BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Arteri-arteri cerebral berhubungan satu sama lain melalui susunan pembuluh
darah berbentuk seperti lingkaran di dasar otak yang dikenal sebagai circulus Willisi
(dari Thomas Willis, ahli anatomi dari abad ketujuhbelas). Interkoneksi ini
memungkinkan kelanjutan perfusi jaringan otak bahkan jika salah satu pembuluh
darah besar mengalami stenosis atau oklusi.1
Sirkulus ini dibentuk oleh anastomosis antara kedua arteria carotis interna dan
arteria vertebralis. Arteria communicans anterior, arteria cerebri anterior, arteria
carotis interna, arteria communicans posterior, arteria cerebri posterior, dan arteria
basilaris ikut membentuk sirkulus. Circulus Willisi terletak di dalam ruang
subarachnoidea, fossa interpeduncularis di basis cranii.2
Arteri carotis interna pada kedua sisi menghantarkan darah ke otak melalui
percabangan utamanya, arteri cerebri media dan arteri cerebri anterior serta arteri
choroidalis anterior (sirkulasi anterior). Kedua arteri vetebralis bergabung di garis
tengah pada batas caudal untuk membentuk arteri basilaris, yang menghantarkan
darah ke batang otak dan cerebellum, serta sebagian hemisphere cerebri melalui
cabang terminalnya, arteri cerebri posterior (sirkulasi posterior). Srikulasi anterior dan
posterior berhubungan satu dengan yang lainnya melalui circulus arteriosus willisi.
Semua arteri yang menyuplai otak saling berhubungan secara anastomosis di dasar
otak melalui sirkulus arteriosus willisi.1

BAB II
ISI

2.1. Embriologi Circulus Willisi

Pembentukan pembuluh darah terjadi melalui dua mekanisme, yaitu :

1
 1. Vaskulogenesis, yaitu mekanisme pembentukan pembuluh darah melalui
penyatuan angioblas.
2. Angiogenesis, yaitu mekanisme pertumbuhan pembuluh darah dari
pembuluh darah yang sudah ada.
Pembuluh-pembuluh darah utama, termasuk aorta dorsalis dan vena kardinalis,
tebrntuk melalui vaskulogenesis. Bagian lain dari sistem vascular dibentuk melaui
angiogenesis. Keseluruhan dari sistem ini melibatkan faktor pertumbuhan endotel
vascular (vascular endothelial growth factor, VEGF) dan faktor pertumbuhan lainnya.3

Gambar 1. Minggu 5. Tabung saraf tertanam ke dalam jaringan ikat padat

yang membentuk meningen primitif (A, B) yang mengandung loop vaskular (B)

Pada minggu ke-4, segera setelah penutupan, tabung neural menjadi

tertanam di lapisan mesenkim yang padat yang membentuk meningens primitive.
Meningens primitif dari forebrain (lempeng neural anterior) dibentuk dari pial neural
(neural crest) segmen diencephalon posterior kaudal dan mesecephalon. Meningens
primitive dari persarafan tulang belakang, hindbrain, midbrain, dan diensefalon
posterior dibentuk dari mesoderm somatik. Vaskulogenesis memproduksi sistem
organ pembuluh darah dan sel darah pertama; kemudian meuas ke meningens
primitive dan membentuk lengkung anteri-vena pertama
.Sistem vascular terbentuk dari diferensiasi sel mesodermal lateral dan
posterior yang bermigrasi menuju kantung kantung kuning telur dan membentuk
kepulauan darah atau agregasi hemangioblastik. Agregas-agregasi ini berdiferensiasi
menjadi sel endothelial perifer dan sel hematopoietic sentral. Sel endothelial
membentuk tali vascular yang mengkanalisasi dan menjadi saling berhubungan dalam
jaring-jaring pleksular yang meluas ke embrio, membentuk sistem kardiovaskular,
sistem organ pertama dari embrio. Proses ini berlangsung di bawah control faktor
pertumbuhan endothelial vascular (VEGF) dan reseptornya (VEGFR2).

2
 Vaskulogenesis terus berlanjut ke arah cranial dan menginvasi meningens
primitive sehingga terbentuk jalinan vascular di sekitar sistem persarafan cephalic
primitif sentralis. Lumen vasikular dibentuk melalui vakuolisasi dari tali endothelial
(lumen intraseluar sebenarnya). Endotelium vascular yang lebih dalam, melapisi
dinding tabung neural sehingga menjadi rata dan membentuk kapiler. Lapisan
vascular yang superficial membentuk kanal yang lebih besar dan lebih kontinyu yang
membentuk koneksi yang jelas dengan pasangan aorta dorsalis dan vena cardinal yang
pada akhirnya menjadi arteri dan vena otak mayor.4

2.1.1. Morfogenesis dari Arteri Otak4

Padget mempelajari perkembangan dari arteri serebralis menggunakan
metode dari rekonstuksi grafis 22 seksi embrio dari Koleksi Carneige
dengan kisaran usia antara 24 hingga 52 hari (4-43 mm). Berdasarkan
evolus dari sistem kardiovaskular terutama arkus aorta dan pulmonar,
Padget mengidentifikasi, mendefinisikan, dan mengilustrasikan 7 langkah
atau tahapan dari perkembangan arteri otak dari bentuk awal yang tidak
terdiferensiasi hingga bentuk dewasa yang esensial.
1. Di tahap pertama, pasokan arteri carotis primitif forebrain dan juga
hindbrain melalui hubungan transien carotis-vertebrobasiler (4-5mm,
28-29 hari embrio). Arteri carotis interna telah dapat dikenali pada
tahapan ini. Arteri carotis interna memasok 3 vesikel yaitu forebrain,
midbrain, dan hindbrain. Perkembangan ke arah rostral ketika
mencapai forebrain, terbagi menjadi cabang olfaktorius anterior
(bakal arteri cerebralis anterior) yang melewati vesikel dorsalis dan
optikus, dan cabang posterior yang akhirnya berujung ke pleksus di
sekitar midbrain tapi tidak mencapai hindbrain. Arteri carotis interna
juga berhubungan dengan kontralateral arteri carotis interna di
belakang kantung Rathke, hingga akhirnya membentuk segmen
posterior dari sirkulus wilisi.

3
Gambar 2. Dalam pembentukan vaskular primordial, ICA dapat dikenali

Ke arah proksimal, hindbrain diberi nutrisi oleh 3 presegmental

dan 1 intersegmental kanal arteri. Dua berasal dari proksimal arteri
carotis interna: arteri trigeminalis di ganglion trigeminalis dan arteri
ottikus di vesikel ottikus. Dua berasal dari aorta dorsalis yang
berpasangan: arteri hipoglosis di sepanjang persarafan hipoglosus dan
arteri proatlantal (intersegmental pertama arteri C1 servikalis)
bersama saraf cervical pertama.

4
 Gambar 3. Minggu 5. arteri neural longitudinal (lna) memanjang
sepanjang kedua sisi otak belakang.

Batang ini memasoki arteri neural longitudinal bilateral ventralis

yang memberi nutrisi hindbrain di kedua sisi pada tahap ini. Batang
ini kemudian meregresi setelah arteri neural longitudinal bilateralis
bergabung di tengah dan behubungan di kranial dengan divisi kaudal
arteri carotis interna dan di kaudal dengan anastomosis paravertebralis
longitudinal yang kemudian menjadi arteri vertebralis. Kanal-kanal
ini bertahan selama beberapa saat kira-kira 4-8 hari (untuk arteri
trigeminalis dan pratalntalis) sebelum akhirnya menghilang di tahap
ketiga. Pada beberapa kasus yang tidak biasa, hal ini dapat terus
bertahan dan berfungsi sebagai variasi anatomis/malformasi secara
klinis.
2. Pada tahap kedua, terbentuk arteri communicans posterior (5-6 mm,
embrio 29 hari). Divisi kaudal dari arteri carotis interna meluas ke
arah kaudal dan bergabung dengan arteri neural longitudinal bilateral
sehingga membentuk arteri communicans posterior yang sejati.
Akibatnya, arteri trigeminalis menyusut pada asalnya di carotis
demikian juga dengan arteri hipoglosal. Arteri neural longitudinalis
cenderung untuk bergabung ke tengah dan membentuk arteri basilaris.
Pada tahapan ini, mereka masih sangat bergantung dengan arteri
proatlantal (intersegmental pertama) untuk pasokan ke kaudal.
3. Pada tahap ketiga, arteri forebrain sudah dapat dikenali; arteri
basilaris dan vertebralis telah selesai (7-12 mm, hari ke 32). Di dalam
jalinan primitif batang dari arteri cerebral anterior berkembang ke
arah rostral di sekitar leher dari vesikel hemisfer yang sedang
bertumbuh, dan tangkai awal dari arteri serebral medialis meluas ke
arah lateralnya.

