Nur Indah Lestari - 1506770511

Verifikasi Dosis SBRT (Stereotactic Body Radiation Teraphy)

Radioterapi adalah metoda pengobatan penyakit penyakit (maligna) dengan
menggunakan sinar peng-ion. Metoda pengobatan ini mulai digunakan orang sebagai
salah satu regimen pengobatan tumor ganas, segera setelah ditemukannya sinarX
oleh WC Rontgen, sifat-sifat radioaktivitas oleh Becquerel dan radium oleh Pierre
dan Marie Curie, yaitu pada akhir abad ke 19. Pada saat tsb. para medisi
amatberbesar hati melihat suksesnya hasil pengobatan pada berbagai jenis kanker
kulit serta neoplasmaneoplasma yang letaknya superfisial. Bahkan mereka
menggunakan sinar ini untuk kelainan-kelainan yang sama sekali tidak ada
hubungannya dengan proses neoplastik seperti acne, artritis, verruca atau untuk
epilasi dari rambut-rambut yang tidak dikehendaki (1). Mereka mengatakan bahwa
keajaiban di dunia pengobatan kanker telah ditemukan ("miraculous cure"). Tetapi
gambaran ini berubah sama-sekali, ketika ditemukan bahwa tumor-tumor yang
semula hilang karena terapi radiasi kembali muncul dan kerusakan pada jaringan
sehat akibat radiasi mulai tampak. Setelah itu selama kurang lebih 25 tahun
radioterapi memasuki jaman kegelapan di dalam evolusinya, bahkan hampir
ditinggalkan orang kalau saja pionirpionir dari "Fondation Curie" di Paris yang
dipimpin oleh Claude Regaud tidak segera berhasil memecahkan misteri sinar ini.
Fraksinasi Dosis.
Pada tahun 1920 Regaud dengan kawan-kawan menemukan bahwa pada
hewan-hewan percobaan, spermatogenesis dapat dihentikan secara permanen dengan
pemberian radiasi di mana dosis yang diberikan merupakan fraksi-fraksi. Sedangkan
pemberian dosis tunggal gagal untuk menghasilkan efek-biologik yang sama, dan
kerusakan pada jaringan sehat yang ditimbulkannya adalah lebih parah. Serupa
halnya dengan spermatogenesis pada sel kanker juga ditemukan tingkat mitosis yang
tinggi.
Dengan mengambil analogi ini, Regaud dan Henri Coutard menerapkan
teknik fraksionasi-dosis ini pada pengobatan kanker dengan radiasi. Mula-mula
mereka melakukannya pada kanker mulut rahim dan tumor-tumor leher-kepala.
Tidak lama kemudian mereka melaporkan hasil-hasil pengobatan mereka lengkap
dengan data-data "5 year survival rate"(2, 3). Di antaranya merupakan "survivors"
terpanjang pertama selama sejarah pengobatan kanker. Setelah itu teknik radiasi
dengan fraksinasi-dosis ini diterima secara universil sampai saat ini.
Perkembangan Teknik Radioterapi.

Nur Indah Lestari - 1506770511

Telah diketahui bahwa daya penetrasi sinarX dalam jaringan amat
tergantung dari enersi yang di hasilkan oleh tabung. Makin tinggi perbedaan
tegangan antara katoda dan anoda, makin besar pula daya tembus sinar. Berarti untuk
tumortumor yang letaknya dalam diperlukan pesawat-pesawat dengan tegangan yang
tinggi. Pada tahun 1913, Coolidge memperkenalkan tabung sinar X hampa udara
dengan tegangan 200 kV. yang pertama. Tabung ini merupakan dasar dari
perkembangan teknik radioterapi selanjutnya. Karena dengan tegangan tersebut tidak
akan didapatkan dosis yang memuaskan untuk tumor-tumor yang letaknya lebih
dalam, maka sesudah perang dunia kedua, lahirlah pesawat "supervoltage" kemudian
disusul dengan periode "megavoltage" yang diperkenalkan oleh Schulz. Setelah itu
ditemukan pula 60Co (kobalt 60) yang merupakan isotop buatan yang murah yang
dapat menggantikan jarum radium yang mahal harganya. Pada saat ini

60

Co yang

mempunyai enersi ekuivalen dengan sinarX 3 mV, digunakan baik sebagai radiasi
eksterna (teletherapy) maupun radiasi interna (brachytherapy, yaitu implantasi atau
intrakavitar).

