Asuhan Keperawatan dan Aplikasinya

dalam Elektronik Rekam Medis

Prof. Dr. Rr.Tutik Sri Hariyati, SKp.,MARS, FISQua

Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia- RS Universitas Indonesia
Pembina, Pembimbing & Surveior Komisi Akreditasi Rumah Sakit
 MENGENAL LEBIH DEKAT
ALAMAT EMAIL: rrtutik@yahoo.comm
HP: 085782088101, chanel youtube: Ruang Sharing Keperawatan_RR.Tutik
Alamat web: sistemkeperawatan.co.id; cpdonline.co.id;
simpro.sistemkeperawatan.co.id
§ Staf Pengajar Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia 1999-sekarang
§ Ketua Sub Kredensial Komite Keperawatan RS UI 2019-sekarang
§ Pembina Komisi Akreditasi RS (KARS) 2022-sekarang
§ Surveior & Pembimbing KARS 2014-sekarang
§ Ketua Senat Akademik Fakultas Ilmu Keperawatan UI 2020-sekarang
§ Kompartemen Mutu dan Tata Kelola Klinis PERSI 2021-sekarang
§ Tim Nasional Penyusun Grand Design SDM Kesehatan Indonesia 2018-2019
§ Sekertaris Kolegium Manajemen Keperawatan Indonesia 2011- sekarang
§ Manajer Umum (SDM, Keuangan, Fasilitas & Umum) FIK UI 2014- 2017
§ Tim Pengembangan Jenjang Karir Keperawatan Indonesia-JICA 2013-2017
§ Tim Pengembangan Sistem Informasi RS 2012-sekarang
§ Staf Ahli Riset DRPM UI2007-2012
 Pembahasan
01 Regulasi Pelayanan Keperawatan
02 Asuhan Keperawatan dari mulai pasien
masuk sd pulang
03Implementasi sesuai Starkes 1128, Tahun 2022
04 Kesimpulan
 Dasar Regulasi
Pelayanan
KMK NOMORKeperawatan adalah suatu bentuk
HK.01.07/MENKES/425/2020
UU Keperawatan,No 38Th 2014 & pelayanan profesional
TENTANG STANDAR yang merupakanbagian
PROFESI PERAWAT

Permenkes 26Tahun 2019 integral dari pelayanankesehatanyangdidasarkan

padailmudankiat Keperawatanditujukankepada
individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat,
Keperawatan adalah kegiatan pemberian asuhan kepada baiksehat maupun sakit.
individu, keluarga, kelompok, atau masyarakat,baik
dalamkeadaansakitmaupunsehat.
AsuhanKeperawatan adalah rangkaian
Praktik Keperawatan adalah pelayananyang diselenggarakan interaksi PerawatdenganKlien dan
oleh Perawat dalambentukAsuhan Keperawatan. Iingkungannya untuk mencapai tujuan
pemenuhan kebutuhan dan kemandirianKlien
dalammerawatdirinya.

.
 DasarRegulasi(lanjutan)

Pokok bahasan per-

area Kompetensi
KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT
Daftar Masalah Keperawatan
Kategori (355)
.

Daftar Diagnosis Keperawatan

(149)

Daftar Ketrampilan Keperawatan

(531)

Dan selanjutnya….
Dasar Regulasi(lanjutan)
KMK NOMOR
HK.01.07/MENKES/425/2020
Kategori Jumla Kategori Jumla
TENTANG STANDAR PROFESI
h h
PERAWAT
Respirasi 17 Neurosensori 24
Daftar Masalah Sirkulasi 10 Reproduksi & sexualitas 17
.
Keperawatan N utrisi & Cairan 50 N yeri & Kenyamanan 6
Kategori (355)
Eliminasi 24 Integritas Ego 53
Aktivitas & Istirahat 25 en
Perilaku
m 20
s
Kategori ri Ase Jumlah
h da
role & Perkembangan
Pertumbuhan
e 28
Dip
Kebersihan Diri 3
Penyuluhan & Pembelajaran 15
Relasional 13
Perilaku 20
sebagian…. Keamanan & Proteksi 29
 Dasar Regulasi (lanjutan)
KMK NOMOR
HK.01.07/MENKES/425/2020 Kategori Jumlah Kategori Jumlah
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT
Respirasi 17 Neurosensori 24
. Keperawatan
Daftar Masalah Sirkulasi 10 Reproduksi & sexualitas 17
Kategori (355) Nutrisi & Cairan 50
Eliminasi 24 Nyeri & Kenyamanan 6
Aktivitas & Istirahat 25 m enEgo
Integritas 53
ses
Kategori ri A
Perilaku Jumlah20
a
l ehd
Pertumbuhan
ero & Perkembangan 28
Di p
Kebersihan Diri 3
Penyuluhan & Pembelajaran 15
Relasional 13
Perilaku 20
sebagian…. Keamanan & Proteksi 29
 Dasar Regulasi (lanjutan)
KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT

Daftar Diagnosis Keperawatan: 149.

