTA TANJUNG SABTU 24 JAM

3 DRG ROSYI RABU DAN JUMAT 10.00 – 12.00

4
5
6
7
8
9
10

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 Foto Dokumentasi Kunjungan Rumah
LINGKUP PELAYANAN KONDISI DI FKTP KETERANGAN
Pelayanan Obat JEJARING Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Laboratorium Pratama JEJARING Jejaring / Satu Atap
Pelayanan TB TIDAK ADA Tidak Ada / Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Imunisasi SATU ATAP Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Antenatal Care ( ANC), Post Natal Care (PNC) SATU ATAP Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Persalinan SATU ATAP Jejaring / Satu Atap
Pelayanan Keluarga Berencana SATU ATAP Ada/ Tidak Ada
Kunjungan rumah RUTIN Rutin / Tidak Rutin / Tidak Ada
Promosi Kesehatan ( Edukasi Kelompok & Olahraga ) ADA Ada/ Tidak Ada
Prothesa Gigi TIDAK ADA Ada/ Tidak Ada

Foto Promosi Kesehatan ( Edukasi Foto Dokumentasi Kunjungan Rumah

Foto Promosi Kesehatan ( Edukasi
Kelompok & Olahraga ) Kelompok & Olahraga )

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN
KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

BIDAN JEJARING
Nama Penanggung Jawab ADE NURJANAH
Alamat Praktek KP.PARAKAN JATI NO 151 RT 004/004
DESA SUSUKAN KECAMATAN BOJONG
GEDE KAB BOGOR
Surat Ijin Praktek 440/SIPBM/00051/DPMPTSP/2020
Nomor Telepon 085719000422
Nama Bank BANK NEGARA INDONESIA
Nomor Rekening 40917920336
Rekening Atas Nama ADE NURJANAH
NPWP 64.273.726.6-403.000
NPWP Atas Nama ADE NURJANAH
NIK KTP 3201135808890011
Masa berlaku MOU dengan Jejaring November 2023

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN
KLINIK PRTAMA RAWAT JALAN RAFIKA

LABORATORIUM JEJARING
Nama Laboratorium
Nama Penanggung Jawab
Alamat Praktek
Surat Ijin Operasional
Nomor Telepon
NIK KTP Penanggungjawab
Masa berlaku MOU dengan Jejaring
Labortorium Ratnalisa
Rizki Meirza
Jl. Brigjen Saptadji Hadiprawira No. 8A
Semplak Kota Bogor
843-0003-IOLKUK TAHUN 2019
081219015622
3271041905890001
29 Oktober 2022- 31 Desember 2023

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide

 DAFTAR JEJARING FASKES YANG BEKERJASAMA DENGAN
KLINIK PRTAMA RAWAT JALAN RAFIKA

APOTEK JEJARING
Nama Apotek Apotik Junia
Nama Apoteker Penanggung Jawab Rukiana Arif, S.farm,Apt
Alamat Praktek Jl. Pertanian No. 8B Rt 004 rw 004. kel. Cipayung Jaya.
Kec. Cipayung
Surat Ijin Apotek 449/0030/SIA/DPMPTSP/III/2019
Surat Ijin Apoteker 446/0028/SIPA/DINKES/III/2019
Nomor Telepon 082113055383
NIK KTP Apoteker Penanggungjawab 7371137101900011
Masa berlaku MOU dengan Jejaring 29 Desember 2019- 29 Desember 2024

*Jika kolom kurang, silakan menambahkan slide