BAB 1 PENDAHULUAN Diafragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diafragma berkontraksi, ia bergerak ke kaudal.

Dengan menurunnya diafragma, vicera abdomen terdorong ke kaudal pula. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis dan terjadi penurunan tekanan intra thoracal, sehingga udara tersedot ke dalam paru. Selain itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intraabdominal agak meningkat. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Sekitar 0,8-1,6% pasien yang mengalami trauma tumpul abdomen mengalami ruptur diafragma. Perbandingan insiden pada laki-laki dan perempuan sebesar 4:1. Paling sering terjadi pada usia dekade ketiga. Ruptur diafragma 75 % disebabkan oleh trauma tumpul, 25 % disebabkan trauma tembus/ tajam. 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri,hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berperan sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan. Sedangkan pada anak-anak kemungkinan terjadi pada sisi manapun sama, hal ini terjadi oleh karena masih besarnya pergerakan hepar Insiden pada neonatus tercatat 1 : 2000 5000, pada dewasa dilaporkan insidensi bervariasi antara 0,17% yang dilaporkan oleh mullens dkk sampai setinggi 6% yang dilaporkan oleh Gale. Hal ini didapatdari penelitian retrospektif dari pemeriksaan CT Scan yang dilakukan untuk berbagai tujuan. Hernia Bockdalek paling banyak dijumpai pada bayi dan anak-anak. Pada dewasa sangat jarang (sekitar 10% dari semua kasus) dan sering terjadi misdiagnosis dengan pleuritis atau tuberkulosis paru. Kadang-kadang pada anak yang lebih besar juga sering diduga sebagai staphylococcal pneumonia.

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Hernia Diafragmatika adalah penonjolan organ perut ke dalam rongga dada melalui suatu lubang pada diafragma. Diafragma adalah sekat yang membatasi rongga dada dan rongga perut. Pembagian Hernia diafragmatika : a. Traumatica : hernia akuisita, akibat pukulan, tembakan, tusukan b. Non-Traumatica 1) Kongenital a) Hernia Bochdalek atau Pleuroperitoneal Celah dibentuk pars lumbalis, pars costalis diafragma b) Hernia Morgagni atau Para sternalis Celah dibentuk perlekatan diafragma pada costa dan sternum 2) Akuisita Hernia Hiatus esophagus Ditemukan pada 1 diantara 2200-5000 kelahiran dan 80-90% terjadi pada sisi tubuh bagian kiri.

Lubang hernia dapat terjadi di peritoneal (tipe Bochdalek) yang tersering ditemukan, anterolateral (tipe Morgagni) atau di esofageal hiatus hernia. Foramen bochdalek merupakan celah sepanjang 2-3 cm di posterior diafragma setinggi costa 10 dan 11, tepat di atas glandula adrenal. Kadang-kadang defek ini meluas dari lateral dinding dada sampai ke hiatus esophagus. Kanalis pleuroparietalis ini secara normal tertutup oleh membran pleuroparietal pada kehamilan minggu ke-8 sampai ke-10. Kegagalan penutupan kanalis ini dapat menimbulkan terjadinya hernia Bochdalek. Hernia ini merupakan kelainan yang jarang terjadi. Mc Culley adalah orang pertama yang mendeskripsikan kelainanini

pada tahun 1754. Bochdalek pada 1848 menggambarkan secara detil aspek embriologi pada hernia ini yang merupakan defek tersering (80%). 2.2 Etiologi Penyabab pasti hernia masih belum diketahui. Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera tumpul. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot otot diafragma. Hal ini sering dihubungkan dengan penggunaan thalidomide, quinine, nitrofenide, antiepileptik, atau defisiensi vitamin A selama kehamilan. Pada neonatus hernia ini disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Seperti diketahui diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membran pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan sebagian diafragma, gangguan fusi ketiga unsur dan gangguan pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. 2.3 Patofisiologi Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antara lain gaster, omentum, usus halus, kolon, lien dan hepar. Juga dapat terjadi hernia inkarserata maupun strangulata dari usu yang mengalami herniasi ke rongga thorak ini. Hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum ke arah kontralateral. Sekitar 80-90% ruptur diafragma terjadi akibat kecelakaan sepeda motor. Mekanisme terjadinya ruptur berhubungan dengan perbedaan tekanan yang timbul antara rongga pleura dan rongga peritoneum. Trauma dari sisi lateral menyebabkan ruptur diafragma 3 kali lebih sering dibandingkan trauma dari sisi lainnya oleh karena langsung dapat menyebabkan robekan diafragma pada sisi ipsilateral. Trauma dari arah depan menyebabkan peningkatan tekan intra abdomen yang mendadak sehingga menyebabkan