5
 Gambar 4. Minggu 6. Bentuk meningen primitive pleksus koroid.
Di belakang leher dari hemisfer yang sedang berkembang, arteri
khoroidalis anterior primitif mengarah ke diensefalon; yang saat ini
merupakan cabang terbesar dari arteri carotis interior. Arteri carotis
interna juga membentuk arteri oftalmikus dorsalis primitif. Ke arah
kaudal, dari kaudal arteri comunicans posterior timbul 2 cabang
dorsalis, 1 arteri choroidalis posterior ke arah diensefalon dan 1 arteri
mesencephalik menuju midbrain.

6
Gambar 5. Minggu 7-8. Awal pembuluh darah arteri merespon segmentasi otak
menjadi telencephalon, diencephalon, mesencephalon, metencephalon dan
myelencephalon.

Arteri basilaris lebih lanjut lagi berevolusi oleh difusi ke tengah

dari arteri neuralis longitudinalis; arteri trigeminalis masih dapat
ditemukan pada tahap ini, namun biasanya sudah berubah. Arteri
vertebralis saat ini berubah menjadi anastomosis paravertebralis
longitudinal antara arteri servikalis intersegmental C7 hingga C1.
4. Pada tahap ke 4, bentuk yang matang menjadi lebih jelas (12-14 mm,

7
 hari ke 35). Divis anterior dari arteri carotis interna sekarang sudah
membentuk cabang-cabang pleksiform yang dapat jelas dikenali:
arteri cerebri anterior dengan cabang medial yang mendekati garis
tengah untuk membentuk arteri communicans anterior, arteri cerebral
media awal, cabang oftalmikus primitif dorsalis dan ventralis, arteri
choroidalis anterior, arteri choroidalis posterior, dan arteri
mesensefalik. Arteri basilaris dan arteri vertebralis menunjukkan
perkembangan yang lebih lanjut dan cabang rhomboensefalik awal
dapat dikenali.
5. Pada tahap ke 5, di mana dapat dikenali tahapan choroideus, bentuk
dewasa menjadi lebih jelas (16-18 mm, hari ke 40). Klosovskii
menekankan peran pleksus koroideus dalam mendukung jaringan otak
awal. Selama minggu ke5 hingga 7, proyeksi dari meningens primitif
ini berkembang menjadi ventrikel keempat, ketiga, dan lateral.
Karena mereka menjadi sangat aktif jika dilihat dari sisi metabolik,
mereka menginduksi pembagi yang jelas dari penghantar arteri-
arterinya: Di anterior ada arteri cerebri anterior, arteri choroidalis
anterior di inferior, dan arteri choroidalis posterior di posterior.
6. Pada tahapan ke 6 (20-24 mm, hari ke 44) dan tahapan ke 7 (40
mm, hari ke 52), bentukan dewasa telah diperlengkapi oleh sirkulus
wilisi. Pleksiform arteri communicans anterior yang telah komplit
membentuk sebuah cabang ke korpus callosum anterior. Arteri
intraserebral, yang saat ini merupakan arteri Heubner juga telah
nampak, dari arah arteri cerebri anterior menuju striatum medial.
Arteri cerebri media juga telah berkembang sepenuhnya. Cabang
dorsalis dari arteri menesefalik meluas sepanjang hemisfer serebral
yang telah meluas dari dorsalis meningens ke inferior dan media-
posterior, membentuk are kortikal dari arteri serebralis posterior.
Sebagai tambahan area baru mesensefalik-arteri cerebri posterior ini
tidak dipasoki lagi oleh arteri carotis interna namun oleh arteri
vertebralis dan arteri basilaris: Hemisfer otak yang sekarang telah
besar mengambil sejumlah besar pasokan dari vertebrobasiler. Selain
dari arteri cerebellaris superior anterior, arteri cerebralis inferior dan
posterior juga lebih nampak di plekusus yang masih diselimuti

8
 hindbrain kaudalis.

Sebagai kesimpulan, sistem arteri di otak berevolusi dalam dan dari jalinan
vaskular yang awalnya belum terdiferensiasi, selalu beradaptasi terhadap keputuhan
metabolik di sekelilingnya untuk dapat memperluas jaringan syaraf. Awalnya arteri
carotis interna memasoki makanan fore dan mid brain melalui divisi terminal anterior
dan posterior, sedangkan hindbrain dipasoki oleh cabang presegmental/intersegmental
dari arteri carotis interna dan aorta: cabang sementara ini meregresi seiring
perkembangan arteri communicans posterior dan arteri vertebralis. Di sepanjang
permukaan otak, kanal arteri berdiferensiasi, di mana pada tahap awal berkorespondensi
ke zona pertumbuhan (leher) dari vesikel hemisfer serebralis dan ke diferensiasi dari
pleksus koroideus: arteri cerebri anterior di anterior, arteri choroidalis anterior di
posterior; bersamaan dengan arteri choroidalis posterior, mereka kemudian bersama-
sama memasok tela choroidea prosensefalik dan formasi plekular yang terisi
glikogennya. Arteri cerebral media timbul sebagai cabang lateral dari arteri cerebral
anterior, bersamaan dengan cabang parenkim nonchoroidal dari arteri cerebral anterior,
arteri choroidea anterior, dan arteri cerebri posterior ketika vaskular intraparenkimal
intrinsik berkembang di periode embrionik akhir dan fetal awal.

2.1.2. Angiogenesis4

Angiogenesis ada sebuah proses di mana pembuluh darah terbentuk

melalui pembentukan dari pembuluh darah-pembuluh darah yang telah ada.
Pada otak, hal ini terjadi dari lapisan permukaan kapiler dari jalinan vaskular
leptomeningeal. Lapisan endotelial dari kapiler membentuk tunas yang
mendekati lamina basalis eksterna dan glia marginal dari korteks, yang
kemudian berkembang menjadi sejumlah filopodia yang berpenetrasi ke
jaringan otak. Sel tip memulai progresi, di depan untain sel stalk yang
memproliferasi dan membentuk lumen vaskular sambil mendorang sel tip ke
depan. Pembuluh-pembuluh darah yang berdekatan membentuk koneksi
berbentuk horizontal di zona germinal sehingga aliran darah masuk (arterial)
dan keluar (vena) terbentuk. Konsentrasi oksigen jelas merupakan regulator
yang poten dari angiogenesis. Dari sisi genetik, VEGF-A (faktor pertumbuhan
epitelial vaskular) adalah yang paling berperan dalam proses angiogenesis
melalui reseptor VEGFR-2 dan koreseptornya Neuropilin-1; VEGF-A banyak

9
ditemukan pada awalnya di zona subventrikular baru kemudia di neuron
lempeng kortikal, kemudian setelah perombakan vaskular selesai, baru di sel
glia. VEGFR-2 ditemukan di sel endotelial dari pleksus vaskular perineural
dan di tunas kapiler. Jalur sinyal DII4/Notch kemudia meregulasi
jumlah/densitas pembuluh darah di parenkim sama seperti jalur sinyal
Slit2/Robo4: keduanya mencegah sel endotelial stalk dari akuisisi fenotipe sel
tip. Integrin adalah reseptor sel adhesi yang terlibat dalam interaksi sel ke sel
dan sel ke matriks; mereka membantu mengatur angiogenesis dengan jalan
mempertahankan komunikasi sel endotelial dengan neuroepitelium. Wnt7A
dan Wnt7b juga sangat penting dalam pengaturan angiogenesis susunan saraf
pusat (SSP) dan keberadaannya dibutuhkan oleh neuroepitelium selama proses
angiogeneis. Setelah migrasi ke SSP, pembuluh darah membutuhkan maturasi,
perombakan dan pemangkasan, bersamaan dengan pengerahan sel otot polos
pembuluh darah (VSMC): termasuk di dalamnya jalur Pdgfb/Pdgfr. Jalur
sinyal TGF penting dalam proliferasi dan diferensiasi sel endotelial dan
pengerahan VSMC; ini mencakup endoglin dan alk1, yang mutasinya dapat
menyebabkan teleangiektasis hemorrhagik herediter (THH). Jalur penting
yang terakhir dalam angiogenesis SSP adalah jalur sinyal angiopoietin.

