Asesmen Keperawatan di Rawat Jalan, IGD dan

Rawat Inap
Rr.Tutik Sri Hariyati

http://www.free-powerpoint-templates-design.com
 MENGENAL LEBIH DEKAT

ALAMAT EMAIL: rrtutik@yahoo.comm

HP: 085782088101, chanel youtube: Ruang Sharing Keperawatan_RR.Tutik
Alamat web: sistemkeperawatan.co.id; cpdonline.co.id;
simpro.sistemkeperawatan.co.id
§ Staf Pengajar Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 1999-sekarang
§ Ketua Sub Kredensial Komite Keperawatan RS UI 2019-sekarang
§ Surveior & Pembimbing KARS 2014-sekarang
§ Ketua Senat Akademik Fakultas Ilmu Keperawatan UI 2020-sekarang
§ Sekretaris Kompartemen Keperawatan PERSI 2013-sekarang
§ Tim Nasional Penyusun Grand Design SDM Kesehatan Indonesia 2018-2019
§ Sekertaris Kolegium Manajemen Keperawatan Indonesia 2011- sekarang
§ Manajer Umum (SDM, Keuangan, Fasilitas & Umum) FIK UI 2014- 2017
§ Tim Pengembangan Jenjang Karir Keperawatan Indonesia-JICA 2013-2017
§ Tim Pengembangan Sistem Informasi RS 2012-sekarang
§ Staf Ahli Riset DRPM UI 2007-2012
 Pembahasan
01 Mengenal Konsep & Teori Keperawatan

02 Standar Profesi Keperawatan

03 Regulasi Pengelolaan Sistem Asuhan

Keperawatan
04 Asesmen Keperawatan di Rawat Jalan, IGD
dan Rawat Inap
 Dasar Theories Keperawatan
Florence
Nightingale:
“The emphasis on
sanitation, good hygiene,
fresh air exercise, good Watson
food... no matter how 25 Caring Dimention Inventory
much we advance.” CDI 1: Membantu Klien
CDI 2: membuat catatan
klien
CDI 3: Memberikan
PENGELOLAAN PELAYANAN &
pengetahuan
ASUHAN KEPERAWATAN
CDI 4: menjelaskan
prosedur klinis
CDI15: mendorong Self
Care
 Dasar Regulasi
UU Keperawatan, No 38 Th 2014 &
Permenkes 26 Tahun 2019
Keperawatan adalah kegiatan pemberian asuhan
kepada individu, keluarga, kelompok, atau
masyarakat, baik dalam keadaan sakit maupun sehat.
Praktik Keperawatan adalah pelayanan yang
diselenggarakan oleh Perawat dalam bentuk Asuhan
Keperawatan.
KMK NOMOR
Pelayanan HK.01.07/MENKES/425/2020
Keperawatan adalah suatu bentuk
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT
pelayanan profesional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang didasarkan
pada ilmu dan kiat Keperawatan ditujukan kepada
individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat,
baik sehat maupun sakit.
Asuhan Keperawatan adalah rangkaian interaksi
Perawat dengan Klien dan Iingkungannya untuk
mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan
kemandirian Klien dalam merawat dirinya.
.
 Dasar Regulasi

KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020

TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT

EA
AR
.

n e
on
mp
Ko

n
ara
jab
n
Pe
Dan selanjutnya….
 Dasar Regulasi (lanjutan)

Pokok bahasan per-

KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020 area Kompetensi

TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT

Daftar Masalah Keperawatan
Kategori (355)
.

Daftar Diagnosis Keperawatan

(149)

Daftar Ketrampilan Keperawatan

(531)

Dan selanjutnya….
 Dasar Regulasi (lanjutan)
KMK NOMOR
HK.01.07/MENKES/425/2020
Kategori Jumla Kategori Jumla
TENTANG STANDAR PROFESI
h h
PERAWAT
Respirasi 17 Neurosensori 24
Daftar Masalah Sirkulasi 10
. Keperawatan Reproduksi & sexualitas 17
Kategori (355) Nutrisi & Cairan 50 Nyeri & Kenyamanan 6
Eliminasi 24 Integritas Ego 53
Aktivitas & Istirahat 25 Perilakumen 20
se s
Kategori dar i A Jumlah
r
Pertumbuhanoleh & Perkembangan 28
e
Dip
Kebersihan Diri 3
Penyuluhan & Pembelajaran 15
Relasional 13
Perilaku 20
sebagian…. Keamanan & Proteksi 29
 Dasar Regulasi (lanjutan)
KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT

Daftar Diagnosis Keperawatan: 149.