robekan radier yang panjang pada sisi posterolateral diafragma yang secara embriologis merupakan bagian terlemah. Sekitar 75 % ruptur diafragma terjadi disisi kiri, dan pada beberapa kasus terjadi pada sisi kanan yang biasanya disebabkan oleh trauma yang hebat dan biasanya menyebabkan gangguan hemodinamik, hal ini disebabkan oleh karena letak hepar disebelah kanan yang sekaligus menjadi suatu proteksi. Pada trauma kendaraan bermotor arah trauma menentukan lokasi injuri di kanada dan Amerika Serikat biasanya yang terkena adalah sisi kiri khususnya pada pasien yang menyetir mobil, sedangkan pada penumpang biasanya yang terkena sisi kanan. Pada trauma tumpul biasanya menyebabkan robekan radier pada mediastinum dengan ukuran 5 15 cm, paling sering pada sisi posterolateral, sebaliknya trauma tembus menyebabkan robekan linear yang kecil dengan ukuran kurang dari 2 cm dan bertahuntahun kemudian menimbulkan pelebaran robekan dan terjadi herniasi. Berikut ini mekanisme terjadinya ruptur diafragma : (1) robekan dari membran yang mengalami tarikan (stretching ), (2) avulsi diafragma dari titik insersinya, (3) tekanan mendadak pada organ viscera yang diteruskan ke diafragma. Hernia diafragmatika kongenital disebabkan oleh gangguan pembentukan diafragma. Diafragma dibentuk dari 3 unsur yaitu membrane pleuroperitonei, septum transversum dan pertumbuhan dari tepi yang berasal dari otot-otot dinding dada. Gangguan pembentukan itu dapat berupa kegagalan pembentukan seperti diafragma, gangguan fusi ketiga unsure dan gangguan pembentukan seperti pembentukan otot. Pada gangguan pembentukan dan fusi akan terjadi lubang hernia, sedangkan pada gangguan pembentukan otot akan menyebabkan diafragma tipis dan menimbulkan eventerasi. Para ahli belum seluruhnya mengetahui faktor yang berperan dari penyebab hernia diafragmatika, antara faktor lingkungan dan gen yang diturunkan orang tua.

2.4 Manifestasi klinik a. Hernia Diafragmatika Traumatik Ruptur diafragma traumatik dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera tumpul. Pada trauma tumpul abdomen, penyebab paling sering adalah akibat kecelakaan sepeda motor, hal ini menyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intraabdominal yang dilanjutkan dengan adanya ruptur pada otot otot diafragma. Menurut lokasinya diafragma traumatika 69% terjadi pada sisi kiri, 24% pada sisi kanan dan 15% bilateral. Hal ini terjadi karena adanya hepar di sisi sebelah kanan yang berfungsi sebagai proteksi dan memperkuat struktur hemidiafragma sisi sebelah kanan . Organ abdomen yang dapat mengalami herniasi antar lain gaster, omentum,usus halus, kolon limpa dan hepar. Viscera seperti lambung dapat masuk ke dalam toraks segera setelah trauma, atau berangsur angsur dalam waktu berbulan bulan atau bertahun tahun. Hernia karena cedera tumpul mungkin tidak menimbulkan gejala atau tanda .Bergantung pada banyaknya visera yang masuk ke dalam rongga toraks, dapat timbul gejala atau tanda obstruksi. b. Hernia Diafragmatika Kongenital

Gangguan fusi bagian sentral dan bagian kostal diafragma di garis median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternal. Jika penutupan diafragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui oleh a. Mammaria interna dengan cabangnya a. Epigastrika superior. Gangguan penutupan diafragma disebelah posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek yang mungkin menjadi lokasi hernia pleuroperitoneal. Hernia morgagni jarang menimbulkan gejala sebelum usia dewasa, sedangkan hernia Bochdalek menyebabkan gangguan pernafasan segera setelah lahir sehingga membutuhkan pembedahan darurat. Secara klinis hernia diafragmatika akan menyebabkan gangguan kardiopulmoner karena terjadi penekanan paru dan terdorongnya mediastinum kearah kontralateral. Anak sesak terutama kalau tidur datar, dada tampak menonjol, tetapi gerakan nafas tidak nyata. Perut kempis dan menunjukkkan gambaran scapoid. Pulsasi apek jantung bergeser sehingga kadangkadang terletak di hemithoraks kanan. Bila anak didudukan dan diberi oksigen, maka sianosis akan berkurang. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna.Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan. Gejalanya dapat berupa: - Gangguan pernafasan yang berat. - Sianosis (warna kulit kebiruan akibat kekurangan oksigen). - Takipneu (laju pernafasan yang cepat). - Bentuk dinding dada kiri dan kanan tidak sama (asimetris). - Takikardia (denyut jantung yang cepat). Pemeriksaan fisik didapatkan gerakan pernafasan yang tertinggal, perkusi pekak, fremitus menghilang, suara pernafasan menghilang dan mungkin terdengar bising usus pada hemitoraks yang mengalami gangguan.

