REFERAT

FLAIL CHEST

Disusun Oleh:
Wisnu Sigit Pratama
NIM. 1765050021

Pembimbing:
dr. Tri Harjanto, Sp. Rad., MSc.

KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN
INDONESIA
PERIODE 22 JULI – 24 AGUSTUS
JAKARTA
2019
1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Angka kejadian trauma toraks semakin meningkat sesuai dengan kemajuan
transportasi dan kondisi sosial ekonomi masyarakat. Di Amerika Serikat dan Eropa
rata-rata mortalitas trauma tumpul toraks dapat mencapai 60%. Di samping itu 20-
25% kematian multipel trauma disebabkan oleh trauma toraks.1
Trauma toraks kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang
umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tumpul toraks terdiri dari kontusio dan
hematom dinding toraks, fraktur tulang costa, flail chest, fraktur sternum, trauma
tumpul pada parenkim paru, trauma pada trakea dan bronkus mayor, pneumotoraks
dan hematotoraks.2
Flail chest mempersulit sekitar 10% sampai 20% pasien dengan trauma
tumpul dada dan berhubungan dengan angka kematian berkisar antara 10% sampai
35%. Pengelolaan flail chest berat secara bertahap berubah dalam beberapa tahun,
sebagai konsekuensi dari teknik ventilasi dan pemahaman yang lebih baik tentang
patofisiologi dari sindrom kegagalan pernafasan kompleks traumatis akut. Saat ini,
luas diyakini bahwa gangguan pernafasan pada pasien flail chest hanya sebagian
karena ventilasi tidak efisien terkait dengan gerakan paradoksal dinding dada, tetapi
sangat dipengaruhi oleh cedera toraks terkait lainnya pada kontusio paru tertentu
dan atelektasis.3
Jika terdapat patah tulang iga multipel, biasanya dinding dada tetap stabil.
Akan tetapi, jika terdapat iga yang mengalami patah tulang pada dua tempat atau
lebih, suatu segmen dinding dada akan terlepas dari kesatuannya yang sering
disebut sebagai flail chest atau dada gail atau toraks instabil.2
Flail chest merupakan suatu kondisi medis dimana costa-costa yang
berdekatan patah baik unilateral maupun bilateral dan terjadi pada daerah
kostokondral. Angka kejadian dari flail chest sekitar 5%, dan kecelakaan lalu lintas
menjadi penyebab yang paling sering. Diagnosis flail chest didapatkan berdasarkan
pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan radiologi berupa foto toraks serta CT scan.4

2
 1.2 Tujuan Penulisan
Penulisan referat ini bertujuan untuk menambah pengetahuan penulis dan
pembaca mengenai flail chest dan juga sebagai salah satu syarat dalam menjalani
kepaniteraan klinik di bagian Laboratorium Radiologi di RSUD Abdul Wahab
Sjahranie Samarinda.

2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi
Toraks adalah daerah tubuh yang terletak di antara leher dan abdomen. Toraks
rata di bagian depan dan belakang tetapi melengkung di bagian samping. Rangka
dinding toraks yang dinamakan cavum toraks dibentuk oleh columna vertebralis di
belakang, costa dan spatium di bagian samping, serta sternum dan cartilago costalis
di depan. Di bagian atas, toraks berhubungan dengan leher dan di bagian bawah
dipisahkan dengan abdomen oleh diafragma. Cavum toraks melindungi paru dan
jantung dan merupakan tempat pelekatan otot-otot toraks, ekstremitas superior,
abdomen dan punggung.5

Gambar 2.1 Anatomi Rangka Dinding Toraks

Cavum toraks dapat dibagi menjadi: bagian tengah yang disebut mediastinum
dan bagian lateral yang ditempati pleura dan paru. Paru diliputi oleh selapis
membran tipis yang disebut pleura viceral, yang beralih di hilus pulmonalis (tempat
saluran udara utama dan pembuluh darah masuk ke paru) menjadi pleura parietal

