REFERAT BEDAH THORAX DAN VASKULER

TRAUMA THORAX

I. ANATOMI RONGGA THORAX

Rongga thorax dibatasi oleh iga-iga, yang bersatu di bagian belakang pada
vertebra thoracalis dan di depan pada sternum. Kerangka rongga thorax, meruncing
pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri dari sternum, 12 vertebra thoracalis, 10
pasang iga yang berakhir di anterior dalam segmen tulang rawan dan 2 pasang yang
melayang. Kartilago dari 6 iga memisahkan articulatio dari sternum, kartilago ketujuh
sampai sepuluh berfungsi membentuk tepi kostal sebelum menyambung pada tepi
bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas clavicula dan di atas organ dalam
abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.
Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding
anterior thorax. Musculus latissimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan musculus
gelang bahu lainnya membentuk lapisan musculus posterior dinding posterior thorax.
Tepi bawah musculus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika axillaris posterior.
Dada berisi organ vital yaitu paru dan jantung. Pernafasan berlangsung dengan
bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu
musculus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar
sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus.
Pleura adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan
limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran
udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini
berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama – sama dengan pleura parietalis,
yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru
pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru – paru normal, hanya
ruang potensial yang ada.
 Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam
kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian
muskuler melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi
motorik dari interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi
putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru – paru selama respirasi biasa /
tenang sekitar 75%.

II. FISIOLOGI
Rongga thorax dapat dibandingkan dengan suatu pompa tiup hisap yang
memakai pegas, artinya bahwa gerakan inspirasi atau tarik napas yang bekerja aktif
karena kontraksi otot intercostals menyebabkan rongga thorax mengembang,
sedangkan tekanan negatif yang meningkat dalam rongga thorax menyebabkan
mengalirnya udara melalui saluran napas atas ke dalam paru. Sebaliknya, mekanisme
ekspirasi atau keluar napas, bekerja pasif karena elastisitas/daya lentur jaringan paru
ditambah relaksasi otot intercostals, menekan rongga thorax hingga mengecilkan
volumenya, mengakibatkan udara keluar melalui jalan napas.
Adapun fungsi dari pernapasan adalah:
1. Ventilasi: memasukkan/mengeluarkan udara melalui jalan napas ke dalam/dari
paru dengan cara inspirasi dan ekspirasi tadi.
2. Distribusi: menyebarkan/mengalirkan udara tersebut merata ke seluruh sistem jalan
napas sampai alveoli
3. Difusi: oksigen dan CO2 bertukar melaluimembran semipermeabel pada dinding
alveoli (pertukaran gas)
4. Perfusi: Darah arterial di kapiler-kapiler meratakan pembagian muatan oksigennya
dan darah venous cukup tersedia untuk digantikan isinya dengan muatan oksigen
yang cukup untuk menghidupi jaringan tubuh.
Setiap kegagalan atau hambatan dari rantai mekanisme tersebut akan
menimbulkan gangguan pada fungsi pernapasan, berarti berakibat kurangnya
oksigenasi jaringan tubuh. Hal ini misalnya terdapat pada suatu trauma pada thorax.
Selain itu maka kelainan-kelainan dari dinding thorax menyebabkan terganggunya
mekanisme inspirasi/ekspirasi, kelainan-kelainan dalam rongga thorax, terutama
kelainan jaringan paru, selain menyebabkan berkurangnya elastisitas paru, juga dapat
menimbulkan gangguan pada salah satu/semua fungsi-fungsi pernapasan tersebut.

III. DEFINISI
Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang
dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax
yang disebabkan oleh benda tajam atau bennda tumpul dan dapat menyebabkan
keadaan gawat thorax akut. Trauma thorax atau cedera dada dapat menyebabkan
kerusakan dinding dada, paru, jantung, pembuluh darah besar serta organ disekitarnya
termasuk viscera (berbagai organ dalam besar di dalam rongga dada).