KATEGORI 149
SUBKATEGORI
FISIOLOGIs RESPIRATORIS, SIRKULASI, NUTRISI & CAIRAN,
ELIMINASI, AKTIVITAS & ISTIRAHAT, 1
NEUROSENSORI, REPRODUKSI & SEXSUALITAS tahu
2
PSIKOLOGIS NYERI & KENYAMANAN, INTEGRITAS EGO, demonstrasi
PERTUMBHAN & PERKEMBANGAN 3A, 3B
Kompeten dengan
supervisi
PERILAKU KEBERSIHAN DIRI, PENYULUHAN &
4
PEMBELAJARAN uan
Kompeten p
m am
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL e
n… .
gk at K
LINGKUNGAN KEAMANAN & PROTEKSI bagia Tin
se
 Dasar Regulasi (lanjutan)
KMK NOMOR HK.01.07/MENKES/425/2020
TENTANG STANDAR PROFESI PERAWAT

.
Daftar Ketrampilan Keperawatan: 531

KATEGORI SUBKATEGORI
FISIOLOGIS RESPIRATORIS, SIRKULASI, NUTRISI &
CAIRAN, ELIMINASI, AKTIVITAS & ISTIRAHAT,
NEUROSENSORI, REPRODUKSI &
SEXSUALITAS
PSIKOLOGIS NYERI & KENYAMANAN, INTEGRITAS EGO,
PERTUMBHAN & PERKEMBANGAN

PERILAKU KEBERSIHAN DIRI, PENYULUHAN &

PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI SOSIAL … .
n
bagia
LINGKUNGAN KEAMANAN & PROTEKSI se
 Kewenangan Perawat dalam Asuhan Keperawatan
PERMENKES 26 TAHUN 2019, KMK 425 Tahun
2020, 3 S

1. Pengkajian Holistik 2. Penetapan Dx. 3. Merencanakan

Keperawatan Tindakan

Dx. Aktual
A Dx. Risiko R
I
Dx. Promosi
Kesehatan
PMK 26, ayat 4. Implementasi
no 1 (holistik), 2, no 4 untuk Rujukan, interkolaborasi
rujukan, interkolaborasi, 5. Evaluasi Tindakan Gadar
Konseling Kewenangan
Ners--- Vokasi under Konseling
supervisi Penatalaksanaan Obat
IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN
DALAM STANDAR AKREDITASI RS,
KMK 1128 TAHUN 2022
 PATIENT CENTER CARE
Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan
PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur,
Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
DPJP