3
dan menuju ke permukaan dalam dinding toraks. Dengan cara ini terbentuk dua
kantong membranosa yang dinamakan cavitas pleuralis pada setiap sisi toraks, di
antara paru dan dinding toraks.6
Kerangka rongga toraks, meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut
terdiri dari sternum, 12 vertebra torakalis, 10 pasang iga yang berakhir di anterior
dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang melayang. Kartilago dari 6 iga
memisahkan articulasio dari sternum, kartilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi
membentuk tepi costa sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan
rongga pleura di atas klavikula dan di atas organ dalam abdomen penting untuk
dievaluasi pada luka tusuk. Muskulus pectoralis mayor dan minor merupakan
muskulus utama dinding anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius,
rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus
posterior dinding posterior toraks.7

Gambar 2.2 Anatomi Organ dalam Dinding Toraks

Dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan
bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu
muskulus intercostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar
sehingga udara akan terisap melalui trakea dan bronkus. Pleura adalah membran

4
aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Di sana terdapat
pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler.
Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke
hilus dan mediastinum bersama-sama dengan pleura parietal, yang melapisi dinding
dalam toraks dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan
sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru normal, hanya ruang potensial yang ada.2
Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago
costa, dari vertebra lumbal, dan dari lengkung lumbocostal, bagian muskular
melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari
intercostalis bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi puting
susu, turut berperan dalam ventilasi paru selama respirasi biasa atau tenang sekitar
75%.7

2.2 Definisi
Menurut Sjamsuhidajat (2005) flail chest adalah area toraks yang melayang,
disebabkan adanya fraktur iga multipel berturutan lebih atau sama dengan 3 iga, dan
memiliki garis fraktur lebih atau sama dengan 2 pada tiap iganya.
Flail chest merupakan keadaan dimana beberapa atau hampir semua costa
patah, biasanya di sisi kanan kiri dada yang menyebabkan pelepasan bagian depan
dada sehingga tidak bisa lagi menahan tekanan negatif waktu inspirasi dan malahan
bergerak ke dalam waktu inspirasi.5

2.3. Epidemiologi
Insiden yang tepat dari flail chest tidak diketahui secara pasti. Hasil studi
lebih dari 80.000 pasien dengan trauma berat didokumentasikan sekitar 75 pasien
dengan cedera flail chest. Dari 1971-1982 didokumentasikan 62 pasien. Kemudian
pada tahun 1995 Ahmed dan Mohyuddin mendokumentasikan terdapat 64 kasus
selama periode 10 tahun. Data dari Israel National Trauma Registry mencatat
terdapat 262 pasien flail chest dari 11.966 kasus cedera toraks antara tahun 1998-
2003.8
Angka kejadian sebenarnya dari flail chest mungkin bahkan lebih tinggi
daripada yang disebutkan di atas, berdasarkan modalitas diagnostik yang lebih baru

5
dan prosedur termasuk MSCT scan dada. Berdasarkan data dari American College
of Surgeons (ACS) tercatat terdapat sekitar 1-2 kasus per bulan.9

2.4. Etiologi
Flail Chest yang berkaitan dengan trauma toraks dapat disebabkan oleh
trauma tumpul atau tembus. Penyebab trauma tumpul yang sering mengakibatkan
adanya fraktur costa antara lain: Kecelakaan lalu lintas, kecelakaan pada pejalan
kaki, jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada lantai yang keras atau akibat
perkelahian. Penyebab trauma tembus yang sering menimbulkan fraktur costa
adalah Luka tusuk dan luka tembak.2
Flail chest dapat terjadi biasanya karena adanya kekuatan kinetik yang
signifikan pada mekanisme cedera terhadap dinding dada dan tulang costa. Tetapi
flail chest juga dapat terjadi pada trauma yang lebih rendah pada orang dengan
patologi yang mendasari, seperti osteoporosis, multipel myeloma, penderita dengan
total sternotomi, atau kelainan sternum kongenital.8