Stereotactic berasal dari bahasa Yunani stereos berarti padat (seperti pada 3
dimensi pada bangun ruang benda padat) dan taxis berarti pengaturan atau urutan
orientasi. Stereotactic radiosurgery (SRS) didefinisikan sebagai prosedur yang
menggunakan berkas sinar pengion yang terfokus, yang diberikan dalam fraksi
tunggal dengan dosis yang tinggi untuk tujuan ablatif, yang diberikan dengan akurasi
dan presisi yang tinggi karena menggunakan prinsip lokalisasi atau navigasi
stereotaktik. Karena menggunakan dosis yang tinggi, pada SRS harus dilaksanakan
dengan imobilisasi yang bersifat rigid dan proses verifikasi penyinaran yang dipandu
pencitraan modern.

Nur Indah Lestari - 1506770511

Jadi, pada SRS, ada beberapa prinsip yang perlu diperhatikan, antara lain
imobilisasi yang rigid, dosis radiasi yang tinggi, lokalisasi target dengan navigasi
stereotaktik, dan verifikasi berbasis pencitraan.
Stereotactic Body Radiation Therapy (SBRT) adalah metode penyembuhan
dengan melibatkan radiasi dosis tinggi yang menyinari tubuh melalui berbagai sudut
dan fokus menarget yang diinginkan. Sehingga teknologi ini memungkinkan radiasi
terfokus pada tumor atau kanker dan membatasi radiasi ke jaringan sehat di
sekitarnya.
Dr. Raquibul Hannan, Asisten Profesor Onkologi Radiasi dan penulis utama
studi mengungkapkan bahwa dari laporan selama 5 tahun menunjukkan penggunaan
teknologi SBRT mempunyai angka kesembuhan yang lebih tinggi daripada cara
konvensional yakni berkisar antara 80 sampai 90 persen , sedangkan efek samping
dari pengobatan ini sebanding dengan perawatan jenis lain.
Dalam pengobatan biasa pemberian radiasi memerlukan 44 perawatan yang
diberikan selama sembilan minggu. Sedangkan dengan terapi SBRT pemberian
radiasi sangat terfokus hanya dalam lima perawatan, sehingga memungkinkan pasien
untuk kembali ke kehidupan normal mereka lebih cepat. Selain itu, terapi SBRT lebih
nyaman dan telah meningkatkan potensi. Selain waktu pengobatan yang lebih
pendek, peneliti menemukan bahwa efek samping yang tidak selalu berbeda
dibandingkan dengan bentuk lain dari pengobatan kanker.
SBRT membutuhkan lokalisasi sasaran stereotactic dan peningkatan presisi
pengiriman dari yang dibutuhkan untuk pengiriman 3-D konvensional. Misalnya,
lebar celah konvensional multileaf kolimator (MLC) dari 1 cm tidak memadai untuk
mengobati target kecil. keyakinan yang lebih tinggi di ketepatan sasaran, difasilitasi
oleh pencitraan dan posisi teknik, perlu untuk mengurangi ketidakpastian dan margin
sasaran yang sesuai. Manuver untuk membatasi atau mengimbangi gerakan pasien
(seperti pada pernapasan) atau tumor selama perencanaan pengobatan dan
pengiriman komponen penting untuk teknik ini. Teknik penilaian gerak termasuk 4-D
computed tomography (CT), teknik napas-tahan, dan fluoroskopi untuk menilai
gerakan tumor selama simulasi. Demikian juga, manuver serupa digunakan pada
mesin pengobatan untuk mengimbangi gerak tumor. manuver pasien pada mesin
pengobatan termasuk teknik nafas-hold dan gerak peredam dengan kompresi
abdomen.
SBRT, seperti terapi radiasi konvensional, menggunakan definisi sasaran
yang ditetapkan dalam Laporan 50 dan 62 diterbitkan oleh Komisi Internasional