IV. INSIDEN
Secara keseluruhan angka mortalitas trauma thorax adalah 10 %, dimana
trauma thorax menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma yang terjadi di
Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit dan
banyak kematian ini seharusnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan
diagnostik dan terapi. Kurang dari 10 % dari trauma tumpul thorax dan hanya 15 – 30
% dari trauma tembus thorax yang membutuhkan tindakan torakotomi. Mayoritas
kasus trauma thorax dapat diatasi dengan tindakan teknik prosedur yang akan
diperoleh oleh dokter yang mengikuti suatu kursus penyelamatan kasus trauma
thorax.

V. ETIOLOGI
1. Trauma thorax kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang umumnya
berupa trauma tumpul dinding thorax.
2. Dapat juga disebabkan oleh karena trauma tajam melalui dinding thorax.
VI. PATOFISIOLOGI
Akibat dari trauma thorax atau dada yang terjadi, menyebabkan gagal
ventilasi (keluar masuknya udara), kegagalan pertukaran gas pada tingkat alveolar
(organ kecil pada paru yang mirip kantong), kegagalan sirkulasi karena perubahan
hemodinamik (sirkulasi darah). Ketiga faktor ini dapat menyebabkan hipoksia
(kekurangan suplai O2) seluler yang berkelanjutan pada hipoksia jaringan. Hipoksia
pada tingkat jaringan dapat menyebabkan ransangan terhadap cytokines yang dapat
memacu terjadinya Adult Respiratory Distress Syndrome (ARDS), Systemic
Inflamation Response Syndrome (SIRS), dan sepsis. Hipoksia, hiperkarbia, dan
asidosis sering disebabkan oleh trauma thorax. Hipokasia jaringan merupakan akibat
dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh karena hipovolemia
( kehilangan darah ), pulmonary ventilation/perfusion mismatch ( contoh kontusio,
hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intrathorax ( contoh :
tension pneumothorax, pneumothorax terbuka ). Hiperkarbia lebih sering disebabkan
oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan intrathorax atau penurunan
tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan
( syok ).

VI. KELAINAN AKIBAT TRAUMA THORAX

A. Trauma dinding thorax dan paru
1. Fraktur Iga
Merupakan komponen dari dinding thorax yang paling sering mengalami
trauma, perlukaan pada iga sering bermakna, Nyeri pada pergerakan akibat
terbidainya iga terhadap dinding thorax secara keseluruhan menyebabkan gangguan
ventilasi. Batuk yang tidak efektif untuk mengeluarkan sekret dapat mengakibatkan
insiden atelaktasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya
penyakit paru – paru. Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh
benturan langsung, trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada
fraktur sternum. Yang paling sering mengalami trauma adalah iga begian tengah ( iga
ke – 4 sampai ke – 9 ).
Kompresi anteroposterior dari rongga thorax akan menyebabkan lengkung iga
akan lebih melengkung lagi kea rah lateral dengan akibat timbulnya fraktur pada titik
tengah (bagian lateral) iga. Cedera langsung pada iga akan cenderung menyebabkan
fraktur dengan pendorongan ujung-ujung fraktur masuk ke dalam rongga pleura dan
potensial menyebabkan cedera intratorakal seperti pneumothorax. Patah tulang iga
terbawah (10 sampai 12) harus dicurigai adanya cedera hepar atau lien. Pada
penderita dengan cedera iga akan ditemukan nyeri tekan pada palpasi dan krepitasi.
Jika teraba atau terlihat adanyadeformitas harus curiga fraktur iga. Foto Thoraks
harus dibuat untuk menghilangkan kemungkinan cedera intratorakal dan bukan untuk
mengidentifikasi fraktur iga. Plester iga, pengikat iga dan bidai eksternal merupakan
kontra indikasi. Yang penting adalah menghilangkan rasa sakit agar penderita dapat
bernafas dengan baik. Blok interkostal, anestesi epidural dan analgesi sistemik dapat
dipertimbangkan untuk mengatasi nyeri.

