SOSIALISASI PEDOMAN NASIONAL

PELAYANAN KEDOKTERAN TATALAKSANA

HIV
KMK RI No. HK.01.07/MENKES/90/2019

SOFRO, MAU 2019 1

LATAR BELAKANG
 Secara global penanggulangan HIV menunjukkan hasil menggembirakan
 Komitmen Indonesia dengan pendekatan fast track 90-90-90
 Mendeteksi orang yang terinfeksi pada 90% orang yang diperkirakan terinfeksi,
 Memberikan terapi antiretroviral (ARV) dini pada 90% orang yang terinfeksi,
 Mencapai kedaan virus tak terdeteksi pada 90% orang yang minum ARV.
 Tujuan fast track untuk mencapai indicator capaian pada sustainable
development goals (SDGs)

SOFRO, MAU 2019 2

SITUASI CAKUPAN PENGOBATAN

Target of PLHIV on ART by 2020 (red) and current estimated coverage (blue)
40% estimated
275,000
258,340
PLHIV
225,000 186,165
175,000 129,490 125,589 142,699
108,479
125,000 77,748 91,369
50,400 63,066
75,000 24,002 31,190 39,418
6,653 10,616 16,063 19,572
25,000 2,029 4,440

2,005 2,006 2,007 2,008 2,009 2,010 2,011 2,012 2,013 2,014 2,015 2,016 2,017 2,018 2,019 2,020
Capa- 2,029 4,440 6,653 10,616 16,063 19,572 24,002 31,190 39,418 50,400 63,066 77,748 91,369 129,490 186,165 258,340
ian &
Target
Sedan 2,029 4,440 6,653 10,616 16,063 19,572 24,002 31,190 39,418 50,400 63,066 77,748 91,369 108,479 125,589 142,699
g Pen-
gob-
atan
ARV

SOFRO, MAU 2019

PERMASALAHAN
1. Pemahaman pasien dan masyarakat tentang infeksi HIV, penularan dan
penanggulangannya masih kurang
2. Pemahaman tenaga kesehatan dan disiplin ilmu lain dalam upaya penanggulangan
infeksi HIV masih perlu ditingkatkan
3. Kurangnya layanan HIV yang terintegrasi, tidak terpisah dan eksklusif sehingga
dapat menurunkan risiko stigma
4. Jumlah tes HIV yang dilaksanakan di masyarakat masih rendah
5. Perlunya distribusi tes HIV serta obat ARV yang tersebar secara merata dan dapat
dijangkau oleh seluruh masyarakat
6. Tingginya angka putus obat (loss to follow up)

SOFRO, MAU 2019 4

Bagaimana meningkatkan Temuan HIV
1. Permudah DPJP lakukan skrining HIV pasien
2. Aktivkan “Klinik IMS” untuk skrining HIV
3. “Antenatal Care”  semua ibu hami tes HIV
4. Klinik DOTS TB  ingatkan Kolaborasi TB-HIV
5. Divisi Gastro-entero-hepatologi: Hepatitis B-C  tes HIV

5
DIAGNOSIS HIV
 Mengikuti prinsip 5C:
 informed consent
 confidentiality
 Counseling
 correct test results
 connections to care
 treatment and prevention services
 Ketersediaan rujukan efektif ke fasyankes yang menyediakan terapi ARV
 connections to care
 treatment and prevention services

SOFRO, MAU 2019 6

Tes diagnosis HIV
 Metode pemeriksaan serologis
 rapid immunochromatography test (tes cepat)
 EIA (enzyme immunoassay
 Metode pemeriksaan virologis : Pemeriksaan virologis dilakukan dengan
pemeriksaan DNA HIV dan RNA HIV