Vaskularitas intrinsik berkembang dari ventral (ganglionik) ke dorsal

(pallial) dan di zona germinal jauh sebelum adanya korteks. Dari segi
morfologi, sel endotelial berproliferasi, mengkanalisasi, mendekati, dan
berhubungan dengan saluran dengan lingkungan sekitar sehingga terbentuk
lengkung arterivena ke dalam matriks germinal dalam dahulu baru kemudia di
korteks: percabangan awal tidak muncul pada lapisan kortikal hingga usia
minggu ke 20. Pada tahapan awal, pembuluh darah tidak terdeferensiasi,
fungsi arteri dan vena ditentukan oleh arah dari aluran darah. Namun bentuk
vaskular menjadi lebih terperinci sejalan dengan peningkatan ketebalan mantel
serebral dan kompleksitas, sejalan dengan multiplikasi dari koneksi arteri-vena
berkaliber kecil sehingga menjadi kapiler yang sebenarnya (<2 sel darah
merah), dan kemudian membesar (hinggal 10 sel darah merah) hingga menjadi
arteri dan vena yang sejati. Hanya di zona germinalis, kapiler primitif sinusoid
tetap tidak terdiferensiasi hingga zona germinalis hilang sesuai waktunya.
Karena perforator berasal dari permukaan untuk memasoki lapisan yang

10
paling aktif di zona ventrikular dalam, semua perforator arterial bersifat
transerebral.

Pada minggu kelima, pembuluh darah intrinsik terlihat memasuki

medula dan pons sehingga bercabang-cabang di zona ventrikular;
proses ini menjadi lebih menonjol pada minggu keenam, bersama
dengan pembuluh darah lain memasuki serebelum juga tela khoroidea
rombensefalik. Pada minggu-minggu berikutnya, vaskularisasi dari
serebelum meluas ke area dari 3 bakal arteri serebelar. Perkembangan
dari korteks serebelar secara jelas berbeda dalam hal modalitasnya
mulai dari perkembangan serebrum; namun, menurut penulis tidak ada
deskripsi spesifik dari angiogenesis serebelar yang terbaik dapat
ditemukan pada literatur ini.
Vaskularisasi awal dari midbrain berkembang melalui cara yang
serupa, sangat padat dari tahapan yang sangat awal (minggu kelima),
pertama di area ventricular, dan kemudian menyebar. Vaskulatur dari
diensefalon juga rapat-rapat. Kedua diawal ke arah ventral dari Arteri
communicans posterior dengan penghantar yang panjang ke
diencephalon dorsalis (tela khoridea) dan dari midbrain ke posterior
dan bagian medial hemisfer serebral setelah minggu ke 9, sehingga
menetapkan area dari arteri cerebral posterior. Di waktu yang
bersamaan cabang distal dari arteri communicans posterior dipasoki
oleh arteri vertebralis
Pada telensefalon, cabang striatal pertama muncul pada minggu kelima
dan menjadi bertambah banyak pada minggu ke-6. Cabang-cabang ini
berkembang dari arteri olfaktorius, bakal arteri cerebral anterior
(membentuk arteri Heubner) dan dari bakal calon arteri cerebral media.
Arteri choroidalis anterior juga mempercabangi ke diensefalon basalis
juga ke bagian posteromedial hemisfer: namun kontribusnya pada
akhirnya meregresi sewaktu arteri cerebral posterior meluas sehingga
arteri choroidalis anterior memasoki mayoritas dari pleksus khoroideus
fore brain dan unkus temporalis.
Korteks sendiri tidak menunjukkan struktur endotelial di minggu ke 5.
Pada minggu ke 6, beberapa untaian endotelial tanpa lumen yang jelas
dan tanpa koneksi yang jelas dengan lingkungan permukaan telah

11
 dapat dilihat, menunjukkan bahwa saluran endotelial dapat muncul dari
awal di parenkim. Pada minggu ke 7, saluran ini tampak menetapkan
hubungan dengan pleksus leptomeningen selagi dikanalisasi. Pada
minggu ke 12 hingga ke 15, pembuluh darah arteri terhubung dengan
pleksus meningeal ke arah zona germinalis di mana mereka
membentuk pleksus subventrikular, tanpa adanya percabangan ke
lempeng kortikal. Hanya pada minggu ke 20, cabang intrakortikal
horizontal mulai muncul dari lapisan kortikan dalam dengan beberapa
cabang yang telah ada diarahkan ke korteks yang lebih superfisial.
Cabang horizontal dan dan yang terkait dengannya menjadi lebih
banyak dari minggu 20 hingga ke 27 selagi cabang horizontal yang
baru terbentuk pada lapisan korteks yang superfisial. Dari minggu ke
27 hingga akhir, cabang radial superfisialis baru terbentuk dari jaringan
superfisial. Setelah lahir, vaskular kortikal menjadi lebih padat,
terutama pada lapisan kortikal tengah. Ini menunjukkan sebagai
respons terhadap pertumbuhan otak perifer, pembuluh darah yang lebih
pendek tumbuh di antara yang panjang. Pada otak tikus, ini dijelaskan
sebagai pembentukan sistem unit pasokan pembuluh darah secara
hexagonal yang menyediakan dan menjaga distribusi merata dari
perfusi darah.

2.2. Neuroanatomi Circulus Willisi

2.2.1. Anatomi

12
 Gambar 6. Empat pembuluh drah besar yang menyupali otak

Empat pembuluh darah yang besar menyuplai otak yaitu, arteri carotis
interna kanan dan kiri serta arteri vetebralis kanan dan kiri. Struktur di fosa
cranii media terutama disuplai oleh arteri carotis interna ( sirkulasi
anterior), sedangkan struktur di fosa cranii posterior diperdarahi oleh arteri
vetebralis (sirkulasi posterior). Semua arteri yang menyuplai otak saling
berhubungan secara anastomosis di dasar otak melalui sirkulus arteriosus
Willisi.1
Circulus Willisi terletak di dalam ruang subarachnoidea, fossa
interpeduncularis di basis cranii. Circulus ini dibentuk oleh anastomosis
antara kedua cabang arteria carotis interna dan kedua arteria vetebralis.
Arteria communicans anterior, arteria cerebri anterior,arteria cerebri
posterior, arteria communicans posterior dan arteria basilaris adalah arteria-
arteria yang ikut membentuk circulus ini.2

13
 Gambar 7. Skema gambar dari circulus arteriosus
willisi seperti yang ditemukan di dasar

tengkorak

Arteri carotis
communis

Arteri ini
mempunyai cabang yaitu arteri
carotis interna dan eksterna.
Arteri carotis eksterna memperdarahi wajah, tiroid, lidah dang faring.
Arteri carotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang kira-kira
setinggi kiasma optikum dan terbagi menjadi arteri cerebralis anterior
dan media.

Arteri Carotis interna dalam perjalanannya menuju cranium dibagi dalam

empat segmen yaitu:7

1) Segmen cervical adalah bagian arteri carotis interna mulai dari pangkalnya
sampai masuk ke caroticus. Segmen ini tidak mempunyai cabang.
2) Segmen intrapetrosal merupakan lanjutan segmen di atas dan mempunyai
cabang: carotis timpanikus dan pterygoid.
3) Segmen intracarvenosa berada di sisi medial dinding lateral sinus carvenosus
bersama-sama dengan N.III, IV,V1,V2 dan VI
a.Trunkus meningo-bipofisealis dipercabangkan oleh bagian posterior
segmen intracarvenosa dan mempunyai tiga cabang utama:
b. Cabang tentorial yang memperdarahi tepi anterolateral insisura
dan basis tentorium dekat perlekatannya dengan os. Petrosus
c.Cabang meningea dorsalis untuk duramater dorsum cella dan clivus.

14
 d. Arteri meningea anterior keluar dari aspek anterior untuk
memperdarahi duramater fosa anterior.
4) Segmen supraclinoid merupakan lanjutan arteri carotis interna setelah
menembus duramater dan kemudian muncul di sisi medial processus
clinoideus anterior, sampai terpisah menjadi dua yaitu :
a. Arteri cerebri anterior
b. Arteri Cerebri media

Segmen ini berada di sisi lateral chiasma opticum dan mempunyai cabang :

Arteri hipofisealis superior

Arteri oftalmika, mempunyai bola mata dan seluruh struktur di dalamnya
Arteri communicans posterior. Merupakan penghubung antara arteri carotis
interna dan arteri cerebri posterior.
Arteri choroidea anterior. Mengandung beberapa cabang kecil untuk
memperdarahi traktus opticus dan corpus geniculatum lateralis, pleksus
choroideus ventrikel lateralis, globus palidus, nucleus caudatus, corpus
amigdala, hipotalamus, tuber sinereum, substansia nigra, capsula interna krus
posterior, radiasio optica, forniks (fimbria).

Pada daerah substansia perforate anterior, arteri carotis interna akan menjadi dua
cabang yaitu : Arteri cerebri anterior dan arteri cerebri media.