Nur Indah Lestari - 1506770511

tentang Radiasi Unit dan Pengukuran. Definisi dari Gross Volume Target (GTV),
Clinical Target Volume (CTV), Planning Target Volume (PTV), dan Organ At Risk
(OAR) berlaku. CTV dapat berfluktuasi dalam ukuran dan posisi karena pernapasan
gerakan atau organ dinamika. Ini umumnya dicatat dengan menambahkan margin
gerak internal untuk CTV, yang mengakibatkan Internal Target Volume (ITV).
Sebagai penggambaran dari ITV secara implisit termasuk CTV, dengan asumsi
bahwa ekstensi penyakit mikroskopis yang tergabung dalam wilayah gerak intern,
dalam situasi seperti ini CTV sering dibiarkan undefined. margin khas dari ITV ke
PTV berkisar hingga 1 cm.
Penggunaan beberapa beam mencakup berbagai sudut besar adalah prinsip
yang berarti untuk mencapai dosis cut-off yang cepat dengan SBRT. Untuk
memastikan penempatan sinar radiasi yang akurat, lokalisasi stereotactic dari target
dicapai untuk setiap pengobatan dengan pencitraan dan / atau penempatan penanda
acuan (s). Apakah sistem pengiriman memiliki ruang-mount atau on-board x-ray atau
dihitung lokalisasi berbasis tomografi, hasil yang diharapkan adalah sama.
Quality Control And Improvement, Safety, Infection Control, And Patient Education
Protokol yang ketat untuk jaminan kualitas (QA) harus diikuti. SBRT
membutuhkan tingkat presisi dan akurasi yang melampaui persyaratan dari terapi
radiasi konvensional difraksinasi atau pengiriman intensitas-termodulasi karena dosis
radiasi tinggi yang digunakan per fraksi. Berbagai kelompok tugas dan laporan yang
tersedia yang memberikan bimbingan terhadap commissioning dan jaminan kualitas
perangkat pengiriman SBRT serta sistem pencitraan dan perencanaan pengobatan.
Proses SBRT membutuhkan usaha tim yang terkoordinasi antara onkologi radiasi,
fisikawan medis, dosimetrist medis, dan terapis radiasi.
Pasien ditentukan oleh proses perencanaan pengobatan. Hal ini penting untuk
memahami bahwa hal itu tidak dapat diterima untuk menguji 2 sistem secara
terpisah. Pengujian harus diikat bersama-sama. Prosedur ini harus menjadi proses 2langkah: Langkah pertama harus dirancang untuk menggunakan sistem gambardipandu ke posisi 1 atau lebih titik uji, misalnya, fiducials, di ruang angkasa pada
koordinat diketahui. Langkah kedua harus bekerja melalui sistem perencanaan
pengobatan untuk iradiasi titik uji tersebut dengan beam pengobatan yang
sebenarnya, menggunakan teknik pencitraan yang sesuai untuk memverifikasi
sasaran lokalisasi yang dapat diterima.
Beberapa teknologi menggunakan 2 sistem pencitraan independen. Sebagai
contoh, sistem gambar-dipandu mungkin perangkat cone-beam dipasang pada

Nur Indah Lestari - 1506770511

akselerator linear, sedangkan pencitraan verifikasi dilakukan dengan beam
megavoltage menyangkut pada sebuah electronic portal imaging device (EPID).
1. Quality Control Image
SBRT adalah pengobatan berbasis gambar. Semua fitur anatomi yang
menonjol dari pasien SBRT, baik normal dan abnormal, didefinisikan dengan CT,
MRI, tomografi emisi positron (PET), atau angiografi. Fusi citra dengan dataset
perencanaan CT mungkin berguna dalam menentukan target volume (s). Keduanya
akurasi spasial 3-D tinggi dan kontras jaringan didefinisikan sebagai fitur pencitraan
penting untuk menggunakan SBRT untuk akurasi posisi yang paling penuh.
Gambar yang digunakan dalam SBRT sangat penting untuk seluruh proses.
Kualitas perawatan dan pengiriman pengobatan pasien didasarkan pada kemampuan
untuk menentukan target dan normal jaringan normal serta untuk menghasilkan
koordinat sasaran di mana beam pengobatan yang akan ditujukan. Mereka digunakan
untuk membuat model anatomi pasien (pasien virtual) untuk perencanaan
pengobatan, dan terdapat morfologi yang diperlukan untuk evaluasi rencana
pengobatan dan perhitungan dosis.
Target / kritis definisi struktur harus akurat menyatu dengan perencanaan CT
dataset untuk memastikan linearitas spasial dan lokalisasi anatomis yang tepat. CT
adalah yang paling berguna, spasial tidak terdistorsi, dan modalitas praktis pencitraan
untuk SBRT. Ini memungkinkan penciptaan model pasien dan distribusi kepadatan
electron pada anatomi 3-D yang digunakan dalam proses perencanaan pengobatan
dan perhitungan dosis. Beberapa pertimbangan CT mencakup volume yang parsial
averaging, ukuran pixel, ketebalan irisan, jarak antara irisan, dan waktu CT
sehubungan dengan kontras injeksi, kontras washout, dan gambar memformat untuk
sistem perencanaan pengobatan, serta gerakan organ intrascan potensial.
Dalam beberapa kasus menargetkan jaringan dan struktur jaringan normal
mungkin lebih baik divisualisasikan dengan MRI. Pertimbangan disebutkan untuk
CT juga berlaku untuk penggunaan MRI. hati-hati tambahan diperlukan pada MRI
karena artefak kerentanan magnetik dan distorsi gambar. Dengan demikian,
penggunaan