2.5 Patogenesis

Flail chest merupakan salah satu dari bentuk trauma toraks. Penyebab dari
trauma toraks adalah kecelakaan tabrakan mobil atau terjatuh dari sepeda motor.
Pasien mungkin tidak segera mencari bantuan medis, yang selanjutnya dapat
mempersulit masalah.7 Flail chest terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi
mempunyai kontinuitas dengan keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi
karena fraktur iga multipel pada dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih
garis fraktur. Adanya segmen flail chest (segmen mengambang) menyebabkan
gangguan pada pergerakan dinding dada. Bila terjadi kerusakan parenkim paru
dibawah kerusakan dinding dada maka akan menyebabkan hipoksia yang serius.
Kesulitan utama pada kelainan flail chest yaitu cedera pada parenkim paru yang
mungkin terjadi (kontusio paru). Walaupun ketidakstabilan dinding dada
menimbulkan gerakan paradoksal dinding dada pada inspirasi ekspirasi, defek ini
sendiri saja menyebabkan hipoksia. 10,11

6
 Gambar 2.3 Pernapasan pada Flail Chest.12

Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama disebabkan nyeri

yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan trauma jaringan
parunya. Flail chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat)
dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak
secara asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal
dan krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks
akan lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan terapi
terpisahnya sendi kostokondral tidak akan terlihat.7

2.6 Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis pada pasien Flail chest akan ditemukan gerakan paradoks
atau terbalik pada segmen dinding dada saat bernafas secara spontan. Temuan klinis
ini hilang setelah intubasi dengan ventilasi tekanan positif, yang kadang-kadang
menyebabkan diagnosis kondisi yang tertunda. Selain itu biasanya menunjukkan
takipnea dengan penurunan penting dalam volume tidal karena sakit patah tulang.
Derajat insufisiensi pernapasan biasanya terkait dengan cedera paru yang
mendasarinya, bukan kelainan dinding dada.8

7
2.7 Diagnosis
2.7.1 Anamnesis
Perlu ditanyakan mengenai mekanisme trauma, misalnya jatuh dari
ketinggian, kecelakaan lalu lintas, atau oleh sebab lain. Nyeri merupakan keluhan
paling sering yang biasanya menetap pada satu titik dan akan bertambah pada saat
bernafas. Apabila terjadi kerusakan pada vaskuler akan dapat menimbulkan
hematotoraks, sedangkan bila fragmen costa mencederai parenkim paru akan dapat
menimbulkan pneumotoraks. Penderita dengan kesulitan bernafas atau bahkan saat
batuk keluar darah, hal ini menandakan adanya komplikasi berupa adanya cedera
pada paru. Riwayat penyakit dahulu seperti bronkitis, neoplasma, asma,
haemoptisis, sehabis trauma atau olahraga akan dapat membantu mengarahkan
diagnosis adanya fraktur costa.13

2.7.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada pasien akan ditemukan terbentuknya area melayang
atau flail yang akan bergerak paradoksal dari gerakan mekanik pernapasan dinding
toraks. Area tersebut akan bergerak masuk pada saat inspirasi dan bergerak keluar
pada saat ekspirasi.14
1. Gerakan paradoksal dari (segmen) dinding toraks saat inspirasi dan ekspirasi
2. Menunjukkan trauma hebat pada dinding dada.
3. Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen, ekstremitas)

Gambar 2.4 Dada Flail Chest dengan Pernapasan Paradoksal

8
2.7.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium secara umum tidak begitu berguna untuk
mengevaluasi pada kasus trauma toraks. Pemeriksaan urinalisis pada kasus patah
tulang costa bagian bawah diindikasikan pada trauma ginjal. Tes fungsi paru seperti
analisa gas darah digunakan untuk mengetahui adanya kontusio paru tetapi bukan
pemeriksaan untuk patah tulang toraks itu sendiri.13

2.7.3.1 Radiologi
Pemeriksaan pertama pada pasien adalah foto polos toraks. X-ray hanya
membutuhkan sedikit waktu sesudah terjadinya cedera. Deteksi dini adanya
kontusio paru, hematom, laserasi sangat penting untuk mengetahui kelainan
patologis dan perencanaan perawatan. Angka kematian dapat diturunkan dengan
kerja sama antara radiologis dengan dokter emergensi.15