Arteri Cerebri anterior

15
 Cabang-cabang cortica :

Orbitalis
Arteri frontopolaris
Arteri calosomarginalis
o Arteri perikalosal

Cabang-cabang central, yaitu cabang-cabang yang masuk ke dalam jaringan

otak untuk memperdarahi bagian subcortical. Cabang-cabang ini adalah :

Arteri striata medialis (arteri rekuren Heubner)

Rami antromedial

Arteri Cerebri Media

Arteri ini merupakan lanjutan langsung dari arteri carotis interna. Di

substansia perforate anterior, ia berjalan kea rah lateral dan masuk ke dalam
fisura lateralis Gylvius di antara lobus temporal dan insula. Arteri ini
mempunyai cabang yang luas namun secara umum dapat dikelompokan
menjadi :
o Cabang-cabang cortical
Arteri orbito-frontalis lateralis
Arteri pre Rolando dan arteri Rolando
Arteri parientalis posterior
Arteri angularis
Arteri temporalis anterior

Cabang-cabang sentral merupakan cabang-cabang kecil untuk vaskularisasi

daerah capsula interna.

Arteri Vetebralis
Arteri vetebralis merupakan cabang dari arteri subclavia pada pangkal
leher, pada sambungna pons dan medulla oblongata, kedua arteri
vetebralis bergabung membentuk arteri basilaris yang bercabang untuk
cerebellum, medulla oblongata, dan pons, Arteri tersebut berakhir
dengan terbagi menjadi arteri cerebralis posterior dextra dan sinistra.

Arteri Cerebri Anterior

Arteri cerebri anterior memperdarahi lobus frontalis dan parietalis,
termasuk korteks somestetik dan korteks motoric. Sumbatan pada
cabang utama arteri cerebri anterior akan menimbulkan hemiplegia
kontralateral yang lebih berat di bagian kaki dibangdingkan tangan, serta
bisa terjadi paralisis bilateral dan gangguan sensorik.
Arteri Cerebri Media

16
 Arteri ini memperdarahi sebagian lobus frontalis, parietalis,
temporalis, dan occipitalis. Sumbatan di dekat percabangan kortikal
utamanya dapat menimbulkan afasia berat (hemisphere cerebri dominan
bahasa). Selain itu juga dapat menimbulkan hemiplegia kontralateral
terutama ekstremitas atas dan wajah.
Arteri Cerebri Posterior
Arteri ini memperdarahi lobus occipitalis dan sebagian lobus
parietalis. Arteri ini untuk area visual otak.

2.2.1.1. Sirkulasi Anterior (arteri carotis interna)1,2,5

Struktur di fosa cranii media terutama disuplai oleh arteri carotis
interna. Dimulai pada bifurcation arteriae carotidis communis. Di sini,
biasanya terdapat dilatasi setempat, disebut sinus caroticus. Arteri ini
berjalan naik melalui leher dan menembus basis cranii melalui canalis
caroticus ossis temporalis.Selanjutnya, arteri berjalan secara horizontal
ke depan melalui sinus carvenosus dan muncul pada sisi medial
processus clinoideus anterior dengan menembus dura mater. Arteri
tersebut lalu masuk ke dalam spatium subarachnoideum dengan cara
menembus arachnoidea mater dan berbelok ke posterior menuju ke
ujung medial sulcus cerebri lateralis. Di sini, arteri carotis interna terbagi
dua menjadi arteria cerebri anterior dan arteria cerebri media. Arteria
cerebri anterior berjalan ke depan dan medial, superior terhadap nervus
opticus, dan masuk ke fissure longitudinalis cerebri. Di sini, arteri ini
berhubungan dengan arteria cerebri anterior sisi kontralateral melalui
arteria communicans anterior. Arteri cerebri anterior mendarahi area
tungkai di gyrus precentralis.
Pada perjalanan selanjutnya lebih lanjut, arteri cerebri anterior
berkelo-kelok di sekitar genu corpus callosum dan kemudian berjalan
kea rah posterior hingga mencapai regio central, tempatnya membuat
hubungan anastomosis dengan arteri cerebri posterior. Sepanjang
perjalananya, pembuluh darah ini membentuk cabang ke corpus
callosum, permukaan medial hemisfer cerebri, dan region parasagitalis.
Area otak yang menerima suplai darah dari arteri cerebri anterior antara
lain adalah area cortex motoric dan sensorik primer yang luas dan gyrus
cingula. Arteri cerebri anterior membuat hubungan anastomosis dengan

17
arteri cerebri media serta arteri cerebri posterior.
Hubungan anastomosis antara arteri cerebri anterior dengan arteri
cerebri posterior dihubungkan melalui arteri communicans posterior,
yaitu pembuluh kecil yang berasal dari arteria carotis interna dekat
dengan cabang terminalnya. Arteria communicans posterior berjalan kea
rah posterior di atas nervus oculomotorius untuk bergabung dengan arteri
cerebri posterior sehingga ikut membentuk circulus Willisi. Arteri
communicans posterior bergabung dengan arteri cerebri posterior sekitar
10mm di distal basilar tip. Arteri ini merupakan komponen circulus
Willisi dan hubungan anastomosis terpenting antara sirkulasi anterior dan
posterior.
2.2.1.2. Sirkulasi Posterior (Arteri Vetebralis)1,5,6
Struktur di fosa cranii posterior diperdarahi oleh arteri vetebralis.
Arteria vertebralis merupakan cabang pertama dari bagian arteria
subclavia, arteri tersebut naik ke dalam leher melalui enam foramen
processus transversus vertebrae cervicales bagian atas. Arteri ini masuk
ke cranium melalui foramen magnum dan menembus dura mater dan
arachnoidea mater untuk masuk ke dalam spatium subarachnoideum.
Selanjutnya, arteri berjalan ke atas, depan, dan medial terhadap medulla
oblongata. Pada pinggir bawah pons, arteri vertebralis sisi kontralateral
untuk membentuk arteria basilaris.
Arteri basilaris naik ke dalam suatu sulcus pada permukaan
anterior pons. Arteri ini memberi cabang ke pons, cerebellum, dan auris
interna. Arteria basilaris akhirnya terbagi menjadi dua arteria cerebri
posterior. Di setiap sisi, arteri cerebri posterior melengkung kearah
lateral dan belakang di sekeliling mesenchepalon, kemudian bergabung
dengan ramus communicans posterior arteriae caroditis internae.
Cabang-cabang kortikal memperdarahi permukaan inferolateral dan
medial lobus temporalis dan medial lobus occipitalis. Dengan demikian
arteria cerebri posterior memperdarahi korteks visual. Cabang-cabang
sentral menembus substansi otak da memperdarahi bagian-bagian
thalamus dan nucleus lentiformis, serta mesencephalon, glandula
pinealis, dan corpus geniculatum mediale. Ramus choroideus masuk ke
dalam cornu inferius lateralis dan memperdarahi plexus choroideus.
Arteri ini juga memperdarahi plexus choroideus ventriculi tertii.

18
2.2.1.3. Sirkulasi Kolateral di Otak1

Gambar 6. Anastomosis arteri-aerteri di otak

Kolateralisasi Eksterna ke Interna

o Ketika arteri carotis intrna mengalami stenosis, darah dialihkan dari
cabang-cabang arteri carotis eksterna ke dalam arteri carotis interna di
distal stenosi, memungkinkan kelanjutan perfusi ke otak. Arteri fasialis
dan arteri temporalis superficialis, misalnya, dapat membentuk hubungan
anastomosis dengan arteri oftalmica melalui arteri angularis; aliran
retrograd di arteri oftalmica kemudian membawa darah kembali ke sifon
caroticun. Kolateral ke arteri oftalmika juga dapat disuplai oleh arteri
bukalis
Kolateralisasi Carotis Eksterna ke Vetebralis
o Cabang-cabang arteri carotis eksterna dan arteri vertebralis yang
menyuplai otot-otot cervical dan leher secara anastomosis berhubungan
pada berbagai titik.
o Cabang arteri carotis eksterna paling penting pada hal ini adalah arteri
okcipitalis. Kolateral dapat terbentuk pada kedua arah : oklusi arteri

