1

BAB I PENDAHULUAN I.1. Latar Belakang Setiap jaringan termasuk juga susunan saraf pusat sangat bergantung pada aliran darah yang memadai untuk nutrisi dan pembuangan sisa-sisa metabolisme. Aliran darah otak berasal dari susunan jalinan pembuluhpembuluh darah bercabang-cabang dan saling berhubungan erat antara satu dengan yang lain sehingga dapat menjamin suplai darah yang adekuat untuk sel. Suplai darah ini dijalin oleh dua pasang arteri, yaitu arteri vertebralis dan arteri karotis interna. (Price and Wilson, 1995) Arteri karotis interna dipercabangkan dileher dari arteri karotis komunis. Cabang terminal arteri karotis interna ialah arteri cerebri anterior dan arteri cerebri media. Arteri vertebralis berawal dipangkal leher sebagai cabang-cabang bagian pertama dan kedua arteri subklavia dan bersatu pada tepi kaudal pons untuk membentuk arteri basilaris. Arteri basilaris berhubungan erat dengan dasar cranium, melintas lewat cisterna pontis ke tepi superior pons, dan disini berakhir dan bercabang menjadi arteri cerebri posterior dextra dan sinistra. (Keith L. Moore and Anne M.R Agur, 2002) Secara garis besar, otak menerima darah yang dipompakan oleh jantung melalui arkus aorta yang mempunyai tiga cabang, yaitu trunkus brakhiosefalik, arteri karotis komunis sinistra dan arteri subklavia sinistra. Trunkus brakhiosefalik selanjutnya bercabang manjadi arteri karotis komunis dextra dan arteri subklavia dextra. Arteri komunis dextra dan sinistra masing masing bercabang menjadi arteri karotis interna dan eksterna (dextra dan sinistra) dan arteri subklavia dextra dan sinistra masing-masing mempunyai salah satu cabang yaitu arteri vertebralis dextra dan sinistra. Cabang-cabang dari arteriarteri tersebut kemudian akan beranastomosis membentuk sirkulus arteriosus Willisi.(M. Baehr and M. Frotscher, 2005) Aliran darah ke susunan saraf pusat yang melalui arteri vertebralis beserta cabang-cabangnya disebut sistem vertebrobasiler, dan yang melalui arteri

karotis interna beserta cabang-cabangnya disebut sistem karotis. (M. Baehr and M. Frotscher, 2005) I.2. Tujuan 1. Untuk mengetahui pengertian dari sirkulus arteriosus Willisis 2. Untuk mengetahui bagaimana terbentuknya sirkulus arteriosus Willisis I.3. Manfaat Dengan adanya referat ini, diharapkan dapat mencapai tujuan tersebut dan menambah ilmu serta pengetahuan bagi penulis maupun pembaca.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA II.1. Pengertian Sirkulus Arteriosus Willisis Sirkulus arteriosus Willisis atau lingkaran Willis adalah sistem anastomosis arteri yang berhubungan satu sama lain melalui susunan pembuluh darah berbentuk seperti lingkaran dan terletak di dasar otak. Lingkaran Willis mengelilingi batang kelenjar hipofisis dan meberikan komunikasi penting antara pasokan darah otak depan dan otak belakang (yaitu, antara karotis internal dan sistem vertebrobasilar berikut obliterasi koneksi embrio primitif).(R Shane Tubbs,2011) Interkoneksi ini memungkinkan kelanjutan perfusi jaringan otak bahkan jika salah satu pembuluh darah besar mengalami stenosis atau oklusi. Sirkulus itu sendiri terdiri dari segmen pembuluh darah besar dan arteri yang disebut arteri komunikans yang menghubungkan satu pembuluh besar dengan lainnya. Berjalan dari satu sisi lingkaran dari anterior ke posterior, kita dapat menemukan arteri komunikans anterior segmen proksimal (A1) arteri serebri anterior, segmen distal arteri karotis interna, arteri komunikans posterior, segmen proksimal (P1) arteri serebri posterior, dan basilar tip.(M. Baehr and M. Frotscher, 2005) Meskipun sistem karotis dan sistem vertebrobasiler merupakan dua sistem arteria terpisah yang mengalirkan darah ke otak, tetapi keduanya disatukan oleh pembuluh-pembuluh anastomosis yang membentuk sirkulus arteriosus Willisi. (Price and Wilson, 1995) Arteri serebri posterior dihubungkan dengan arteri serebri media (dan arteri serebri anterior) lewat arteri komunikan posterior. Kedua arteri serebri anterior dihubungkan oleh arteri komunikan anterior sehingga terbentuk lingkaran yang lengkap. Arteri-arteri ini merupakan penyelamat bilamana terjadi perubahan tekanan arteri yang dramatis. Cabang-cabang sistem karotis dan vertebrobasiler juga mempunyai pembuluh-pembuluh penghubung. (Price and Wilson, 1995)

