STANDARISASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DALAM EMR
Prof. Dr. Rr.Tutik Sri Hariyati, SKp.,MARS., FISQua

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia

Founder Wicatera, Klinik Medica Caring Sejahtera
Pembina, Survior & Pembimbing Akreditasi RS, KARS
Dewan Pakar, Surveior Tata Kelola SDM UKM, FKTPhttp://www.free-powerpoint-templates-design.com
LASKESI
 Prof. Dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, SKp.,MARS., FISQua
ALAMAT EMAIL: rrtutik@yahoo.com
HP: 085782088101, chanel youtube: Ruang Sharing Keperawatan_RR.Tutik
web: cpdonline.co.id;.sistemkeperawatan.com/simpro_new
§ Staf Pengajar FIK UI 1999-sekarang
§ Ketua Sub Kredensial Komite Keperawatan RS UI 2019-sekarang
§ Surveior & Pembimbing KARS 2014-sekarang
§ Ketua Senat Akademik Fakultas Ilmu Keperawatan UI 2020-sekarang
§ Ketua Forum Perawat Informatika Indonesia 2021-sekarang
§ Ketua Team Working Group Satu Sehat DTO Kemenkes 2022-sekarang
§ Bidang Penelitian DPP PPNI 2021-sekarang
§ HPMI DKI Jakarta 2017-sekarang
§ Kompartemen Mutu dan Tata Kelola Klinis PERSI 2020-sekarang
§ Ketua Kolegium Manajemen Keperawatan Indonesia 2023- sekarang
§ Founder Wisma Caring Sejahtera & Klinik Medica Caring Sejahtera 2021-sekarang
§ Tim Pengembangan Jenjang Karir Keperawatan Indonesia-JICA 2013-2017
§ Tim Pengembangan Sistem Informasi RS 2012-sekarang
§ Staf Ahli Riset DRPM UI 2007-2012
 Pembahasan
01 Urgensi Standarisasi

02 Standar Profesi Keperawatan

03 Regulasi Pengelolaan Sistem Asuhan

Keperawatan
04 Pengkajian Pasien oleh Perawat di Rawat Jalan,
IGD dan Rawat Inap
 Tranformasi Digital Health
Peran &
Fungsi
Adaptasi
baru
PENGEMBANGAN
Era
Covid-19
ASUHAN DAN PELAYANAN
KEPERAWATAN

PMK 24,
SDGs 2022

TEKNOLOGI DAN SISTEM INFORMASI

KEPERAWATAN
Starkes
Era 4.0 1128
Era Society
5.0
Digital Health Transformasian
INDONESIA PLATFORM FOR ECOSISTEM INTEGRATION: SATU SEHAT
KOMUNIKASI DATA

CONTOH KOMUNIKASI DALAM

TEKNOLOGI
 AL AM
ASID
UNIK
H KOM
ON TO GI
C
N O LO
TEK
 N TOH LAM
CO SI DA
NIKA GI
U LO
KOM TEKNO
 Dasar Theories Keperawatan
Florence
Nightingale:
“The emphasis on
sanitation, good hygiene,
fresh air exercise, good Watson
food... no matter how 25 Caring Dimention Inventory
much we advance.” CDI 1: Membantu Klien
CDI 2: membuat catatan
klien
CDI 3: Memberikan
PENGELOLAAN PELAYANAN &
pengetahuan
ASUHAN KEPERAWATAN
CDI 4: menjelaskan
prosedur klinis
CDI15: mendorong Self
Care
 Dasar Regulasi (lanjutan)
Pokok bahasan per-
KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020 area Kompetensi

TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT

Daftar Masalah Keperawatan
Kategori (355)
.

Daftar Diagnosis Keperawatan

(149)

Daftar Ketrampilan Keperawatan

(531)

Dan selanjutnya….
 Dasar Regulasi (lanjutan)
KMK NOMOR
HK.01.07/MENKES/425/2020 Kategori Jumlah Kategori Jumlah
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT Respirasi 17 Neurosensori 24
Sirkulasi 10 Reproduksi & sexualitas 17
. Keperawatan
Daftar Masalah Nutrisi & Cairan 50 Nyeri & Kenyamanan 6
Kategori (355)
Eliminasi 24 Integritas Ego 53
Aktivitas & Istirahat 25 Perilaku 20
men
se s
Kategori i A Jumlah
d ar
Pertumbuhanro leh & Perkembangan 28
e
D ip
Kebersihan Diri 3
Penyuluhan & Pembelajaran 15
Relasional 13
Perilaku 20
sebagian…. Keamanan & Proteksi 29
 Dasar Regulasi (lanjutan)
KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT

Daftar Diagnosis Keperawatan: 149.