2. Flail Chest
Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan
keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada
dua atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya segmen flail
chest (segmen mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada.
Jika kerusakan parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada
tulang maka akan menyebabkan hipoksia yang serius. Kesulitan utama pada kelainan
Flail Chest yaitu trauma pada parenkim paru yang mungkin terjadi (kontusio paru).
Walaupun ketidak-stabilan dinding dada menimbulkan gerakan paradoksal dari
dinding dada pada inspirasi dan ekspirasi, defek ini sendiri saja tidak akan
menyebabkan hipoksia. Penyebab timbulnya hipoksia pada penderita ini terutama
disebabkan nyeri yang mengakibatkan gerakan dinding dada yang tertahan dan
trauma jaringan parunya.
 Flail Chest mungkin tidak terlihat pada awalnya, karena splinting (terbelat)
dengan dinding dada. Gerakan pernafasan menjadi buruk dan toraks bergerak secara
asimetris dan tidak terkoordinasi. Palpasi gerakan pernafasan yang abnormal dan
krepitasi iga atau fraktur tulang rawan membantu diagnosis. Dengan foto toraks akan
lebih jelas karena akan terlihat fraktur iga yang multipel, akan tetapi terpisahnya
sendi costochondral tidak akan terlihat. Pemeriksaan analisis gas darah yaitu adanya
hipoksia akibat kegagalan pernafasan, juga membantu dalam diagnosis Flail Chest.
Terapi awal yang diberikan termasuk pemberian ventilasi adekuat, oksigen yang
dilembabkan dan resusitasi cairan. Bila tidak ditemukan syok maka pemberian cairan
kristoloid intravena harus lebih berhati-hati untuk mencegah kelebihan pemberian
cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan sangat sensitif
terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran yang lebih
spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.
Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa
oksigenasi yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki
ventilasi. Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Pencegahan
hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan intubasi serta ventilasi
perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan pola trauma yang terjadi
pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap. Penilaian hati-hati dari frekuensi
pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian kinerja pernafasan akan
memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan intubasi dan ventilasi.

3. Kontusio Paru
Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan
potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan
berkembang sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana
penanganan definitif dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus
ketat dan berhati-hati, juga diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang.
Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara
ruangan, SaO2 < 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada
jam-jam pertama setelah trauma.
Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti penyakit paru
kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih awal dan
ventilasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara
selektif tanpa intubasi endotrakeal atau ventilasi mekanik. Monitoring dengan pulse
oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG dan perlengkapan alat
bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika kondisi penderita
memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi terlebih
dahulu.

4. Pneumothoraks Sederhana
Pneumotoraks disebabkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura
viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama
dengan pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari
pnerumotoraks akibat trauma tumpul. Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi
oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya
tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga
pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi
karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada
oksigenasi.
Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan
pada perkusi hipesonor. Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan
diagnosis. Terapi terbaik pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube
pada sela iga ke 4 atau ke 5, anterior dari garis mid-aksilaris. Bila pneumotoraks
hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan mengandung resiko. Sebuah
selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSD dengan atau tanpa penghisap,
dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi pengembangan kembali paru-paru.
Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif tidak boleh diberikan pada
penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada penderita yang mempunyai
resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak terduga sebelumnya, sampai
dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat menjadi life thereatening tension
pneumothorax, terutama jika awalnya tidak diketahui dan ventilasi dengan tekanan
positif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi sebelum penderita
ditransportasi/rujuk.

5. Pneumothorax terbuka ( Sucking chest wound )

Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan
pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama
dengan tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter
trakea maka udara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai
tahanan yang kurang atau lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya
ventilasi terganggu sehingga menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia.
Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa stril yang diplester hanya
pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan akan terjadi efek flutter
Type Valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka, mencegah
kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk
menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang
dada yang harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan
menyebabkan terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan
tension pneumothorax kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup
sementara yang dapat dipergunakan adalah Plastic Wrap atau Petrolotum Gauze,
sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi dengan cepat dan dilanjutkan dengan
penjahitan luka.

