USULAN GURU PAMONG untuk Kegiatan Mahasiswa PGSD USD di SD

Nama SD : SD BOPKRI DEMANGAN III Alamat : Jl. Lampar I/3 Papringan Kode Pos ________ No. Telp : 0274 549582 Periode Kegiatan : Tanggal 1 September 2012 s.d. Tanggal 1 Desember 2012 Jumlah Mahasiswa : 8 orang Jenis Kegiatan (mohon dilingkari satu nomor saja di depan kegiatan di bawah ini): 1. 2. 3. 4. Program Pengakraban dengan Lingkungan SD 1 (Probaling SD 1) Program Pengakraban dengan Lingkungan SD 2 (Probaling SD 2) Program Pengalaman Lapangan (PPL) Pemantapan Kemampuan Mengajar (PKM)

No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Nama (lengkap dengan gelar) Jajuk Triningsih, S.Th Ester Sudiasih Kornijati Retno Widati, S.Si Endah Nugrahaningwidi, S.Pd Mustari Admini, S.Pak Dra. Yuniarti Ruwidaningsih Yulia Sri Rejeki Nitinanda Novantries Zebua Ardiani Wahyu Utami, ST

NIP/NIK/NP

Jabatan (mis. Guru kelas IV) Kepala Sekolah Guru kelas I Guru kelas II Guru kelas III Guru kelas IV Guru kelas V Guru kelas VI Guru Penjaskesor Guru Bahasa Inggris

Depok, 29 Agustus 2012 Kepala Sekolah, Nama:Jajuk Triningsih, S.Th NIP/NIK/NP:

Catatan:

1. Data-data yang ditulis di atas akan digunakan untuk pembuatan dokumen resmi (antara lain pembuatan sertifikat). 2. Sesudah usulan ditandatangani Kepala Sekolah dengan nama lengkap, gelar, NIP/NIK/NP, dan cap sekolah, mohon ketua
kelompok mahasiswa di SD yang bersangkutan segera menyerahkannya ke sekretariat PPL FKIP USD di kampus Mrican.

3. Dokumen dibuat rangkap 2 untuk: a. 1 copy untuk SD tempat kegiatan mahasiswa (printout tanda tangan dan cap sekolah) b. 1 copy untuk Sekretariat PPL FKIP USD (Mas Antok di sekretariat Dekanat). (printout tanda tangan dan cap sekolah)+
soft copynya (word)