MRI

harus

diverifikasi

dengan

CT gambar. Teknik

seperti

menggabungkan MRI dengan CT gambar melalui fusi citra dapat digunakan untuk
meminimalkan distorsi geometris yang melekat dalam gambar MR.
2. Quality control untuk sistem perencanaan pengobatan
Dokumentasi harus ada untuk menunjukkan bahwa fisikawan medis telah
resmi untuk penggunaan klinis dan telah menetapkan program QC untuk memantau

Nur Indah Lestari - 1506770511

kinerja sistem perencanaan pengobatan ini yang berkaitan dengan proses
perencanaan SBRT.
Data masukan dari perangkat pencitraan medis yang digunakan erat
hubungannya dengan deskripsi matematis dari sinar radiasi eksternal untuk
menghasilkan model anatomi pasien secara rinci yang menggambarkan distribusi
dosis dengan tingkat presisi yang tinggi.
Kedua dosimetrik dan / atau elemen nondosimetric dapat dimasukkan dalam
program QC. Selain itu, diakui bahwa berbagai metode pengujian dapat digunakan,
dengan validitas yang sama, untuk memastikan bahwa fitur sistem atau komponen
kinerja benar. Hal ini juga mencatat bahwa produsen komersial dapat
merekomendasikan tes QC khusus yang harus dilakukan pada sistem perencanaan.
Untuk alasan ini, unsur-unsur penting dari program QC untuk sistem
perencanaan pengobatan berbasis gambar 3-D diidentifikasi di bawah ini, tetapi
metode dan frekuensi pengujian yang tidak ditentukan.
a. Catatan sistem
Mempertahankan log sistem berkelanjutan yang menunjukkan kegagalan
sistem komponen, pesan kesalahan, tindakan korektif, dan perubahan sistem
hardware / software.
b. Perangkat data input sistem
Periksa

perangkat

input

(masukan

interface,

digitizers, dll)

untuk

fungsionalitas dan ketepatan sistem perencanaan (s) untuk semua data pencitraan
medis yang relevan (CT, MRI, PET, dll ). Yakinkan petunjuk anatomi yang benar:
left; tepat; anterior; posterior ; cephalad, dan caudad dari semua perangkat input yang
sesuai.
c. perangkat output sistem
Menjamin fungsi dan akurasi semua printer, plotter, dan unit tampilan grafis
yang menggunakan radiografi direkonstruksi secara digital (DRRs) atau sejenisnya
untuk menghasilkan struktur anatomi yang dekat dengan beam pengobatan isocenter.
Pastikan mentransfer informasi yang benar dan skala dimensi yang sesuai.
d. software sistem
Menjamin integritas lanjutan dari file sistem informasi perencanaan
digunakan untuk memodelkan sinar radiasi eksternal. Verifikasi transfer data
kolimator multileaf dan parameter terkait pengobatan lainnya. Konfirmasi
kesepakatan pemodelan beam dengan data klinis yang diterima saat ini berasal dari

