Laporan Kasus

Efusi Pleura + Ascites

ANDI DIAN HAJRIANA AMIN
70700123006

Supervisor : Pembimbing :
dr. Maulana Saggaf, Sp.Rad dr. Saharuddin, M.Kes
dr. Raden Selma M, M.Kes., Sp.Rad dr. Asrul Abdul Azis, Sp.P

Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
 Pendahuluan
Efusi pleura merupakan suatu akumulasi cairan yang abnormal didalam kavum
pleura yang disebabkan karena adanya gangguan homeostatik berupa adanya
produksi cairan yang berlebihan atau karena adanya penurunan absorpsi cairan.

Diagnosis efusi pleura secara radiologis dapat ditegakkan dengan pemeriksaan

foto toraks, pemeriksaan ultrasonografi, pemeriksaan Computed Tomography (CT
scan) dan pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI).

2
Case Report
Nama : Tuan. S

Usia : 61 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Klinis : Ascites

Jenis Pemeriksaan : CT-Scan upper abdomen tanpa kontras.

Interpretasi :

Tampak fluid pada cavum pleura kiri dan intraperitonial

Digestif dilatasi disertai banyak faecal mass didalamnya,

dinding rectum tampak menebal
Kesan :

Efusi Pleura Sinistra

Ascites

Suggestive tumor recti 3

Anatomi

4
 Efusi Pleura
Definisi

• Efusi pleura merupakan suatu akumulasi cairan yang abnormal didalam

kavum pleura yang disebabkan karena adanya gangguan homeostatik
berupa adanya produksi cairan yang berlebihan atau karena adanya
penurunan absorpsi cairan
Epidemiologi
• Pada efusi pleura tidak ditemukan adanya perbedaan jenis kelamin yang
signifikan antara pria dan wanita. Sedangkan untuk usia, efusi pleura ini
relatif lebih banyak ditemukan pada usia dewasa muda dan orang tua.
Etiologi
• Secara umum efusi pleura disebabkan berdasarkan jenis cairannya atau
berdasarkan komposisi cairan dapat dibagi menjadi transudat atau eksudat.

5
Patomekanisme
Ada 6 mekanisme yang bertanggung jawab atas terjadinya
penumpukan cairan dalam rongga pleura, yaitu:
a. Peningkatan tekanan hidrostatik sirkulasi mikrovaskular.
Keadaan ini dijumpai pada gagal jantung kongestif.
b. Turunnya tekanan onkotik sirkulasi mikrovaskular. Keadaan ini
terjadi akibat hipoalbuminemia seperti pada sindroma nefrotik.
c. Turunnya tekanan intra pleura, yang dapat disebabkan oleh
atelektasis atau reseksi paru.
d. Meningkatnya permeabilitas kapiler pleura. Keadaan ini
diakibatkan oleh peradangan pleura, misalnya pada efusi pleura
akibat tuberculosis atau penyakit keganasan.
e. Terhambatnya aliran getah bening akibat tumor atau fibrosis
paru
f. Masuknya cairan dari rongga peritoneum akibat asites.

6
Klasifikasi
• Klasifikasi berdasarkan mekanisme pembentukan cairan
1) Transudat : Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah transudate

2) Eksudat : Merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler yang permeabelnya abnormal dan berisi
protein berkonsentrasi tinggi dibandingkan protein transudate

• Klasifikasi berdasarkan penyakit yang mendasarinya

1) Hidrotoraks : Pada keadaan hipoalbuminemia berat, bisa timbul transudat. Dalam hal ini penyakitnya disebut
hidrotorak dan biasanya ditemukan bilateral

2) Hemotorak : Adalah adanya darah di dalam rongga pleura. Biasanya terjadi karena trauma toraks

3) Empiema : Bila karena suatu infeksi primer maupun sekunder cairan pleura patologis ini akan berubah menjadi
pus, maka keadaan ini disebut piotoraks atau empyema

4) Kilotoraks : Adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan getah bening pada rongga pleura

7
Diagnosis
Anamnesis
1) Nafas terasa pendek hingga sesak nafas yang nyata dan progresif.

2) Nyeri khas pleuritik pada area yang terlibat

3) Batuk kering berulang juga sering muncul

4) Jika penyebabnya keganasan dapat timbul tanda dan gejala umum seperti anemia, anoreksia/chacexia, penurunan
berat badan.