KATEGORI 149
SUBKATEGORI
FISIOLOGIs RESPIRATORIS, SIRKULASI, NUTRISI & CAIRAN,
ELIMINASI, AKTIVITAS & ISTIRAHAT, 1
NEUROSENSORI, REPRODUKSI & SEXSUALITAS tahu
PSIKOLOGIS NYERI & KENYAMANAN, INTEGRITAS EGO, 2
PERTUMBHAN & PERKEMBANGAN demonstrasi

PERILAKU KEBERSIHAN DIRI, PENYULUHAN & 3A, 3B

Kompeten dengan
PEMBELAJARAN supervisi

RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL 4

Kompeten
p uan
LINGKUNGAN KEAMANAN & PROTEKSI mam
…. kat Ke
agian Ting
seb
 Dasar Regulasi (lanjutan)
KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT

.
Daftar Ketrampilan Keperawatan: 531

KATEGORI SUBKATEGORI
FISIOLOGIS RESPIRATORIS, SIRKULASI, NUTRISI &
CAIRAN, ELIMINASI, AKTIVITAS & ISTIRAHAT,
NEUROSENSORI, REPRODUKSI &
SEXSUALITAS
PSIKOLOGIS NYERI & KENYAMANAN, INTEGRITAS EGO,
PERTUMBHAN & PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI, PENYULUHAN &
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL
n ….
LINGKUNGAN KEAMANAN & PROTEKSI a
agi
seb
 Kewenangan Perawat dalam Asuhan Keperawatan
UU Keperawatan, No 38 Tahun 2014, PERMENKES 26 TAHUN 2019,
KMK 425 Tahun 2020, SDKI,SLKI, SIKI

Pengkajian/asesmen Holistik Penetapan Dx. Merencanakan

Keperawatan Tindakan

Kewenangan Perawat
D3—Pengkajian dasar Profesi
Kewenangan Perawat
Profesi
Implementasi**)
Rujukan*) **) Impelemntasi
Terdiri:
Tindakan Gadar
1. Monitoring
Konseling*) 2. Terapuetik
3. Edukasi
Dokumentasi Evaluasi Penatalaksanaan
4. Kolaborasi:
Obat
Delegasi &
*) Kewenangan Perawat Mandat
Profesi
Standar PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan
kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah
sakit.
Elemen Penilaian PP 1
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan.
b) Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian awal meliputi poin a)– l) pada maksud dan
tujuan.
c) Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan
rumah sakit.
d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan rencana untuk
memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
ASESMEN PASIEN
KATEGORI SUBKATEGORI
FISIOLOGIS RESPIRATORI, SIRKULASI, NUTRISI &
CAIRAN, ELIMINASI, AKTIVITAS &
ISTIRAHAT, NEUROSENSORI, REPRODUKSI &
SEXSUALITAS
PSIKOLOGIS NYERI & KENYAMANAN, INTEGRITAS EGO,
PERTUMBUHAN & PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI, PENYULUHAN &
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL
LINGKUNGAN KEAMANAN & PROTEKSI

425
K MASALAH KEPERAWATAN
K M
DIAGNOSIS KEPERAWATAN

INTERVENSI KEPERAWATAN
Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.

Elemen Penilaian PP 1.1

a) Pengkajian awal medis dan keperawatan, termasuk di dalamnya riwayat kesehatan, pemeriksaan
fisik, dan beberapa pengkajian lainnya yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, dilaksanakan dan
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
b) Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi utama dan kondisi
lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
c) Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk menentukan
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang spesifik.
d) Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan singkat dan diagnosis
praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam medik.
Standar PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko
jatuh dan kebutuhan khusus lainnya

Elemen Penilaian PP 1.2

a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko nutrisional yang dikembangkan bersama
staf yang kompeten dan berwenang.
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.
c) Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
Standar PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi
khusus yang dirawat di rumah sakit.