Nur Indah Lestari - 1506770511

pengukuran fisik. Demikian pula, menjamin integritas sistem untuk membuat
pemodelan anatomi benar.
e. pengujian operasional
Setelah masing-masing komponen perencanaan SBRT dan teknik pengobatan
yang ditugaskan, dianjurkan bahwa program QC termasuk tes operasional sistem
SBRT. Tes ini harus dilakukan sebelum melanjutkan untuk mengobati pasien. Tes
operasional harus meniru perawatan pasien dan harus menggunakan semua peralatan
yang sama digunakan untuk mengobati pasien. Manfaat tambahan untuk pendekatan
di atas adalah pelatihan dari masing-masing anggota tim untuk / nya partisipasinya
dalam prosedur.
Simulasi Dan Pengobatan
Toleransi untuk ketepatan radiasi target, meliputi akuntansi untuk kesalahan
sistematis dan acak yang terkait dengan setup dan gerak target, perlu ditentukan
untuk setiap sistem organ yang berbeda pada masing-masing bagian yang melakukan
SBRT dengan pengukuran aktual gerak organ dan ketidakpastian setup.
a. Posisi dan Immobilisasi
Untuk stereotaxy berbasis frame, fiducials yang kaku melekat pada benda
nondeformable andal terdaftar ke target. perubahan potensial yang diberikan di lokasi
internal tumor ponsel relatif terhadap frame eksternal, metode berbasis frame harus
dilengkapi dengan beberapa bentuk bimbingan gambar pretreatment untuk
mengkonfirmasi relocalization tumor yang tepat.
Stereotaxy tanpa bingkai menggunakan fiducials yang terdaftar segera
sebelum atau selama prosedur penargetan. Contoh stereotaxy frameless termasuk
pengambilan gambar dari 1 atau lebih biji logam (masing-masing merupakan satu
acuan) ditempatkan di dalam atau di dekat tumor, menggunakan pengganti anatomi
seperti tulang (yang merupakan suatu acuan volumetrik) yang posisinya erat
kaitannya dengan target atau menggunakan target itu sendiri (misalnya, diidentifikasi
pada sistem panduan gambar).
Pasien diposisikan berhubungan dengan stereotactic sistem koordinat yang
digunakan, memastikan bahwa target berada dalam ruang acuan yang dicapai secara
fisik. Posisi pengobatan harus cukup nyaman bagi pasien untuk menahan masih
untuk seluruh durasi prosedur SBRT. Imobilisasi mungkin melibatkan penggunaan
perangkat seperti cetakan termoplastik atau masker, cetakan vakum, bantal vakum,
atau bantal imobilisasi.

Nur Indah Lestari - 1506770511

b. Pernapasan Penilaian Gerak dan Pengendalian Teknik
Berikut pilihan posisi dan imobilisasi, metode untuk mengelola gerak tumor
selama simulasi dan pengobatan yang dilakukan. Kegiatan ini dibagi menjadi 2 tahap
yang berbeda: 1) penilaian gerak, dan 2) kontrol gerak.
Penilaian gerak adalah proses dimana perpindahan 3-D tergantung waktu
yang sebenarnya dari target tumor. Penilaian gerak biasanya dilakukan dengan 4-D
CT tetapi juga dapat dilakukan dengan real-time fluoroscopy atau platform
pencitraan tergantung waktu lainnya. Pengukuran tergantung waktu gerak lintasan
untuk tumor pasien tertentu yang dianggap dalam konteks proses perencanaan,
teknik, dan kendala dengan penekanan khusus pada metode kontrol gerak
dimanfaatkan. Misalnya, perencanaan pengobatan menggunakan pendekatan
ekspansi ITV / PTV memerlukan gerak yang sangat mirip dengan ukuran volume
target (yaitu, gerak sangat sedikit) untuk menghindari toksisitas dapat diterima
setelah pengiriman dosis ablatif. Sebaliknya, tumor yang dapat secara efektif dilacak
atau gated mungkin diperbolehkan untuk memiliki gerak yang jauh lebih besar.
Dalam kedua kasus, perpindahan sasaran dari waktu ke waktu harus diukur dalam
pesawat 3-D untuk membuat kontrol gerak kustom.
Teknik kontrol gerak meliputi kompresi perut, napas-tahan, gating, dan
pelacakan. Nafas-hold dan gating berhubungan dengan siklus di mana balok bergerak
dan terlepas berdasarkan pemahaman berkelanjutan posisi tumor. Pelacakan
membutuhkan model gerakan akurat untuk "memprediksi" lokasi tumor di saat
berikutnya. teknik kompresi perut mencoba untuk membatasi pasien untuk
melakukan pernapasan dada sebagai lawan pernapasan diafragma. Dalam kasus
apapun, metode kontrol gerak harus diterapkan secara konsisten di seluruh simulasi,
perencanaan, dan proses pengobatan. 4-D CT scan sangat berguna untuk membuat
representasi yang lebih akurat dari efek gerak dan memfasilitasi perencanaan
pengobatan. dataset direkonstruksi seperti maksimum dan intensitas minimum
proyeksi (MIP dan MinIP) dapat berguna untuk menentukan gerak untuk paru-paru
dan hati tumor selama proses perencanaan pengobatan. Pada gilirannya, rata-rata
proyeksi intensitas digunakan oleh banyak pusat sebagai dataset perencanaan untuk
dosimetri, terutama bila digunakan dalam hubungannya dengan kompresi abdomen.
Simulasi dilakukan dengan pengaktifan sistem kontrol pernapasan. MRI simulasi
atau fusi dari MRI dan CT gambar mungkin diperlukan juga. Harus ada program QC
untuk metode penilaian gerak pernapasan dan kontrol yang digunakan, dan toleransi
klinis harus secara eksplisit ditentukan.