2.7.3.1.1 Foto Toraks

Pemeriksaan foto toraks sangat berguna untuk mengetahui cedera lainnya
seperti adanya hemotoraks, pneumotoraks, kontusio paru, atelektasis, pneumonia
dan cedera pembuluh darah. Adanya patah tulang sternum dan skapula dapat
menjadi kecurigaan adanya patah tulang costa. Cedera aorta tampak ada pelebaran
> 8 cm dari mediastinum pada bagian atas kanan dari hasil foto polos toraks.16

Gambar 2.5 Foto Polos Toraks Normal.29

9
 Gambar 2.6 Foto Toraks PA dengan Gambaran Flail Chest.16

Gambar 2.6 menunjukkan foto polos dada anteroposterior yang terdapat

fraktur parah (tanda panah) costa berurutan menghasilkan dinding dada sisi kanan
yang besar Kelainan bentuk serta fraktur intra-artikular yang mengungsi dari kanan
skapula pada pria yang terlibat dalam tabrakan kendaraan bermotor.16

Gambar 2.7 Flail Chest dengan Kontusio Pulmonum dan Emfisema Subcutan.8

10
 Gambar 2.7 merupakan radiografi toraks PA dengan flail chest yang
menunjukkan fraktur tulang costa (panah hitam). Terlihat terdapat beberapa tulang
costa fraktur di dua tempat atau lebih. Ada juga kontusio pulmonum (panah merah)
dan emfisema subkutan (panah putih).8

Gambar 2.8 Foto Polos Toraks Setelah Pemasangan ORIF16

Gambar 2.8 menunjukkan foto polos empat tulang rusuk yang telah di
lakukan tindakan dengan pemasangan plat rekonstruksi 2,4 mm yang terpasang
serta ORIF pada fraktur skapula dan klavikula tampak adanya plate dan screws.16

2.7.3.1.2 Computed Tomography (CT) Scan

CT scan toraks lebih sensitif daripada foto polos toraks untuk mengetahui
fraktur costa. Jika dicurigai adanya komplikasi dari fraktur costa pada pemeriksaan
foto polos toraks, CT scan toraks dapat dilakukan untuk mengetahui cedera yang
spesifik sehingga dapat membantu penanganan selanjutnya. Foto polos toraks dapat
menjadi tidak efektif pada beberapa kondisi sehingga diperlukan CT scan toraks
yang dapat mencegah dari kondisi yang serius.

11
 Gambar 2.9 CT Scan Aksial pada Flail Chest.17

Gambar 2.9 adalah CT scan dengan flail chest yang menunjukkan fraktur
tulang costa dinding toraks bagian kiri. Terlihat beberapa tulang costa fraktur yang
kehilangan kontinuitas sehingga menyebabkan dinding dada pada bagian itu masuk
ke dalam.

Gambar 2.10 CT Scan Aksial Flail Chest dengan Pneumotoraks 8

Gambar 2.10 adalah CT scan pada dada pada pasien di atas menunjukkan
adanya gambaran fraktur tulang costa kiri posterior. Pneumotoraks kiri (panah
putih) dikaitkan dengan fraktur tulang costa kiri posterior (panah hitam). Efek
sekunder pada paru kiri termasuk kontusio paru dan kehilangan volume. 8

12
 Gambar 2.11 CT Scan tiga dimensi pada Flail Chest.18

2.7.3.1.3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI bisa digunakan untuk melihat jaringan lunak dan organ di sekitar tulang
costa untuk mengetahui apakah ada kerusakan. Ini juga bisa membantu dalam
mendeteksi fraktur tulang rusuk yang lebih halus. MRI menggunakan gelombang
magnet yang kuat untuk menghasilkan gambar cross-sectional.30

Gambar 2.12 Fraktur Costa Pemeriksaan MRI.31

13
 Gambar 2.12 adalah salah satu pemeriksaan MRI potongan coronal yang
menunjukkan fraktur pada tulang costa kedelapan. Titik panah kuning mengarah ke
lokasi fraktur, di mana terdapat sejumlah kecil akumulasi cairan dengan gambarkan
hiperintens.31

