PERTEMUAN TEKNIS

MANAJEMEN DOSIS PASIEN

PADA CT SCAN

FITUR KESELAMATAN
RADIASI PADA CT SCAN

Rusmanto
P2STPFRZR BAPETEN
JAKARTA, 14 Nopember 2016 Gedung B LT. 5
r.rusmanto@bapeten.go.id
081 225 228 02
1
Kenapa CT Scan butuh Fisikawan medik?

• Sp.Rad. menetapkan PROSEDUR DIAGNOSIS DAN

INTERVENSIONAL bersama dengan Fisikawan Medis
dan/atau Radiografer
• Fisikawan medik bersama Sp.Rad. dan Radiografer,
memastikan KRITERIA PENERIMAAN MUTU HASIL
PENCITRAAN DAN JUSTIFIKASI DOSIS yang
diterima oleh pasien.

Tidak ada fisikawan medik di CT Scan = fitur keselamatan

tidak berguna = optimisasi proteksi radiasi untuk pasien
tidak berjalan. = percuma punya ct scan
2
 Peran Fismed di RDI
• Saat ini, mayoritas pemeriksaan diagnostik
tergantikan dengan adanya CT Scan.
• Apakah ini benar?
• Bagaimana justifikasinya?

hanya indikasi klinis tertentu yang harus pakai CT

3
• Penggunaan modalitas radiasi pengion harus
memenuhi asas justifikasi.
• Justifikasi terbaik adalah tidak menggunakan
modalitas sumber radiasi pengion (100% justifikasi)

• Keselamatan radiasi dimulai dari adanya indikasi

klinis yang menunjukkan harus didiagnosa dengan
CT Scan.
• Harus ada protokol mengenai indikasi klinis yang
sesuai untuk CT dan modalitas lain.

4
 Fitur Keselamatan Radiasi

• Suatu aspek, karakteristik, fasilitas yang

diunggulkan untuk digunakan dalam
rangka memberikan jaminan keselamatan
radiasi
• Jaminan keselamatan radiasi yang
dimaksud adalah pengurangan dosis (dose
reduction) dengan tetap menjaga mutu
citra tetap optimal.

5
 Pengurangan dosis

Skrening pasien

Kustomisasi dosis radiasi

Keputusan pendukung

Pencegahan pengulangan penyinaran

Penggantian dan perawatan modalitas

6
 Skrening Pasien

• Ada prosedur yang ketat untuk

pengecekan pasien
• Double checking informasi klinis dan jenis
pemeriksaan yang akan dilakukan
• Tujuannya, mengurangi pengulangan
penyinaran dan mencegah penyinaran
yang tidak perlu.

7
 Kustomisasi dosis radiasi
• Teknologi CT yang ada mampu membantu kita
dalam mengatur besarnya dosis radiasi sesuai
dengan berat badan pasien, usia, riwayat
kesehatan, dan bagian tubuh yang akan di-scan.
• Khususnya untuk CT anak, pasien yang harus
di-scan berulang karena tuntutan perawatan.
• Tetapi sebenarnya bukan karena itu,
penggunaan dosis rendah harus jadi budaya kita
untuk semua pemeriksaan dengan modalitas
radiasi pengion.

8
 Kustomisasi dosis radiasi
• Kustomisasi dosis serendah mungkin
merupakan suatu tantangan yang membutuhkan
perhatian dan kehati-hatian.
• Umumnya, radiasi tinggi menghasilkan citra
yang lebih baik dan radiasi rendah dapat
memunculkan noise pada citra.
• Kehadiran noise sebenarnya memberi tantangan
bagi Sp.Rad. dalam memutuskan diagnosa yang
tepat. Ini banyak dihindari.
• Alasannya, mutu citra rendah dapat berpotensi
menimbulkan kesalahan diagnosa dan kadang
harus scan ulang. 9
 Kustomisasi dosis radiasi
• Pengulangan scanning akan merugikan pasien.
• Ini tantangan Fismed untuk mengambil peran
dalam berkomunikasi dengan Sp.Rad. Dan
radiografer dengan menyediakan eviden yang
kuat bagaimana menyediakan protokol yang
tepat.
• Protokol yang tepat dihasilkan dari adanya reviu
dan koreksi yang terus menerus sehingga
ditemukan suatu protokol yang memberikan
dosis serendah mungkin dengan mutu citra
seoptimal mungkin.
10
 Kustomisasi dosis radiasi
• Referensi dari hasil penelitian-penelitian
internasional dapat digunakan sebagai dasar
acuan untuk mulai mengembangkan protokol
penyinaran. Apalagi kalau nasional ada.
• Selain itu, keahlian dan ketrampilan sumber
daya harus tetap dijaga dengan pelatihan
pelatihan yang sesuai. Misal pelatihan pemilihan
protokol CT yang benar.