Nur Indah Lestari - 1506770511

c. Perencanaan Pengobatan
Perencanaan pengobatan melibatkan contouring dari GTV dan struktur yang
normal, ulasan iterasi rencana pengobatan untuk cakupan dosis yang memadai pada
PTV, ulasan gradien falloff yang tepat, dan peninjauan statistik dosis / volume oleh
ahli onkologi radiasi.
Setiap upaya harus dilakukan untuk meminimalkan volume jaringan normal
sekitarnya terkena dosis tinggi. Ini perlu meminimalkan dosis tinggi konsekuensial
(yaitu, tingkat dosis pada urutan dosis serap) yang dihasilkan dari pintu masuk beam,
keluar dari beam, radiasi scatter, dan pembesaran lubang berkas yang diperlukan
untuk memungkinkan ketidakpastian posisi target. Distribusi dosis target sesuai
dengan bentuk dari target, sehingga menghindari tingkat dosis serap yang tidak perlu
terjadi dalam jaringan normal sekitarnya. Kuantifikasi statistik dosis / volume untuk
jaringan dan organ sekitarnya diperlukan agar tidak melebihi batas toleransi. Perlu
dipahami bahwa pengurangan tingkat dosis tinggi dalam volume jaringan yang
normal mungkin memerlukan paparan tambahan jaringan normal ke tingkat dosis
rendah (yaitu, peningkatan dosis terpisahkan). Sistem perencanaan harus mendukung
algoritma perhitungan dosis yang akurat mewakili deposisi dosis dalam media yang
heterogen.
d. Pengobatan Pengiriman dan Verifikasi
Presisi harus divalidasi oleh proses QC dan dipelihara selama proses
pengobatan secara keseluruhan. Onkologi radiasi bertanggung jawab untuk
memastikan bahwa posisi pasien dan penempatan bidang yang akurat untuk setiap
fraksi.
Prosedur stereotactic gambar-dipandu digunakan untuk memverifikasi atau
memperbaiki posisi pasien relatif terhadap dataset perencanaan gambar. Namun,
penting untuk menunjukkan bahwa setiap listrik, perangkat lunak, atau kerusakan
mekanis yang mengganggu hubungan antara sistem panduan gambar dan sistem
pemberian pengobatan dapat menghasilkan hasil yang salah yang tidak mudah
dideteksi melalui pemeriksaan visual dari posisi pasien dalam pengobatan. Dalam
situasi di mana target menerima dosis dapat dilihat dengan bantuan prosedur
pencitraan yang menggunakan sinar pengobatan, verifikasi posisi target dapat
dilakukan.
Ketika sistem panduan gambar tidak menggunakan sinar pengobatan dan
tidak ada sistem sekunder tersedia, tes QA yang dijelaskan di atas adalah satu-