2.7.3.1.4. Ultrasonografi (USG)

Keuntungan menggunakan pemeriksaan USG adalah lebih sensitif dibanding
radiografi dada terutama untuk melihat fraktur kostokondral junction dan dapat
melihat beberapa bidang dan memvisualisasikan secara real time, kemudian dapat
memindai seluruh tulang rusuk di tempat nyeri tekan maksimal dan kemudian
tulang rusuk yang berdekatan. Setelah untuk mendeteksi fraktur tulang rusuk, dapat
juga dengan cepat menyingkirkan pneumotoraks dan hemotoraks dengan baik.
Kelemahan USG adalah tidak banyak digunakan. Mengonsumsi waktu dan lebih
mahal dari pada foto polos. Hasil yang didapat tergantung ketrampilan pemeriksa.
Kemudian tidak bisa menilai rusuk pertama di bawah klavikula dan rusuk di bawah
skapula.28

Gambar 2.13 Fraktur Costa pada Pemeriksaan Menggunakan USG.28

Gambar 2.13 menunjukkan pandangan sumbu panjang tulang costa ketiga

yang fraktur pada pasien dengan menggunakan USG. Gambar ini menunjukkan

14
adanya kelainan pada kesejajaran korteks tulang hiperechoic ditandai oleh panah
hijau.28

2.8 Penatalaksanaan
Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru, oksigensi dan cairan
yang cukup, dan analgesik untuk mempertahankan ventilasi. Tidak semua penderita
membutuhkan ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada
penderita trauma, intubasi serta ventilasi untuk waktu singkat mungkin diperlukan.
Indikasi untuk melakukan intubasi dan ventilasi tergantung pada penilaian yang
hati-hati dari frekuensi pernapasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja
pernapasan.11,12 Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur costa sehingga tidak
didapatkan lagi area yang melayang atau flail. Indikasi Operasi atau stabilisasi pada
flail chest adalah sebagai berikut. 14
1. Bersamaan dengan torakotomi karena sebab lain, seperti hematotoraks
masif.
2. Gagal atau sulit weaning ventilator.
3. Menghindari cacat permanen.
4. Indikasi relatif menghindari prolong ICU stay dan prolong hospital stay.

2.9 Komplikasi
Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective air
movement, yang sering kali diperberat oleh edema atau kontusio paru, dan nyeri.14

2.9.1 Gagal napas

Nyeri pada dinding toraks karena patah tulang costa meningkatkan kerja dari
pernafasan dan risiko terjadi kelemahan pada paru. Kegagalan respirasi dapat
terjadi karena trauma pada dinding toraks dan lebih sering terjadi kontusio paru atau
terjadinya pneumonia nosokomial.13

2.9.2 Hipoksia
Fraktur tulang costa mengganggu proses ventilasi dengan berbagai
mekanisme. Ketidaksesuaian perfusi/ventilasi menurunkan pertukaran gas dan

15
penurunan compliance paru sehingga secara klinis muncul gejala seperti hipoksia.
Kegagalan pernafasan terjadi ketika pertukaran O2 dengan CO2 tidak adekuat
sesuai kebutuhan metabolisme sehingga menyebabkan hipoksemia. 19

2.9.3 Atelektasis
Nyeri dari patah tulang costa dapat disebabkan karena penekanan paru yang
menyebabkan atelektasis dan pneumonia. Hipoksemia berhubungan dengan
ketidaksesuaian ventilasi dan perfusi karena penurunan ventilasi sehingga
meningkatkan O2. Bila atelektasis muncul, positive end expiratory pressure (PEEP)
akan meningkatkan PaO2.20

Gambar 2.14 Foto Toraks Atelektasis.21

Gambar 2.14 merupakan atelektasis seluruh paru kanan, ditandai oleh kolaps
lengkap dari paru kanan yang menyebabkan opakifikasi seluruh hemitoraks dan
pergeseran mediastinum ipsilateral. Pergeseran mediastinum memisahkan
atelektasis dari efusi pleura besar.21

2.9.4 Pneumonia
Pneumonia merupakan salah satu komplikasi yang paling sering terjadi pada
patah tulang costa. Pneumonia dapat bervariasi tergantung pada patah tulang costa

16
dan umur pasien. Insiden terjadinya pneumonia pada semua pasien yang dirawat di
rumah sakit dengan satu atau lebih patah tulang costa sekitar 6 %.13