PPJA DIETISEN
PATIENT
& FAMILY

NAKES
APOTEKER
LAIN

PPK PAK PAG PAKF PANAKES LAIN

ALUR KLINIS TERINTEGRASI

Sistem Asuhan Keperawatan
 SKENARIO ASUHAN PASIEN DALAM STARKES 1128
PENGKAJIAN AWAL
Pasien
datang PP 1 PP 1.3 KE .3 PP 1,1 AKP 4
PP 1.2 PP1.2 AKP 3 AKP 5
AKP 1 Populasi Keb Dx Kep,
AKP 1.1 Keluhan & Status Skrining khusus edukasi kesinamb Pindah DP, Pulang
rencana ruang
Skrining, kebutuhan Yan fisik-nyeri fungsional- nutrisi hambatan 24 jam- Ranap
ungan
Kegawatan, prioritas 12 PP risiko jatuh , nilai PINDAH
RUANG
/PULANGME
PATIENT CENTER
PAP 2 CARE PAP 2.3 PAP 2.4 PAP 3 NINGGAL
PP 2 PAP 1 PAP 1.2 PAP 5
P. Ulang Yan dan asuhan RencanaAsuhan-24 jam Risiko tinggi EWS, Resusitasi, Makanan & PAB 7.3
nutrisi ENL
1x/shift u seragam PPA Kompeten PAP 2.1 dilatih BHD-5’ Rencana
PAP 2.5 PAP 4
perawat Pely terintegrasi Instruksi-kriteria, CPPT geriatri nyeri pasca op
Yan. Darah PKPO 6
KE 4 sesuai tk pemahaman, Sesuai nilai, Penerjemah, Kompeten-pelatihan
dokumentasi, informasi KE 5 Materi, perawatan, HH, Gizi KE 7 Double chek,
Bukti PPA melakukan
perawatan Pemahaman, dokumentasi Edukasi benar obat
HPK 1.2 HPK 1.3 HPK 1.5 RM HPK 2 HPK 2.1 HPK 2.2 HPK 4 HPK 4.1
Harkat, martabat, Privacy, Lindungi Keterlibatan Tdk lanjutkan Nyeri ENL General Inform
spiritual, bimb rohani kerahasiaan, keamanan keputusan asuhan/DNR Consent Consent
SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6
MRMIK PPI
CONTOH KASUS

PASIEN BARU DIPINDAH DARI IGD, DAN DITERIMA OLEH Ns. Aminah (PPJA),
15 Februari 2022, Jam 06.30,

Ny. K usia 67 tahun, KONDISI UMUM SAKIT SEDANG, Pasien mengatakan mual, pusing,dan
jatuh terduduk saat mau berdiri dari tempat tidur, saat ini merasa menggigil, belum BAB 5
hari, semalam tidak bisa tidur, lemas dan merasa pandangan berkunang-kunang,
ekstremitas kiri lemah. Pasien mengatakan ingin pulang dan dirawat di rumah saja karena
tidak betah di RS

KESADARAN KOMPOS MENTIS, AKRAL HANGAT,

Spo2 96%, Pasien Tampak Lemas. TTV TD 18/88 Mmhg, HR 88x/Menit, RR 26x/Menit, Suhu
38 C, EWS Kuning
Pasien Terpasang IV Cath No 24G Di Metacarpal Dextra, O2 3 lt/mnt, ADL dibantu
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Keperawatan
 Diagnosis & Rencana Keperawatan
NAMA PASIEN:
P 1
NO RM: SK
TANGGAL LAHIR

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
14 x 24 jam 1. Pemantauan respirasi:
1. Pasien menunjukkan oksigenasi dan atau
eliminasi karbondioksida pada membran • pola nafas, frekwensi, kedalaman,
Mengeluh sesak alveolus-kapiler dalam batas normal.
1. Dipsnea menurun • kemampuan batuk efektif,
Akral hangat, CRT <2detik. 2. Bunyi napas tambahan menurun
pH/pCO2/pO2/BE/HCO3: 3. Tidak ada sianosis e n si • Adanya sputum,
te rv
7.494(H)/ 34.70 (H)/ 172.20 4. pola napas membaik
c , in i a • Saturasi O2
(H)/ 4.40 (H)/ 27 (H) 5. warna kulit normal EP ter
6. Nadi dalam batas normal P 1. 1 kr i
TTV dbn, SpO2 95 NC 4 lpm 7. Gelisan menurun P & • AGD
EWS; Kuning 8. Hasil pemeriksaan AGD:
watan 2. Posisi Fowler, Semi Fowler
pera
•Saturasi O2 ≥ 94%
ke •PCO2 membaik atau dalam batas normal
b , dx 3. Laihan Nafas dalam
1.1 EP •PO2 membaik atau dalam batas normal
PP •pH arteri membaik atau dalam batas normal 4. Kolaborasi O2
TTD: Ns. Aminah.,SKep 15/3/2021 jam 20.00
CONTOH
 1
Diagnosis & Rencana Keperawatan
NAMA PASIEN: Ny N P
NO RM: 001 SK
TANGGAL LAHIR: 18/9/70

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
2. Anxietas bd…
Krisis situasional
Merasa kesepian, bingung saat
harus diisolasi, sulit tidur, BAK
terus
TUJUAN PP 1.1 c-intervensi, INTERVENSI
1 x 24 jam kriteriaReduksi ansietas
• Ciptakan suasana terapeutik
perilaku gelisah dan tegang menurun, • Menyampaiak informasi perencanaan
verbalisasi khawatir akibat kondisi yang asuhan keperawatan dan evaluasi
dihadapi menurun, konsentrasi mebaik, • Dengarkan keluhan pasien penuh perhatian
pola tidur membaik. • Diskusikan perecanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
TTV dalam batas normal • Jelaskan prosedur yang akan dilakukan,
termasuk sensasi yang mungkin dialami