11
 Keputusan pendukung
• Perlu diperhatikan dan diingat selalu bahwa
tidak menggunakan modalitas radiasi pengion
sebagai alat diagnosa merupakan solusi jitu
dalam keselamatan pasien dari radiasi pengion.
• Sehingga selalu diperhatikan mengenai
keberadaan dan fungsi modalitas non radiasi
pengion yang memiliki kemampuan efektif
setara dengan pengion.

12
 Keputusan pendukung
• Penerapan prinsip justifikasi akan mampu
memberikan dukungan dalam memutuskan
suatu penyinaran dengan radiasi pengion.

• Ada 3 (tiga) tingkatan penerapan justifikasi:

1) Justifikasi tingkat 1 (pengion atau non,
benefit >>>> rissiko)
2) Justifikasi tingkat 2 (rujukan dari dokter)
3) Justifikasi tingkat 3 ( reviu rujukan)

13
 Keputusan pendukung

Justifikasi tingkat 1.
– informasi diagnostik yang optimal HANYA
dapat diperoleh dari modalitas radiasi pengion
dan bukan dengan modalitas lain (non
pengion).
– Ada bukti klinis bahwa pasien akan
memperoleh manfaat >>>> risiko paparan
radiasi yang diterima.
– Ada upaya proteksi untuk menjamin
keselamatan radiasi sehingga paparan radiasi
pada pasien, pekerja, dan masyarakat umum
menjadi ALARA/ALARAP/ALADA. 14
 Keputusan pendukung

Justifikasi tingkat 2.
• Justifikasi tingkat kedua berlaku jika
justifikasi tingkat pertama sudah diperoleh.
• Justifikasi tingkat kedua ini ditandai
dengan bukti bahwa ada rujukan dari
dokter perujuk.
• Rujukan ini mengindikasikan bahwa
pasien sudah diobservasi oleh dokter dan
membutuhkan informasi diagnostik untuk
kebutuhan tindakan medis lanjutan.
15
 Keputusan pendukung

Justifikasi tingkat 2.
• Sp.Rad. di unit radiologi dapat
memberikan persetujuan rujukan
mengenai pemeriksaan yang akan dijalani
oleh pasien dengan rontgen, fluoroskopi,
CT Scan atau lainnya.
• Pemilihan modalitas radiasi pengion yang
direkomendasikan dapat juga
mempertimbangkan adanya teknologi baru
dan perkembangan teknik pemeriksaan.
16
 Keputusan pendukung

Justifikasi tingkat 2.
• Untuk kasus-kasus umum, pemeriksaan
radiologi cukup pada justifikasi tingkat
dua.
• Apabila ada kasus-kasus tertentu yang
membutuhkan pertimbangan teknik
prosedur pemeriksaan sehingga optimal
sesuai kondisi klinis pasien, dan proteksi
radiasi pada pasien maka dibutuhkan
justifikasi tingkat tiga.
17
 Keputusan pendukung

Justifikasi tingkat 3.
• berlaku jika ada kasus tertentu secara
individu pada pasien.
• Rujukan dari dokter perujuk harus di
evaluasi oleh tim radiologi.
• Tim radiologi yang dimaksud paling tidak
terdiri dari seorang Sp.Rad., radiografer,
fisikawan medis, dan dokter spesialis lain
yang sesuai dengan klinis pasien.
18
 Keputusan pendukung