KATEGORI 149
SUBKATEGORI
FISIOLOGIs RESPIRATORIS, SIRKULASI, NUTRISI &
CAIRAN, ELIMINASI, AKTIVITAS & 1
ISTIRAHAT, NEUROSENSORI, REPRODUKSI tahu
& SEXSUALITAS
2
PSIKOLOGIS NYERI & KENYAMANAN, INTEGRITAS demonstrasi

EGO, PERTUMBHAN & PERKEMBANGAN 3A, 3B

Kompeten dengan
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI, PENYULUHAN & supervisi
PEMBELAJARAN
4
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL Kompeten
mp uan
a
LINGKUNGAN KEAMANAN & PROTEKSI . at Kem
… gk
bag
ian Ti n
se
 Dasar Regulasi (lanjutan)
KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT

.
Daftar Ketrampilan Keperawatan: 531

KATEGORI SUBKATEGORI
FISIOLOGIS RESPIRATORIS, SIRKULASI, NUTRISI &
CAIRAN, ELIMINASI, AKTIVITAS &
ISTIRAHAT, NEUROSENSORI,
REPRODUKSI & SEXSUALITAS
PSIKOLOGIS NYERI & KENYAMANAN, INTEGRITAS
EGO, PERTUMBHAN & PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI, PENYULUHAN &
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL
.
LINGKUNGAN KEAMANAN & PROTEKSI
agian…
seb
PROSES ASUHAN PASIEN

PERMENKES 26 TAHUN 2019, PASAL 17

PERAWAT BERWENANG:
a. melakukan pengkajian Keperawatan
secara holistik; (I)
b. menetapkan diagnosis Keperawatan; (A)
c. merencanakan tindakan Keperawatan;
(R)
d. melaksanakan tindakan Keperawatan;
e. mengevaluasi hasil tindakan
Keperawatan;
f. melakukan rujukan;
g. memberikan tindakan pada keadaan
gawat darurat sesuai dengan kompetensi;
h. -----DST
 Asesmen Pasien, SNARS 1.1
Asesmen awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan Rapid Assessment (Asesmen Cepat), lalu asesmen awal tsb
diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Asesmen awal dilaksanakan Dokter &Perawat.

Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan
•

Asesmen awal dilakukan dengan konsep IAR dan “menggali informasi” 12 elemen tsb secara lengkap. Pada
kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko Jatuh atau nyeri maka dilakukan Rapid Assessment (Asesmen
Cepat) sebagai bagian dari asesmen awal, dan kemudian asesmen awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan. -
Asesmen

Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan l) dapat dilakukan sesuai dengan kebutuhan profesi
antara medis dan keperawatan yang diatur oleh RS.

Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di RS untuk asuhan rawat inap dan atau rawat jalan, sebuah asesmen
lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di RS mengacu kepada butirbutir isi minimal asesmen awal.
Asesmen awal bersifat ceklis agar penggalian informasi lengkap. Informasi spesifik yang dibutuhkan RS pada tahap ini,
prosedur yang dilakukan padanya, tergantung kebutuhan pasien dan dimana asuhan diberikan (misalnya, asuhan
rawat inap atau rawat jalan). RS menetapkan regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di rekam medis
(lihat juga, ARK.1).
 ASESMEN PASIEN
KATEGORI SUBKATEGORI
FISIOLOGIS RESPIRATORI, SIRKULASI, NUTRISI &
CAIRAN, ELIMINASI, AKTIVITAS &
ISTIRAHAT, NEUROSENSORI,
REPRODUKSI & SEXSUALITAS
PSIKOLOGIS NYERI & KENYAMANAN, INTEGRITAS
EGO, PERTUMBUHAN &
PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI, PENYULUHAN &
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL
LINGKUNGAN KEAMANAN & PROTEKSI
5
42
MK MASALAH KEPERAWATAN
K
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
SNARS 1.1
 Form
-form

IGD Rawat Jalan

Pulang/ Pulang/
Rujuk Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Awal 1. D/ baru
(AP 1.3) (AP 1.2) 2. D/Lama
>30 hari,
Asesmen Lanjutan Asesmen Lanjutan kronis >3
(SKP 6) (SKP 6) bln

Asesmen Ulang Asesmen Ulang

CPPT (AP 2,2.1) CPPT (AP 2,2.1)

Rawat Inap
Pulang/
Rujuk
Asesmen Awal Asesmen Lanjutan Asesmen Ulang
(AP 1.1) (SKP 6) CPPT (AP 2,2.1)
KARS Lumenta, 2019
ASESMEN DI RAWAT JALAN
ASESMEN PASIEN DI RAWAT JALAN, SNARS 1.1
ASESMEN PASIEN DI RAWAT JALAN, SNARS 1.1
 EVIDENCE BASED RESEARCH
Pelaksanaan Asuhan Keperawatan di Rawat Jalan (N= 292), belum optimal 56,8%.
(Zendrato, Hariyati, Suryana, 2019)

