Format Ijin Belajar
Format Ijin Belajar
Yth. .. *)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/gol. Jabatan Unit Organisasi : : : : :
dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Melanjutkan Pendidikan diluar Kedinasan/Atas Inisitif Sendiri yang tidak diselenggarakan Departemen Keuangan, pada: Universitas Fakultas/Jurusan/Program Program Studi SK Akreditasi Izin Penyelenggaraan Lokasi Pendidikan 1. 2. 3. : : : : : : No.Tgl....................Akreditasi
Bersama ini, saya lampirkan: Surat Pernyataan; Fotokopi akreditasi program studi dari BAN PT; Fotokopi izin penyelenggaraan program studi dari Dirjen Dikti-Depdiknas. Atas dikabulkannya permohonan ini, saya mengucapkan terima kasih. , .(kota/tgl) Pemohon,
(Nama) (NIP) *) Diajukan secara hirarki kepada pejabat yang berwenang menerbitkan Surat Izin Melanjutkan Pendidikan
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NIP Pangkat/gol. Jabatan Unit Organisasi : : : : :
1. Bahwa saya akan mengutamakan kepentingan kedinasan dan tugas kantor sehari-hari
dari pada pendidikan/pelajaran yang saya ikuti; 2. Bahwa pendidikan yang saya laksanakan tidak mengganggu kegiatan kedinasan; 3. Bahwa saya bersedia mentaati ketentuan dan peraturan yang terkait dengan pendidikan diluar kedinasan. 4. Bahwa saya tidak akan menuntut pihak manapun apabila pendidikan diluar kedinasan/atas inisiaatif sendiri yang saya ikuti, dinyatakan tidak memiliki dampak kepegawaian (civil effect) oleh Badan Kepegawaian Negara (BKN); Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Nama NIP
Nama NIP
SURAT IZIN MELANJUTKAN PENDIDIKAN Nomor : S- .*) sesuai kodering kantor/unit Berdasarkan surat permohonan ijin belajar tanggal .., dengan ini diberikan izin melanjutkan pendidikan diluar kedinasan/atas insiatif sendiri yang tidak diselenggarakan Departemen Keuangan, kepada: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama/NIP Pangkat/gol Tempat, tgl lahir Unit kerja Pendidikan terakhir TMT lulus pendidikan terakhir Masa kerja : : : : : : :
Untuk melanjutkan pendidikan pada: Sekolah/Perguruan Tinggi/Universitas/ Fakultas/Jurusan/Program Studi Mulai pendidikan Lama pendidikan Dalam 1 (satu) minggu, pendidikan/ kuliah dilakukan pada hari dan antara jam Keterangan
Dengan ketentuan sebagai berikut: 1. Seluruh kegiatan perkuliahan dilaksanakan diluar jam kerja kedinasan; 2. Selama menjalankan pendidikan tidak boleh mengurangi kepentingan penyelenggaraan tugas-tugas kedinasan; 3. Wajib memberitahukan hasil belajar secara periodik setiap semester kepada Sekretaris Ditjen dengan melampirkan fotokopi kartu hasil studi/daftar nilai; 4. Setelah lulus pendidikan tidak secara otomatis diberikan penyesuaian pangkat/jabatan; 5. Surat Izin Melanjutkan Pendidikan (SIMP) ini bukan merupakan dasar penetapan penempatan pegawai dan/atau menunda penempatan di tempat tugas baru. .,.. *)tempat/tgl Kepala Kanwil/Direktur/ Sekretaris Ditjen, Nama Nip Tembusan: 1. Sekretaris DJKN u.p. Kepala Bagian Kepegawaian; 2. Pejabat eselon III atasan langsung pegawai yang mengajukan izin; 3. Kabag Umum/Kasubag Umum; 4. Arsip.
Yth. *) PEMBERITAHUAN MELANJUTKAN PENDIDIKAN PADA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI DILUAR KEDINASAN Nomor : S- **) sesuai kodering kantor/unit. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Nama / NIP Pangkat / Golongan Tempat dan Tgl Lahir Unit Organisasi (Kantor/Direktorat Jenderal) Kota tempat bekerja Nama Sekolah/Perguruan Tinggi (Fakultas)/Program Studi dan tempat kedudukannya Saat mulai melanjutkan pendidikan Bidang studi/spesialisasi Lamanya pendidikan Pada saat memberitahukan pendidikan duduk dalam kelas/semester Dalam satu minggu pelajaran/kuliah diberikan pada hari-hari dan antara jam Keterangan : : : : : : : : : : : Surat Izin Melanjutkan Pendidikan Nomor .. tanggal . Fotokopi Kartu (terlampir) Hasil Studi
Nama NIP
Nama NIP
1. 2.
3.
Tembusan: ***) Kepala Pusdiklat SDM - BPPK; Kepala Biro Sumber Daya Manusia - Depkeu RI. Keterangan: *) Sekretaris Ditjen **) Atasan langsung yang bersangkutan (pejabat Eselon III atau Kepala Kantor) ***) Kepala Kanwil
Yth. *) LAPORAN SELESAI PENDIDIKAN PADA SEKOLAH/PERGURUAN TINGGI DI LUAR KEDINASAN Nomor : LAP- **) sesuai kodering kantor/unit. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Nama / NIP Pangkat / Golongan Tempat dan Tgl Lahir Unit Organisasi (Kantor/Direktorat Jenderal)/Kota tempat bekerja (pada saat izin diterbitkan) Tingkat STTB/Ijazah pada saat pengangkatan menjadi CPNS Surat Izin Melanjutkan Pendidikan, Pejabat yang menerbitkan Keterangan : : : : : : :
Nomor :.. tgl .. Kepala Kantor/Kepala Kanwil .../ Direktur ../Sekretaris Ditjen. Fotokopi Surat Izin Melanjutkan Pendidikan (terlampir)
Dengan ini melaporkan telah selesai/lulus dan memperoleh STTB/Ijazah lebih tinggi dari: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Sekolah/Perguruan Tinggi (Fakultas)/ Program Studi dan tempat kedudukan Gelar Akademis Nomor Ijazah/STTB Saat mulai pendidikan Saat selesai pendidikan Unit Organisasi (Kantor/Direktorat Jenderal) pada saat selesai pendidikan Keterangan : : : : : : :
Fotokopi Ijazah/STTB Nomor : ..Tgl Daftar Nilai, Izin penyelenggaraan perguruan tinggi dan Akreditasi (terlampir)
,.. (tempat/tgl) Mengetahui, **) Nama NIP 1. 2. 3. Tembusan: ***) Kepala Pusdiklat SDM - BPPK; Kepala Biro Sumber Daya Manusia - Depkeu RI.
Keterangan: *) Sekretaris Ditjen u.p. Kepala Bagian Kepegawaian **) Atasan langsung yang bersangkutan (pejabat Eselon III atau Kepala Kantor) ***) Kepala Kanwil