6. Tension Pneumothorax
Tension pneumorothorax berkembang ketika terjadi one-way-valve (fenomena
ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada masuk
ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara
yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di
intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi
berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return),
serta akan menekan paru kontralateral.
Penyebab tersering dari tension pneumothorax adalah komplikasi
penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada
penderita dengan kerusakan pada pleura viseral. Tension pneumothorax dapat timbul
sebagai komplikasi dari penumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau
tajam dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada
pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau
perlukaan pada dinding dada juga dapat menyebabkan tension pneumothorax, jika
salah cara menutup defek atau luka tersebut dengan pembalut (occhusive dressings)
yang kemudian akan menimbulkan mekanisme flap-valve. Tension pneumothorax
juga dapat terjadi pada fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran
(displaced thoracic spine fractures).
Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan
tetapi tidak boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi. Tension
pneumothorax ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi,
hipotensi, deviasi trakes, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher.
Sianosis merupakan manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension
pneumothorax dan tamponade jantung maka sering membingungkan pada awalnya
tetapi perkusi yang hipersonor dan hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang
terkena pada tension pneumothorax dapat membedakan keduanya.
Tension pneumothorax membutuhkan dekompresi segera dan penanggulangan
awal dengan cepat berupa insersi jarum yang berukuran besar pada sela iga dua garis
midclavicular pada hemitoraks yang mengalami kelainan. Tindakan ini akan
mengubah tension pneumothorax menjadi pneumothoraks sederhana (catatan :
kemungkinan terjadi pneumotoraks yang bertambah akibat tertusuk jarum). Evaluasi
ulang selalu diperlukan. Tetapi definitif selalu dibutuhkan dengan pemsangan selang
dada (chest tube) pada sela iga ke 5 (garis putting susu) diantara garis anterior dan
midaxilaris.
7. Hemothorax
Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari
pembuluh darah interkostal atau arteri mamaria internal yang disebabkan oleh trauma
tajam atau trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat
menyebabkan terjadinya hemotoraks. Biasanya perdarahan berhenti spontan dan tidak
memerlukan intervensi operasi. Hemotoraks akut yang cukup banyak sehingga
terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang dada kaliber besar. Selang
dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura, mengurangi resiko
terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai dalam
memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga
memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur
diafragma traumatik.
Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi
operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang kelura dari
selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan
secara cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih
dari 200 ml tiap jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah
terus menerus, eksplorasi bedah herus dipertimbangkan.

8. Hemothorax Masif
Hemotoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc
di dalam rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak
pembuluh darah sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat
disebabkan trauma tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher
dapat kolaps (flat) akibat adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan
distensi vena leher, jika disertai tension pneumothorax. Jarang terjadi efek mekanik
dari adarah yang terkumpul di intratoraks lalu mendorong mediastinum sehingga
menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher. Diagnosis hemotoraks ditegakkan
dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang dan perkusi pekak pada sisi
dada yang mengalami trauma.
Terapi awal hemotoraks masif adalah dengan penggantian volume darah yang
dilakukan bersamaan dengan dekompresi rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan
kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan kemudian pmeberian darah dengan
golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura dapat dikumpulkan dalam
penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan dengan pemberian infus,
sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi puting susu, anterior
dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya. Ketika kita
mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi. Jika
pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut
membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang
keluar kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini juga
mamebutuhkan torakotomi.
Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus
menerus sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi
penderita tetap lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi
untuk toraktomi. Selama penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang
dikeluarkan dengan selang dada (chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus
ditambahkan ke dalam cairan pengganti yang akan diberikan. Warna darah (arteri
atau vena) bukan merupakan indikator yang baik untuk dipakai sebagai dasar
dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah anterior medial dari garis
puting susu dan luka di daerah posterior, medial dari skapula harus disadari oleh
dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena kemungkinan
melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial menjadi
tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang
sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.
9. Cedera trakea dan Bronkus
Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma
tembus, manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan
hemoptisis bermakna, hemopneumothorax, krepitasi subkutan dan gawat nafas.
Emfisema mediastinal dan servical dalam atau pneumothorax dengan kebocoran
udara masif. Penatalaksanaan yaitu dengan pemasangan pipa endotrakea ( melalui
kontrol endoskop ) di luar cedera untuk kemungkinan ventilasi dan mencegah aspirasi
darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemothorax atau pneumothorax.