19
 vertebralis di proksimal dapat dikompensasi oleh darah dari rami nuchales
arteri oksipitalis, sedangkan oklusi arteri carotis communis atau oklusi
arteri carotis interna di proksimal dapat dikompensasi oleh darah yang
memasuki sirkulasi anterior dari cabang-cabang otot arteri vertebralis
melalui arteri oksipitaslis.
o Jika oklusi terjadi pada arteri carotis communis di proksimal telah
menghentikan sirkulasi arteri cerebral baik interna maupun eksterna, darah
dari arteri vertebralis dapat mengalir di arteri carotis eksterna secara
retrograde turun ke bifurcation carotidis, dan kemudian naik lagi melalui
arteri carotis interna, mengambalikan perfusi di teritori ICA.
Circulus Arteriosus Wlillisi
o Arteri-arteri cerebral berhubungan satu sama lain melalui susunan
pembuluh darah berbentuk seperti lingkaran di dasar otak yang dikenal
sebagai circulus Willisi (dari Thomas Willis, ahli anatomi dari abad
ketujuhbelas). Interkoneksi ini memungkinkan kelanjutan perfusi jaringan
otak bahkan jika salah satu pembuluh darah besar mengalami stenosis atau
oklusi. Sirkulus itu sendiri terdiri dari segmen pembuluh darah besar dan
arteri yang disebut arteri communicans yang menghubungkan satu
pembuluh besar dengan lainnya. Berjalan dari satu sisi lingkaran dari
anterior ke posterior, kita dapat menemukan arteri communicans anterior,
segmen proksimal (A1) arteri cerebri anterior, segmen distal arteri carotis
interna, arteri communicans posterior, segmen proksimal (P1) arteri
cerebri posterior, dan basilar tip.
o Penurunan aliran darah di pembuluh darah besar akibat stenosis yang
berkembang lambat di bawah circulus Willisi biasanya dapat dikompensasi
oleh peningkatan aliran kolateral di sekitar sirkulus, sehingga infark
hemodinamik tidak terjadi. Namun, ada banya variasi anatomis circulus
Willisi dengan salah satu atau beberapa segmen arteri penyusunannya
mengalami hypoplasia atau tidak ada. Kombinasi yang tidak
menguntungkan antara stenosis pembuluh darah besar dan varian
anastomis circulus Willisi yang tidak memungkinkan aliran kolateral yang
adekuat dapat menimbulkan infark hemodinamik.

Anastomosis Kalosal
Sirkulasi cerebri anterior dan posterior secara anastomosis
berhubungan dengan arteri kalosa. Karena itu, bila arteri cerebri anterior
teroklusi, darah dari arteri cerebri posterior dapat terus menyuplai region
sentral.
Anastomosis Leptomeningeal
Lebih lanjut, cabang-cabang arteri cerebri anterior, arteri cerebri
posterior, dan arteri cerebri media secara anastomosis berhubungan satu sama
lain melalui arteri-arteri piamater dan arachnoid. Juga terdapat anastomosis
leptomeningeal yang menghubungkan cabang ketiga arteri cerebeli utama.

2.2.2. Persarafan Arteria Cerebri5

20
 Arteri cerebri menerima banyak persarafan dari serabut saraf
pascaganglionik simpatis. Serabut-serabut ini berasal dari ganglion
sympathicum cervicale superius. Strimulasi pada saraf ini menimbulkan
vasokonstriksi arteria cerebri. Akan tetapi, pada keadaan normal, aliran
darah setempat terutama diatur oleh konsentrasi karbon dioksida, ion
hydrogen, dan adanya oksigen di dalam jaringan saraf. Peningkatan
konsentrasi karbon dioksida dan ion hydrogen dan penurunan tekanan
oksigen menimbulkan vasodilatasi.

2.2.3. Sirkulasi Cerebrum5,7

Dalam keadaan fisiologik jumlah darah yang mengalir ke otak
(CBF=Cerebral Blood Flow) ialah 50-60 ml per 100 gram jaringan otak
per menit. Jadi jumlah darah untuk seluruh otak, yang kira-kira beratnya
antara 1200-1400 gram, adalah 700-840 ml per menit. Dari jumlah darah
itu, satu pertiganya disalurkan melalui tiap arteria carotis interna dan satu
per tiga tersisanya disalurkan melalui susunan vertebrobasilar.5 Aliran darah
yang menuju ke otak harus membawa oksigen, glukosa, dan nutrient lain ke
jaringan saraf dan mengangkut karbon dioksida, asam laktat, dan hasil
metabolisme lainnya.7
Otak menerima aliran darah arteri dari dua buah arteria carotis
interna dan arteria vertebralis. Masing-masing aliran pada setiap sisi akan
bergabung di arteria communicans posterior di tempat tekanan kedua arteria
tersebut sama sehingga aliran tersebut tidak tercampur. Akan tetapi, jika
terjadi sumbatan pada arteria carotis interna atau arteria vertebralis, darah
mengalir ke depan atau ke belakang melalui tempat ini untuk
mengompensasi kekurangan aliran darah. Sirkulus arterial ini juga
memungkinkan darah mengalir menyilang ke sisi kontralateral, seperti yang
terlihat ketika arteri carotis interna atau arteri vertebralis pada satu sisi
tersumbat. Selain itu, diketahui bahwa aliran darah dari arteria vertebralis
tetap terpisah dan terletak pada sisi yang sama dengan lumen arteria
basilaris, serta tidak bercampur.5
Walaupun arteria cerebri saling beranastomosis satu dengan yang
lain di circulus Willisi serta melalui cabang-cabangnya pada permukaan
hemispherium cerebri, namun begitu pembuluh ini masuk ke dalam
jaringan otak, tidak terjadi anastomosis lagi.5

21
 Faktor terpenting untuk memacu darah mengalir ke dalam otak
adalah tekanan darah arteri. Faktor ini dihambat oleh beberapa factor,
seperti peningkatan tekanan intracranial, peningkatan viskositas darah, dan
penyempitan diameter vascular. Aliran darah tetap konstan walaupun
terdapat perubahan tekanan darah sistemik. Otoregulasi sirkulasi ini
dilakukan dengan mengurangi resistensi pembuluh darah cerebrum sebagai
kompensasi jika tekanan arterial menurun, dan meningkatkan resistensi
vascular jika tekanan arteria meningkat. Sudah pasti, otoregulasi ini tidak
dapat mempertahankan aliran darah yang cukup jika tekanan darah arteri
menurun sampai ketingkat yag sangat rendah5.
Penurunan tekanan darah sistemik sampai 50mmHg masih dapat
berlalu tanpa menimbulkan gangguan sirkulasi cerebral. Tetapi jika tekanan
darah sistemik turun sampai di bawah 50mmHg, autoregulasi serebral itu
tidak mampu lagi memelihara CBF yang normal. Untuk orang-orang sehat
tekanan perfusi sebesar 50mmHg itu merupakan ambang kritis.7
Sebanding dengan autoregulasi terhadap tekanan darah sistemik
menurun, adalah autoregulasi terhadap tekanan darah sistemik yang
melonjak. Batas atas yang masi dapat ditanggulangi autoregulasi ialah
200mmHg sistolik dan 110-120mmHg diastolic. Jika tekanan darah
sistemik lebih tinggi dari batas atas tersebut, maka autoregulasi yang
mengadakan vasokonstriksi dapat berlalu secara ekstrim , sehingga
menimbulkan vasospasmus.7
Autoregulasi tersebut bersifat regional. Jika suatu daerah otak
iskemik maka tekanan intraluminal di wilayah itu lebih rendah daripada di
daerah sehat yang berdampingan, sehingga darah akan mengalir dari
wilayah tekanan intraluminal tinggi ke wilayah tekanan intraluminal
rendah. Dengan demikian iskemia regional itu dapat terkompensasi.
Autoregulasi yang dikelola oleh tekanan intalumenal ini bekerja secara
bebas, tetapi saling membantu reaksi yang diciptakan oleh faktor-faktor
biokimiawi yang terdapat di otak secara regional. Faktor-faktor tersebut
menyangkut pengelolaan CBF regional agar kebutuhan metabolic regional
dapat terpenuhi.7
Diameter pembuluh darah cerebrum merupakan factor utama
resitensi cerebrovascular. Untuk saat ini, diketahui bahwa pembuluh-
pembuluh ini dipersarafi oleh serabut-serabut saraf pascaganglionik

22
 simpatis yang meberikan respon terhadap norepineprin. Tampaknya,
serabut-serabut ini hanya sedikit atau tidak berperan dalam mengatur
resistensi cerebrovascular pada orang normal. Vasodilator yang paling kuat
yang mempengaruhi pembuluh darah otak adalah peningkatan konsentrasi
karbon dioksida atau ion hydrogen; penurunan konsentrasi oksigen juga
menimbulkan vasodilatasi. Sebagai contoh, konsumsi oksigen dan glukosa
dalam korteks visual lobus occipitalis akan meningkat saat memperhatikan
sebuah objek. Keadaan ini mengakibatkan peningkatan konsentrasi karbon
dioksida dan ion hydrogen setempat, serta menimbulkan peningkatan aliran
darah setempat.5
2.3. Topografi Circulus Willisi

Gambar 8. Arteri Otak

Circulus Willisi terletak di dalam ruang subarachnoidea, fossa

interpeduncularis di basis cranii. Circulus ini dibentuk oleh anastomosis antara
kedua cabang arteria carotis interna dan kedua arteria vetebralis. Arteria
communicans anterior, arteria cerebri anterior,arteria cerebri posterior, arteria
communicans posterior dan arteria basilaris adalah arteria-arteria yang ikut
membentuk circulus ini. Circulus Willisi memungkinkan darah yang masuk