5) Jika penyebabnya infeksi tanyakan gejala infeksi seperti demam

6) Riwayat penyakit pasien juga perlu ditanyakan

7) Riwayat penyakit keluarga pasien

8) Riwayat pengobatan penyakit

9) Riwayat kebiasaan
8
Pemeriksaan Fisis
Tanda-Tanda Vital
• Tekanan darah : Jika terjadi pneumothorax dan efusi pleural didapatkan penurunan tekanan darah yang mencolok
pada tungkai dibandingkan dengan pada lengan sisi yang sama atau disebut sebagai tanda Williamson.
• Nadi : Nadi dapat normal atau meningkat berdasarkan etiologi penyakit atau suatu kompensasi
• Suhu : Jika efusi pleura disebabkan oleh infeksi biasanya tubuh pasien menjadi febris
• Pernapasan : Efusi pleura biasanya terjadi ketertinggalan gerak dada karena tekanan intrapleural lebih tinggi dari
tekanan intrapulmonal dan terkadang efusi menimbulkan nyeri pleuritik, sehingga ketika bernapas pasien
merasakan nyeri.
Inspeksi
• Tanda hoover Terdapat gerakan pinggir iga ke arah garis pertengahan waktu inspirasi dan unilateral pada keadaan-
keadaan yang menyebabkan pendataran diafgrama (gerakan dada tertinggal) seperti pada efusi pleura.

9
Palpasi
• Fremitus vokal menurun. Diraba di dada anterior pasien kemudian pasien diinstruksikan untuk mengucapkan satu-satu/
sembilan-sembilan. Bagian yang paru terkena efusi maka fremitus menurun karena cairan tidak menghantarkan getaran.
• Tanda Ramond Ditemukan pada pleuritis dengan efusi pleural. Didapat kekakuan otot erektor spinase.
Perkusi
• Tanda D’Amanto Posisi pekak berubah dari daerah vertebrata pada posisi duduk ke daerah jantung bila penderita
mengambil posisi lateral pada sisi berlawanan dengan efusi.
• Tanda Ellis Damouise Daerah pekak berbentuk garis S pada perkusi dada, tertinggi pada ketiak dan lebih rendah ada
bagian anterior dan posterior. Garis ini terjadi karena aliran efusi yang mengikuti struktur pleura.
• Tanda Grocco Terdapat daerah pekak berbentuk segitiga pada punggung pada sisi yang berlawanan dengan tempat efusi.
• Tanda Kellock Vibrasi iga bertambah pada perkusi yang cepat dengan tangan kanan, tangan kiri diletakkan dengan erat
pada daerah thorax.
• Tanda Skoda Pada efusi pleural yang banyak disertai pneumonia, didapat bunyi timpani terdengar pada perkusi dada
diatas batas efusi pleural.
• Tanda William Terdapat daerah pekak saat perkusi di sela iga II.

10
Auskultasi
• Suara vesikuler menghilang
• Tanda Karplus/egofoni Pada auskultasi daerah efusi dengan huruf hidup “a” yang diucapkan penderita terdengar sebagai
“e” akibat modifikasi resonansi suara hal ini disebabkan karena suara terhantarkan oleh dua konduksi yang berbeda
karena adanya cairan di pleura visceral dan parietal.
• Tanda Sicar Resonansi metalik terdengar pada perkusi dengan dua uang logam pada bagian depan dada dan auskultasi
pada punggung.
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Darah
• Leukosit : Normalnya 4000-10000 / uL. Jika ada efusi disebabkan oleh infeksi maka kadar leukosit akan meningkat.
• Hb : Kadar normal 11-16 g/dL. Jika kurang maka dapat dicurigai adanya keganasan, hematothorax dan lainnya.
• Trombosit : Kadar normal 150.000 – 400.000 /uL. Biasanya pada efusi kadarnya normal.
• LED : Kadar normal pria <10 mm, wanita <15 mm. Meningkat pada infeksi seperti TB dan keganasan
• Albumin : Normalnya 3,5 – 5,5 jika kadarnya kurang dari normal, membuat efusi semakin parah karena berkurangnya
tekanan onkotik intravascular.

11
 Pemeriksaan Radiologi
Foto Thoraks
Posisi tegak posteroanterior (PA)
• Pada pemeriksaan foto thorak rutin tegak, cairan pleura
tampak berupa perselubungan perselubungan homogen
homogen yang menutupi menutupi struktur struktur paru
bawah yang biasanya biasanya relatif relatif radioopak
dengan permukaan atas cekung berjalan dari lateral atas ke
medial bawah. Karena cairan mengisi ruang hemithorak
sehingga jaringan paru akan terdorong kearah sentral / hilus,
dan kadang-kadang mendorong mediastinum kearah
kontralateral.