SOFRO, MAU 2019 7

DIAGNOSIS HIV
Diagnosis HIV pada anak > 18 bulan, remaja dan dewasa
 Terdapat tiga jenis tes antibodi untuk menegakkan diagnosis HIV pada anak
>18 bulan, remaja, dan dewasa
 Hasil pemeriksaan anti-HIV dapat berupa reaktif, non-reaktif (negatif), dan
tidak dapat ditentukan (inkonklusif)
 Tes ulang pada periode jendela
 Pada orang terduga terpapar secara spesifik atau berisiko tinggi disarankan
tes ulang setelah 4 hingga 6 minggu
 Hasil tes negatif tetapi memiliki risiko pajanan, untuk mengeluarkan
kemungkinan infeksi akut pada periode yang terlalu dini untuk melakukan
tes diagnostik (periode jendela).
SOFRO, MAU 2019 8
SOFRO, MAU 2019 9
DIAGNOSIS HIV
Diagnosis infeksi HIV pada anak berusia <18 bulan
 Diagnosis definitif infeksi HIV anak usia <18 bulan:
 hanya gunakan tes virologis (DNA HIV dan RNA HIV )
 Spesifitas PCR RNA HIV  100% saat lahir, usia 1, 3, dan 6 bulan
 Uji serologis tidak dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis definitif
infeksi HIV pada anak berusia <18 bulan karena terdapat transfer
transplasental antibodi maternal terhadap HIV

SOFRO, MAU 2019 10

STADIUM HIV

SOFRO, MAU 2019 11

KLASIFIKASI HIV/ AIDS

StadiumIV
StadiumIII

StadiumII

StadiumI

SOFRO, MAU 2019 12

PENCEGAHAN PENULARAN HIV
 Pengobatan ARV  pencegahan penularan HIV paling efektif saat ini
 Harus diikuti pengurangan perilaku berisiko
 Semua ibu hamil HIV harus diberi terapi ARV, tanpa menunggu jumlah CD4
 Bedah sesar elektif usia gestasi 38 minggu:
 mengurangi risiko transmisi vertikal infeksi HIV
 dilakukan pada ODHA hamil dengan viral load ≥1000 kopi/mL
 atau viral load tidak diketahui pada trimester ketiga kehamilan
 Bedah sesar elektif tidak dilakukan secara rutin pada ODHA hamil dengan
viral load <1000 kopi/mL
 kecuali atas indikasi obstetri

SOFRO, MAU 2019 13

PENCEGAHAN PASCA-PAJANAN
 Pemberian ARV singkat (28 hari) mengurangi infeksi HIV setelah
terpapar
 Zat pajanan berisiko tinggi  cairan tubuh :
 Darah
 air liur
 bercampur darah
 air susu
 sekresi genital
 cairan serebrospinal
 cairan amnion
 cairan peritoneum, cairan sinovial, cairan perikardium, atau cairan pleura.

SOFRO, MAU 2019 14

HIV dalam cairan tubuh

sperma
Cairan bersama

Air liur
Air Ketuban
Darah
Semen
18,000 Cairan
11,000
Vagina Cairan
7,000 Amnion Air Liur
4,000 Saliva
1

Rerata jumlah partikel HIV dalam 1 ml cairan tubuh tsb

SOFRO, MAU 2019 15
TATA LAKSANA PASCA-DIAGNOSIS
HIV
 Pasien diberikan konseling pasca-diagnosis dengan penekanan
pada:
 Kepatuhan minum obat,
 Efek samping ARV atau terjadinya sindrom inflamasi rekonstitusi
imun (immune reconstitution inflammatory syndrome/IRIS)
 Komplikasi ARV jangka panjang dan interaksi dengan obat lain,
 Monitoring klinis dan laboratorium rutin termasuk jumlah CD4.
 Setelah dilakukan konseling, pasien diminta persetujuan
tertulis/informed consent terapi ARV jangka panjang.
SOFRO, MAU 2019 16
TATA LAKSANA PASCA-DIAGNOSIS
HIV
Sebelum inisiasi ARV lakukan penilaian klinis dan pemeriksaan penunjang untuk
menentukan stadium HIV dan pemilihan panduan kombinasi ARV:
 Tes cepat mikobakterium (GeneXpert MTB/RIF) atau pengecatan BTA dan
X Foto thoraks jika tidak memiliki alat GeneXpert
 Pemeriksaan darah lengkap
 CD4  untuk pemberian profilaksis infeksi oportunistik
 HbsAg, Anti HCV
 Tes fungsi hati dan ginjal
 Tes kehamilan  pada wanita usia subur
 Viral load  untuk prognosis dan memantau respon terapi
 VDRL atau TPHA  pada pasien dengan risiko penyakit infeksi menular
seksual

