REFERAT RS Dr.

WAHIDIN SUDIROHUSODO
SISTEM VENTRIKEL
MEI 2015
MARINA MUSYAWWIRINA
SUPERVISOR :

ANATOMI
CSS dibentuk di dalam system ventrikel serebrum, terutama oleh pleksus koroideus.
Masing-masing dari keempat ventrikel mempunyai jaringan pleksus koroideus, yang terdiri atas
lipatan vilosa dilapisi oleh epitel dan bagian tengahnya mengandung jaringan ikat dengan banyak
pembuluh darah. Cairan dibentuk melalui sekresi dan difusi aktif. Terdapat sumber CSS
nonkonroid, tetapi aspek pembentukan cairan ini masih belum diketahui sebelumnya.
Sistem ventrikel terdiri atas sepasang ventrikel lateral, masing-masing dihubungkan oleh
akuaduktus Sylvii ke ventrikel keempat tunggal yang terletak di garis tengah dan memiliki tiga
lubang keluar, sepasang foramen Luschka di sebelah lateral dan sebuah foramen magendie di
tengah. Lubang-lubang ini berjalan menuju ke sebuah system yang saling berhubungan dan
ruang subaraknoid yang mengalami pembesaran fokal dan disebut sisterna.
Sisterna pada fosa posterior berhubungan dengan ruang subaraknoid diatas konveksitas
serebrum melalui jalur yang melintasi tentorium. Ruang subaraknoid spinalis berhubungan
dengan

ruang

subaraknoid

intrakranium

melalui

sisterna

basalis.

Sistem ventrikel
Ventrikel-ventrikel otak adalah ventrikeculus lateralis, ventriculus tertius, dan ventriculus
quartus. Kedua ventriculus lateralis berhubungan dengan ventriculus tertius melalui foramen

interventriculare (Monro). Ventriculus tertius dihubungkan dengan ventriculus quartus oleh

aquaductus cerebri (aquaductus silvii). Selanjutnya ventriculus quartus berlanjut menjadi canalis
centralis medulla spinalis yang sempit dan dihubungkan dengan ruang subarachnoid melalui tiga
buah foramina pada atapnya. Canalis centralis memiliki pelebaran kecil pada ujung inferiornya
yang disebut sebagai ventriculus terminalis.

Gambar 1. Sistem ventrikel

Ventriculus lateralis
Ada dua buah ventriculus lateralis dan masing-masing terdapat di dalam setiap
hemispherium cerebri. Ventriculus secara kasar merupakan suatu rongga berbentu huruf C dan
dapat dibagi menjadi corpus yang menempati lobus parietalis, dan dari corpus ini, cornu anterius
membentang ke dalam lobus frontalis, cornu posterius ke dalam lobus occipitalis, dan cornu

inferius ke dalam lobus temporalis. Ventriculus lateralis berhubungan dengan rongga ventriculus
tertius melalui foramen interventriculare.

Gambar 2. Ventrikel lateral

Corpus ventriculus lateralis meluas ke posterior dari foramen interventriculare sampai
ujung posterior thalamus. Disini corpus bersambung dengan cornu posterius dan inferius. Corpus
ventriculus lateralis memiliki atap yang dibentuk oleh permukaan bawah corpus callosum. Lantai
dibentuk oleh corpus nucleus caudatus dan margo lateralis thalamus. Dinding medial dibentuk di
sebelah anterior oleh septum pellucidum.

Gambar 3. Corpus dan cornu ventrikel lateral

Cornu anterius ventriculi lateralis meluas ke depan ke dalam lobus frontalis. Ke arah
posterior berlanjut dengan corpus ventriculus pada foramen interventriculare. Cornu anterius
memiliki atap yang dibentuk oleh permukaan bawah pars anterior corpus callosum. Lantai
dibentuk oleh caput nuclei caudate yang bulat, dan disebelah medial sebagian kecill dibentuk
oleh permukaan superior rostrum corporis callosi. Dinding medial dibentuk oleh septum
pellucidum dan columna anterior fornicis.
Cornu posterius ventriculus lateralis meluas ke posterior ke dalam lobus occipitalis. Atap
dan dinding lateral dibentuk oleh serabut-serabut tapetum corporis callosi. Dinding medial cornu
posterius memiliki dua buah tonjolan. Tonjolan superior disebabkan serabut-serabut splenium
corporis callosi (forceps major), tonjolan superior disebut bulbus cornus posterioris. Tonjolan
inferior dibentuk oleh sulcus calcarinus dan disebut calcar avis.