Kesulitan

untuk

menegakkan

diagnosis

hernia

diafragma

preoperative

menyebabkan sering terjadinya kesalahan diagnosis dan untuk itu diperlukan pemeriksaan penunjang untuk memastikan diagnosis hernia diafragmatika. 2.5 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang penting adalah dilakukannya pemeriksaan radiologi yaitu pemeriksaan foto thorak. Sekitar 23 73% ruptur diafragma karena trauma dapat dideteksi dengan pemeriksaan radiologi thoraks. Foto thoraks sangat sensitif dalam mendeteksi adanya hernia diafragma kiri. Adanya ruptur diafragma akibat trauma bila diliat dari foto thoraks dapat ditemukan gambaran abnormal seperi adanya isi abdomen pada rongga thoraks terlihat selang NGT di dalam rongga thoraks, peninggian hemidiafragma ( kiri lebih tinggi dari pada kanan), dan batas diafragma yang tidak jelas. Pemasangan sonde langsung dapat digunakan untuk memastikan diagnosis sebab sonde nampak membelok kembali ke atas diafragma. Foto zat kontras kadang diperlukan jika kolon tersangkut didalamnnya. Bila didapatkan abnormalitas pada pemeriksaan foto thorak, selanjutnya dilakukan pemeriksaan CT Scan atau USG FAST untuk memastikan diagnosis rupture diafragma dan hernia diafragma. Banyak kasus yang mengenai diafragma kiri adalah akibat dari efek buttressing dari liver. Pada hernia morgagni pemeriksaan thoraks memperlihatkan massa retrosternal yaitu viskus yang berisi udara atau memberikan gambaran serupa di sebelah dorsal jika ada hernia Bochdalek. Rontgen dada menunjukkan adanya organ perut di rongga dada.

Gambar Anteroposterior (AP) pada pasien dengan Hernia diafragmatika congenital menunjukkan herniasi di hemithirax kiri.

Foto Thoraks akan memperlihatkan adanya bayangan usus didaerah thoraks. Kadangkadang diperlukan fluoroskopi untuk membedakan antara paralisis diafragmatika dengan eventerasi (usus menonjol ke depan dari dalam abdomen). Bila perlu dapat pula dilakukan untuk membuktikan apakah kelainan itu eventerasi atau hernia biasa. 2.6 Komplikasi Pada hernia diafragmatika dapat terjadi penyulit berupa perdarahan dan obstruksi. Bila hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang dapat mengancam jiwa. Komplikasi yang paling membahayakan adalah strangulasi isi hernia. Lambung, usus dan bahkan hati dan limpa menonjol melalui hernia. Jika hernianya besar, biasanya paru-paru pada sisi hernia tidak berkembang secara sempurna. Setelah lahir, bayi akan menangis dan bernafas sehingga usus segera terisi oleh udara. Terbentuk massa yang mendorong jantung sehingga menekan paru-paru dan terjadilah sindroma gawat pernafasan. Sedangkan komplikasi yang mungkin terjadi pada penderita hernia diafragmatika tipe Bockdalek antara lain 20 % mengalami kerusakan kongenital paru-paru dan 5 16 % mengalami kelainan kromosom.

2.7 Penatalaksanaan Anak ditidurkan dalam posisi duduk dan dipasang pipa nasogastrik yang dengan teratur dihisap. Diberikan antibiotika profilaksis dan selanjutnya anak dipersiapkan untuk operasi. Hendaknya perlu diingat bahwa biasanya (70%) kasus ini disertai dengan hipospadia paru. Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit. Tindakan darurat juga perlu jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan penutupan defek memberi hasil baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Killeen KL, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Imaging of traumatic diaphragmatic injuries. Semin Ultrasound, CT, MR. 2002 Apr; 23(2): 184-92. 2. Vermillion JM, Wilson EB, Smith RW. Traumatic diaphragmatic hernia presenting as a tension fecopneumothorax. Hernia, 2001, Sept. 5(3): 158-60. 3. Iochum S, Ludig T, Watter F, Sebbag H, Grosdidier G, Blum AG. Imaging of diaphragmatic injury: a diagnostic challenge? Radiographics 2002 Oct; 22 Spec No: S103-16. 4. Shackleton KL, Stewart ET, Taylor AJ. Traumatic diaphragmatic injuries: Spectrum of radiographic findings. Radiographics, 1998 Jan - Feb; 18(1): 49-59. 5. Lerner CA, Dang H, Kutilek RA. Strangulated traumatic diaphragmatic hernia stimulating a subphrenic abscess. J Emerg Med. 1997, Nov - Dec; 15(6): 849-53. 6. Alimoglu O, Eryilmaz R, Sahin M, Ozsoy MS. Delayed traumatic hernias presenting with strangulation. Hernia, 2004 Apr. 20; (Epub ahead of print). 7. Wataya H, Tsuruta N, Takayama K, Mitsudomi T, Nakanishi Y, Hara N. Delayed traumatic hernia diagnosed with MRI. Nihon Kyobu Shikhan Gakkai Zasshi 1997 Jan 35(1): 124-8.

10

8. Zimmermann T. An unusual trauma in labour: Diaphragmatic rupture. Zentrald Gynakol. 1999; 121(2): 92-4. 9. Anggraini, DG 2005. Anatomi dan Aspek Klinis Diafragma Thorax, USU Press, Medan. 10. Anonima 2010, Hernia Diafragmatika, Bedah UGM, diakses 19 Maret 2012. http://www.bedahugm.net/hernia-diafragmatika.

11