Gambar 1. Arteri otak(google) II.2. Pembentukan Sirkulus Arteriosus Willisis Lingkaran Willis terbentuk ketika arteri karotis interna (AKI) memasuki rongga tengkorak bilateral dan membagi ke dalam arteri serebri anterior (ASA) dan arteri serebri tengah (AST). Arteri serebri anterior kemudian disatukan oleh arteri komunikasi anterior (Akom). Koneksi ini membentuk setengah anterior (sirkulasi anterior) dari lingkaran Willis. Arteri basilar, dibentuk oleh arteri vertebralis kiri dan kanan, cabang ke arteri kiri dan kanan arteri serebri posterior (ASP) dan membentuk sirkulasi posterior. Arteri serebri posterior ini melengkapi lingkaran Willis dengan mengikuti sistem karotis internal melalui arteri komunikan posterior. (R Shane Tubbs,2011) Anastomosis Kalosal Sirkulasi anterior dan posterior secara anastomosis berhubungan dengan arteri kalosa. Karena itu, bila arteri serebri anterior teroklusi, darah dari arteri serebri posterior dapat terus menyupali region sentral. Anastomosis Leptomeningeal Lebih lanjut, cabang-cabang arteri serebri anterior, arteri serebri posterior, dan arteri serebri media secara anastomosis berhubungan satu sama lain melalui arteri piamater dan arakhnoid. Juga terdapat anastomosis leptomeningeal yang

menghubungkan cabang ketiga arteri serebri utama. .(M. Baehr and M. Frotscher, 2005)

Gambar 2. Sirkulus Arteriosus Willisis (http://emedicine.medscape.com/article/1877617-overview#showall, 2011) II.3. Segmen pada Sirkulus Arteriosus Willisis Arteri Serebri Anterior 1. Segmen A1 Anterior dan Arteri Komunikasi Segmen A1 arteri serebri anterior memanjang dari arteri karotis interna (IKA) bifurkasi kearah medial dan superior bersimpangan arteri serebri anterior dengan arteri komunikasi anterior (Akom) antara fisura

longitudinal. Cabang-cabang yang termasuk, arteri lenticulostriate medial (A1) yang memasok hipotalamus anterior, commissure anterior, forniks, striatum, optic chiasm, dan saraf optik. Cabang arteri komunikasi termasuk, perforator yang memasok hipotalamus dan optic chiasm. (R Shane Tubbs,2011) 2. Segmen A2 Bagian dari arteri karotis interna yang memanjang arteri komunikasi ke divisi arteri carotis interna didalam arteri pericallosal dan callosomarginal, di genu corpus callosum. Cabang yang termasuk yaitu perforator ke lobus frontal serta arteri berulang heubneur. Cabang lain A2 yaitu arteri orbitofrontal dan frontopolar. (R Shane Tubbs,2011) 3. Segmen A3 Segmen ini mencakup semua cabang arteri karotis anterior distal, asal dari arteri pericallosal dan callosomarginal. Banyak terjadi anastomosis dengan cabang-cabang distal dari arteri serebri tengah dan arteri serebral posterior. Arteri pericallosal berjalan dari posterior atas corpus callosum dan beranastomosis dengan arteri splenial. Sebuah arteri paracentral muncul dari arteri pericallosal atau callosomarginal dan memasok paracentral lobulus. Segmen A3 berakhir dengan memberikan arteri parietal untuk corpus callosum dan precuneus. (R Shane Tubbs,2011) Arteri Serebri Tengah Terbagi menjadi 4 segmen arteri serebri tengah, termasuk M1 (dari arteri serebri interna untuk bifurkasi), M2 (dari bifurkasi arteri serebri tengah ke sulkus melingkar insula), M3 (dari sulkus melingkar ke aspek superficial fisura Sylvian), dan M4 yang terdiri dari cabang-cabang kortikal. (R Shane Tubbs,2011) 1. Segmen M1 Cabang termasuk arteri lenticulostriate, yang memasok commissure anterior, kapsula interna, inti kaudatus, putamen, dan globus pallidus, dan arteri temporalis anterior, yang memasok lobus temporal anterior. (R Shane Tubbs,2011)