Presentation title 12
Posisi lateral
• Bila cairan kurang dari 250ml (100-200ml), dapat
ditemukan pengisian cairan di sudut costofrenikus posterior
pada foto thorak lateral tegak. Pada penelitian mengenai
model rontgen patologi Collins menunjukkan bahwa
sedikitnya 25ml dari cairan pleura (cairan saline yang
disuntikkan) pada radiogram dada lateral tegak lurus dapat
dideteksi sebagai akumulasi cairan subpulmonic di
posterior sulcus costophrenic, tetapi hanya dengan adanya
pneumoperitoneum yang terjadi sebelumnya.
Posisi Lateral Decubitus
• Radiografi dada lateral decubitus digunakan selama
bertahun-tahun untuk mendiagnosis efusi pleura yang
sedikit. Cairan yang kurang dari 100ml (50-100ml), dapat
diperlihatkan dengan posisi lateral dekubitus dan arah sinar
horizontal dimana caran akan berkumpul disisi samping
bawah.

13
Computed Topography Scan
• CT scan dada akan terlihat adanya perbedaan densitas
cairan dengan jaringan sekitarnya. Pada CT scan, efusi
pleura bebas diperlihatkan sebagai daerah berbentuk
bulan sabit di bagian yang tergantung dari hemithorax
yang terkena. Permukaan efusi pleura memiliki
gambaran cekung ke atas karena tendensi tendensi
recoil dari paru-paru.

14
Ultrasonografi
• Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan
anechoic antara pleura visceral dan pleura parietal.
Bentuk efusi dapat bervariasi dengan respirasi dan
posisi. Para peneliti memperkenalkan metode
pemeriksaan USG dengan apa yang disebut sebagai
“elbow position”.
• Maneuver ini memungkinkan kita untuk mendeteksi
efusi subpulmonal yang sedikit, karena cairan
cenderung akan terakumulasi dalam pleura
diaphragmatic pada posisi tegak lurus

15
Magnetic Resonance Imaging (MRI)

• MRI dapat membantu dalam mengevaluasi etiologi

efusi pleura. Nodularity dan / atau penyimpangan dari
kontur pleura, penebalan pleura melingkar, keterlibatan
pleura mediastinal, dan infiltrasi dari dinding dada dan /
atau diafragma sugestif penyebab ganas kedua pada CT
scan dan MRI.

16
Analisa Cairan Pleura
Warna Cairan
• Biasanya cairan pleura berwama agak kekuning-
kuningan (serous-xanthoctrorne). Bila agak kemerah-
merahan, ini dapat terjadi pada trauma, infark paru,
keganasan, adanya kebocoran aneurisma aorta.
Biokimia
• Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan
eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.
Sitologi
• Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat
penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama
bila ditemukan sel-sel patologis patologis atau
dominasi dominasi sel-sel tertentu.

17
Penatalaksanaan
Obati penyakit yang mendasarinya
• Hemothoraks : Jika darah memasuki rongga pleura hemotoraks biasanya dikeluarkan melalui sebuah selang.
Melalui selang tersebut bisa juga dimasukkan obat untuk membantu memecahkan bekuan darah (misalnya
streptokinase dan streptodornase).

• Kilotoraks : Pengobatan untuk kilotoraks dilakukan untuk memperbaiki kerusakan saluran getah bening. Bisa
dilakukan pembedahan atau pemberian obat antikanker untuk tumor yang menyumbat aliran getah bening.

• Empiema : Pada empiema diberikan antibiotik dan dilakukan pengeluaran nanah

• Pleuritis TB : Pengobatan dengan obat-obat antituberkulosis

18
Bedah
Torakosentesis
 Penderita dalam posisi duduk dengan kedua lengan merangkul atau diletakkan diatas
bantal; jika tidak mungkin duduk, aspirasi dapat dilakukan pada penderita dalam
posisi tidur terlentang.
 Lokasi penusukan jarum dapat didasarkan pada hasil foto toraks, atau di daerah
sedikit medial dari ujung scapula, atau pada linea aksilaris media di bawah batas
suara sonor dan redup.
 Setelah dilakukan anastesi secara memadai, dilakukan penusukan dengan jarum
berukuran berukuran besar, misalnya misalnya nomor 18. Kegagalan Kegagalan
aspirasi aspirasi biasanya biasanya disebabkan karena penusukan jarum terlampaui
rendah sehingga mengenai diafgrahma atau terlalu dalam sehingga mengenai jaringan
paru, atau jarum tidak mencapai rongga pleura oleh karena jaringan subkutis atau
pleura parietalis tebal
 Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc pada setiap
aspirasi. Untuk mencegah terjadinya edema paru akibat pengembangan paru secara
mendadak. Selain itu pengambilan cairan dalam jumlah besar secara mendadak
menimbulkan reflex vagal, berupa batuk, bradikardi, aritmi yang berat, dan
hipotensi.
19
Pemasangan WSD
 Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di
linea aksillaris anterior dan media
 Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
 Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam
sampai muskulus interkostalis.
 Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan.
Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai
rongga pleura / menyentuh paru.
 Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan
menggunakan Kelly forceps
 Selang (chest tube) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke
dinding dada
 Selang (chest tube) disambung ke WSD yang telah disiapkan.

 Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.
20
Pleurodesis
• Bertujuan melekatkan pleura viseralis dengan pleura parietalis, merupakan penanganan terpilih pada efusi pleura
keganasan. Bahan yang digunakan adalah sitostatika seperti tiotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-fluorourasil,
adramisin, dan doksorubisin. Setelah cairan efusi dapat dikeluarkan sebanyak-banyaknya, obat sitostatika
diberikan selang waktu 710 hari; pemberian pemberian obat tidak perlu pemasangan WSD. Setelah 13 hari, jika
berhasil, akan terjadi pleuritis obliteratif yang menghilangkan rongga pleura, sehingga mencegah penimbunan
kembali cairan dalam rongga tersebut.
Prognosis
• Prognosis efusi pleura bervariasi dan bergantung dari etiologi yang mendasarinya, derajat keparahan saat pasien
masuk, serta analisa biokimia cairan pleura. Namun demikian, pasien yang lebih dini memiliki kemungkinan lebih
rendah untuk terjadinya komplikasi. Pasien pneumonia yang disertai dengan efusi memiliki prognosa yang lebih
buruk ketimbang pasien dengan pneumonia saja. Namun begitupun, jika efusi parapneumonia ditangani secara
cepat dan tepat, biasanya akan sembuh tanpa komplikasi yang signifikan. Namun jika tidak ditangani dengan
tepat, dapat berlanjut menjadi empiema, fibrosis konstriktiva hingga sepsis

21
Komplikasi
Infeksi

• Pengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkan infeksi (empiema primer), dan efusi pleura dapat
menjadi terinfeksi setelah tindakan torasentesis (empiema sekunder).
Fibrosis

• Fibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi ventilasi dengan membatasi pengembangan paru. Pleura yang
fibrotik juga dapat menjadi sumber infeksi kronis

22
 Ascites

Asites adalah penumpukan cairan berlebih di rongga perut. Jumlah normal cairan
dalam perut seharusnya di bawah 20 mililiter. Ketika melebihi 25 mililiter, perut akan
membesar dan terasa bengkak. Penyebab utama asites adalah sirosis hati, namun juga
bisa disebabkan oleh kondisi seperti kanker, infeksi, atau kekurangan albumin.
Albumin, sebuah protein penting, berperan dalam menjaga cairan tetap dalam
pembuluh darah; kurangnya albumin dapat menyebabkan cairan bocor ke jaringan
sekitarnya dan menumpuk di rongga perut.

23
Penyebab Asites
Asites terjadi ketika jumlah cairan di dalam rongga peritoneal ini lebih dari 25 ml. Kondisi ini sering kali
disebabkan oleh penyakit hati, atau penurunan jumlah dan produksi albumin. Penyakit hati bisa menyebabkan
tekanan pembuluh darah vena di hati meningkat. Kondisi ini dapat menyebabkan bocornya cairan dari pembuluh
darah ke jaringan sekitar, termasuk rongga peritoneal.
Di bawah ini adalah beberapa penyakit hati yang bisa memicu timbulnya asites :
1. Sirosis
Sirosis adalah kemunculan jaringan parut di hati yang menyebabkan penurunan fungsi hati atau gagal hati.
2. Gagal Hati Akut
Gagal hati akut merupakan salah satu kondisi yang menyebabkan asites. Kondisi ini dapat terjadi akibat cedera di sel
hati akibat efek samping obat atau penyalahgunaan narkoba.
3. Budd-Chiari Syndrome
Sindrom ini disebabkan oleh sumbatan di pembuluh darah vena hati. Penyumbatan tersebut mengakibatkan tekanan
pembuluh darah di hati meningkat (hipertensi portal).

24
Gejala Ascites

1. Perut Buncit: Perut terlihat membesar dan bengkak seperti balon.

2. Rasa Kembung: Sensasi perut yang terasa penuh atau kembung.

3. Mual atau Muntah: Gejala umum yang dapat terjadi.

4. Sakit Perut: Nyeri atau ketidaknyamanan di daerah perut.

5. Sesak Napas: Terutama saat berbaring, karena tekanan dari perut yang membesar.

6. Gangguan Pencernaan: Seperti sembelit atau diare.

7. Sensasi Terbakar di Dada: Yang disebabkan oleh naiknya asam lambung.

8. Kenaikan Berat Badan: Akibat penumpukan cairan.

25
 Penutup
Efusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat transudasi atau
eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu
penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit. Akibat adanya carian yang cukup
banyak dalam rongga pleura, maka kapasitas paru akan berkurang dan di samping itu
juga menyebabkan pendorongan organ-organ mediastinum, termasuk jantung. Hal ini
mengakibatkan insufisiensi pernafasan dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada
jantung dan sirkulasi darah.

26
Terima Kasih