Gambar 2.15 Foto Toraks AP dan Lateral dengan Gambaran Pneumonia25

Gambaran 2.15 menunjukkan foto polos toraks pada keadaan pneumonia

dengan ditemukan opastias bilateral di zona paru medial atau bawah. Pada gambar
AP dan lateral, opastias dilokalisasi ke segmen posterior lobus atas atau ke segmen
superior lobus bawah. Pada keadaan lain, kelainan radiografi ini mungkin dapat
terdistribusi secara lebih luas.25

2.9.6 Pneumotoraks
Pneumotoraks adalah suatu kondisi adanya udara yang terperangkap di
rongga pleura akibat robeknya pleura visceral, dapat terjadi spontan atau karena
trauma, yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan negatif intrapleura
sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Pneumotoraks terjadi karena
trauma tumpul atau tembus torak. Dapat pula terjadi karena robekan pleura visceral
yang disebut dengan barotrauma, atau robekan pleura mediastinum yang disebut
dengan trauma trakeobronkial. Gambaran foto toraks dengan pneumotoraks akan
ditemukan adanya akumulasi udara dalam rongga pleura yang menekan paru dapat
dilihat pada pemeriksaan diagnostik foto polos toraks maupun CT scan. 25

17
 Gambar 2.16 Pneumotoraks dengan Flail Chest.24

Diagnostik radiologi pneumotoraks dibuat berdasarkan batas pleura visceral

yang dikenal sebagai garis pleura terpisah dari pleura parietal (dinding dada) oleh
ruang gas yang tidak berair tanpa pembuluh darah paru. Gas pleura dikumpulkan di
atas puncak, dan ruang antara paru dan dinding dada. Pergeseran mediastinum ke
kontra lateral seperti pada gambar 2.16.24

2.9.7 Hemotoraks
Hemotoraks berhubungan dengan adanya darah/bekuan darah pada rongga
toraks dan memerlukan tindakan segera torakotomi drainase. Risiko empiema
meningkat pada pasien dengan hemotoraks. Terakumulasinya darah pada rongga
toraks akibat trauma tumpul atau tembus pada toraks. Sumber perdarahan umumnya
berasal dari arteri intercostalis atau arteri mamaria interna. Perlu diingat bahwa
rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga pasien hematotoraks
dapat terjadi syok hipovolemik berat yang mengakibatkan terjadinya kegagalan
sirkulasi, tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata oleh karena perdarahan masif
yang terjadi, yang terkumpul di dalam rongga toraks. 13

18
 Gambar 2.17 Foto Toraks dengan Gambaran Hemotoraks.23

Foto polos dari dada tegak mungkin memadai untuk menegakkan diagnosis
dengan menunjukkan adanya perkabutan pada sudut costophrenicus atau antarmuka
cairan udara jika ada hemopneumotoraks. Jika pasien tidak dapat diposisikan
dengan tegak lurus, foto dada telentang dapat mengungkapkan kebocoran cairan
apikal di sekitar paru superior. Kerapatan ekstrapulmonal lateral mungkin
menggambarkan adanya cairan di ruang pleura. Gambar 2.17 adalah kasus trauma
tumpul pada toraks yang menunjukkan hemotoraks dengan meniskus cairan yang
menumpulkan sudut costophrenic, seperti fraktur costa dan pelebaran mediastinum
superior. 23

2.9.8 Kontusio Paru

Trauma tumpul toraks menyebabkan kontusio paru merupakan kasus yang
sering terjadi dengan 10%-17% dari semua pasien yang masuk rumah sakit dengan
angka kematian 10%-25%.26 Fraktur costa selalu berhubungan dengan kontusio
paru. Patah tulang costa multipel ditemukan menjadi predisposisi terjadinya
penurunan fungsi paru dan compromised ventilation.17