Nur Indah Lestari - 1506770511

satunya cara yang masuk akal untuk menentukan bahwa sistem pencitraan ditambah
pengobatan pengiriman keseluruhan berjalan dengan baik.
Radiasi onkologi memberikan persyaratan dosis khusus untuk PTV, yang
biasanya mencakup dosis yang diresepkan yang harus diberikan untuk setidaknya 90
sampai 95 persen dari PTV. Selain itu, persyaratan dosis PTV rutin meliputi dosis
kendala untuk dayung (misalnya, batas atas dosis rata-rata, dosis titik maksimum dan
/ atau volume kritis dari OAR yang tidak harus menerima dosis di atas batas yang
ditentukan). Sebuah rencana perawatan yang memenuhi persyaratan ini dan kendala
harus memaksimalkan potensi pengendalian penyakit dan meminimalkan risiko
cedera pada jaringan normal
e. Dosimetrik perencanaan, perhitungan dan verifikasi dosis
Fisikawan medis atau dosimetrist memiliki peranan untuk menghitung berkas
statis dan / atau

perencanaan pengobatan termodulasi untuk memberikan dosis

radiasi diresepkan untuk PTV dan sekaligus melindungi jaringan normal dengan
memberikan dosis yang lebih rendah ke organ terdekat. Histogram dosis volume
dipersiapkan untuk PTV.
Di sini, sudut didefinisikan sebagai rotasi lengkap atau sebagian diskrit
akselerator gantry linear di mana terdapat gerakan terus menerus dari multileaf
kolimator (MLC) untuk memberikan distribusi dosis radiasi dioptimalkan dalam
pasien. berkas atau sudut yang dihitung kemudian diberikan pada fantom atau
perangkat dosimetri pengukuran untuk mengkonfirmasi bahwa distribusi dosis
ditujukan untuk pasien diverifikasi secara fisik dan bahwa berkas atau sudut layak
diberikan. Dokumentasi semua aspek dari proses perencanaan pengobatan sangat
penting.
SBRT dapat digunakan sebagai alternatif untuk operasi untuk mengobati
berbagai lesi dan dapat menjadi alternatif yang efektif dan aman dari terapi radiasi
konvensional untuk presentasi tertentu dari kanker dan target non-kanker lainnya.
e. Masalah yang terkait dengan dosimetri lapangan kecil
SBRT dan IMRT secara rutin menggunakan lapangan kecil dan beamlets
kurang dari 10 mm untuk mencapai yang diinginkan, sangat terfokus dan distribusi
dosis termodulasi dengan tepat. Pengukuran berkas sempit foton dipersulit oleh
hilangnya keseimbangan elektronik lateral, Volume rata-rata, artefak detektorinterface, kolimator efek, dan detektor posisi-orientasi effects.
Rekomendasi: Karena dimensi yang kecil dan gradient curam dosis berkas
sempit foton yang digunakan dalam SRS / SRT dan IMRT, harus digunakan sebuah

Nur Indah Lestari - 1506770511

dosimeter yang sesuai dengan resolusi spasial sekitar 1 mm atau lebih baik. Detektor
stereotactic diperlukan untuk mengukur data dosimetri dasar, misalnya, total faktor
pencar atau factor relatif produksi, rasio jaringan-maksimum, dan offaxis rasio.
Bahkan dengan detektor stereotactic, detector phantom hati setup, dan dosis rinci
koreksi, mungkin masih menemukan lebih dari 10% perbedaan antara pengukuran
lapangan sangat kecil (<10 mm). Lapangan MLC shaped memiliki lebih geometri
dan ketidakpastian dosimetri dibandingkan circular cone. Hal itu menunjukkan
bahwa kesalahan besar sering disebabkan oleh kesalahan pengaturan kecil atau
mengukur titik perpindahan dari sinar sentral dari berkas. Untuk bidang MLC kecil,
kolimator efek daun-tepi hampir independen dari kedalaman tetapi berkaitan erat
dengan ukuran lapangan dan jenis MLC. Efek Volume menjadi signifikan ketika
diameter detektor sebanding dengan setengah ukuran bidang kecil.
Untuk pengukuran profil dari berkas foton sempit, dilakukan pendekatan
yang sederhana untuk mengetahui ukuran ruang artefak dari diukur profil-beam kecil
menggunakan ruang silinder khas oleh deconvolving artefak detektor-respon dari
setiap titik di profil.
Rekomendasi: diameter dalam maksimum detector harus kurang dari
setengah FWHM beam terkecil yang diukur dalam rangka untuk dekonvolusi dari
efek ukuran detector sehingga kinerja menjadi lebih baik.
Masalah yang terkait dengan perhitungan heterogenitas lapangan kecil
Tumor kepala dan leher serta paru-paru sering terletak di airtissue interface.
Efek dari disequilibrium elektronik transient dan meningkatnya jangkauan elektron
lateral di udara akan menghasilkan dalam pengurangan penting dalam dosis central
axis dan berpotensi menjadi underdosage dari tumor. Koreksi heterogenitas menjadi
sangat penting dalam situasi di mana target dikelilingi oleh low-density tissue seperti
paru-paru. Beberapa algoritma dosis-perhitungan yang tidak memperhitungkan
lateral dari hamburan elektron dapat menghasilkan hasil yang salah. Kebanyakan
sistem perencanaan pengobatan yang digunakan untuk SBRT membuat penggunaan
salah satu dari berbagai metode perthitungan dosis yang canggih berdasarkan Monte
Carlo precalculated dosis-spread kernel dan menggunakan teknik konvolusi /
superposisi.
Tidak seperti perencanaan pengobatan konvensional, metode berbasis
pendekatan yang mempertimbangkan hanya transportasi foton, algoritma baru
pertimbangkan transpor elektron mundur; namun, koreksi inhomogeneity masih
diperkirakan. Sebagai contoh, dosis perhitungan dengan menggunakan pensil-beam