Cornu inferius ventriculi lateralis meluas ke anterior ke dalam lobus temporalis. Cornu
inferius memiliki atap yang dibentuk oleh permukaan inferior tapetum corporis callosi dan oleh
cauda nuclei caudate. Lantai di bagian lateral dibentuk oleh eminentia collateralis yang dibentuk
oleh fissure collateral dan sebelah medial oleh hippocampus.
Ventriculus tertius
Ventriculus tertius adalah celah sempit diantara kedua thalamus. Di anterior, ventrikel ini
berhubungan dengan ventrikulus lateralis melalui foramen interventriculare (monro), sedangkan
di posterior berhubungan dengan ventriculus quartus melalui aquaductus cerebri (sylvii).

Gambar 4. Ventriculus tertius

Ventriculus quartus
Ventriculus quartus merupakan rongga berbentuk tenda yang berisi cairan serebrospinal.
Ventrikel ini terletak di anterior cerebellum dan di posterior pons serta setengah bagian atas
medulla oblongata. Rongga ini dilapisi ependima dank ke atas berlanjut pada aquaductus cerebri
di mesencephalon serta ke bawah pada canalis centralis di dalam medulla oblongata dan medulla
spinalis. Ventriculus quartus memiliki atap berbentuk seperti tenda menonjol ke dalam
cerebellum. Bagian atap ini ditembus di garis tengah oleh aperture besar, aperture mediana atau
foramen magendie. Recessus lateralis meluas ke lateral di sepanjang pinggir medulla oblongata
dan terbuka ke anterior sebagai aperture lateralis ventriculus quartus atau foramina luschka.

Gambar 5. Ventriculus quartus

Dengan demikian, cavitas ventriculus quartus berhubungan dengan ruang subarakhniod

melalui sebuah apertura mediana dan dua aperture lateralis. Aperture ini penting, memungkinkan
aliran cairan serebrospinal dari system ventricular masuk ke dalam ruang subarachnoid.
Pleksus choroidalis
Pleksus choroidalis terdapat pada dasar ventrikel lateral, foramen monro, atap ventrikel
tertius, dan bagian posterior ventriculus quartus.

Gambar 6. Pleksus choroidalis

Aliran cairan serebrospinal
Aliran CSS netto adalah dari ventrikel lateral menuju ventrikel ketiga kemudian ke
ventrikel keempat lalu ke sisterna basalis, tentorium, dan ruang subaraknoid di atas konveksitas
serebrum ke daerah sinus sagitalis, tempat terjadinya penyerapan ke dalam sirkulasi sistemik.
Sebagian besar penyerapan CSS terjadi melalui vilus araknoidalis dan masuk kedalam
saluran vena sinus sagitalis, tetapi cairan juga diserap melintasi lapisan ependim system ventrikel
dan di ruang subaraknoid spinalis.

Pada orang dewasa normal, volume total CSS adalah sekitar 150 mL, yang 25 % nya
terdapat di dalam sistem ventrikel. CSS terbentuk dengan kecepatan sekitar 20 mL/jam, yang
mengisyaratkan bahwa perputaran CSS terjadi tiga sampai empat kali sehari.

Gambar 7. Aliran CSS

Hidrosefalus

Produksi LCS normal berkisar antara 0,20-0,50 mL/menit. Sebagian besar diproduksi
oleh plexus choroideus yang terletak diantara sistem ventrikuler terutama pada ventrikel lateral
dan ventrikulus IV. Kapasitas ventrikel laeral dan III pada orang sehat sekitar 20 ml. Total
volume LCS pada orang dewasa adalah 150 ml.
Tekanan intra kranial meningkat jika produksi melebihi absorbsi. Ini terjadi jika adanya
over produksi LCS, peningkatan tahanan aliran LCS, atau peningkatan tekanan sinus venosus.
Produksi LCS menurun jika tekanan intrakranial meningkat. Kompensasi dapat terjadi melalui
penyerapan LCS transventrikuler dan juga dengan penyerapan pada selubung akar saraf.
Lobus temporal dan frontal melebar lebih dulu, biasanya asimetris. Ini dapat
menyebabkan kenaikan corpus callosum, penarikan atau perforasi septum pelucidum, penipisan
selubung serebral, atau pelebaran ventrikel tertius ke bawah menuju fosa hipofisis.

Gambar 8. Patofisiologi Hidrosefalus

Terdapat beberapa tempat yang merupakan predileksi terjadinya hambatan aliran CSS :
a.