19
 Gambar 2.18 Kontusio Paru Setelah 12 Jam

Gambaran radiologi kontusio paru bervariasi. Gambaran airspace yang

mungkin tidak rata atau luas dan konfluen, soliter, multifokal atau difus, dan dapat
unilateral atau bilateral tergantung pada tingkat dan kekuatan trauma. Hematom
fokal dapat menjadi cavitated. Bronkogram udara jarang terjadi, karena ada darah
di saluran udara kecil. Distribusi konsolidasi tidak segmental dan sering
berkembang dengan cepat selama 1-2 hari pertama. Namun sinar-X dada sering kali
kurang memperkirakan ukuran kontusio dan cenderung tertinggal jauh dari
gambaran klinis. Sering kali tingkat cedera sebenarnya tidak terlihat pada film polos
hingga 24-48 jam setelah cedera.24

2.12 Prognosis
Tingkat kematian pasien dengan flail chest tergantung pada tingkat keparahan
kondisinya, biasanya berkisar antara 10 sampai 25% kasus terutama pada pasien
dengan komplikasi.27

20
 KESIMPULAN
3.1 Kesimpulan
Berdasarkan referat dengan judul flail chest yang telah dibuat ini, penulis menarik
kesimpulan yang meliputi:
1. Flail chest adalah area toraks yang melayang, disebabkan adanya fraktur iga
multipel berturutan lebih atau sama dengan 3 iga dengan garis fraktur lebih atau
sama dengan 2 pada tiap iganya.
2. Flail Chest yang berkaitan dengan trauma dapat disebabkan oleh trauma
tumpul atau tembus. Selain itu flail chest juga dapat terjadi pada trauma
yang lebih rendah bila ada patologi yang mendasari.
3. Pemeriksaan fisik pada pasien flail chest akan ditemukan terbentuknya area
melayang yang bergerak paradoksal dari gerakan mekanik pernapasan
dinding toraks. Area tersebut akan bergerak masuk pada saat inspirasi dan
bergerak keluar pada saat ekspirasi.
4. Pemeriksaan radiologi merupakan penunjang yang utama dalam penegakan
diagnosis flail chest. Pemeriksaan foto toraks sangat berguna untuk
mengetahui cedera lainnya seperti adanya hemotoraks, pneumotoraks,
kontusio paru, atelektasis, pneumonia dan cedera pembuluh darah
5. Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru dan oksigensi yang
cukup serta pemberian cairan dan analgesik untuk mempertahankan
ventilasi. Semua itu diperlukan untuk pencegahan hipoksia Tindakan
operasi adalah dengan fiksasi fraktur costa sehingga tidak didapatkan lagi
area yang melayang atau flail bila diperlukan sesuai indikasi.

21
 DAFTAR PUSTAKA

1. Veysi, V. T. (2009) Prevalence of chest trauma, associated injuriesand mortality:

a level in trauma centre experience. International Orthopaedics (SICOT). 33.
h.1425-33.
2. Sjamsuhidajat R., de Jong W. Dinding Toraks dan Pleura. Dalam: Buku Ajar
Ilmu Bedah. Jakarta: EGC, 2005
3. Koesbijanto Heru, Folia Medica Indonesiana Vol. 47 No. 3 July - September
2011 : 191-197
4. Slobodan Milisavljević, Marko Spasić and Miloš Arsenijevic (2012). Thoracic
Trauma, Current Concepts in General Thoracic Surgery, Dr. Lucio Cagini
(Ed.), InTech, DOI: 10.5772/54139. Available from:
https://www.intechopen.com/books/current-concepts-in-general-thoracic-
surgery/thoracic-trauma
5. Northrup Robert S. Pedoman Terapi Medis. Cet. Ulang. Yogyakarta Yayasan
Essensia Medika, 1989.
6. Snell R.S. Dinding Toraks. Dalam Anatomi Klinik Bagian ke Satu. Jakarta:
EGC, 1998.
7. Brunner & Suddarth. Smeltzer C. Suzanne, 2002. Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. EGC : Jakarta. 2002
8. H Scott Bjerke, John Geibel Flail Chest. November 06, 2014
http://emedicine.medscape.com/article/433779-overview#showall
9. Gipson CL, Tobias JD. Flail Chest in a neonate resulting from nonaccidental
trauma. South Med J. 2006 May. 99 (5):536-8
10. The American College of Surgeon Committee on Trauma. Advanced trauma
life support for doctor.7thed.USA: American college of surgeon; 2004. p. 111-
27.
11. Mc latchie G, Borley N, Chikwe J. Major trauma: Oxford handbook of clinical
surgery. 3th ed. USA: Oxford university press; 2007. p. 438-47.
12. Trauma Toraks. Website Bedah Toraks Kardiovaskular Indonesia.2009.
Diakses dari: www.bedahtkv.com/index.php?/e-Education/Toraks/Trauma-
Toraks-IUmum.html.p:1 tertanggal 7 Agustus 2009.
13. Melendez S.L, Rib Fracture, Emergency Medicine. November 19, 2017.
http://emedicine.medscape.com/article/825981-overview
14. Brunicardi F.C. Schwartz’s Principles Of Surgery. Edisi ke Delapan. McGraw-
Hill’s, 2004
15. Muzaffer Elmalı, Ahmet Baydın, Mehmet Selim Nural, Bora Arslan, Meltem
Ceyhan. Lung parenchymal injury and its frequency in blunt thoracic trauma:
the diagnostic value of chest radiography and thoracic CT . Diagn Interv Radiol
2007; 13:179–182.