O: Pernafasan 28x/mnt, akral PP 1 psikososial • Latih teknik relaksasi seperti napas dalam,
dan imajinasi terpimpin.
dingin, tremor, mata cekung, CONTOH Dukungan pelaksanaan ibadah
mengusap2 tangan, menangis • Anjurkan untuk melakukan ibadah sesuai
agama dan kepercayaanya
Dukungan aktivitas sehat seperti olah raga sesuai
kemampuan
PP 1.1 EP b, dx keperawatan TTD: Ns. Aminah.,SKep 15/3/2021 jam 20.00
 Implementasi & Evaluasi Keperawatan: Nursing Note
NAMA PASIEN: Ny N
NO RM: 001 P 1
SK
TANGGAL LAHIR: 18/9/70
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Pemantauan Jam…..; Posisi fowler, Respon
1. Gangguan Pertukaran
Jam……..: Kolab reubahan lt O2…
Jam, tgl
Gas bd… Respirasi
Posisi ……….. DAR/SOAP
Pemberian O2
b Latihan Nafas dalam
EP
1.1 Latihan Batuk efektif
PP
etc
• Pemberian informasi Jam:…. Asesmen SRQ
2 Anxietas bd… • Fsilitasi keperawatan
spiritual ……….
• Fasilitasi Kegiatan
sehatetc ……….
3. …..etc….Konstipasi
4. …..etc….Risk Jatuh
1 EPa
• TGl TTD PERAWAT TTD PPJA P 1. rasi &
SERAH TERIMA A
P nteg
• Jam 2 i
SKP Ter dinasi
r
• TGl TTD PERAWAT koo
• Jam
NAMA PASIEN: Ny N
NO RM: 001 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
TANGGAL LAHIR: 18/9/70 KP 1
S
Tanggal Jam PPA Catatan Intruksi Verifikasi
5/4/21 jam 07.30 Ns. Aminah S; mengeluh tidak bisa tidur, pingin pulang, sedih U Ns. Shift 1, ganti kanul
sendiri, dan sesak, tidak mau makan, mual Iv, monitor status
O: KU sakit sedang, CM, CRT < 2detik.. respirasi, terapi relaksasi,
pH/pCO2/pO2/BE/HCO3: 7.494(H)/ posisi…. tiap
1.1
34.70 (H)/ 172.20 (H)/ 4.40 (H)/ 27 (H) Kolaborasi …
P AP
RR 22x/menit, Suhu 36.9 C, SpO2 93- Chek MSTà request ahli
PP 2 94 NC 3 lpm, 97% on SM 6 lpm gizi u atur diet
TTV TD 143/78 mmHg, HR 79x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36.6 C, SpO2 95-96 NC 3 lpm. Request dr… untuk..
PP 1.1- status fungsional EWS Kuning. Balance/8 jam : +66.7, diiuresis/8 ….
jam : 1.1, Partial Care, blm BAB 2 hari, Pasien
terpasang IV cath no 24G di metacarpal dextra Per tlp dgn drX, Order
2
SKP
A; Gangguan Pertukaran Gas, risiko defisit Obat:….
nutrisi, Cemas TTD, tgl jam ---Verifikasi
PAP 2.3
P 24 x 1 jam: dapat menyampaikan Dr.. Tgl, Jam
kecemasan, istirahat-tidur…. Jam.
oksigenisasi…, Saturasi
perbaikan, tidak ada demam, deficit Diserahkan dari
nutrisi (-) TTD Ns. P (IGD), 5/4/21
O
H
P 2
PAP 3
N T jam 07.30
SK
CO ra si &
Diterima TTD Ns Am
i nteg
5/4/21 jam 07.30 1 .1; si
PAP ina
CONTOH KASUS

PASIEN BARU DIPINDAH DARI IGD, DAN DITERIMA OLEH Ns. Aminah (PPJA),
5 April 2021, Jam 06.30,