B. Trauma Jantung dan Aorta

1. Tamponade Jantung
Tamponade jantung sering disebabkan oleh luka tembus. Walaupun demikian,
trauma tumpul juga dapat menyebabkan perikardium terisi darah baik dari jantung,
pembuluh darah besar maupun dari pembuluh darah perikard. Perikard manusia
terdiri dari struktur jaringan ikat yang kaku dan walaupun relatif sedikit darah yang
terkumpul, namun sudah dapat menghambat aktivitas jantung dan mengganggu
pengisian jantung. Mengeluarkan darah atau cairan perikard, sering hanya 15 ml
sampai 20 ml, melalui perikardiosintesis akan segera memperbaiki hemodinamik.
Diagnosis tamponade jantung tidak mudah. Diagnostik klasik adalah adanya
Trias Beck yang terdiri dari peningkatan tekanan vena, penurunan tekanan arteri dan
suara jantung menjauh. Penilaian suara jantung menjauh sulit didapatkan bila ruang
gawat darurat dalam keadaan berisik, distensi vena leher tidak ditemukan bila
keadaan penderita hipovolemia dan hipotensi sering disebabkan oleh hipovolemia.
Pulsus paradoxus adalah keadaan fisiologis dimana terjadi penurunan dari
tekanan darah sistolik selama inspirasi spontan. Bila penurunan tersebut lebih dari 10
mmHg, maka ini merupakan tanda lain terjadinya tamponade jantung. Tetapi tanda
pulsus paradoxus tidak selalu ditemukan, lagi pula sulit mendeteksinya dalam ruang
gawat darurat. Tambahan lagi, jika terdapat tension pneumothorax, terutama sisi kiri,
maka akan sangat mirip dengan tamponade jantung.
Tanda Kussmaul (peningkatan tekanan vena pada saat inspirasi biasa) adalah
kelainan paradoksal tekanan vena yang sesungguhnya dan menunjukkan adanya
temponade jantung. PEA pada keadaan tidak ada hipovolemia dan tension
pneumothorax harus dicurigai adanya temponade jantung. Pemasangan CVP dapat
membantu diagnosis, tetapi tekanan yang tinggi dapat ditemukan pda berbagai
keadaan lain. Pemeriksaan USG (Echocardiografi) merupakan metode non invasif
yang dapat membantu penilaian perikardium, tetapi banyak penelitian yang
melaporkan angka negatif yang lebih tinggi yaitu sekitar 50 %. Pada penderita trauma
tumpul dengan hemodinamik abnormal boleh dilakukan pemeriksaan USG abdomen,
yang sekaligus dapat mendeteksi cairan di kantung perikard, dengan syarat tidak
menghambat resusitasi. Evakuasi cepat darah dari perikard merupakan indikasi bila
penderita dengan syok hemoragik tidak memberikan respon pada resusitasi cairan dan
mungkin ada tamponade jantung. Tindakan ini menyelamatkan nyawa dan tidak
boleh diperlambat untuk mengadakan pemeriksaan diagnostik tambahan.
Metode sederhana untuk mengeluarkan cairan dari perikard adalah dengan
perikardiosintesis. Kecurigaan yang tinggi adanya tamponade jantung pada penderita
yang tidak memberikan respon terhadap usaha resusitasi, merupakan indiksi untuk
melakukan tindakan perikardiosintesis melalui metode subksifoid. Tindakan alternatif
lain, adalah melakukan operasi jendela perikad atau torakotomi dengan
perikardiotomi oleh seorang ahli bedah. Prosedur ini akan lebih baik dilakukan di
ruang operasi jika kondisi penderita memungkinkan. Walaupun kecurigaan besar
besar akan adanya tamponade jantung, pemberian cairan infus awal masih dapat
meningkatkan tekanan vena dan meningkatkan cardiac output untuk sementara,
sambil melakukan persiapan untuk tindakan perikardiosintesis melalui subksifoid.
Pada tindakan ini menggunakan plastic-sheated needle atau insersi dengan teknik
Seldinger merupakan cara paling baik, tetapi dalam keadaan yang lebih gawat,
prioritas adalah aspirasi darah dari kantung perikard. Monitoring Elektrokardiografi
dapat menunjukkan tertusuknya miokard (peningkatan voltase dari gelombang T,
ketika jarum perikardiosintesis menyentuh epikardium) atau terjadinya disritmia.