22
16. Abed-Al Nasser Assi1 and Yasser Nazal. Rib fracture: Different radiographic
projections. Pol Journal Radiology. November 19, 2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3529706/
17. Paul M. Lafferty, Jack Anavian, Ryan E. Will and Peter A. Cole. Operative
Treatment of Chest Wall Injuries: Indications, Technique, and Outcomes. J
Bone Joint Surg Am. 2011;93:97-110. doi:10.2106/JBJS.I.00696
18. Ernest G Chan, Erica Stefancin and Jonathan D Cunha. Rib Fixation Following
Trauma: A Cardiothoracic Surgeon's Perspective. Journal of Trauma &
Treatment. Volume 5:4. 2016.
19. Karmakar, AMH Ho - The Journal of Trauma and Acute Care , 2003 -
journals.lww.com
20. Gunning KEJ (2003) Pathophysiology of Respiratory Failure and Indications
for Respiratory Support. Surgery (Medicine Publishing) 21: 72–76.
21. Sat Sharma, Lobar Atelectasis Imaging, November 19, 2017.
http://emedicine.medscape.com/article/353833-overview#showall
22. Ali Nawaz Khan. Pneumonia Radiology Imaging. Jan 23, 2016.
http://emedicine.medscape.com/article/353329-overview#showall
23. Mary C Mancini. Hemothorax Workup. Jan 15, 2017.
http://emedicine.medscape.com/article/2047916-workup#showall
24. Ali Nawar Khan. Thoracic Trauma Imaging. Oct 19, 2015
http://emedicine.medscape.com/article/2047916-workup#showall
25. Rezende-Neto JB, Hoffmann J, Al Mahroos M, . Occult pneumomediastinum
in blunt chest trauma: clinical significance. Injury 2010; 41: 40–43.
26. Campbell N, Conaglen P, Martin K, Antippa P (2009) Surgical stabilization of
rib fractures using Inion OTPS wraps-techniques and quality of life follow-up.
J Trauma 67: 596-601.
27. Athanassiadi, Kalliopi, Michalis Gerzounis, Nikolaos Theakos. Management
of 150 flail chest injuries: analysis of risk factors affecting outcome. European
Journal of Cardio-thoracic surgery 26. (2004). Pg 373-376.
28. Chan, JJ et al. Emergency bedside ultrasound for the diagnosis of rib fractures.
American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 617–620
http://www.ncbi.nlm.nih.gov.ezp-prod1.hul.harvard.edu/sites/entrez
29. Paulsen, F. Dan Waschke, J. (2010). Sobotta: Atlas Anatomi Manusia (22 ed.,
Vol. 2). (L. Sugiharto, Ed., & Y. J. Suyono, Trans.) Jakarta: EGC.
30. Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). Jan. 12,
2016. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/broken-ribs/diagnosis-
treatment/diagnosis/dxc-20169654
31. Philip Ward. Rugby injuries, skier's thumb, climber's finger come under
scrutiny. Aunt Minnie Europe. Des 12, 2012

23