Nur Indah Lestari - 1506770511

superposisi tidak akan memperhitungkan peningkatan hamburan elektron di bawahdensity bahan. Untuk metode menggunakan titik dosis-penyebaran berkas, kepadatan
scaling dilakukan untuk jarak antara interaksi titik dan titik perhitungan, sehingga
dengan asumsi bahwa perjalanan elektron dalam garis lurus sepanjang arah ini.
Beberapa studi telah menjelaskan validitas inhomogeneity koreksi pada
situasi lapangan kecil. Pusat Radiologi melakukan studi membandingkan berbagai
rezim perhitungan dosis yang digunakan oleh lembaga yang berpartisipasi dalam
RTOG 0236 protokol untuk tumor paru-paru menggunakan antropomorfik phantom
thorax.
Konvolusi / superposisi dan algoritma Clarkson / pensil-beam cocok baik di
pusat dari target PTV (tertanam di fantom) namun, ada perbedaan yang signifikan
dalam periphery. Sasaran AAPM 65 pada koreksi jaringan inhomogeneity untuk
berkas

foton

megavoltage

ekstensif

merekomendasikan

bahwa

koreksi

inhomogeneity digunakan untuk perhitungan dosis pasien, sementara mereka

memperingatkan pengguna perangkap potensial untuk berbagai kondisi klinis dengan
beberapa heterogenitas tersedia secara komersial koreksi algorithms.
Kelompok Tugas 65 juga melaporkan bahwa estimasi dosis-perhitungan yang
tidak akurat dalam situasi tertentu, mereka lebih dekat dengan nilai yang sebenarnya
dari perhitungan tanpa koreksi inhomogeneity sama sekali. Perlu dicatat bahwa
Kelompok Tugas 65 secara khusus melarang penggunaan algoritma pensil-beam
untuk situasi target yang dikelilingi oleh jaringan low-density ini algoritma tidak
memperhitungkan hamburan lateral dalam kecil ukuran lapangan yang digunakan
dalam SBRT.
Rekomendasi: Algoritma yang memperhitungkan hamburan 3D terintegrasi
seperti lilitan / superposisi telah ditemukan, termasuk oleh studi RPC secara
memadai dalam kebanyakan situasi klinis, termasuk dalam banyak kasus.
Keadaan di mana hilangnya keseimbangan elektronik seperti jaringan paruparu interface atau tumor marjin dalam medium low-density. algoritma perhitungan
akuntansi untuk foton yang lebih baik dan transpor elektron seperti Monte Carlo
akan ideal untuk situasi yang paling menuntut, seperti lesi kecil seluruhnya
dikelilingi oleh media low-density. Namun, pada saat publikasi ini, perhitungan
Monte Carlo belum banyak tersedia di klinik. algoritma pensil-beam akuntansi hanya
koreksi hamburan 1D tidak dianjurkan untuk perkiraan yang akurat dari dosis pada
tumor tersebut dan secara umum untuk setiap tumor paru-paru.

Nur Indah Lestari - 1506770511

Nur Indah Lestari - 1506770511