SOFRO, MAU 2019 17

TATA LAKSANA PASCA-DIAGNOSIS
HIV
 ARV diindikasikan pada semua ODHA berapapun jumlah CD4
 ODHA tanpa gejala infeksi oportunistik, ARV dimulai segera dalam
7 hari setelah diagnosis dan penilaian klinis.
 Pada ODHA sudah siap untuk memulai ARV, dapat ditawarkan
untuk memulai ARV pada hari yang sama, terutama pada ibu
hamil
 ODHA dengan TB:
 pengobatan TB dimulai terlebih dahulu,
 dilanjutkan pengobatan ARV sesegera mungkin 8 minggu pertama
pengobatan TB
SOFRO, MAU 2019 18
TATA LAKSANA PASCA-DIAGNOSIS
HIV
 ODHA dengan TB dan imunosupresi berat (CD4 <50 sel/μL) harus mendapat
terapi ARV dalam 2 minggu pertama pengobatan TB
 Terapi ARV dini pada meningitis kriptokokus tidak direkomendasikan pada
pasien dengan HIV dan meningitis kriptokokus karena dapat meningkatkan
mortalitas.
 Terapi ARV ditunda hingga 4-6 minggu pasca-pemberian terapi antijamur

SOFRO, MAU 2019 19

PADUAN TERAPI ARV LINI
PERTAMA
Paduan terapi ARV lini pertama pada orang dewasa, termasuk ibu hamil dan menyusui, terdiri
atas 3 paduan ARV.
Paduan tersebut harus terdiri dari 2 obat kelompok NRTI + 1 obat kelompok NNRTI:
 TDF+3TC(atau FTC)+EFV dalam bentuk kombinasi dosis tetap (KDT)  pilihan paduan terapi
ARV lini pertama
 Jika TDF+3TC(atau FTC)+EFV dikontraindikasikan atau tidak tersedia, pilihannya:
 AZT+3TC+EFV
 AZT+3TC+NVP
 TDF+3TC(atau FTC)+NVP
 TDF+3TC(atau FTC)+EFV (lepasan) dapat digunakan sebagai alternatif paduan terapi ARV lini
pertama

SOFRO, MAU 2019 20

Rilpivirin (RPV)
 Rilpivirin (RPV): obat alternatif pada ODHA yang tidak dapat mentoleransi
EFV dan NVP
 RPV sebaiknya tidak digunakan pada ODHA dengan CD4 < 200 sel/μL atau
viral load > 100.000 kopi/mL karena efektivitasnya lebih rendah pada kondisi
tersebut
 Harus diminum bersama makanan (minimal 390 kalori) dan absorpsinya akan
berkurang pada pasien yang menggunakan obat penurun asam lambung 
penghambat pompa proton (proton pump inhibitor) dikontraindikasikan 
Antasida dapat digunakan minimal 2 jam sebelum atau 4 jam sesudah
pemberian RPV, agonis reseptor H2 minimal 12 jam sebelum atau 4 jam
sesudah pemberian RPV

SOFRO, MAU 2019 21

PADUAN TERAPI ARV LINI KEDUA
Paduan obat lini kedua pada remaja dan orang dewasa dengan kombinasi 2 NRTI dan 1 boosted-PI

SOFRO, MAU 2019 22

PADUAN TERAPI ARV LINI KETIGA
Paduan ARV lini ketiga harus menggunakan obat dengan risiko resistensi silang
dengan paduan yang digunakan sebelumnya, seperti INSTI, NNRTI generasi
kedua dan PI.