Justifikasi tingkat 3.
• Hasil evaluasi dapat menyetujui tindakan yang
disarankan oleh dokter perujuk, menolak
dengan pertimbangan tertentu, atau juga
merekomendasikan prosedur lain yang lebih
tepat.
• pilihan prosedur atau tindakan yang lebih tepat
dengan mempertimbangkan hasil diagnostik
yang akan dicapai sesuai kondisi klinis pasien
(alergi, usia, asma, hamil, jantung, dan lainnya),
risiko komplikasi yang akan diperoleh, dan
paparan radiasi yang seminimal mungkin. 19
 Keputusan pendukung

Justifikasi tingkat 3.
• Pada prosesnya, pada justifikasi tingkat tiga
dilakukan melalui konsultasi dan komunikasi
antara dokter perujuk, tim radiologi, dan pasien
atau keluarga pasien.
• Justifikasi tingkat tiga dapat ditandai dengan
adanya surat persetujuan tertulis prosedur
tindakan radiologi antara pihak rumah sakit dan
pasien sebelum melakukan tindakan. Surat
persetujuan dapat berupa inform consent.

20
 Pencegahan pengulangan
penyinaran

Dokter yang merujuk dan/atau tim radiologi tidak

diperbolehkan melanjutkan penyinaran kecuali
dapat menunjukkan bukti adanya manfaat yang
signifikan dengan adanya pengulangan
pemeriksaan.

21
 Penggantian dan perawatan
modalitas
• Pencitraan dengan modalitas radiasi pengion
memiliki keuntungan dari adanya perkembangan
teknologi.
• Misalnya, CT Scan dan software image
processing yang “canggih & cerdas” dapat
membantu untuk memberikan mutu citra yang
bagus dengan radiasi yang rendah.
• Banyak penelitian dilakukan untuk selalu membuat
tujuan diagnostik tercapai, salah satunya
bagaimana upaya menyediakan modalitas dan
pendukungnya.
22
 Penggantian dan perawatan
modalitas
• Penggantian modalitas harus dilakukan dalam
rangka mencapai dan meningkatkan tujuan
diagnostik. Ada program penggantian modalitas
yang lama dengan yang baru.
• Ada program untuk pencegahan modalitas rusak
dan kurang fungsi sehingga fungsinya tetap
terjaga dalam kondisi yang prima (top-flight).
• Tersedia fismed yang full-time dan independen
untuk memastikan bahwa CT Scan mengeluarkan
radiasi dalam kuantitas yang benar.

23
 Fitur keselamatan radiasi pada
CT Scan
• Parameter penyinaran #S
ca
ns
eri
es

Automatic Exposure Control kV Table speed

time
t r y rotation
Image filter mAs Gan
Pitch
Rec Det
onst ect
or c
ruct Patient centering onf
ion k igur
erne atio
l n
Scanner efficiency
Scan length ( I RT)
iques
t echn Cardiac dose reduction
r uc tion EKG pulsing
c onst
et ial re ECG controlled mA modulation
Sp Scanning mode Automatic pitch adaption
24
 CT Localizer Radiograph / mode radiografi
• Proyeksi radiografi
• untuk Perencanaan CT scan (membuat
keputusan dimana scan dimulai dan
diakhiri)
Generic GE Philips Siemens Toshiba Hitachi Neusoft Neuroligica
Terms

CT localizer Scout Surview Topogram Scanogram Scanogram Surview Scout

Radiogragh

25
CT Localizer Radiograph / mode radiografi
• Digunakan pada semua sistem dengan AEC untuk penyesuaian
ukuran pasien / atenuasi.
– Untuk kepentingan centering (tidak terlalu rendah/tinggi atau
kesamping)
– Untuk estimasi mA saat scanning
– Mencegah kesalahan estimasi AEC sehingga tidak terlalu rendah
atau tinggi dosisnya)
• Reduksi dosis:
– Jika hanya perlu satu proyeksi kenapa harus 2 proyeksi.
– Panjang citra yang dilokalisir seminimal mungkin sesuai
obyeknya
– Pakai kV dan mA rendah
26
 Mode scan
• Axial
• helical
Generic GE Philips Siemens Toshiba Hitachi Neusoft Neuroligica
Terms
Axial axial axial sequence Scan&view, normal axial Axial
scan&scan
Helical Helical Helical Spiral Helical Volume Helical Helical

27
 Mode Axial

Bagaimana cara memperoleh data?