2. Segmen M2 Segmen M2 mebentang dari titik divisi utama segmen M1. Melewati insula sampai fisura sylvian dan berakhir pada margin insula. (R Shane Tubbs,2011) 3. Segmen M3 Segmen M3 dimulai pada sulkus melingkar insula dan berakhir di permukaan fisura Sylvian. Berjalan di atas permukaan opercula frontal dan temporal untuk mencapai permukaan eksternal fisura Sylvian. Segmen M3 dan M2 membentuk bendungan arteri dari cabang kortikal berasal. (R Shane Tubbs,2011) 4. Segmen M4 Segmen M4 dimulai pada permukaan fisura Sylvian dan meluas di atas permukaan belahan otak. Cabang-cabang pada kortikal, yang memasok parietal, frontal, temporal, dan lobus oksipital, meliputi: (R Shane Tubbs,2011) o Orbitofrontal o Prefrontal o Precentral o Central o Anterior dan posterior parietal o Angular o Temporo-occipital o Temporal o Cabang-cabang temporopolar Arteri Serebri Posterior Terbagi menjadi : segmen P1 dari arteri basilar bifurkasi ke persimpangan arteri komunikasi posterior, segmen P2 dari arteri komunikasi posterior ke aspek posterior otak tengah, segmen P3 dari aspek posterior otak tengah ke fisura calcarine, dan segmen P4 yang menggambarkan cabang-cabang terminal dari arteri serebri posterior distal ke aspek anterior fisura calcarine. (R Shane Tubbs,2011)

1. Segmen P1 posterior dan arteri komunikasi Segmen P1 memasok cabang perforantes ke batang otak. Atau disebut thalamoperforators posterior, untuk membedakan dengan thalamoperforators anterior yang muncul dari arteri komunikasi posterior. Perforator memasok thalamus, batang otak, dan kapsul internal. Arteri sirkumfleksa pendek dan panjang memasok thalamus dan otak tengah. Cabang meningeal memasok permukaan inferior cerebella tentorium. (R Shane Tubbs,2011) 2. Segmen P2 Segmen P2 dimulai di persimpangan arteri komunikasi posterior dan berjalan diseluruh aspek lateral otak tengah. Perforator memasok thalamus, kapsul interna, dan saluran optik. Cabang arteri Choroidal posteromedial memasok otak tengah, kelenjar pineal, thalamus, forniks, corpus callosum, tegmentum, dan korteks oksipital temporal. Arteri hippocampal turut terlibat. (R Shane Tubbs,2011) Arteri temporal inferior beranastomosis dengan cabang temporalis anterior arteri serebri tengah. Arteri parieto-oksipital lebih sering berasal dari satu batang tunggal segmen P2 daripada segmen P3. Arteri ini memasok area parasagital posterior, cuneus, precuneus, dan girus oksipital lateral. (R Shane Tubbs,2011) 3. Segmen P3 Segmen P3 memanjang dari tectum ke aspek anterior fisura calcarine. Arteri serebri posterior terbagi menjadi 2 cabang terminal, yaitu arteri calcarine dan arteri parieto-oksipital. (R Shane Tubbs,2011) 4. Segmen P4 Segmen P4 dimulai di batas anterior fisura calcarine dan merupakan salah satu dari 2 cabang terminal utama Arteri serebri posterior, arteri calcarine. Cabang utama lain dari arteri serebri posterior, arteri parietooksipital, sering muncul dari P2 atau segmen P3. Arteri splenial muncul dari arteri parieto-oksipital dan biasanya beranastomosis dengan arteri pericallosal. (R Shane Tubbs,2011) Arteri Basilar