Foramen Interventrikularis Monroe

Apabila sumbatan terjadi unilateral maka akan menimbulkan pelebaran ventrikel
lateralis ipsilateral.

b.

Akuaduktus Serebri (Sylvius)

Sumbatan pada tempat ini akan menimbulkan pelebaran kedua ventrikel lateralis dan
ventrikel III.
Ventrikel IV

c.

Sumbatan pada ventrikel IV akan menyebabkan pelebaran kedua ventrikel lateralis,

dan ventrikel III dan akuaduktus serebri
Foramen Mediana Magendie dan Foramina Lateralis Luschka

d.

Sumbatan pada tempat-tempat ini akan menyebabkan pelebaran pada kedua ventrikel
lateralis, ventrikel III, akuaduktus serebri dan ventrikel IV. Keadaan ini dikenal
sebagai sindrom Dandy-Walker.
Ruang Sub Arakhnoid di sekitar medulla-oblongata, pons, dan mesensefalon

e.

Penyumbatan pada tempat ini akan menyebabkan pelebaran dari seluruh sistem
ventrikel. Akan tetapi apabila obstruksinya pada tingkat mesensefalon maka
pelebaran ventrikel otak tidak selebar seperti jika obstruksi terjadi di tempat lainnya.
Hal ini terjadi karena penimbunan CSS di sekitar batang otak akan menekan ventrikel
otak

Produksi
Meningkat
-

dari

luar.

Sirkulasi
Normal

Absorpsi
Normal

Terhambat

Menurun

Papiloma
plexus

choroideus
Normal

Aquaductus Silvii
Foramen
Magendi

dan

Trauma
SAH

Luscha
-

Sind.

Dandy

Walker)
Ventrikel III
Ventrikel IV
Ruang Sub Arakhnoid

Gangguan
pembentukan

villi

arakhnoid
Post meningitis
Protein CSS >>

Gejala yang menonjol pada hidrosefalus adalah bertambah besarnya ukuran lingkar
kepala anak dibanding ukuran normal. Di mana ukuran lingkar kepala terus bertambah besar,
sutura-sutura melebar demikian juga fontanela mayor dan minor melebar dan menonjol atau
tegang. Beberapa penderita hidrosefalus kongenital dengan ukuran kepala yang besar saat
dilahirkan sehingga sering mempersulit proses persalinan, bahkan beberapa kasus memerlukan
operasi seksio sesaria. Tetapi sebagian besar anak-anak dengan hidrosefalus tipe ini dilahirkan
dengan ukuran kepala yang normal. Baru pada saat perkembangan secara cepat terjadi perubahan
proporsi ukuran kepalanya.
Akibat penonjolan lobus frontalis, bentuk kepala cenderung menjadi brakhisefalik,
kecuali pada sindrom Dandy-Walker di mana kepala cenderung berbentuk dolikhosefalik, karena
desakan dari lobus oksipitalis akibat pembesaran fossa posterior.
Sering dijumpai adanya Setting Sun Appearance / Sign, yaitu adanya retraksi dari
kelopak mata dan sklera menonjol keluar karena adanya penekanan ke depan bawah dari isi
ruang orbita, serta gangguan gerak bola mata ke atas, sehingga bola mata nampak seperti
matahari terbenam.
Kulit kepala tampak tipis dan dijumpai adanya pelebaran vena-vena subkutan. Pada
perkusi kepala anak akan terdengar suara cracked pot, berupa seperti suara kaca retak. Selain itu
juga dijumpai gejala-gejala lain seperti gangguan tingkat kesadaran, muntah-muntah, retardasi
mental, kegagalan untuk tumbuh secara optimal.

Pada pasien-pasien tipe ini biasanya tidak dijumpai adanya papil edema, tapi pada tahap
akhir diskus optikus tampak pucat dan penglihatan kabur. Secara pelan sikap tubuh anak menjadi
fleksi pada lengan dan fleksi atau ekstensi pada tungkai. Gerakan anak menjadi lemah, dan
kadang-kadang lengan jadi gemetar.
Diagnosis
Selain dari gejala-gejala klinik, keluhan pasien maupun dari hasil pemeriksaan fisik dan
psikis, untuk keperluan diagnostik hidrosefalus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang,
yaitu :
1. Rontgen foto kepala

Dengan prosedur ini dapat diketahui:

Hidrosefalus tipe kongenital/infantile, yaitu: ukuran kepala, adanya pelebaran sutura,
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial kronik berupa imopressio digitate dan erosi

prosessus klionidalis posterior.