Elemen Penilaian PP 1.3

a) Rumah sakit menetapkan jenis populasi khusus yang akan dilakukan pengkajian
meliputi poin a) - m) pada maksud dan tujuan.
b) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian tambahan terhadap populasi pasien
khusus sesuai ketentuan rumah sakit.
Standar PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.

Elemen Penilaian PP 2
a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu
kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per
shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan interval
sesuai regulasi rumah sakit.
ASUHAN PASIEN DI RAWAT JALAN, IGD DAN
RAWAT INAP
 SKENARIO ASUHAN DALAM STARKES 1128
Pasien
PENGKAJIAN AWAL
datang
PP 1 PP1.2 PP 1.3 KE .3 PP 1,1 AKP 3 AKP 4 AKP 5
AKP 1 PP 1.2
AKP 1.1 Keb
Keluhan & Status Skrining Populasi edukasi Dx Kep, kesinamb Pindah DP, Pulang
Skrining, kebutuhan Yan
fisik-nyeri fungsional- nutrisi khusus hambatan rencana ungan ruang PINDAH
Kegawatan, prioritas 24 jam- Ranap
12 PP risiko jatuh , nilai
RUANG
/PULANGME
PATIENT CENTER CARE NINGGAL

PP 2 PAP 1 PAP 1.2 PAP 2.3 PAP 3 PAP 5 PAB 7.3

PAP 2 PAP 2.4
Rencana
P. Ulang Yan dan asuhan RencanaAsuhan-24 jam Makanan &
Risiko tinggi EWS, Resusitasi, ENL pasca op
1x/shift u seragam PPA Kompeten nutrisi
PAP 2.1 dilatih BHD-5’ PKPO 6
perawat Pely terintegrasi Instruksi-kriteria, CPPT PAP 2.5 PAP 4 KE
geriatri Double chek,
Yan. Darah nyeri
benar obat
HPK 1.2 HPK 1.3 HPK 1.5 HPK 2 HPK 2.1 HPK 2.2 HPK 4 HPK 4.1
Harkat, martabat, Privacy, Lindungi Keterlibatan Tdk lanjutkan Nyeri ENL General Inform
spiritual, bimb rohani kerahasiaan, keamanan keputusan asuhan/DNR Consent Consent
SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6
PPI TKRS KPS MFK MRMIK PMKP PMKP PROGNAS PPK
CONTOH ALUR ASUHAN KEPERAWATAN DI RAWAT JALAN, BERBASIS RISET
(INAYAH, KELIAT, HARIYATI , 2018)
Contoh Asesmen di-Rajal

AL
AW
EN
M
ES
AS
Tgl PPA Catatan Intruk Review &
Jam si Verivikasi
S:

G
AN
UL
CONTOH O;

EN
A:

M
ES
AS
P:
 Contoh Triage di-IGD

AL
AW
ID

EN
OV

M
C

ES
RA

AS
i E H
d O
UR NT
AL CO
TOH
N
CO

G
AN
UL
EN
M
ES
AS
Contoh Asesmen di IGD

OH
ONT
C
CONTOH FORM ASESMEN KEPERAWATAN DI RAWAT INAP

NAMA PASIEN:
NO RM:
TANGGAL LAHIR
RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Gangguan Pertukaran Gas
bd…….
Masalah: ketidakseimbangan
ventilasi-perfusi
Mengeluh sesak
Akral hangat, CRT <2detik.
pH/pCO2/pO2/BE/HCO3:
7.494(H)/ 34.70 (H)/ 172.20
(H)/ 4.40 (H)/ 27 (H)
TTV dbn, SpO2 95 NC 4 lpm
EWS; Kuning
Diagnosis & Rencana Keperawatan
TUJUAN INTERVENSI
14 x 24 jam 1. Pemantauan respirasi:
Pasien menunjukkan oksigenasi dan atau • pola nafas, frekwensi, kedalaman,
eliminasi karbondioksida pada membran • kemampuan batuk efektif,
alveolus-kapiler dalam batas normal.
• Adanya sputum,
1. Dipsnea menurun
2. Bunyi napas tambahan menurun • Saturasi O2
3. Tidak ada sianosis • AGD
4. pola napas membaik 2. Posisi Fowler, Semi Fowler
5. warna kulit normalO
H
T 3. Laihan Nafas dalam
6. Nadi dalam batas
O N normal 4. Kolaborasi O2
C
7. Gelisan menurun
8. Hasil pemeriksaan AGD:
•Saturasi O2 ≥ 94% TTD, Ns….. Tgl, Wakt
•PCO2 membaik atau dalam batas normal
•PO2 membaik atau dalam batas normal
•pH arteri membaik atau dalam batas normal
NAMA PASIEN:
NO RM:
TANGGAL LAHIR
Implementasi & Evaluasi Keperawatan
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS
KEPERAWATAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
(Tuliskan juga Hal2 kritis)
Pemantauan Respirasi Jam…..; Posisi fowler, Respon
1. Gangguang
Jam……..: Kolab reubahan lt O2…
Jam, tgl
Pertukaran Gas Posisi
Pemberian O2 ……….. DAR/SOAP
Latihan Nafas dalam

• Pemberian informasi Jam:…. Asesmen SRQ

2 Anxieatas • Fsilitasi keperawatan
spiritual ……….
• Fasilitasi Kegiatan sehat
……….
3……etc
• TGl TTD PERAWAT TTD PPJA
SERAH TERIMA • Jam
• TGl TTD PERAWAT
• Jam
 Implementasi & Evaluasi Keperawatan: Nursing Note
NAMA PASIEN:
NO RM:
TANGGAL LAHIR
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Pemantauan Jam…..; Posisi fowler, Respon
1. Gangguan Pertukaran
Jam……..: Kolab reubahan lt O2…
Jam, tgl
Gas Respirasi
Posisi ……….. DAR/SOAP
Pemberian O2
Latihan Nafas dalam
Latihan Batuk efektif
etc
• Pemberian informasi Jam:…. Asesmen SRQ
2 Anxietas • Fsilitasi keperawatan
spiritual ……….
• Fasilitasi Kegiatan
sehatetc ……….
3. …..etc….Konstipasi
4. …..etc….Risk Jatuh
• TGl TTD PERAWAT TTD PPJA
SERAH TERIMA • Jam

• TGl TTD PERAWAT

• Jam
 NAMA PASIEN: Asesmen Ulang dalam
NO RM:
TANGGAL LAHIR Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
Tanggal Jam PPA Catatan Intruksi Review, Verifikasi
5/4/21 jam Ns. Aminah S; mengeluh tidak bisa tidur, pingin pulang, U Ns. Shift 1, ganti
07.30 sedih sendiri, dan sesak, tidak mau makan, mual kanul Iv, monitor
O: KU sakit sedang, CM, CRT < 2detik.. status respirasi, terapi
pH/pCO2/pO2/BE/HCO3: 7.494(H)/ relaksasi, posisi…. tiap
34.70 (H)/ 172.20 (H)/ 4.40 (H)/ 27 (H) Kolaborasi …
RR 22x/menit, Suhu 36.9 C, SpO2 93- Chek MSTà request
94 NC 3 lpm, 97% on SM 6 lpm ahli gizi u atur diet
TTV TD 143/78 mmHg, HR 79x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36.6 C, SpO2 95-96 NC 3
lpm. EWS Kuning. Balance/8 jam : +66.7, Request dr… untuk..
H
diiuresis/8 jam : 1.1 TO Request dietisen….
Pasien terpasang IV cath no 24G di ON
metacarpal dextra C Diserahkan dari
A; Anxietas, Gangguan Pertukaran Gas, risiko TTD Ns. P (IGD),
defisit nutrisi 5/4/21 jam 07.30
P 24 x 1 jam: dapat menyampaikan
kecemasan, istirahat-tidur…. Jam. Diterima TTD Ns Am
oksigenisasi…, Saturasi 5/4/21 jam 07.30
perbaikan, tidak ada demam, deficit nutrisi
(-)
RINGKASAN PULANG
RINGKASAN PULANG
PENGKAJIAN PASIEN, DAN PELAYANAN-
ASUHAN KEPERAWATAN

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

CONTOH FORM ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

KESIMPULAN

Nursing with kindness and compassion