SOFRO, MAU 2019 23

Toksisitas ARV lini pertama dan pilihan obat substitusi
ARV Tipe Toksisitas Faktor Risiko Pilihan Substitusi Lini I
TDF Disfungsi Penyakit ginjal Dewasa: AZT
tubulus ginjal Underweight Anak: AZT atau ABC
Sindroma Lansia Jangan berikan TDF jika
Fanconi DM eGFR <50 mL/menit
HT
Penggunaan obat nefrotoksik lain atau boosted PI
AZT Anemia atau Anemia atau neutropenia sebelum terapi Dewasa: TDF atau AZT
neutropenia CD4 ≤ 200 sel/uL(dewasa) dosis rendah
berat Anak: ABC atau TDF
EFV Toksisitas SSP Sudah ada gangguan mental sebelumnya EFV dosis rendah 400
ARV dikonsumsi siang hari mg/24 jam kecuali ibu
Hepatotoksisitas Sudah ada penyakit liver atau koinfeksi dengan hamil dan TB.
hepatitis B atau Hepatitis C Atau NVP atau Rilpivirin
atau LPV/rd
NVP Hepatotoksik Penyakit liver EFV600
Hipersensitivitas Koinfeksi Hep B atau Hep C Jika tidak mentoleransi
obat CD4 >250 sel/uL pada wanita, >400 sel/uL pria beri EFV400 RPV/ LPV/rd

SOFRO, MAU 2019 24

TOKSISITAS LINI KEDUA

SOFRO, MAU 2019 25

PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN
TERAPI ARV
Pemantauan dalam 6 bulan
pertama terapi ARV:
 keberhasilan terapi ARV,
 efek samping ARV dan
substitusi ARV,
 deteksi masalah terkait
kepatuhan,
 menentukan kapan terapi ARV
harus diganti ke lini
selanjutnya.

SOFRO, MAU 2019 26

PEMANTAUAN SETELAH PEMBERIAN
TERAPI ARV
Lanjutan…

SOFRO, MAU 2019 27

KEGAGALAN TERAPI ARV

SOFRO, MAU 2019 28

SOFRO, MAU 2019 29
SOFRO, MAU 2019 30
31
2 th Terapi ARV
Berpotensi “drop out”

32
PROFILAKSIS INFEKSI OPORTUNISTIK
 Profilaksis kotrimoksazol direkomendasi pada ODHA (termasuk wanita hamil)
dengan stadium WHO 3 atau 4 dan/atau jumlah CD4 <200 sel/μL
 Profilaksis kotrimoksazol direkomendasikan pada semua ODHA dengan TB
berapapun jumlah CD4
 Pasien HIV yang tidak terbukti TB aktif, harus diberikan profilaksis isoniazid
selama 6 bulan :
 tanpa tanda TB aktif tanpa melihat derajat imunosupresi,
 status pengobatan ARV,
 status kehamilan

SOFRO, MAU 2019 33

TB-HIV
 Tes cepat molekular (TCM) harus digunakan sebagai tes diagnostik awal pada
pasien yang dicurigai HIV ko-infeksi TB atau TB-MDR dibandingkan mikroskop
konvensional, kultur, dan uji tuberkulin
 Rekomendasi untuk pengobatan TB HIV pada fase intensif dan lanjutan:
 Intensif: 2 bulan isoniazid (INH), rifampisin (RIF), pirazinamid (PZA), dan
etambutol (EMB) setiap hari.
 Lanjutan: 4 bulan INH dan RIF setiap hari