Hidrosefalus tipe juvenile/adult oleh karena sutura telah menutup maka dari foto rontgen

kepala diharapkan adanya gambaran kenaikan tekanan intrakranial.

2. Transiluminasi
Syarat untuk transiluminasi adalah fontanela masih terbuka, pemeriksaan ini dilakukan
dalam ruangan yang gelap setelah pemeriksa beradaptasi selama 3 menit. Alat yang dipakai
lampu senter yang dilengkapi dengan rubber adaptor. Pada hidrosefalus, lebar halo dari tepi sinar
akan terlihat lebih lebar 1-2 cm.
3. Lingkaran kepala
Diagnosis hidrosefalus pada bayi dapat dicurigai, jika penambahan lingkar kepala
melampaui satu atau lebih garis-garis kisi pada chart (jarak antara dua garis kisi 1 cm) dalam

kurun waktu 2-4 minggu. Pada anak yang besar lingkaran kepala dapat normal hal ini disebabkan
oleh karena hidrosefalus terjadi setelah penutupan suturan secara fungsional.
Tetapi jika hidrosefalus telah ada sebelum penutupan suturan kranialis maka penutupan
sutura tidak akan terjadi secara menyeluruh.
4. Ventrikulografi
Yaitu dengan memasukkan konras berupa O2 murni atau kontras lainnya dengan alat
tertentu menembus melalui fontanela anterior langsung masuk ke dalam ventrikel. Setelah
kontras masuk langsung difoto, maka akan terlihat kontras mengisi ruang ventrikel yang melebar.
Pada anak yang besar karena fontanela telah menutup untuk memasukkan kontras dibuatkan
lubang dengan bor pada kranium bagian frontal atau oksipitalis. Ventrikulografi ini sangat sulit,
dan mempunyai risiko yang tinggi. Di rumah sakit yang telah memiliki fasilitas CT Scan,
prosedur ini telah ditinggalkan.
5. Ultrasonograf
Dilakukan melalui fontanela anterior yang masih terbuka. Dengan USG diharapkan dapat
menunjukkan system ventrikel yang melebar. Pendapat lain mengatakan pemeriksaan USG pada
penderita hidrosefalus ternyata tidak mempunyai nilai di dalam menentukan keadaan sistem
ventrikel hal ini disebabkan oleh karena USG tidak dapat menggambarkan anatomi sistem
ventrikel secara jelas, seperti halnya pada pemeriksaan CT Scan.
6. CT Scan kepala
Pada hidrosefalus obstruktif CT Scan sering menunjukkan adanya pelebaran dari
ventrikel lateralis dan ventrikel III. Dapat terjadi di atas ventrikel lebih besar dari occipital horns
pada anak yang besar. Ventrikel IV sering ukurannya normal dan adanya penurunan densitas oleh
karena terjadi reabsorpsi transependimal dari CSS.
Pada hidrosefalus komunikans gambaran CT Scan menunjukkan dilatasi ringan dari semua
sistem ventrikel termasuk ruang subarakhnoid di proksimal dari daerah sumbatan.

Gambar 9 . CT Scan hidrosefalus

7. MRI Kepala
MRI kepala dapat menunjukkan gambaran anatomi kepala secara mendetail dan
bermanfaat untuk mengidentifikasi tempat obstruksi.

Gambar 10. MRI kepala dengan hidrosefalus

Terapi medikamentosa
Ditujukan untuk membatasi evolusi hidrosefalus melalui upaya mengurangi sekresi cairan
dari pleksus khoroid atau upaya meningkatkan resorpsinya. Dapat dicoba pada pasien yang tidak
gawat, terutama pada pusat-pusat kesehatan dimana sarana bedah saraf tidak ada.
Obat yang sering digunakan adalah:
Asetasolamid
25-100

mg/kg/bb/hari Acetazolamide

bekerja

dengan

cara

merintangi

enzym

karboanhidrase di tubuli proksimal, sehingga disamping karbonat, juga Na dan K dieksresikan