• Tabung berputar 360 pada pasien mengambil
seluruh data proyeksi pada lokasi yang dipilih
• Meja bergerak ke lokasi berikutnya yang dipilih
sinar-X off, kemudian pada slice yang dipilih
sinar-X on (pada saat meja bergerak tidak ada
data yang diperoleh)
• Sering juga disebut dengan mode step & shoot
28
 Mode Axial
Mode axial sampai saat ini masih sering digunakan pada
pemeriksaan:
– CT head
– CT paru
– CT jantung dengan ECG
– CT guide procedure (utk mengkonfirmasi posisi
obyek/subyek tertentu)
Reduksi dosis:
kurangi panjang scan, kV & mAs rendah misal 80 kV dan 50
mAs. Panjang scan hanya pada area yang dituju.
29
 Mode Helical
• Sinar-X secara kontinyu on dengan pergerakan
meja pasien konstan
• Sebagian besar CT body diperiksa dengan mode
helical
• Reduksi dosis :
– Pitch
– Rotation time
– kV dan mA
30
 kV
• Representasi beda potensial antara katoda dan anoda
• Diidentifikasi dengan kilovoltage (kV)
• Perubahan nilai kV berpengaruh besar terhadap
perubahan dosis radiasi dan noise
• Dosis radiasi  mA
• Dosis radiasi  (kV)2  (kV)2,5 kV CTDIvol
80 0,4
• kV dan Radiasi:
100 0,7
80 kV dibanding 100 kV (1,5x), 120 1,0
120 kV (2,5x), 140 1,4
140 kV (3,4x).
31
 kV

kV CT number (iodine) noise dosis

<< kV >> >> <<
>> kV << << >>

• >> kV mengakibatkan sinar-X dekat dengan energi k-

edge dari iodine sehingga atenuasi meningkat dan HU >>
• Kontras CT meningkat dengan << kV sehingga dosis <<
32
 kV
• kV dapat dipilih secara manual (meski ada yang
hanya menyediakan 1 pilihan)
• kV dapat dipilih otomatis secara sistem oleh CT
(siemens & GE)
• Pemilihan kV otomatis tidak seperti mA untuk
AEC tetapi hanya dipilihkan oleh sistem kV yang
terbaik untuk semua protokol pemeriksaan.

33
 kV
Jenis CT Scan Rentang kV
GE
9800 series 120, 140
HiLight, HiSpeed 80, 100, 120, 140
Philips
310, 350, CX, SR4000, Aura 120
AV, LX, SR7000 80, 100, 120, 130, 140
SR5000, M/EG, AcQSim 120, 130
TX 100, 120, 130
Secura 120, 140
Mx8000, Brilliance 16, Big Bore, 90, 120, 140
Brilliance 64 / 40 80, 120, 140
Siemens
Sensation 16 80, 100, 120, 140
Emotion 6 80, 110, 130 34
 kV
• Kebanyakan CT kV sudah dipilih pada setiap protokol
– Pada pasien kecil (khususnya anak2) 70 – 100 kV
– Pasien CT angio atau yg butuh kontras tinggi 80 –
100 kV
– Abdomen CT biasa butuh 120 kV, dengan iterative
reconstruction hanya butuh 100 kV.
• Beberapa CT menyediakan kV otomatis:
– Care kV (siemens)
– kV assist (GE)
35
 kV
• Kebanyakan CT kV sudah dipilih pada setiap protokol
– Pada pasien kecil (khususnya anak2) 70 – 100 kV
– Pasien CT angio atau yg butuh kontras tinggi 80 –
100 kV
– Abdomen CT biasa butuh 120 kV, dengan iterative
reconstruction hanya butuh 100 kV.
• Beberapa CT menyediakan kV otomatis:
– Care kV (siemens)
– kV assist (GE)
36
Fantom image

37
 Scan:
Variasi kV

Lihat:
• Perubahan noise
• Perubahan CT number / HU Noise tetap/tidak berubah?
• Kontras rendah terdeteksi Perubahan CTDI 38
 Kuat Arus Tabung
• Arus tabung (mA)
• Beban tabung, perkalian arus tabung dg waktu (mAs)
• Beban tabung efektif
– mAs efektif
– mAs/Slice
– mAs/pitch

