Epilepsi

Manifestasi klinik yang sangat bervariasi Terjadi berulangkali dengan pola yang sama Bervariasi dalam bentuk,penyebab dan beratnya.

Manifestasi klinis dari gangguan lepas muatan listrik yang berlebihan (abnormal) dari sel-sel neuron di otak, yang mendadak paroksismal, dan reversible, dapat mengakibatkan terganggunya kesadaran, sistem motorik, sensorik, vegetatif (otonom) dan psikik.

1. 1.

Epilepsi Primer Epilepsi sekunder

Kelainan Kongenital Kelainan Metabolik Infeksi / Inflamasi Neoplasma Trauma Kapitis

 Insiden: 0,2-0,7 0/00

Prevalensi: 4-7 0/00

Laki-laki > Perempuan Serangan pertama :

< 4 tahun: + 33% 4-10 tahun: 52% 20 tahun kebawah + 80% 21- 55 tahun + 15%, > 55 tahun + 1-2%.

 Neuron adalah suatu tempat terjadinya kegiatan listrik

dengan adanya potensial membran. Potensial membran, tergantung permeabilitas membtan neuron yang menseleksi ion-ion K, Na, Ca, Cl dari dalam /luar sel neuron. Perbedaan konsentrsai ion-ion menmbulkan potensial membran (terjadi depolarisasi,repolarisasi, dst). Serangan epilepsi merupakangangguan fungsi neuron-neuron otak dan tansmisi pada sinaps.

 Diagnosis ditegakkan bila serangan lebih dari satu kali

dalam kurun waktu 1 tahun. Serangan ini dapat dari anamnesis, jarang yang dilihat. Bia mungkin lakukan pemeriksasan EEG. Setelah didiagnosis tentukan jenis serangan usahakan mencari etiologi.

a. Epilepsi fokal sederhana ( serangan parsial sederhana)

Fokal

motor: kesadaran normal

Serangan motorik, tonik klonik pada 1 anggota badan bisa berupa spasmus daerah lengan menjalar ke bahu, badan, disebut epilepsi Jackson (Jacksonian March). Serangan Adversif yaitu serangan ini dapat berubah dimana kepala berpaling ke arah yang terkena kejang. Lengan memutar mata melirik ke kontralateral lesi, disebabkan menyebarnya cetusan abnormal ke neuron yang berdekatan (fokus di frontalis).

 Fokal sensorik kesadaran utuh timbul kesemutan, kebal,

parestesi pada satu anggota badan dapat meluas. Cetusan epileptik ini di daerah rolandik otak yang berperan dalam sensasi. Bisa serangan pucat atau pelebaran pupil (terkena pusat otonom)
Epilepsi fokal lain yaitu epilepsi ekuivalent

dimana kesadaran utuh dengan gejala sakit kepala, sakit perut, pusing secara paroksismal. Bisa kelainan fisik, vegetatif ngompol.

 Fokal sensorik kesadaran utuh timbul kesemutan, kebal,

parestesi pada satu anggota badan dapat meluas. Cetusan epileptik ini di daerah rolandik otak yang berperan dalam sensasi. Bisa serangan pucat atau pelebaran pupil (terkena pusat otonom) Epilepsi fokal lain yaitu epilepsi ekuivalent dimana kesadaran utuh dengan gejala sakit kepala, sakit perut, pusing secara paroksismal. Bisa kelainan fisik, vegetatif ngompol. Epilepsi parsialis kontinua. Kesadaran utuh muncul serangan motorik yang kontinue (status berjam-jam, berhari pada satu anggota) dapat diikuti oleh paralise anggota yang kejang disebut Todd Paralise.

b. Epilepsi umum sekunder, serangan parsial yang berlanjut menjadi serangan umum sekunder. Serangan fokal pada satu anggota badan atau epilepsi fokal kompleks beelanjut menjadi epilepsi umum dengan kesadaran menurun seperti Grand mal. c. Epilepsi fokal kompleks (Epilepsi lobus temporalis, epilepsi psikomotor) Serangan fokal disertai gangguan kesadaran (absence), kelainan fungsi luhur. Waktu absence pasien memandang kosong, pucat, gangguan daya ingat dikenal dengan feomena dejavu-jamesvu. Bisa seolah-olah mendengar bunyi-bunyian, bau-bauan, melihat yang aneh. Kelainan motorik: gerakan automatismus pada jari, mulut, mata, mengunyah, berjalan keliling, menggapai tanpa tujuan berlangsung beberapa detik, berulang. Automatismus bisa terkoordinasi, berlangsung lebih lama kemudian amnesia.