23
 melalui A. Carotis interna atau A. vetebralis untuk di distribusikan ke setiap
bagian dari kedua hemispherium cerebri. Cabang- cabang cortical dan central dari
circulus ini mendarahi substansia otak. Cabang-cabang cortical mendarahi
permukaan inferolateral lobus temporalis dan permukaan lateral dan medial lobus
occipitalis , jadi arteria ini mendarahi certex visual. Cabang-cabang central
menembus substansi otak dan mendarahi massa substansia grisea di dalam
hemispherium cerebri dan mesenchepalon.2

2.3.1. Arteri Carotis interna

Arteri carotis interna berasal dari bifurkatio arteri carotis comunis
setinggi cartilage tiroidea dan berjalan naik ke basis cranii tanpa
membentuk cabang. Arteri ini berjalan melewati canalis caroticus ossis
petrosi, arteri carotis interna berjalan kearah rostral, bersebelahan denga
klivus dan dibawah duramater, kemudian memasuki sinus carvenosus .
Arteri ini melengkung ke atas dan ke belakang di dalam sinus
carvenosus, membentuk suatu lengkung yang terbuka ke arah posterior.
Cabang-cabang ekstradural yang halus dari arteri carotis interna
memperdarahi dasar cavitas timpani, duramater klivus, ganglion
semilunare, dan kelenjar hipofisis.1
Batas Batas Arteria Carotis Interna2,6
Anterolateral :
Dibawah musculus digastricus terdapat kulit, fascia, pinggir
anterior musculus sternocleidomastoideus, dan nervus
hypoglosus. Di atas musculus digastricus terdapat musculus
stylohyoideus, musculus stylopharyngeus, nervus
glossopharyngeus, ramus pharyngeus, nervus vagus, glandula
parotis, dan arteria carotis externa.
Posterior :
Truncus sympathicus, musculus capitis longus, dan processus
tranversus vertebrae cervicalis tiga bagian atas.
Media :
Dinding pharyngeus dan nervus laryngeus superior .
Lateral :
Vena jugularis interna dan nervus vagus.

24
Gambar 9. Asal serta perjalanan yang ditempuh arteria carotis interna dan arteri
vertebralis saat berjalan naik di daerah leher untuk masuk ke cranium

25
 Cabang Cabang Arteri Carotis Interna2
Cabang cabang penting dari arteri carotis interna banyak terdapat di
dalam tengkorak dan tidak ada cabang yang terdapat di daerah leher.
Arteria Opthalmica
Merupakan cabang dari arteri carotis interna waktu arteria keluar
dari sinus carvenosus. Pembuluh ini berjalan ke depan, masuk ke
dalam rongga orbita melalui canalis opticus, dan meberikan
cabang arteria centralis retinae, yang masuk ke dalam nervus
opticus dan berjalan ke depan untuk masuk ke bola mata. Arteria
centralis retinae merupakan sebuah end artery dan hanya satu-
satunya yang mensuplai retina.
Arteria Communicans Posterior1,2
Arteri communicans posterior berjalan ke belakang untuk
bergabung dengan arteria cerebri posterior. Arteri communicans
posterior berakhir ketika bergabung dengan segmen proksimal
arteri cerebri posterior sekitar 10mm di lateral ujung arteri
basilaris. Arteri ini merupakan komponen circulus Willisi dan
hubungan anastomosis terpenting antara sirkulasi anterio dan
posterior. Arteri communicans posterior membentuk cabang
perforantes yang halus ke tuber sinereum, corpus mamilare,
nucleus rostralis talami, subthalamus, dan sebagian capsula
interna.
Arteria Cerebri Anterior1,2
Berasal dari bifurcatio arteri carotis interna dan kemudian
berjalan kea rah medial dan rostral. Areri cerebri anterior kedua
sisi terletak berdekatan satu dengan lainnya pada garis tengah di
depan lamina terminalis; dari lokasi ini , kedua arteri berjalan
secara parallel ke atas dan ke posterior. Tempat ini juga
merupakan tempat hubungan anastomosis antara kedua arteri
cerebri anterior melalui arteri communicans anterior, komponen
penting lainnya dari ciculus Willisi.1
Segmen proksimal (basal) arteri cerebri anterior membentuk
banyak cabang perfontes kecil yang mempendarahi region
paraseptalis, bagian rostral ganglia basalia dan diensephalon,
serta crus anterius capsula interna. Arteri recurens Heubner

26
 merupkan cabang besar segmen proksimal arteri cerebri anterior
yang mendarahi ganglia basalia; arteri ini kadang-kadang terlihat
pada angiogram.1 Pembuluh ini berjalan ke depan di antara
hemisphere cerebri dan kemudian melingkari corpus callosum
otak untuk memberi darah ke permukaan media dan superolateral
hemisphere cerebri. Arteri cerebri anterior mendarahi area
tungkai di gyrus precentralis. Pembuluh ini bergabung dengan
arteria yang senama dari sisi yang lain melalui arteri
communicans anterior.2
Arteria Cerebri Media
Arteria cerebri media merupakan cabang terbesar arteria carotis
interna, berjalan ke lateral di dalam sulcus lateralis cerebri.
Arteria ini mensuplai seluruh permukaan lateral hemisphere
cerebri, kecuali pita sempit sepanjang pinggir superolateral (yang
disuplai oleh arteria cerebri anterior) dan polus occipitalis serta
permukaan inferolateralis hemisphere (keduanya disuplai oleh
arteria cerebri posterior). Dengan demikian arteris cerebri media
mensuplai seluruh area motoris cortex cerebri, kecuali area
tungkai. Juga terdapat cabang-cabang centralis yang mensuplai
massa substantia grisea dan capsula interna otak.2

27
Gambar 10. Arteri dan vena otak

28
Gambar 11. Permukaan media otak , fascies medialis hemispheri cerebri; dienchepalon, dan
batang otak, Truncus encephali; potongan bertingkat median dilihat dari kiri

2.3.2. Segmentasi dari Arteri Cerebri Anterior, Media, dan Posterior

2.3.2.1. Arteri cerebral anterior8

a. A1 segmen dan arteri communicans anterior
Segmen A1 dari arteri cerebri anterior (ACA) memanjang dari
arteri carotid internal (ICA) bifurkatio dalam arah medial dan superior
persimpangan ACA dengan arteri communicans anterior (ACOM)
dalam fisura longitudinal. Cabang termasuk arteri lenticulostriate
medial (A1) yang memasok hipotalamus anterior, commissure anterior,
forniks, striatum, ciasma optik, dan saraf optik . Cabang ACOM
termasuk perforator yang memasok hipotalamus dan ciasma optik.
b. A2 segmen
Bagian dari ACA memanjang dari arteri ACOM ke divisi ACA
ke dalam arteri dan pericallosal callosomarginal, pada genu dari corpus
callosum. Cabang termasuk perforator pada lobus frontal, serta arteri
rekuren Heubner, yang merupakan pembuluh darah lenticulostriate.
Pembuluh darah Ini yang terakhir memasok nucleus caudatus, capsul
internal, dan putamen. Cabang lain dari A2 termasuk arteri
orbitofrontal dan frontopolar
c. A3 segmen
Segmen ini mencakup semua cabang ACA distal dengan asal
arteri pericallosal dan callosomarginal, tapi subdivisi lainnya telah
digunakan. Anastomoses banyak terjadi dengan cabang-cabang distal

29
 dari arteri cerebri medial (MCA) dan arteri cerebri posterior
(PCA). Arteri pericallosal berjalan ke posterior sepanjang corpus
callosum dan anastomoses dengan arteri splenial. Arteri
callosomarginal lebih memperdarahi bagian dari gyrus cingulate.
Sebuah arteri paracentral muncul dari arteri pericallosal atau
callosomarginal dan memasok lobulus paracentral. Segmen A3
berakhir dengan menyediakan arteri parietal untuk corpus callosum
dan precuneus.

