@A B S

Keselamatan & Lingkungan

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN
PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN
 ACCIDENT

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

 Dari setiap kasus accident/incident, masih ada yang dapat
dipelajari
 Kita dapat belajar dari sesuatu yang kita alami, tetapi akan lebih
baik jika kita dapat belajar dari kejadian yang dialami orang lain,
terutama jika dikaitkan dengan kejadian insiden atau kecelakaan
yang merugikan.
 Apakah kita telah belajar dari insiden-insiden yang terjadi 
 Banyak kasus insiden dengan penyebab yang sama terulang
beberapa kali.
 Banyak kasus insiden yang tidak diinvestigasi secara baik.
 Apa yang tidak dilaporkan tidak dapat diinvestigasi
 Apa yang tidak diinvestigasi sulit dapat diubah
 Apa yang tidak diubah tidak dapat diperbaiki.
 Accident/Incident Investigation harus dipandang sebagai
kesempatan untuk memperbaiki sistem manajemen daripada
kesempatan untuk menetapkan siapa yang bersalah.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

 Untuk mengetahui sebab-sebab sebenarnya (tepat) dari kecelakaan
yang telah terjadi, sehingga langkah-langkah pencegahannya bisa
diantisipasi, sehingga kecelakaan serupa tidak terulang kembali.
 Untuk menghilangkan kemungkinan dampak kerugian kedua akibat
kecelakaan (yang sudah pernah terjadi).
 Mengelompokkan jenis-jenis kecelakaan yang pernah terjadi demi
untuk mengetahui kecenderungannya / trennya, sehingga bisa
mengantisipasi tindakan pencegahan yang utama (pareto) dan
harus segera dilakukan.
 Meningkatkan kesadaran tentang pentingnya menjaga keselamatan
dan mencegah kecelakaan, karena tindakan preventif lebih mudah
dan lebih murah bila dibandingkan dengan kuratif.
 Belajar Keselamatan dari Kecelakaan yang sudah pernah terjadi.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN
• Tidak tahu
Korban mendapatkan musibah kecelakaan karena kebodohannya
• Tidak mau
Korban sudah tahu alias mengerti bisa terjadi kecelakaan, tapi
korban tetap tidak mau mengikuti aturan ( SOP ) yang sudah di-
tentukan.
• Tidak mampu
Korban tahu resiko kecelakaan yang mungkin terjadi, tetapi ia
tidak mampu menghindarinya.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

1. Takut mendapat sanksi disiplin.
Banyak pekerja yang berpendapat bahwa investigasi bertujuan untuk
mencari kesalahan (fault finding) daripada mencari fakta (fact finding).
2. Perhatian yang berlebihan terhadap catatan (record) / Zero Accident.
Banyak pekerja yang melihat prestasi dari segi tidak adanya kasus
incident & accident yang terjadi.
3. Perhatian terhadap reputasi (tidak naik golongan dan jabatan)
Banyak pekerja yang melihat kecelakaan yang menimpanya sebagai
indikasi akan jeleknya reputasi.
4. Takut akan perawatan medis.
Banyak pekerja yang takut dirawat secara medis sehubungan dengan
kasus incident /accident yang dialami.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

  Setiap pekerja didorong untuk melaporkan setiap

‘incident & accident’.

 Setiap supervisor melakukan investigasi untuk tiap

‘incident/accident’ yang dilaporkan.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN
1. Tentukan Topik Kejadiannya yang akan dibahas gunakan “5W1H”
2. Buat Kronologisnya
3. Bahas bersama TEAM yang kompeten
4. Buat Fish Bone Diagram
5. Rencanakan Penanggulangan
6. Tentukan siapa yang bertanggung jawab menanggulanginya
7. Kapan terget waktu selesainya penanggulangan tersebut
8. Evaluasi apakah dalam kurun waktu tertentu sudah tidak ada lagi
kejadian serupa
9. Kalau masih ada, ulangi kembali analisa fishbone nya mungkin ada yang
masih keliru
10. Dan seterusnya

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

 CARA ANALISA DG FISHBONE DIAGRAM :
1. Biasanya digunakan untuk menyelesaikan masalah yang bertumpuk
2. Digunakan untuk memilih, mana masalah yang harus diutamakan
3. Bisa digunakan untuk mencari sebab suatu kejadian
4. Menggunakan diagram tulang ikan
5. Gunakan pertanyaan “mengapa” dalam mencari solusi
6. Umumnya cabang tulang ikan bertemakan aspek manusia, mesin/alat
kerja, yang dikerjakan, cara kerja, aturan kerja dan lingkungan kerja.
7. Isi sampai sekecil atau sedetail mungkin setiap cabangnya
8. Sortir mana saja yang tidak diperlukan atau yang tidak terkait, “dicoret”
9. Tentukan kemungkinan penyebab utama
10. Tentukan urutan yang harus diselesaikan sampai tuntas
11. Tentukan siapa orang yang akan bertanggung jawab menanganinya
12. Tentukan batas waktu pengerjaannya
13. Evaluasi hasilnya
14. Selesaikan masalah selanjutnya sesuai dengan urutan urgensinya.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

 CONTOH STUDI KASUS
JEMBATAN AMBRUK SAAT DILALUI TRUK
PENGANGKUT LIMBAH

Analisa dengan 5W1H

WHAT : Jembatan ambruk
WHY : Dilewati truk limbah
WHERE : Jembatan Getar
WHEN : Tgl 17/2/03 Jam 14.15
WHO : Gatong (sopir)
HOW : Saat muatan penuh dan sedang melewati
jembatan tiba-tiba ambruk

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Diagram Tulang Ikan

Lingkungan Manusia Alat Kerja (mesin )

Jembatan
Ambruk

MENGAPA ?