Arteri basilar berasal dari persimpangan antara arteri vertebralis kiri dan kanan dan perjalanan anterior ke batang otak. Cabang-cabang yang termasuk, yaitu arteri serebelum superior dan arteri serebelum anterior inferior. Arteri serebri superior berasal dari arteri basilar sebelum bifurkasi di basilar. Arteri serebri superior menjalin komunikasi dengan saraf trigeminal. (R Shane Tubbs,2011) Arteri ini mengirim cabang ke tectum, vermis, dan aspek medial belahan serebelum. Arteri serebelum anterior inferior berjalan menuju sudut cerebellopontine. Arteri serebelum posterior inferior (ASPI) merupakan arteri serebelum terbesar dan berasal dari arteri vertebralis. Arteri ini memasok medula, tonsil serebelum dan vermis, dan belahan serebelum inferolateral. (R Shane Tubbs,2011)

Gambar 3. Circle of Willis (DUUS, 2005) II.4. Gangguan Vaskuler Otak Dalam kehidupan sehari-hari otak membutuhkan suplai darah yang konstan. Hal ini diperankan oleh kontraksi otot polos arteri dan arteriol. Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui 4 mekanisme, yaitu : (Satyanegara,dkk , 2010) 1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan dan penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya kesebagian otak

10

tidak adekuat, serta selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan ischemia otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya dapat menimbulkan nekrotis (disebut sebagai infark). (Satyanegara,dkk , 2010) 2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke jaringan (hemorrhage). (Satyanegara,dkk , 2010) 3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak (misalnya malformasi angiomatosa, aneurisma). (Satyanegara,dkk , 2010) 4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan diruang interstitial jaringan otak. (Satyanegara,dkk , 2010) Penurunan aliran darah di pembuluh darah besar akibat stenosis yang berkembang lambat dibawah sirkulus Willisi biasanya dapat dikompensasi pleh peningkatan aliran kolateral di sekitar sirkulus, sehingga infark hemodinamik tidak terjadi. Namun, ada banyak variasi anastomis sirkulus Willisi dengan salah satu atau beberapa segmen arteri penyusunnya mengalami hipoplasia atau tidak ada. Kombinasi yang tidak menguntungkan antara stenosis pembuluh darah besar dan varian anastomosis sirkulus Willisi yang tidak memungkinkan aliran kolateral yang adekuat dapat menimbulkan infark hemodinamik.(M. Baehr and M. Frotscher, 2005) Glutamate Cascade Dewasa ini segala usaha penanganan stroke dititikberatkan pada upaya pemblokiran proses dinamis dari kematian sel sebagai akibat dari suatu jejas ischemia yang dikenal dengan glutamate cascade. Memang untuk sel-sel yang terletak didaerah pusat stroke (disebut core) sama sekali tidak memperoreh aliran darah (akibat oklusi pembuluh darah) akan segera mati dan sulit untuk diselamatkan, namun didaerah sekitarnya (yang disebut penumbra) masih menerima aliran darah dari pembuluh-pembuluh darah lain yang tidak tersumbat, ternyata masih mempunyai peranan untuk dihidupkan kembali. Disini berlangsung proses neurotransmiter dan dikenal dengan sebutan