2.3.2.2. Arteri Cerebri Media1,8

Kebanyakan skema klasifikasi membagi arteri
cerebri media menjadi 4 segmen, termasuk M1 (dari ICA
ke bifurkasi [atau trifurcation]), M2 (dari bifurkasi MCA
dalam sulkus melingkar dari insula), M3 (dari sulkus
melingkar pada aspek dangkal dari fisura Sylvian), dan
M4, yang terdiri dari cabang kortikal.

a. M1 segmen
Kebanyakan penelitian anatomi menentukan segmen M1
sebagai berakhir dimana cabang MCA berbelok miring ke kanan
dalam celah Sylvian, namun titik pembagian batang MCA
dianggap oleh kebanyakan dokter menjadi persimpangan M1/M2.
The MCA paling sering bercabang menjadi bifurkasio tetapi juga
dapat bercabang tiga atau quadfurcate. Cabang termasuk arteri
lenticulostriate, yang memasok commissure anterior, kapsul
internal, nucleus caudatus, putamen dan globus pallidus, dan arteri
temporalis anterior, yang memasok lobus temporal anterior.
b. M2 segmen
Segmen M2 memanjang dari titik divisi utama dari segmen M1,
selama insula dalam fisura Sylvian, dan berakhir pada margin
insula.
c. M3 segmen
Segmen M3 dimulai pada sulkus melingkar dari insula dan
berakhir di permukaan retakan Sylvian. Bagian ini dikirimkan
melalui permukaan opercula frontal dan temporal untuk mencapai
permukaan eksternal dari celah Sylvian. Segmen M3 dan M2
berasal dari dimana cabang kortokal berasal.
d. M4 segmen
Segmen M4 dimulai pada permukaan celah Sylvian dan meluas
di atas permukaan belahan otak. Cabang kortikal, yang memasok
parietal, frontal, temporal, dan lobus oksipital, meliputi berikut ini:

Orbitofrontal

Prefrontal

30
 Precentral

central

Anterior dan posterior parietal

Angular

Temporo-oksipital

Temporal

Cabang Temporopolar

Gambar 12. Segmentasi dari arteri cerebri media

31
Gambar 13. Teritori dan cabang arteri cerebri media pada konveksitas

otak

Gambar tersebut menunjukan cabang-cabang utama pada

arteri cerebri media, yang terdiri dari arteri frontalis (I), arteri
preorlandika (II), arteri rolandia (III), arteri parietalis anterior (IV),
arteri parietalis posterior (V), arteri giri angularis (VI), arteri
temporooksipitalis, temporalis posterior (VII), serta arteri
temporalis anterior (VIII). Area kortikal yang disuplai oleh arteri
serebri media meliputi konteks motoric dan sensorik primer
(kecuali bagian parasagittal dan medial), area bahasa Broca dan
Wernicke, korteks auditorik primer, dan korteks gustatorik primer.

2.3.2.3. Arteri serebral posterior1,8

Sebuah subdivisi umum yang digunakan untuk pembuluh darah

termasuk membaginya menjadi segmen P1 dari bifurcatio arteri basilar
untuk berhubungan dengan arteri communicans posterior (PCOM),
segmen P2 dari arteri PCOM pada bagian posterior otak tengah,
segmen P3 dari bagian posterior otak tengah ke celah calcarine, dan

32
 segmen P4 yang menggambarkan cabang terminal dari PCA distal
pada bagian anterior dari celah calcarine.

a. P1 segmen posterior dan arteri communicans posterior

Segmen P1 memasok cabang perforantes ke batang otak.
Disebut thalamoperforators posterior untuk membedakannya dari
thalamoperforators anterior, yang timbul dari arteri PCOM. Perforator
langsung memasok thalamus, batang otak, dan capsula internal. Arteri
sirkumfleksa pendek dan panjang memasok thalamus dan otak tengah.
Sebuah cabang meningeal dapat menyediakan permukaan inferior
cerebelli tentorium.
b. P2 segmen
Segmen P2 dimulai di persimpangan arteri PCOM dan
perjalanan di seluruh aspek lateral otak tengah. Perforator langsung
memasok thalamus, capsula internal, dan scanalis opticus. Cabang
tersebut termasuk arteri Choroidal posteromedial, yang memasok otak
tengah, kelenjar pineal, talamus, dan tubuh geniculate medial, dan
arteri Choroidal posterolateral, yang memasok koroid pleksus,
thalamus, tubuh geniculate, forniks, cerebral peduncle, cerebral
peduncle, corpus callosum, tegmentum, dan korteks okcipital temporal.
Sebuah arteri hippocampal mungkin ada.
Arteri temporalis inferior membentuk anastomosis dengan
cabang arteri temporalis anterior dari ACM. Arteri parieto-oksipital
muncul sebagai batang tunggal dari segmen P2 lebih umum daripada
dari segmen P3. Arteri ini memasok wilayah parasagittal posterior,
cuneus, precuneus, dan gyrus okcipital lateral.
c. P3 segmen
Segmen P3 memanjang dari tectum bagian anterior dari fisura
calcarine. PCA membagi menjadi 2 cabang terminal yaitu, arteri
calcarine dan arteri parieto-oksipital.
d. P4 segmen

Segmen P4 dimulai pada batas anterior dari fisura calcarine

dan termasuk salah satu dari 2 cabang terminal utama PCA, arteri
calcarine. Cabang utama terminal lain dari PCA yaitu, arteri parieto-
oksipital dan sering muncul dari segmen P2 atau P3. Arteri splenial

33
 muncul dari arteri parieto-oksipital di sebagian besar individu dan
biasanya beranastomose dengan arteri pericallosal.

Gambar 14. Teritori dan cabang cerebri anterior,arteri cerebri posterior dan
arter cerebri media pada permukaan medial otak

Cabang Kortikal utama arteri cerebri anterior adalah arteri orbitalis (I),
arteri frontopolaris (II), arteri frontalis, pericalosalis (III), arteri
kalosomarginalis (IV), dan arteri parietalis interna (V).

Dari gambar tersebut juga menunjukan teritori dan cabang arteri

cerebri anterior, posterior dan arteri cerebri media pada permukaan medial
otak yaitu, (I) arteri temporalis anterior, (II) arteri temporalis posterior, (III)
arteri occipitalis posterior, (IV) arteri calcarina, (V) arteri parieto-ocipitalis.

2.3.3. Arteri Vertebralis

34
 Gambar 15. Perjalanan ekstracranial arteri utama yang menyuplai otak

Arteri vetebralis berasal dari arteri subclavia masing-masing sisi dan

sering memiliki kaliber yang berbeda pada kedua sisi. Arteri vetebralis sinistra jarang
berasal langsung dari arcus aorta. Arteri vertebralis berjalan naik di leher dalam canal
tulang yang dibentuk oleh foramina transversae vertebrae cervicalis, yang di masuki
oleh arteri tersebut setinggi C6 (tidak melewati foramen transversum C7). Setinggi
atlas (C1), arteri ini meninggalkan kanal tulang yang melengkung mengelilingi massa
lateral atlas di bagian dorsal dan media, menempati sulcus arteriae vetebralis di
permukaan atas arcus posterior C1. Pembuluh ini kemudian berjalan ke arah ventral di
antara oksiput dan atlas dan melewati membrane atlanto-oksipitalis. Pembuluh ini
biasanya menembus dura mater setinggi foramen magnum.1

Diruang sub arachnoid, arteri vetebralis melengkung kea rah ventral dan
cranial mengelilingi batang otak, kemudian bergabung dengan arteru vetebralis
kontralateral di depan bagian caudal pons untuk membentuk arteri basilaris.1
Cabang-Cabang Pars Cranialis5
1. Rami Meningei adalah cabang kecil kecil dan memperdarahii tulang serta dura di
fossa cranii posterior.
2. Arteria Spinalis Posterior dapat berasal dari arteria atau arteria inferior posterior
cerebelli. Arteri ini berjalan turun pada permukaan posterior medulla spinalis

35
 dekat radices posterius nervi spinalis. Cabang-cabang ini diperkuat oleh arteria
radicularis yang masuk canalis vertebralia melalui foramina intervertebralis.
3. Arteria Spinalis Anterior dibentuk dari cabang masing-masing arteria vertebralis
dekat bagian akhirnya. Sebagai arteri tunggal, arteria spinalis anterior berjalan
turun pada permukaan anterior medulla oblongata dan medulla spinalis, serta
terbenam di dalam pia mater di sepanjang fissura mediana anterior. Arteri ini akan
diperkuat oleh arteria radicularis yang masuk canalis vertebralis melalui foramina
inter vertebralia.
4. Arteria Inferior Posterior Cerebelli merupakan cabang terbesar arteri
vertebralis. Tempat berasalnya PICA adalah tepat di distal lokasi masuknya arteri
vetebralis ke ruang subarachnoid berjalan tidak teratur di antara medulla
oblongata dan cerebellum. Arteri ini meperdarahi permukaan inferior vermis,
nuclei centrales cerebelli, dan permukaan bawah hemispherium cerebelli; serta
memperdarahi medulla oblongata dan plexus choroideus ventriculi quarti.
5. Ateria Medullaris merupakan cabang-cabang yang sangat kecil yang
didistribusikan ke medulla oblongata.