Generic GE Philips Siemens Toshiba Hitachi Neusoft Neuroligica

Terms
mA mA mA mA mA
mAs mAs mAs mAs mAs mAs
(axial) (axial)
Eff. mAs = mAs/slice Eff. mAs Eff. mAs mAs/slice mAs
mAs/pitch (helical) (helical) (helical)
39
 mA
• Selama scanning, mA dapat tetap.
• mA tetap dapat diakibatkan tidak ada fitur AEC.
• Penggunaan mA tetap :
– Untuk tiap protokol atau kondisi klinis pasien
nilainya berbeda
– Mereviu protokol terkait penggunaan mA
– Perhatian penting untuk CT pediatrik (berat
dan ukurannya dapat beragam)
40
mA

41
 mA
• CT dengan AEC
• Teknik scanning dengan adanya perubahan
nilai mA pada saat scanning karena adanya
perbedaan atenuasi atau densitas obyek.
• Perubahan mA dapat terjadi pada sumbu
angular (x-y) atau z (longitudinal).
• Tujuannya: mutu citra tetap terjaga dengan
dosis yang rendah.
• AEC: mA bervariasi; slice, pitch, kV tetap
42
 Modulasi mA

Vendor longitudinal angular Kombinasi

GE Auto mA Smart mA auto mA 3D
Philips Z-DOM DOM -
Siemens Z-axis exposure control (ZEC) CARE Dose CARE Dose 4D
Toshiba Real exposure control (real EC) - SURE Exposure 3D

43
• Ketika AEC atau arus modulasi digunakan :
– CTDIvol dilaporkan berdasarkan pada rata-rata
mA yang digunakan selama scanning.
44
 Fitur hardware & software CT
Toshiba :
• Active Collimation
• SUREExposure - XYZ and ECG Modulation
• SUREExposure - Pediatric Protocol Selection
• Boost3D
• Quantum Denoising Software
• AIDR
GE
Neusoft • ODM (Organ Dose Modulation)
• Dynamic Focal Spot • Dynamic Z-axis Tracking
• Detector Coverage • Dose Optimization in Cardiac
• Detector sampling rate • SnapShot Pulse
• DoseRight 45
• DOM
 Active Collimation/dinamic Z-axis tracking

– Membuka dan menutupnya

kolimator selama scan helical

– Kolimator membuka saat masuk

daerah scan

– Kolimator menutup di akhir

daerah scan

Exposure
– Mengurangi paparan yang
tidak diinginkan

– Reduksi dosis sampai 20% Z-axis Position (mm)

Toshiba Corporation
2009
 Organ Safe
Organ dose modulation
X-Ray Off

X-Ray On
 CT jantung

Adaptive /prospective gating

Reduksi dosis
sampai 80 – 83%
Fantom image

49
 mA
Scan:
• Variasi mA
• Fixed mA vs AEC /AEC on vs off?
• Variasi noise index

Lihat:
• Perubahan noise
• Perubahan CT number / HU Noise tetap/tidak berubah?
• Kontras rendah terdeteksi Perubahan CTDI
50
 Pitch
In single slice CT:

• Pitch = I/NT slice collimation = 5 mm

table moves 5 mm per
• mempengaruhi: rotation,
then pitch = 1.
– Waktu scan total (e.g. breathold)
– Dosis
– Lebar efektif of reconstructed image thickness

51
 Siemens Multislice CT
• Feed/Rotation : the table movement per rotation
• Volume Pitch: table movement per rotation/
single slice collimation.
• Pitch Factor : table movement per rotation/
complete slice collimation.
• pitch factor can be selected from 0.5 – 2.
• Misal:
– slice collimation = 2 x 5 mm,
– table moves 10 mm per rotation,
– then Volume Pitch = 2,
– Pitch Factor = 1 52
53
 Kolimasi

• Konfigurasi detektor
• Kolimasi nominal = N x T
• N = jumlah kanal detektor
• T = lebar tiap detektor
• Misal : 64 x 0.625 mm
• N= 64, T= 0.625mm, NT = 40 mm

54
 Konfigurasi detektor

Generic GE Philips Siemens Toshiba Hitachi Neusoft Neuroligica

Terms
Detector Det Collimation Det Det Det Collimation Det
Config Conf N x T (mm) Conf Conf Conf N x T (mm) Conf
or Acq