11

glutamate cascade, dan selanjutnya proses inilah yang menentukan nasib daerah tersebut. (Satyanegara,dkk , 2010) Proses glutamate cascade dimulai dengan pelepasan neurotransmiter glutamat (suatu stimulus eksitatorik) yang berlebihan dari ujung-ujung terminal neuron yang mengalami ischemia kedalam celah antar sel. Sekresi glutamat ini terjadi melalui depolarisasi membrane sel bagian luar. Didalam keadaan normal, pompa-pompa ion akan mengatur keluar masuknya ion pada sel sekaligus mengelurkan kelebihan glutamat tadi, namun pada keadaan sel yang iskhemia, pompa menjadi rusak atau kurang efektif. Sebagai konsekuensi dari kelebihan glutamat ini, neurotransmiter tersebut akan diikat oleh respektorrespektor molekul glutamat yang berada di neuron sebelahnya. Pengikatan lanjutan ini akan berakibat terbukanya kanal ion sehingga menginduksi gerakan ion-ion kalsium yang abnormal ke dalam sel dan selanjutnya sebagai reaksi penghancuran sel-sel tersebut. Dengan pengeluaran kalsium dari rongga ekstraseluler dapat mengurangi kematian sel akibat glutamate cascade, sehingga diduga masuknya kalsium kedalam sel merupakan mediator dari efek destruktif glutamat. (Satyanegara,dkk , 2010) Aneurisma Serebri Aneurisma intracranial merupakan suatu benjolan dinding arteri otak yang mengandung lapisan intima dan adventisia (tidak mengandung lapisan muskularis), sehingga dengan demikian dinding ini relative menjadi lebih lemah dan mudah pecah. Benjolan ini sebagian besar merupakan suatu cacat arteri yang diduga merupakan suatu kelainan (kelemahan dinding) kongenital atau akibat perubahan degenerative pascakelahiran dan biasanya membutuhkan waktu yg lama sehingga menjadi cukup besar serta menimbulkan gejala klinis akibat pendesakan terhadap jaringan otak sekitarnya. (Satyanegara,dkk , 2010) Ukuran, lokasi serta usia penderita merupakan penentu prognosis serta risiko pada kasus-kasusnya/lokasi umum dari suatu aneurisma adalah pada tempat-tempat percabangan (bifurkasio) arteri-arteri utama sirkulus Willisi seperti percabangan pertama arteri serebri media, arteri komunikasi

12

anterior, dan perbatasan arteri karotis interna dengan arteri komunikan posterior. (Satyanegara,dkk , 2010) Lokasi Persentasi (%) Karotis interna 38 Serebri anterior 36 Komunikans anterior 30 Serebri media 21 Vertebra-basiler 5 Tabel 1. Lokasi-Lokasi Aneurisma (Satyanegara,dkk , 2010)

Gambar. Skema lokasi-lokasi aneurisma pada sirkulus arteriosus willisi (Ilmu bedah saraf satyanegara, 2010) BAB III PENUTUP III.1 Kesimpulan Sirkulus arteriosus Willisis atau lingkaran Willis adalah sistem anastomosis arteri yang terletak di dasar otak. Lingkaran Willis mengelilingi

13

batang kelenjar hipofisis dan meberikan komunikasi penting antara pasokan darah otak depan dan otak belakang. (R Shane Tubbs,2011) Lingkaran Willis ini dibentuk oleh arteri karotis interna yang selanjutnya akan membagi menjadi arteri serebri anterior dan arteri serebri tengah. Arteri serebri anterior disatukan oleh arteri komunikasi anterior dan membentuk setengah anterior (sirkulasi anterior). Arteri basilar dibentuk oleh arteri vertebralis kiri dan kanan. Arteri basilar bercabang menjadi arteri serebri posterior dan membentuk sirkulasi posterior. Arteri serebri posterior ini melengkapi lingkaran Willis dengan mengikuti sistem karotis internal melalui arteri komunikan posterior. (R Shane Tubbs,2011)

DAFTAR PUSTAKA Baehr, M, and Frotscher, M. 2005. Duus Topical Diagnosis in Neurology. Thieme : New York Israr, Yayan Akhyar. 2009. Sistem Karotis. Fakultas Kedokteran Universitas Riau, Pekanbaru.

14

Moore, Keith L, and Agur, Anne M.R. 2002. Anatomi Klinis Dasar. Hipokrates : Jakarta. Price, and Wilson. 1995. Patofisiologi Jilid 2. Buku Kedokteran EGC : Jakarta. Satyanegara, dkk. 2010. Ilmu Bedah Saraf Satyanegara. Gramedia : Jakarta. Shane Tubbs, R. Circle of Willis Anatomi. Diunduh dari : http://emedicine.medscape.com/article/1877617-overview#showall tanggal 20 Desember 2011. pada