SOFRO, MAU 2019 34

TB-HIV
 Pasien TB-HIV yang pernah diobati dan dinyatakan gagal terapi atau putus
obat, maka diberikan paduan OAT kategori 2 seperti yang diberikan pada
pasien TB tanpa HIV, yaitu:
 Fase awal : 2 bulan streptomisin injeksi, INH, RIF, PZA, dan EMB, diberikan
setiap hari, selanjutnya 1 bulan INH, RIF, PZA dan EMB diberikan setiap hari.
 Fase lanjutan : 5 bulan INH, RIF dan EMB, diberikan setiap hari
 HIV dengan TB-MDR lebih direkomendasikan paduan OAT jangka pendek (9-12
bulan) dibandingkan jangka panjang
 Pada pasien TB-MDR digunakan paduan dengan 5 obat yang masih efektif
selama fase intensif, termasuk pirazinamid dan 4 obat anti-tuberkulosis lini
kedua yang lain

SOFRO, MAU 2019 35

IMUNISASI PADA PASIEN HIV DEWASA
 Pasien HIV memiliki respons kekebalan tubuh yang suboptimal terhadap
vaksin
 Pasien dengan CD4 <200 sel/μL tidak boleh mendapatkan vaksin hidup yang
dilemahkan (live-attenuated). (BCG)
 Vaksin mati (inactivated) dapat digunakan pada CD4 berapapun,
 namun bila diberikan saat CD4 rendah sebaiknya vaksinasi diulang saat CD4
meningkat di atas 200 sel/μL.

SOFRO, MAU 2019 36

SOFRO, MAU 2019 37
HIV dan PENYAKIT TIDAK MENULAR
 Protokol WHO package of essential NCD preventions (PEN) menargetkan populasi
berikut untuk penapisan risiko kardiovaskular (kolesterol, Triglliserid, Asam Urat):
 usia> 40 tahun,
 perokok,
 orang dengan hipertensi atau diabetes mellitus,
 lingkar pinggang >90 cm pada wanita dan >110cm pada pria
 riwayat keluarga dengan diabetes mellitus atau penyakit kardiovaskular dini
 Penapisan dini gangguan jiwa pada ODHA  pengurangan perilaku berisiko dan
kepatuhan terhadap pengobatan ARV.
 Penatalaksanaan meliputi psikoterapi dan psikofarmakologi

SOFRO, MAU 2019 38

Hambatan Kepatuhan Minum Obat ARV
Individu
Layanan kesehatan
Oabt-obatan
Individual
Pemahaman
1. Komunikasi ( budaya, ketidakpercayaan,takut,malu)
2. Hambatan bahasa
3. Tingkat pendidikan rendah, kemampuan baca terbatas
4. Pengetahuan terbatas/keyakinan keliru tentang HIV
5. Kurangnya kesadaran dan kurangnya kepercayaan terhadap efektivitas ART
Individual

Motivasi dan daya ingat

1. Pelupa
2. Depresi/ gangguan psikiatrik
3. Pemakaian alkohol
4. Narkoba aktif
5. Tidak mampu menetapkan tujuan jangka panjang
Individual

Dukungan dan logistik

1. Tidak nyaman buka status HIV
2. Kondisi hidup sulit
3. Kondisi hidup tak stabil dan kurang dukungan sosial
4. Kesulitan logistik
5. Masalah logistik (traveling, jadwal kerja padat, dll)
Layanan Kesehatan
Petugas kesehatan
1. Sikap negatif atau menghakimi
2. Terlalu sibuk
Layanan Kesehatan
Sistem/ struktur pelayanan
1. Kesulitan trasnportasi ( jarak, waktu, biaya )
2. Jam buka klinik
3. Biaya pengobatan (dokter ) tidak terjangkau
4. Biaya pemeriksaan lab tidak terjangkau
5. Stok obat tidak memadai
Obat-obatan
1. Rumitnya regimen obat
2. Frekuensi obat
3. Jumlah pil terlalu banyak
4. Persyaratan/pembatasan makanan
5. Interaksi obat
6. Frekuensi dan keparahan efek samping
SOFRO, MAU 2019 46