lebih banyak, bersamaan dengan air. Fungsi diuretiknya lemah.
Efek samping dari obat ini biasanya kebas pada jari tangan dan kaki karena hipokalemia.
Beberapa dapat mengalami pandangan yang kabur, tapi biasanya hilang dengan penghentian
obat. Acetazolamide juga meningkatkan resiko batu ginjal kalsium oksalat dan kalsium fosfat.
Untuk mengurangi dehidrasi dan sakit kepala dianjurkan untuk minum banyak cairan.
Kontraindikasi bagi mereka yang mempunyai sickle cell anemia, alergi terhadap sulfa dan
CA inhibitor, sakit ginjal atau hati, gagal kelenjar adrenal, diabetes, ibu hamil dan menyusui.
Furosemid
Cara pemberian dan dosis; Per oral, 1,2 mg/kgBB 1x/hari atau injeksi iv 0,6
mg/kgBB/hari.Furosemide bekerja sebagai loop diuretic kuat pada transport Na K Cl loop henle
thick ascending untuk menghambat Na dan Cl reabsorbsi. Karena absorbsi Mg dan Ca pada thick
ascending tergantung konsentrasi Na dan Cl, loop diuretik juga menghambat absorbsi ion
tersebut. Dengan terganggunya reabsorbsi ion ini loop diuretik mengganggu terbentuknya
medula renal yang hipertonik. Dengan tanpa adanya medula yang terkonsentrasi, air menjadi
kurang osmotik kemudian melalui collecting duct, sehingga berakibat kenaikan produksi urin.

Diuretik ini mengurangi air yang direabsorbsi kembali ke darah berakibat pada penurunan
volume darah. Loop diuretik juga menyebabkan vasodilatasi vena pembuluh darah ginjal
sehingga menurunkan tekanan darah.
Efek samping lainnya dapat menyebabkan jaundice, tinitus, fotosensitif, rash,
pankreatitis, mual, sakit perut, pusing, anemia.
Terapi Operatif pada Pasien Hidrosefalus

Third Ventrikulostomi/Ventrikel III

Lewat kraniotom, ventrikel III dibuka melalui daerah khiasma optikum, dengan bantuan

endoskopi. Selanjutnya dibuat lubang sehingga CSS dari ventrikel III dapat mengalir keluar.

Operasi pintas/Shunting
o Eksternal
CSS dialirkan dari ventrikel ke luar tubuh, dan bersifat hanya sementara. Misalnya:

pungsi lumbal yang berulang-ulang untuk terapi hidrosefalus tekanan normal.

o Internal
1. CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain.
o Ventrikulo-Sisternal, CSS dialirkan ke sisterna magna (Thor- Kjeldsen)
o Ventrikulo-Atrial, CSS dialirkan ke atrium kanan.
o Ventrikulo-Sinus, CSS dialirkan ke sinus sagitalis superior
o Ventrikulo-Bronkhial, CSS dialirkan ke Bronkhus
o Ventrikulo-Mediastinal, CSS dialirkan ke mediastinum
o Ventrikulo-Peritoneal, CSS dialirkan ke rongga peritoneum

Gambar 11. Shunt

2. Lumbo Peritoneal Shunt

CSS dialirkan dari Resessus Spinalis Lumbalis ke rongga peritoneum dengan operasi
terbuka atau dengan jarum Touhy secara perkutan.

Gambar 12. Lumbo peritoneal shunt

DAFTAR PUSTAKA

1. Delia R, Nickolaus dan RN Leanne Lintula. Hydrocephalus Therapy, Living with

Hydrocephalus.Medtronic, 2004.
2. Sri M, Sunaka N, Kari K. Hidrosefalus. Dexamedia 2006; 19, 40-48.
3. Alberto J Espay, MD. Hydrocephalus. Emedicine 2010 : 4 available
at www.emedicine.com di akses pada 10 Mei 2015.
4. Price SA, Wilson LM. Vetrikel dan Cairan Cerebrospinalis, dalam Patofiologi Konsep
Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4, Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta, 1994,
915-6.
5. Dan Stranding S. Ventricular System and Cerebrospinal Fluid, in Grays Anatomy The
Anatomical Basis of Clinical Practice, thirty nine edition, Churchill Livingstone, New
York : 2005, 287-94.
6. Kahle, Leonhardt, Platzer. Sistem Saraf Dan Alat-Alat Sensoris, dalam Atlas Berwarna &
Teks Anatomi Manusia jilid 3, edisi 6,. Hipokrates, 2005, 262-271.
7. DeVito EE, Salmond CH, Owler BK, Sahakian BJ, Pickard JD. 2007. Caudate structural
abnormalities in idiopathic normal pressure hydrocephalus. Acta Neurol Scand 2007:
116: pages 328332.
8. Peter Paul Rickham. 2003. Obituaries. BMJ 2003: 327: 1408-doi: 10.1136/
bmj.327.7428.1408.
9. Ropper, Allan H. And Robert H. Brown. 2005. Adams And Victors Principles Of
Neurology: Eight Edition. USA.