KONDISI UMUM SAKIT SEDANG, Pasien mengatakan sesak, sesak memberat 1 minggu yang
lalu, batuk berdahak, belum BAB 8 haru, semalam tidak bisa tidur, lemas dan merasa
pandangan berkunang-kunang, merasa mual dan muntah 1 x. Pasien mengatakan ingin
pulang dan dirawat di rumah saja karena tidak betah di RS dan isolasi

KESADARAN KOMPOS MENTIS, AKRAL HANGAT,

Spo2 93-94 NC 3 Lpm, 97% On SM 6 Lpm, Pasien Tampak Lemas. TTV TD 143/78 Mmhg, HR
79x/Menit, RR 20x/Menit, Suhu 36.6 C, Spo2 95-96 NC 3 Lpm. EWS Kuning
Pasien Terpasang IV Cath No 24G Di Metacarpal Dextra, O2 6lt/mnt, ADL dibantu sebagian
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian Keperawatan
ALAT BANTU - LINK PENGKAJIAN, DIAGNOSIS, ETIOLOGI, TINDAKAN
 Diagnosis & Rencana Keperawatan
NAMA PASIEN:
P 1
NO RM: SK
TANGGAL LAHIR

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI
14 x 24 jam 1. Pemantauan respirasi:
1. Gangguan Pertukaran Gas Pasien menunjukkan oksigenasi dan atau
bd……. eliminasi karbondioksida pada membran • pola nafas, frekwensi, kedalaman,
Masalah: ketidakseimbangan alveolus-kapiler dalam batas normal.
1. Dipsnea menurun • kemampuan batuk efektif,
ventilasi-perfusi 2. Bunyi napas tambahan menurun
3. Tidak ada sianosis e n si • Adanya sputum,
te rv
Mengeluh sesak 4. pola napas membaik
c , in i a • Saturasi O2
Akral hangat, CRT <2detik. 5. warna kulit normal EP ter
6. Nadi dalam batas normal P 1. 1 kr i
pH/pCO2/pO2/BE/HCO3: 7. Gelisan menurun P & • AGD
7.494(H)/ 34.70 (H)/ 172.20 an 8. Hasil pemeriksaan AGD:
t
(H)/ 4.40 (H)/ 27 (H) perawa •Saturasi O2 ≥ 94% 2. Posisi Fowler, Semi Fowler
e
x kNC •PCO2 membaik atau dalam batas normal
TTV dbn, SpO2 b , d
95 4 lpm 3. Laihan Nafas dalam
1 EP •PO2 membaik atau dalam batas normal
P 1.
EWS;PKuning •pH arteri membaik atau dalam batas normal 4. Kolaborasi O2
TTD: Ns. Aminah.,SKep 15/3/2021 jam 20.00
CONTOH
ALAT BANTU - LINK PENGKAJIAN, DIAGNOSIS, ETIOLOGI, TINDAKAN
 1
Diagnosis & Rencana Keperawatan
NAMA PASIEN: Ny N P
NO RM: 001 SK
TANGGAL LAHIR: 18/9/70

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
2. Anxietas bd…
Krisis situasional
Merasa kesepian, bingung saat
harus diisolasi, sulit tidur, BAK
terus
TUJUAN PP 1.1 c-intervensi, INTERVENSI
1 x 24 jam kriteriaReduksi ansietas
• Ciptakan suasana terapeutik
perilaku gelisah dan tegang menurun, • Menyampaiak informasi perencanaan
verbalisasi khawatir akibat kondisi yang asuhan keperawatan dan evaluasi
dihadapi menurun, konsentrasi mebaik, • Dengarkan keluhan pasien penuh perhatian
pola tidur membaik. • Diskusikan perecanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang
TTV dalam batas normal • Jelaskan prosedur yang akan dilakukan,
termasuk sensasi yang mungkin dialami