d. Epilepsi Umum Grand mall Biasanya kesadaran langsung menurun. Kejang umum kadangkadang prodromal, mungkin timbul jeritan (epileptic cry). Kejang tonik lebih kurang 10-30 detik (fase tonik), kaku, opistotonus,lalu jatuh, sianosis (spasme otot-otot pernafasan). Disusul fase klonik 30-60 detik ,bunyi nafas mendengkur (stertorous). Mulut berbuih (bercampur darah karena lidah tergigit ), mungkin inkontinensia disusul fase tidur beberapa menit sampai jam fase lemas dan pasien kecapean lupa pada kejadian (amnesia). Petit mal (serangan lena absence) Gangguan kesadaran mendadak (absence) 3-10 detik. Bengong, kegiatan motorik terhenti (makan, bicara, jalan) pasien diam tak bereaksi. Apa yang dipegang telepas. Kadang-kadang kelopak mata berkedip 3 kali perdetik disusul amnesia.

 Serangan mioklonik

Kontraksi kelompok otot anggota gerak,singkat. Bisa serangan tunggal atau berulang. Mulai gerakan halus sampai sentakan hebat. Biasa pasien mendadak jatuh, benda yang dipegang terlontar (flying saucer syndrome). Bisa lateral, sinkron berulang. Serangan atonik Sangat jarang kesadaran menurun, terjatuh karena kehilangan tonus otot tidak diikuti gerakan atau serangan tonik klonik, bisa kepala terkulai tiba-tiba.

 Spasmus infantile, sindrome west

Serangan fleksi atau ekstensi kelompok otot secara mendadak dapat terjadi berurutan, disertai teriakan, umumnya pada bayi usia 3-12 bulan, kepala, badan, tangan dan tungkai kiri kanan serentak terfleksi ( seolah-olah seperti sakit perut), biasanya serangan waktu ngantuk. Berulang banyak kali sehari, disertai gejala sklerosis tuberosa, kelainan metabolik, dll. Mortalitas lebih dari 50% sisanya 50% diikuti dengan mental retardasi, speech gejala sisa neurologi, 50% lagi menjadi epilepsi kronik. Yang khas: gambaran EEG hipsaritmia.

 Kejang demam

Epilepsi timbul waktu anak demam > 390C pada umur 4 bulan sampai 5 tahun Kejang singkat Kejang < 15 menit Tidak berulang Kejang demam sederhana Tanpa defisit neurologi EEG normal Bila diluar tanda-tanda diatas berarti gejala demam maligna, bisa menjadi epilepsi (5% kejang demam akan menjadi epilepsi).

Prinsip pengobatan: Tujuan: mengendalikan munculnya serangan Srategi:

diagnosis jelas
seleksi obat anti epilepsi (OAE) yang tepat sesuai jenis

epilepsi seawal mungkin dosis minimal optimal yang efektif, efek samping minimal, mudah didapat, terjangkau.

Obat OAE:
obat diusahakan tunggal (single drug treatment) bila dengan obat I belum efektif ditukar dengan obat II

(caranya: obat I diturunkan lalu distop sambil memberikan obat kedua yang pelan-pelan dinaikkan) bila belum efektif gabung 2 macam obat saja.

Kegagalan disebabkan: obat tak cocok ada faktor pencetus tak teratur (non compliance) cari proses aktif di otak

 OAE pilihan pertama: Fenobarbital dosis dewasa 2-5mg/kgBB/hr, pemberian 1-2 kali per hari. Untuk grandmall, fokal (kadang-kadang temporal lobus). Fenitoin atau dilantin. Dosis dewasa 200-400mg/hr. Bisa untuk Grandmall dan fokal, tidak diberikan pada petit mall dan kejang demam Karbamazepin (tegretol, teryl). Dosis dewasa 300-1200 mg/hr. Untuk temporal lobus, Grandmall, fokal sederhana. Klonazepam (rivotril, klonopin). Dosis dewasa 3 x 0,5-2 mg/hr. Valproat (leptilan, depakote, epilin). Diberikan untuk Grandmall, fokal petit. Untuk dewasa 3-10 mg/kgBB/hr. Nitrazepam (mogadon, dumolid, nipam). Dosis dewasa 3x5 mg.

 OAE pilihan II Gabapentin: neurontin. Dewasa 300-1200 mg/hr. untuk epilepsi fokal,umum sekunder. Lamotrigin (lamietal). Dosis dewasa 50-400 mg/hr untuk grandmall, fokal, umum sekunder. Topiramete (topamax). Dosis dewasa 50-400 mg/hr Okskarbazepin (trileptal). Dosis dewasa 300-3000 mg/hr

 Status epileptikus merupakan keadaan emergency

neurologi yang membutuhkan pertolongan segera. Pada status epileptikus, si penderita telah mengalami bangkitan-bangkitan kejang tonik dan kejang klonik berulangkali, tanpa siuman kembali di saat-saat antar bangkitan. Suatu status epileptikus misalnya akan dapat timbul bila pengobatan dengan luminal pada penderita epilepsi dihentikan secara mendadak. Suatu status epileptikus harus selalu kita pandang sebagai suatu keadaan darurat dan bangkitan itu harus segera dihentikan. Suatu status epileptikus yang tidak dapat dikendalikan, dapat menimbulkan keadaan yang gawat dan dapat membawa maut.