2. Kontusio Miocard
Terjadi karena ada pukulan langsung pada sternum dengan diikuti memar
jantung dikenal sebagai kontusio miocard. Manifestasi klinis cedera jantung mungkin
bervariasi dari petekie epikardial superfisialis sampai kerusakan transmural. Disritmia
merupakan temuan yang sering timbul. Pemeriksaan Jantung yaitu dengan Isoenzim
CPK merupakan uji diagnosa yang spesifik, EKG mungkin memperlihatkan
perubahan gelombang T – ST yang non spesifik atau disritmia.

3. Trauma Tumpul Jantung

Trauma tumpul jantung dapat menyebabkan kontusio otot jantung, ruptur
atrium atau ventrikel, ataupun kebocoran katup. Ruptur ruang jantung ditandai
dengan tamponade jantung yang harus diwaspadai saat primary survey. Kadang tanda
dan gejala dari tamponade lambat terjadi bila yang ruptur adalah atrium. Penderita
dengan kontusio miokard akan mengeluh rasa tidak nyaman pada dada tetapi keluhan
tersebut juga bisa disebabkan kontusio dinding dada atau fraktur sternum dan/atau
fraktur iga. Diagnosis pasti hanya dapat ditegakkan dengan inspeksi dari miokard
yang mengalami trauma.
Gejala klinis yang penting pada miokard adalah hipotensi, gangguan hantaran
yang jelas ada EKG atau gerakan dinding jantung yang tidak normal pada
pemeriksaan ekokardiografi dua dimensi. Perubahan EKG dapat bervariasi dan
kadang menunjukkan suatu infark miokard yang jelas. Kontraksi ventrikel perematur
yang multipel, sinus takikardi yang tak bisa diterangkan, fibrilasi atrium, bundle
branch block (biasanya kanan) dan yang paling sering adalah perubahan segmen ST
yang ditemukan pada gambaran EKG. Elevasi dari tekanan vena sentral yang tidak
ada penyebab lain merupakan petunjuk dari disfungsi ventrikel kanan sekunder akibat
kontusio jantung. Juga penting untuk diingat bahwa kecelakaannya sendiri mungkin
dapat disebabkan adanya serangan infak miokard akut. Penderita kontusio miokard
yang terdiagnosis karena adanya kondusksi yang abnormal mempunyai resiko
terjadinya disrtimia akut, dan harus dimonitor 24 jam pertama, karena setelah interval
tersebut resiko disritmia kaan menurun secara bermakna.