O: Pernafasan 28x/mnt, akral PP 1 psikososial • Latih teknik relaksasi seperti napas dalam,
dan imajinasi terpimpin.
dingin, tremor, mata cekung, CONTOH Dukungan pelaksanaan ibadah
mengusap2 tangan, menangis • Anjurkan untuk melakukan ibadah sesuai
agama dan kepercayaanya
Dukungan aktivitas sehat seperti olah raga sesuai
kemampuan
PP 1.1 EP b, dx keperawatan TTD: Ns. Aminah.,SKep 15/3/2021 jam 20.00
 Implementasi & Evaluasi Keperawatan: Nursing Note
NAMA PASIEN: Ny N
NO RM: 001 P 1
SK
TANGGAL LAHIR: 18/9/70
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
Pemantauan Jam…..; Posisi fowler, Respon
1. Gangguan Pertukaran
Jam……..: Kolab reubahan lt O2…
Jam, tgl
Gas bd… Respirasi
Posisi ……….. DAR/SOAP
Pemberian O2
b Latihan Nafas dalam
EP
1.1 Latihan Batuk efektif
PP
etc
• Pemberian informasi Jam:…. Asesmen SRQ
2 Anxietas bd… • Fsilitasi keperawatan
spiritual ……….
• Fasilitasi Kegiatan
sehatetc ……….
3. …..etc….Konstipasi
4. …..etc….Risk Jatuh
1 EPa
• TGl TTD PERAWAT TTD PPJA P 1. rasi &
SERAH TERIMA A
P nteg
• Jam 2 i
SKP Ter dinasi
r
• TGl TTD PERAWAT koo
• Jam
NAMA PASIEN: Ny N
NO RM: 001 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi
TANGGAL LAHIR: 18/9/70 KP 1
S
Tanggal Jam PPA Catatan Intruksi Verifikasi
5/4/21 jam 07.30 Ns. Aminah S; mengeluh tidak bisa tidur, pingin pulang, sedih U Ns. Shift 1, ganti kanul
sendiri, dan sesak, tidak mau makan, mual Iv, monitor status
O: KU sakit sedang, CM, CRT < 2detik.. respirasi, terapi relaksasi,
pH/pCO2/pO2/BE/HCO3: 7.494(H)/ posisi…. tiap
1.1
34.70 (H)/ 172.20 (H)/ 4.40 (H)/ 27 (H) Kolaborasi …
P AP
RR 22x/menit, Suhu 36.9 C, SpO2 93- Chek MSTà request ahli
PP 2 94 NC 3 lpm, 97% on SM 6 lpm gizi u atur diet
TTV TD 143/78 mmHg, HR 79x/menit, RR
20x/menit, Suhu 36.6 C, SpO2 95-96 NC 3 lpm. Request dr… untuk..
PP 1.1- status fungsional EWS Kuning. Balance/8 jam : +66.7, diiuresis/8 ….
jam : 1.1, Partial Care, blm BAB 2 hari, Pasien
terpasang IV cath no 24G di metacarpal dextra Per tlp dgn drX, Order
2
SKP
A; Gangguan Pertukaran Gas, risiko defisit Obat:….
nutrisi, Cemas TTD, tgl jam ---Verifikasi
PAP 2.3
P 24 x 1 jam: dapat menyampaikan Dr.. Tgl, Jam
kecemasan, istirahat-tidur…. Jam.
oksigenisasi…, Saturasi
perbaikan, tidak ada demam, deficit Diserahkan dari
nutrisi (-) TTD Ns. P (IGD), 5/4/21
O
H
P 2
PAP 3
N T jam 07.30
SK
CO ra si &
Diterima TTD Ns Am
i nteg
5/4/21 jam 07.30 1 .1; si
PAP ina
NAMA PASIEN: Ny N P1
Contoh Form Edukasi
NO RM: 001 SK
TANGGAL LAHIR: 18/9/70
tgl jam materi Kode lama edukasi Evaluasi*) tgl TTD
edukasi Leaflet reedukasi/demontr Pengedukasi Pasien dan
asi /klg
4/11/22 jam HH 1 5 mnt 2 Perawat- K Ny N
10.00
4/11/22 Teknik 5 7 mnt 4 PPJA-Ns. A Ny N
jam 12 Batuk
efektif
4/11/22 teknik 8 10 menit 2 Ns. P Ny N
jam 18.30 relaksasi
dst

Edukasi*)
1= mengerti, mampu jelaskan
5
2= mampu demonstrasikan KE
3. re-edukasi
4. re-demonstrasi
RINGKASAN PULANG
RINGKASAN PULANG
 IMPLEMENTASI ELEKTRONIK
MEDICAL RECORD ASUHAN KEPERAWATAN
PMK no 24 Tahun 2022
 UNDANG-UNDANG 19 Tahun 2016, TENTANG PERUBAHAN ATAS UU
NOMOR 11 TAHUN 2008 TENTANG INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK
 UNDANG-UNDANG
NOMOR 11 TAHUN 2008 TENTANG INFORMASI DAN TRANSAKSI ELEKTRONIK
PMK 20, Tahun 2019
PMK 20, Tahun 2019
Nursing Informatics: A specialty that
integrates nursing science, computer
science, and information science in
identifying, collecting, processing, and
managing data and information to support
nursing practice, administration, education,
and research and to expand nursing
knowledge, ANA, 1992
“ Technological Competency as Caring in
Nursing,”

(Kongsuwan & Locsin, 2011).