• Mengubah bukaan kolimasi berpengaruh pada

dosis
• Pengaturan bukaan kolimasi yang lebih lebar
biasanya lebih efisien

55
 Kolimasi
kolimasi CTDIw (mGy/100 mAs)
64 x 0.625 mm 8.5
32 x 0.625 mm 9.0
16 x 0.625 mm 10.5
8 x 0.625 mm 12.5
4 x 0.625 mm 12.4
2 x 0.625 mm 15.1

Slice Collimation : perkalian antara detektor aktif dan kolimasi.

Misal 2 x 1.0 mm.

Slice width : FWHM (full width at half maximum) pada

rekonstruksi citra. 56
57
Spiral mode

Slice Collimation Slice Width

(mm) (mm)
1 1, 1.25, 2, 3, 5
1.5 2, 3, 5, 6 Sequence mode
2.5 3, 5, 6, 8, 10 Slice Collimation Slice Width
4 5, 6, 8, 10 (mm) (mm)
5 6, 8, 10 1 1, 2
1.5 1.5, 3
Berakibat pada: 2.5 2.5, 5
• waktu scan total
4 4, 8
• resolusi kontras rendah / noise
• tipis tebalnya citra rekonstruksi 5 5, 10

58
Fantom image

59
 Kolimasi
Scan:
• Variasi kolimasi
• Variasi slice
• Variasi noise index

Lihat:
• Perubahan noise
• Perubahan CT number / HU Noise tetap/tidak berubah?
• Kontras rendah terdeteksi Perubahan CTDI
60
 Increment

• jarak antar citra yang direkonstruksi pada

arah sumbu Z.

Variasi increment?

61
Teknik Rekonstruksi

62
Teknik Rekonstruksi

63
 FBP & IR
Scan:
• Variasi mAs
• IR on vs off

Lihat:
• Perubahan noise
• Perubahan CT number / HU Noise tetap/tidak berubah?
• Kontras rendah terdeteksi Perubahan CTDI
64
 Referensi
• Perka BAPETEN No. 8 Tahun 2011
• Pedoman Teknis Keselamatan Radiasi dalam Radiologi Diagnostik dan
Intervensional, 2015, P2STPFRZR BAPETEN
• Materi Uji Kesesuaian pada CT Scan, Rusmanto, 2016.
• Teaching Cases 1: Collimation vs. Slice Width, Dose and Scan Time,
https://www.aapm.org/meetings/2010CTS/documents/0930_McNitt-
Gray_Teaching_Cases_1_04-29-2010.pdf
• Dose Care in CT Scan examination, Factors Affecting Image Quality & Dose in CT
Imaging, Presentasi PT GE pada Pertemuan Teknis dengan P2STPFRZR, 11 Februari
2016
• PATIENT SAFETY & RADIATION PROTECTION, Presentasi dari PT Indosopha
pada Pertemuan Teknis dengan P2STPFRZR, 11 Februari 2016
• Dose Management Strategies, Presentasi dari vendor CT Toshiba, Pertemuan Teknis
dengan P2STPFRZR, 11 Februari 2016
• Materi e-learning course “Radiation Dose Management in CT”, https://
rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/News/10-e-learning.htm
• CT scan parameters: Translation of terms for different manufacturers,
https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/Documents/Whitepapers/ct-
terminology-lexicon.pdf
65
TERIMA KASIH

66
3. Sekilas Terminologi CT Scan
Ref: http://aapm.org/pubs/CTProtocols/

67
68
69
70
71
 CTDI

• CTDIW : diukur dengan fantom 16 cm head, 32 cm body

• CTDIW definition and measurement is based on single axial
scan modes.
• For clinical scanning, i.e. scanning of entire volumes in
patients, the average dose will also depend on the table feed
in between axial scans or the feed per rotation in spiral
scanning.
• The dose, expressed as the CTDIW, must therefore be
corrected by the Pitch Factor of the spiral scan or an axial scan
series to describe the average dose in the scanned volume.
CTDIVol = CTDIW / Pitch Factor
CTDIvol, DLP ≠ dosis pasien!
72
73