Gambar 16. Suplai darah cerebellum, tampak lateral

36
 Gambar 17.Teritori cerebelli dan arteri batang otak pada potongan
sagittal garis tengah

Arteria Basilaris5
Arteria basilaris, terbentuk dari gabungan kedua arteria vertebralis, berjalan ke
atas di dalam sulkus pada permukaan anterior pons. Pada pinggir atas pons, arteri
ini bercabang menjadi dua arteria cerebri posterior.
Cabang-Cabang
1. Arteria Pontis adalah pembuluh-pembuluh kecil yang masuk ke dalam
substansi pons.
2. Arteria Labyrinthi merupakan arteri yang panjang dan sempit yang
menyertai nervus facialis dan nervus vestibulocochlearis masuk ke
dalam meatus acusticus internus dan memperdarahi telinga dalam. Arteri
ini sering berasal dari cabang arteria inferior anterior cerebelli.
3. Arteria Inferior Anterior Cerebelli berjalan kea rah posterior dan
lateral untuk memperdarahi bagian anterior dan inferior cerebellum.
Beberapa cabang berjalan ke pons dan bagian atas medulla oblongata.
4. Arteria Superior Cerebelli berasal di dekat bagian terminal arteria
basilaris. Arteri ini berkelok-kelok di sekitar pendiculus cerebri dan
memperdarahi permukaan superior cerebellum. Arteria cerebellaris
superior juga memperdarahi pons, glandula pinealis,dan velum
medullare superior.
5. Arteri Cerebri Posterior melengkung kea rah lateral dan belakang di
sekeliling mesenchepalon, kemudian bergabung dengan ramus
communicans posterior arteriae caroditis internae. Cabang-cabang

37
kortikal memperdarahi permukaan inferolateral dan medial lobus
temporalis dan medial lobus occipitalis. Dengan demikian arteria cerebri
posterior memperdarahi korteks visual. Cabang-cabang sentral
menembus substansi otak da memperdarahi bagian-bagian thalamus dan
nucleus lentiformis, serta mesencephalon, glandula pinealis, dan corpus
geniculatum mediale. Ramus choroideus masuk ke dalam cornu inferius
lateralis dan memperdarahi plexus choroideus. Arteri ini juga
memperdarahi plexus choroideus ventriculi tertii.

38
Gambar 18. Arteri arteri pada permukaan inferior otak. Sebagian lobus temporalis kanan
diangkat untuk memperlihatkan perjalanan arteri cerebri media.

2.3.4. Arteri Untuk Daerah Otak Tertentu5

Corpus striatum dan capsula interna terutama mendapat darah
dari rami centrales striatae mediales dan laterals arteriae cerebri
mediae. Cabang-cabang central arteria cerebri anterior
memperdarahi struktur-struktur otak lainnya.
Thalamus terutama mendapat darah dari cabang-cabang arteria
communicans posterior, arteria basilaris , dan aretria cerebri
posterior.
Mesencephalon diperdarahi oleh arteria cerebri posterior, arteria
superior cerebelli,dan arteria basilaris.
Pons diperdarahi oleh arteria basilaris dan arteria anterior,
inferior, dan superior cerebelli.

39
 Medulla Oblongata diperdarahi oleh arteria vertebralis, arteria
spinalis anterior dan posterior, arteria inferior posterior cerebelli,
dan arteria basilaris.
Cerebellum diperdarahi oleh arteria cerebelli superior, inferior
anterior cerebelli, dan inferior posterior cerebelli.

Gambar 19. Daerah-daerah yang diperdarahi oleh arteriacerebri. A : Permukaan

laterahemispherium cerebri kanan. B: permukaan media hemispherium cerebri
kanan. Daerah yang diperdarahi oleh arteria cerebri anterior berwarna biru, arteria
cerebri media berwarna merah, dan arteria cerebri posterior berwarna coklat.

40
 Gambar 20. Pasokan darah arteri ke otak

BAB III

KESIMPULAN

Circulus Willisi atau circulus arteriosus Willisi adalah suatu sstem yang dibentuk
oleh anastomosis dari arteri pada dasar otak. Circulus arteriosus willisi mengelilingi
batang kelenjar hipofisis dan menghubungkan antara suplai darah dari otak depan dan otak
belakang (yaitu, antara carotid internal dan vertebrobasilar . Circulus arteriosus Willisi
terbentuk ketika arteri carotis interna (ICA) masuk ke dalam rongga tengkorak bilateral
dan membagi ke dalam arteri cerebri anterior (ACA) dan arteri cerebri tengah (MCA).
Arteri cerebri anterior dextra dan sinistra kemudian disatukan oleh arteri communicans
anterior (ACOMA). Hubungan ini membentuk setengah bagian depan (sirkulasi anterior)
dari circulus arteriosus willisi. Pada bagian posterior, arteri basilar yang dibentuk oleh
arteri vertebralis dextra dan sinistra, kemudian membentuk cabang menjadi arteri cerebri
posterior (PCA) dextra dan sinistra yang membentuk sirkulasi posterior. Arteri cerebri
posterior kemudian membentuk circulus arteriosus willisi dengan bergabung dalam sistem
carotid internal anterior melalui arteri communicans posterior (PCOMA).

Sistem arteri di otak berevolusi dalam dan dari jalinan vaskular yang awalnya belum
terdiferensiasi, selalu beradaptasi terhadap keputuhan metabolik di sekelilingnya untuk
dapat memperluas jaringan syaraf. Morfogenesis dari perkembangan arteri di otak dimulai
dari embrio hari ke 28-29 dan telah dilengkapi oleh circulus willisi pada hari ke-52.

Otak menerima aliran darah arteri dari dua buah arteria carotis interna dan arteria
vertebralis. Arteria cerebri saling beranastomosis satu dengan yang lain di circulus Willisi
serta melalui cabang-cabangnya pada permukaan hemispherium cerebri, namun begitu
pembuluh ini masuk ke dalam jaringan otak, tidak terjadi anastomosis lagi. Faktor-faktor
ekstrinsik yang berpengaruh terhadap sirkulasi cerebral adalah terutama tekanan darah
sistemik, kemampuan jantung untuk memompa darah ke sirkulasi sistemik, kualitas
pembuluh darah karotikovertebral dan kualitas darah yang menentukan viskositasnya.
Sedangkan di dalam otak terdapat dua faktor yang mengartur perdarahan regional, yaitu
autoregulasi arteri cerebral dan factor-faktor biokimiawi regional, kedua factor tersebut
mempengaruhi lumen arteri cerebral. Peran dari serabut- serabut-serabut saraf
pascaganglionik simpatis yang mempersarafi pembuluh-pembuluh ini tampaknya hanya
sedikit atau tidak berperan dalam mengatur resistensi cerebrovascular pada orang normal.

Circulus Willisi memungkinkan darah yang masuk melalui A. Carotis interna atau A.
vetebralis untuk di distribusikan ke setiap bagian dari kedua hemispherium cerebri.
Cabang- cabang cortical dan central dari circulus ini mendarahi substansia otak. Cabang-

41
cabang cortical mendarahi permukaan inferolateral lobus temporalis dan permukaan lateral
dan medial lobus occipitalis , jadi arteria ini mendarahi certex visual. Cabang-cabang
central menembus substansi otak dan mendarahi massa substansia grisea di dalam
hemispherium cerebri dan mesenchepalon.

DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr, Frotscher. Duus Topical Diagnosis in Neurology: Anatomy, Fisiology,

Sign, Simptom. 4th Ed. New York: Mc-Graw Hill companies. 2005; 373-387
2. Snell, Richard S. Clinical Anatomy by Systems. Lippincott Williams &
Wilkins, USA. 2007
3. Sadler, T.W. Langmans Medical embryology. 11th edition. Baltimore.
Lippincott William & wilkins. 2009
4. Raybaud, Charles. Normal and Abnormal Embriology and Development of
The Intracranial Vascular System in Journal Neurosurg Clin N Am 21(2010)
399-426. Published by Elsevier Inc.
5. Snell,Richard S. Clinical Neuroanatomy. 7th Ed.Lippincott Williams &
Wilkins.USA: 2010
6. Snell, Richard S. Clinical Anatomy by Region. 9th Ed. Lippincott Williams &
Wilkins, USA. 2012
7. Mardjono, Sidharta. Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat. 2012;
274-280
8. Lestiono Djoko, L. DR., Ilmu Bedah Saraf, Anatomi dan Fisiologi Susunan
Saraf, Edisi Ketiga, PT. Gramedia Pustaka Utama, Jakarta, 1998.
9. Tubbs RS. Circle of willis anatomy. [Online]. 2011 Jun 30 [cited 2012 March
28]; [6 screens]. Available from :
URL : http://emedicine.medscape.com/article/1877617-overview#showall

42