Empat faktor yang memengaruhi pemberian asuhan di instalasi rawat jalan

• sumber daya manusia,
• sistem kerja yang jelas antarbagian
• dokumentasi manual di luar keperawatan
• fasilitas dan sarana yang kurang memadai.
(Zendrato, Hariyati, Suryana, 2018).
ALUR ASUHAN KEPERAWATAN DI RAWAT JALAN, BERBASIS RISET
(INAYAH, KELIAT, HARIYATI , 2018)
 ASESMEN KEPERAWATAN DI RAWAT JALAN, SNARS 1.1
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Pasien AP 1.2 EP AP 1.2 EP

datang ARK 1 AP 1.2 AP 1.4 AP 1.4.1 AP 1.5 ARK
4 5
skrining Status rujuk ke
SKRINING 11-isi Asesmen àDx Awal & àrencana
risiko fungsional- fasilitas
asesmen Nyeri Masalah Asuhan
nutrisional risiko jatuh kesehatan
Kesehatan
PATIENT CENTER CARE PULANG/
RAWAT
AP1.2 EP 6 ASESMEN ULANG KEPERAWATAN AP1.2 EP 7
Akut/non kronis, AP 2
Kronis, asesmen
asesmen awal Asesmen Ulang awal diulang 3
diualng 1 bulan dicatat dalam RM bulan
AP 3
HPK PPI SKP PPA yang kompeten & PAP MKE MIRM
diberi kewenangan
CONTOH ASESMEN DI-RAJAL

AL
AW
EN
SM
E
AS
Tgl PPA Catatan Intru Review &
Jam ksi Verivikasi
S:

G
AN
UL
CONTOH O;

EN
A:

SM
E
AS
P:
ASESMEN DI IGD
ASESMEN PASIEN DI IGD, SNARS 1.1
ASESMEN PASIEN DI IGD, SNARS 1.1 (lanjutan)
 ASESMEN KEPERAWATAN DI IGD, SNARS 1.1

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

Pasien AP 1.3 AP 1.3 AP 1.3 AP 1.4 AP 1.4 EP ARK

ARK 1 AP 1.4.1 AP 1.5
datang EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 5
Status rujuk ke
SKRINING Kerangka Riwayat 11- Asesmen àDx Awal & àrencana fasilitas
fungsional-
waktu Kesehatan asesmen Nyeri Masalah Asuhan kesehatan
Fisik risiko jatuh
Kesehatan
RANAP
PATIENT CENTER CARE /PULANG/
MENINGGAL

AP 2.1 AP 2 EP 3 AP 3 AP 3 EP E AP 4 EP 1 AP 4 EP
asesmen GD PPA 3
Asesmen Ulang minimal satu kali per PPA yang asesmen awal hasil asesmen dan
dicatat dalam RM
sif atau sesuai kompeten & diberi kompeten dan & asesmen rencana asuhan
dengan perubahan kewenangan berwenang
ulang oleh PPA PPA ldiintegrasikan
kondisi pasien
diintegrasikan oleh DPJP
PPI HPK PAP MKE SKP MIRM
 CONTOH TRIAGE DI-IGD

ID
V

AL MEN
CO

AW ES
A
ER

AS
di H
R TO
U N
AL CO
H
O
NT
CO

G
AN
UL
EN
SM
E
AS
CONTOH ASESMEN DI IGD

H
TO
N
CO
 IMPLEMENTASI PENGELOLAAN PELAYANAN DANSISTEM
ASUHAN KEPERAWATAN DAN DI RAWAT INAP, SNARS1.1
Pasien ASESMEN AWALKEPERAWATAN
datang
AP 1.1 AP 1.1 AP 1.1 AP 1.4 AP 1.1 ARK
ARK 1 AP AP AP
EP 1 EP 2 EP 3 EP5 EP 4
1.4.1 1.4 1.5
Riwayat Status Skrining Asesme Dx Awal & àrencana à1 x 24 jam fasilitas rujuk ke
skrining 12-
Kesehata asesmenfungsiona nutrisi n
Masalah Asuhan kesehatan
n & fisik l- risiko Nyeri Kesehata
PINDAH
jatuh n
PATIENT CENTER CARE RUANG
/PULANG/
AP 2.1 AP 2 EP 3 AP 3 AP 4 EP 1 AP 4 EP
MENINGGAL
minimal satu kali 3
Asesmen PPA yang
asesmen awal & hasil asesmen
per sif atau kompeten &
Ulang dicatat asesmen ulang dan rencana
sesuai perubahan diberi
dalam RM diintegrasikan asuhan
kewenangan
PAP 3 PAP 3.1 PAP 3.3 PAP 3.2 PAP 3.5 PAP 3.7 PAP 3.8 diintegrasikan
Pelayanan risiko EWS resusitasi Menular & Restrain Populasi khusus
PAP 5 PAP 6 PAP 7, 7.1 imunosupresi PKPO PAB
PPI HPK PAP MKE SKP MIRM
Gizi terintegrasi Nyeri Terminal, DNR
PPI HPK SKP MIRM KKS TKRS
ASESMEN DAN PELAYANAN- ASUHAN
KEPERAWATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TANGGUNG JAWAB & TANGGUNG