41
PHILOSOPHY DALAM IMPLEMENTASI ELECTRONIC NURSING DOCUMENTATION
The picture can't be displayed.

A LESSON LEARN
https://youtu.be/dPjS-c7SH50
MRMIK 2.1 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses
untuk mengelola dan mengontrol akses

MRMIK 2.2 Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses yang
melindungi data dan informasi dari kehilangan, pencurian, kerusakan, dan penghancuran

Username,
Pasword
LAN
(tidak bisa diaksesdi luar RS)
 STANDAR URAIAN
MRMIK 8 Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi
Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam rekam medis

MRMIK 9 Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan
baku yang seragam dan terstandar
MRMIK 10 Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi
pasien
 P 1.2
P

PP 1
 P 1.1
P
The picture can't be displayed.

g a si—
rin t
en ote
n ito m n
o l
p ge
m
Im rsin
nu

P 6
SK
 Asesm
PP 2 g
n
Ula
 lang
smeU
se
PP 2A
The picture can't be displayed.

CPPT

ns
dr
lang
smeU CATA
TAN
se PASI PERKEM
PP 2A EN T
ERIN BANGA
TEGR N
ASI

CONTOH2 FORM PRINT DOKUMENTASI KEPERAWATAN

The picture can't be displayed.
The picture can't be displayed.

oo k
o g b
ikanL
Pe nar
The picture can't be displayed.

oo k
o g b
ikanL
Pe nar
The picture can't be displayed.

Lesson Learn

Electronic nursing
WA GROUP- VIDEO CALL,
Documentation
NURSE EDUCATION DOCUMENTATION & TELENURSING &
MONITORING SYSTEM AUDIT MUTU TELEMEDICINE
KREDENSIAL
KEPERAWATAN
The picture can't be displayed.
DIGITALISASI AKAN MENINGKATKAN MUTU DAN
KEPUASAN ??
 DAMPAK DIGITALISASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN
The picture can't be displayed.

RISET

MANFAAT: LENGKAP, KUALITAS:

KESINAMBUNGAN, BANTUAN
KEPUTUSAN, LEGAL ASPEK
EFISIEN WAKTU

2015 NANDA International,

Inc.
International Journal of
Nursing Knowledge Volume
27, No. 3, July 2016
The picture can't be displayed.

DAMPAK DIGITALISASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

MANFAAT: LENGKAP,
EFISIEN WAKTU
 DAMPAK DIGITALISASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN
The picture can't be displayed.
The picture can't be displayed.

DAMPAK DIGITALISASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

The picture can't be displayed.

DAMPAK DIGITALISASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

International Journal of
Healthcare Management ,
Vol 13, 2020

PUAS, PERLU ADAPTASI,

EFFORT WAKTU BELAJAR,
BUTUH DUKUNGAN MANAJER: ROLE MODEL, PENGARAHAN,
SUPERVISI, REWARD, IT SUPPORT
The picture can't be displayed.

DAMPAK DIGITALISASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Electronic Nursing
Documentation

Open Nursing Journal,

Enfermeria Clinica,
Vol 14, 2020
Vol 31, 2021
The picture can't be displayed.

DAMPAK DIGITALISASI DOKUMENTASI KEPERAWATAN

The picture can't be displayed.

TANTANGAN KEPERAWATAN DI INDONESIA

LEVEL APPLYING WITH COMPASSION

“WISDOM”
 KESIMPULAN
DIGITALISASI
BUKTI TANGGUNG JAWAB DAN DOKUMENTASI
PERAWAT SEBAGAI PENGELOLA TANGGUNG GUGAT KEPERAWATAN
PELAYANAN DAN ASUHAN
KEPERAWATAN

PENGARAHAN & SUPERVISI Lengkap, kualitas, efisien

DUKUNGAN SARANA PRASARANA
KEBIJAKAN
waktu, legal aspek,
LEADERSHIP membantu keputusasn,
kepuasan, self efikasi
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

APPLYING WITH
COMPASSION WISDOM