Cara Kerja Yg dikerjakan Peraturan

( material )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

 Lingkungan Manusia Alat Kerja (mesin )
Jembatan
kurang kokoh
Kebiasaan Kondisi truk

Agak gelap
Jembatan
Ada
Penyeberang
Cepat pulang
penyebrang Jembatan
Ambruk
Menyetir rambu
Ngebut angkut limbah
MENGAPA ?
Surat tugas
Muatan
SOP penuh
Penuhi target

SIM

Cara Kerja Yg dikerjakan Peraturan

( material )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

 Lingkungan Manusia Alat Kerja (mesin )
deras Tidur Jembatan
kurang kokoh Baru diservice
Goyang
Hujan Tanah gembur Kebiasaan Kondisi truk
Penyanggahnya kayu
kurang kuat Merokok Rem fakum
Agak gelap Kaget
Licin Jembatan injak rem
kenduri
Penyeberang Ada
Cepat pulang penyebrang Jembatan
Ambruk
Menyetir rambu
Ngebut angkut limbah
tak ada MENGAPA ?
sepi Surat tugas
Muatan
SOP penuh
Cepat Penuhi target Ada Ada B1
sesuai selesai
Capai target
SIM

Cara Kerja Yg dikerjakan Peraturan

( material )

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

ACTION PLAN

No. PerIhal Penanggulangan Target waktu PIC

1 Hujan deras

2 Tanah gembur Bikin Jembatan baru 1 Tahun Aan/DE

yg permanen dari
3 Jembatan kayu beton/besi

4 Ada penyebrang, Injak rem ---

5 Ingin cepat pulang mau ikut kenduri Dilarang pulang lebih cepat Besok Udi/Hr

6 Rem fakum Driver training Besok Iwan

7 Ngebut Dipasangkan rambu 1 minggu lagi Umar

Batas maks kecepatan

9 Ingin cepat selesai, truk penuh Isi maks.disesuaikan dg Mulai sekarang Dept.
Kapasitas truk Transp

10 Tidak ada rambu Dipasangkan rambu Setelah jembatan Rusdi

baru selesai

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Kesimpulan :

• Jembatan runtuh saat dilalui mobil tangki berisi limbah

pabrik
• Tiang penyanggahnya kurang kuat
• Tanah bergeser dan gembur
• Hari hujan dan arus aliran air sangat deras
• Tidak ada larangan untuk melewatinya atau tidak ada rambunya
• Mobil tangki terlalu berat
• Muatannya penuh
• Dikejar target maka kencang
• Jembatan ambruk saat truck di rem (ada orang mau menyeberang)
• Kalau tak tercapai bisa pulang terlambat
• Tidak bisa ikut kenduri
• Dibincangkan oleh tetangga
• Malu

“ Jadi lebih baik tidak malu dari pada jembatan runtuh “

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

Kerugian :

1. Angkutan Limbah terlambat.

2. Ongkos angkut truk dari dasar kali ke bengkel.
3. Ongkos angkut sisa-sisa jembatan dari kali keatas.
4. Perbaikan Truk sekitar Rp 20 juta.
5. Sewa truk untuk angkut limbah sbg pengganti yg rusak 1 bulan.
6. Jalan dialihkan (lebih jauh) sekitar 10 Km. selama setahun.
7. Sopir dapat peringatan SP1.
8. Pembangunan jembatan baru sekitar 5,2 Milyar
9. Pembuatan rambu LL.
10. Banyak karyawan lain ikut terlibat kepengurusannya.
11. Pembuatan laporan ke Pusat (jakarta).
12. Biaya kunjungan karyawan Pusat.
13. Didatangi Aparat Pemerintah (minta keterangan).
14. Nama Baik karyawan maupun perusahaan dilingkungannya.
15. dll ?

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

 EVALUASI ACTION PLAN

No. RENCANA KERJA TARGET SELESAI PIC PENC.TARGET ALASAN

1 Bikin Jembatan baru 28-02-2004 Aan/DE Dalam proses

yg permanen dari
beton/besi

2 Dilarang pulang lebih cepat 19-02-2003 Udi/Hr Tercapai

( Disiplin )

3 Driver training 19-02-2003 Iwan Terlaksana

4 Dipasangkan rambu 26-02-2003 Umar Selesai terpasang

Batas maks kecepatan

5 Isi maks.disesuaikan dg MULAI 18/2/03 Dept. Terlaksana

Kapasitas truk Transp

6 Dipasangkan rambu 28-02-2004 Rusdi Belum dibuat Jembatan belum

selesai

Ttd. Pimpinan QCP (Komar)

Jkt, 2 Maret 2003

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

 KESIMPULAN
BAGAIMANA CARA KITA MENENTUKAN
SEBAB-SEBAB KECELAKAAN :
1. Kronologis.
sebelum – saat kejadian – sesudahnya (waktu)
2. Lengkapi dengan bukti-bukti :
- informasi
- diskusi
- saksi
- interogasi
3. Analisa kejadian :
- gunakan 5W1H (what, why, where, when, who, how)
- gunakan fish bone diagram (diagram sebab akibat)
4. Perkirakan alternatif penyebabnya.

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN

CONTOH KASUS

PENYELIDIKAN DAN PELAPORAN KECELAKAAN