GUGAT
CONTOH FORM ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
CONTOH FORM ASESMEN KEPERAWATAN DI RAWAT INAP
NAMA PASIEN:
NO RM:
TANGGAL LAHIR
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas
bd…….
Masalah: ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
Mengeluh sesak AP 1.1 EP 3
Akral hangat, CRT <2detik.
pH/pCO2/pO2/BE/HCO3:
7.494(H)/ 34.70 (H)/ 172.20
(H)/ 4.40 (H)/ 27 (H)
TTV dbn, SpO2 95 NC 4 lpm
EWS; Kuning
Diagnosis & Rencana Keperawatan
TUJUAN INTERVENSI
14 x 24 jam 1. Pemantauan respirasi:
Pasien menunjukkan oksigenasi dan atau • pola nafas, frekwensi, kedalaman,
eliminasi karbondioksida pada membran • kemampuan batuk efektif,
alveolus-kapiler dalam batas normal.
• Adanya sputum,
1. Dipsnea menurun
• Saturasi O2
2. Bunyi napas tambahan menurun
E P4
3. Tidak ada sianosis • AGD .1
1
4. pola napas membaik
H AP
2. Posisi Fowler, Semi Fowler
5. warna kulit normalO 3. Laihan Nafas dalam
T
N normal
6. Nadi dalam batas
O 4. Kolaborasi O2
C
7. Gelisan menurun
8. Hasil pemeriksaan AGD:
•Saturasi O2 ≥ 94% TTD, Ns….. Tgl, Wakt
•PCO2 membaik atau dalam batas normal
•PO2 membaik atau dalam batas normal
•pH arteri membaik atau dalam batas normal
ASESMEN ULANG
 NAMA PASIEN: Asesmen Ulang dalam
NO RM:
TANGGAL LAHIR Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Tanggal Jam PPA Catatan Intruksi Review,Verifikasi
5/4/21 jam 07.30 Ns. Aminah S; mengeluh tidak bisa tidur, pingin pulang, sedih U Ns. Shift 1, ganti
sendiri, dan sesak, tidak mau makan, mual kanul Iv, monitor
O: KU sakit sedang, CM, CRT < 2detik.. status respirasi, terapi
pH/pCO2/pO2/BE/HCO3: 7.494(H)/ relaksasi, posisi…. tiap
34.70 (H)/ 172.20 (H)/ 4.40 (H)/ 27 (H) Kolaborasi …
RR 22x/menit, Suhu 36.9 C, SpO2 93- Chek MSTà request
94 NC 3 lpm, 97% on SM 6 lpm ahli gizi u atur diet
TTV TD 143/78 mmHg, HR 79x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36.6 C, SpO2 95-96 NC 3
lpm. EWS Kuning. Balance/8 jam : +66.7, Request dr… untuk..
H
diiuresis/8 jam : 1.1 TO Request dietisen….
Pasien terpasang IV cath no 24G di O N
C
metacarpal dextra Diserahkan dari
A; Anxietas, Gangguan Pertukaran Gas, risiko TTD Ns. P (IGD),
defisit nutrisi 5/4/21 jam 07.30
P 24 x 1 jam: dapat menyampaikan
kecemasan, istirahat-tidur…. Jam. Diterima TTD Ns Am
oksigenisasi…, Saturasi 5/4/21 jam 07.30
perbaikan, tidak ada demam, deficit nutrisi
(-)
Penggunaan Nursing Informatics dalam Dokumentasi Keperawatan

Basic
Informations
Computer
literacy
competencies

Information
Management

TIGER,2006
Technology Informatics Guiding
Education Reform
Ethical Philosophical Approaches to Nursing Informatics- Nelson, 2000

Contents _ Graph
Example Text : Get a modern PowerPoint Presentation that is
beautifully designed.

Contents _ Graph
Example Text : Get a modern PowerPoint
Presentation that is beautifully designed.

Contents _ Graph
Example Text : Get a modern PowerPoint
Presentation that is beautifully designed.

Contents _ Graph
Example Text : Get a modern PowerPoint Presentation that is
beautifully designed.
The picture can't be displayed.

Implementasi TIK untuk Asuhan Keperawatan di RS

Electronic nursing SISTEM ASESMEN, RENPRA, IMPLEMENTASI, MONITORING,

Documentation KOLABORASI, ASESMEN ULANG, EVALUASI, PERENCANAAN
PULANG, RESUME PULANG
PERLU DIBUAT PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
KESIMPULAN

Nursing with kindness and compassion