 Tujuan penatalaksanaan status epileptikus adalah:

Pertahankan keadaan umum, sirkulasi darah otak,

oksigenasi, kalori. Hentikan kejang Cegah komplikasi: aritmia, aspirasi, infeksi sekunder dan hiperkapnia.

 Sesuai dengan modifikasi protokol American Working

Group On Status Epilepticus 1993 Bila setelah menit ke-60 belum teratasi (refrakter), perawatan dilakukan di ICU

 Oksigen lewat nasal, monitor EKG, pernapasan, dan temperatur. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan neurologik. Ambil sampel darah untuk elektrolit, BUN, glukosa, toksikologi, kadar

OAE, gas darah. Pasang jalur IV dengan larutan NaCl 0,9% dengan tetesan lambat. Berikan 50 ml Glukosa 40% dan 100 mg Tiamin IV/IM. Lakukan rencana EEG bila ada. Berikab Diazepam 0,3 mg/kgBB IV (kecepatan 5 mg/menit) sampai maksimum 20 mg, dapat diulang jika masih kejang setelah 5 menit. Bila kejang teratasi, dilanjutkan dengan fenitoin IV 18 mg/kgBB (kecepatan maks 50 mg/menit) disertai monitor EKG dan tekanan darah selama infus fenitoin. Bila kejang belum teratasi diberikan Fenitoin IV 15-20 mg/kgBB (kecepatan 150 mg/menit).

 Jika kejang menetap, intubasi, kateter, rekaman EKG,

temperatur. Beri fenobarbital, dosis rumat 20 mg/kgBB IV (100 mg/menit).

 Berikan pentobarbital 5 mg/kgBB IV dosis awal,

ditambah terus sampai kejang berhenti dengan monitoring EEG, dilanjutkan dengan 1 mg/kg/jam, kecepatan infus lambat setiap 4-6 jam untuk menentukan apakah kejang sudah teratasi dan tidak ada komplikasi terhadap tekanan darah dan nafas.

 Kejang masih menetap (status refrakter)

dilakukan anestesia dengan pentobarbital, intubasi, ventilator mekanik.

IDENTITAS PASIEN : Nama Jenis kelamin Umur Suku bangsa Alamat Pekerjaan MR

: Helmison : Laki-Laki : 24 tahun : Minangkabau : Pariaman : Sopir : 707435

Alloanamnesis : (Ibu Kandung Pasien) Seorang pasien laki-laki, umur 24 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 1 September 2010 dengan: Keluhan Utama : Kejang berulang

Riwayat Penyakit Sekarang

Kejang berulang sejak 6 jam sebelum masuk Rumah

Sakit, terjadi 5x, lama kejang 5 menit, interval antara kejang 30 menit. Kejang terjadi secara tibatiba, kejang seluruh tubuh, ketika kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien juga tidak sadar. Saat kejang pasien tidak mengompol dan tidak mengeluarkan buih dari mulut. Setelah kejang pasien demam dan muntah sebanyak 1x, berisi makanan dan minuman, muntah tidak menyemprot. Sebelum kejang terjadi pasien terlihat gelisah sedang mencari sesuatu, nyeri kepala tidak ada.

 Riwayat kejang berulang sejak 3 tahun yang lalu

setelah pasien mengalami cedera kepala akibat kecelakaan lalu lintas dan telah dilakukan operasi untuk cedera kepalanya itu. Sejak saat itu, kejang terjadi tiap bulan dengan frekuensi yang berbeda (45x) dengan gejala yang sama, tapi pasien sadar setelah kejang terjadi. Pasien kontrol ke Dr.SpS 1x dalam sebulan teratur dan mendapatkan obat Fenitoin 3 x 100 mg dan Asam Folat 2 x 5 mg. Riwayat minum obat anti kejang tidak teratur sejak 7 bulan yang lalu. Riwayat kejang sebelumnya tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat kejang dalam keluarga tidak ada. Riwayat pribadi dan sosial : Pasien seorang Sopir. Riwayat minum alkohol (-) Riwayat memakai obat-obat terlarang (-) Pasien lahir dengan persalinan normal, perkembangan pada masa anak-anak baik.