4. Ruptur Aorta (Traumatic Aortic Disruption)

Ruptur aorta traumatic sering menyebabkan kematian segera setelah
kecelakaan mobil tabrakan frontal atau jatuh dari ketinggian. Untuk penderita yang
selamat, sesampainya di rumah sakit kemungkinan sering dapat diselamatkan bila
ruptur aorta dapat diidentifikasi dan secepatnya dilakukan operasi. Penderita dengan
ruptur aorta (yang kemungkinan bisa ditolong), baisanya laserasi yang terjadi tidak
total dan dekat dengan ligamentum arteriosum. Kontinuitas dari aorta dipertahankan
oleh lapisan adventitia yang masih utuh atau adanya hematom mediastinum yang
mencegah terjadinya kematian segera. Walaupun ada darah yang lolos ke dalam
mediastinum, tetapi pada hakekatnya ini adalah suatu hematoma yang belum pecah.
Hipotensi menetap atau berulang akan ditemukan sedangkan perdarahan di tempat
lain tidak ada. Bila rupture aorta berupa transeksi aorta, maka perdarahann yang
terjadi masuk ke dalam rongga pleura dan menyebabkan hipotensi biasanya berakibat
fatal dan penderita harus dilakukan operasi dalam hitungan menit.
Seringkali gejala ataupun tanda spesifik ruptur aorta tidak ada, namun adanya
kecurigaan yang besar atas riwayat trauma, adanya gaya deselerasi dan temuan
radiologis yang khas diikuti arteriografi merupakan dasar dalam penetapan diagnosis.
Angiografi harus dilakukan secara agresif karena penemuan foto thorax, terutama
pada posisi berbaring, hasilnya tidak dapat dipercaya. Apabila ditemukan pelebaran
mediastinum pada foto thorax dan diberlakukan kriteria indikasi agresif untuk
pemeriksaan angiografi maka hasil positif untuk rupture aorta adalah sekitar 3%.
Angiografi merupakan pemeriksaan gold standard tetapi Transesofageal
Echokardiografi (TEE) merupakan pemeriksaan minimal invasive yang dapat
digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis. CT helical dengan kontras saat
ini merupakan cara terbaik untuk skrining cedera aorta.
C. Manifestasi Cedera Thorax Lain
1. Emfisema Subkutis
Emfisema subkutis dapat disebabkan oleh cedera airway, parenkim paru, atau
yang jarang yaitu cedera ledakan. Walaupun tidak memerlukan terapi, penyebab
timbulnya kelainan ini harus dicari. Jika penderita menggunakan ventilasi tekanan
positif , pemasangan selang dada harus dipertimbangkan untuk dipasang pada sisi
yang terdapat emfisema subkutis sebagai antisipasi terhadap berkembangnya tension
pneumothorax.
2. Crushing Injury to The Chest (Traumatic Asphyxia)
Tergencetnya thorax akan menimbulkan kompresi tiba-tiba dan sementara
terhadap vena cava superior dan menimbulkan plethora serta petechiae yang meliputi
badan bagian atas, wajah dan lengan. Dapat terjadi edema berat, bahkan edema otak.
Yang harus diterapi adalah cedera penyerta.

VII. INITIAL ASSESSMENT DAN PENGELOLAAN

1. Pengelolaan penderita terdiri dari :
a. Primary survey.
Yaitu dilakukan pada trauma yang mengancam jiwa, pertolongan ini dimulai
dengan airway, breathing, dan circulation.
b. Resusitasi fungsi vital.
c. Secondary survey yang terinci.
d. Perawatan definitif.
2. Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada Trauma thorax, intervensi
dini perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.
3. Trauma yang bersifat mengancam nyawa secara langsung dilakukan terapi secepat
dan sesederhana mungkin.
4. Kebanyakan kasus Trauma thorax yang mengancam nyawa diterapi dengan
mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang thorax atau dekompresi
thorax dengan jarum.
5. Secondary survey membutuhkan riwayat trauma dan kewaspadaan yang tinggi
terhadap adanya trauma – trauma yang bersifat khusus.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Komisi Trauma IKABI. Advanced Trauma Life Support Untuk Dokter. Jakarta :
Komisi Trauma IKABI. 2004

2. Wanek S, Mayberry JC. Blunt thoracic trauma: f lail chest, pulmonary contusion,
and blast injury. Crit Care Clin 20 (2004) 71– 81

3. Gopinath N. Thoracic Trauma. IJTCVS 2004; 20: 144–148

4. Sjamsuhidajat R, Jong WD. Buku ajar Ilmu Bedah. Jakarta : EGC. 2005