PEMERIKSAAN FISIK Umum (1 September 2010)

Keadaan umum : Buruk Kesadaran Nadi/ irama

: Somnolen GCS E3M5V3 = 11 : 82x/menit, nadi teraba kuat, : 22x/menit, torakoabdominal, : 100/70 mmHg : 39oC : baik

teratur Pernafasan teratur Tekanan darah Suhu Turgor kulit

Status Internus
Kulit

: Tidak ditemukan kelainan Kelenjar getah bening Leher : tidak teraba pembesaran KGB Aksila : tidak teraba pembesaran KGB Inguinal : tidak teraba pembesaran KGB Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut Mata : Pupil isokor 3mm/3mm RC +/+

Thorak Paru : Inspeksi : simetris kiri = kanan Palpasi : fremitus kiri = kanan Perkusi : sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/Jantung : Inspeksi : ictus cordis tak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : batas jantung dalam batas normal Auskultasi : irama murni, teratur, bising (-)

Abdomen Inspeksi : tidak membuncit Palpasi : hepar dan lien tak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) N Korpus vertebrae Inspeksi : deformitas (-) Palpasi : gibus (-) Alat kelamin : tidak diperiksa

Status Neurologikus
1. GCS E3 M5 V3 = 11 2. Tanda rangsangan selaput otak Kaku kuduk : (-) Brudzinsky I : (-) Brudzinsky II : (-) Tanda Kernig : (-) Tanda peningkatan tekanan intrakranial Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ Muntah proyektil tidak ada

Pemeriksaan nervus kranialis

N. I (Olfaktorius)

: Tidak bisa dinilai N. II (Optikus) : Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, reflek cahaya +/+ N. III (Okulomotorius), N. IV (Trochlearis), N. VI (Abdusen) : Dolls eyes movement bergerak N. V (Trigeminus) : Refleks kornea (+) N. VII (Fasialis) : Wajah simetris, plika nasolabialis kiri = kanan N. VIII (Vestibularis) : Refleks oculoauditorik (+) N. IX (Glossopharyngeus), N. X (Vagus) : refleks muntah (+), arkus faring simetris, uvula ditengah N. XI (Asesorius) : Sukar dinilai N. XII (Hipoglosus) : Sukar dinilai

Koordinasi : tidak bisa dinilai Motorik

Dengan rangsangan nyeri, keempat

anggota gerak bergerak aktif Tonus : eutonus Tropi : eutrofi

Sensorik respon (+) dengan ransangan nyeri Fungsi otonom : neurogenic bladder (-)

Refleks

RF: Biseps : ++/++ Triseps : ++/++ KPR : ++/++ APR : ++/++ Dinding perut : ++/++ RP : Babinsky : -/ Chaddok : -/ Oppenheim : -/ Gordon : -/ Hoffman trommer : -/ Fungsi luhur : sukar dinilai

Pemeriksaan laboratorium

Darah Rutin
Hb Leukosit Trombosit Hematokrit

: 13,1 gr/dl : 12.200/mm3 : 213.000/mm3 : 38%

Kimia darah : Ureum Kreatinin Gula darah random Na/K/Cl

: 20 mg/dl
: 1,0 mg/dl : 115 mg/dl : 140/4,7/110 mmol/L

Pemeriksaan penunjang EKG : Sinus rhytme, HR 82x /menit, ST elevasi (-), ST depresi (-) Kesan : Tidak ditemukan kelainan Diagnosis : Diagnosis Klinis Dianosis Topik Diagnosis Etiologi Kapitis Diagnosis Sekunder

: Status Epileptikus : Intrakranial : Simptomatik Post Trauma

: Observasi febris ec

Penatalaksanaan : Umum : O2 2 liter/menit Diet ML TKTP IVFD RL 12 jam/kolf Khusus : Dilantin 3 x 100 mg IV Ceftriakson 1 x 2 gram Inj PCT 3 x 500 mg k/p Anjuran pemeriksaan : Darah perifer lengkap Kimia klinik EEG

FOLLOW UP

2 September 2010 S/ Kejang (-) Demam (-) Mual,muntah (-) BAB dan BAK biasa o/KU : sedang Kes: cmc TD : 110 / 70 HR : 84 x RR : 20x T : 36,8

Status Neurologikus : GCS : E4 M6 V5 = 15 TRM : Kaku kuduk (-) TIK : (-) N.Cranial : Pupil isokhor, 3 mm/3 mm, RC +/+ Dolls Eye Movement bergerak Plica nasolabialis kanan = kiri Reflek muntah (+) Motorik : aktif, eutonus,eutrofi Sensorik : baik RF : ++/++ RP : --/- A/ Th/ : Lanjutkan

 Anamnesis

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang

DK : Status Epileptikus DT : Intrakranial DE : Simptomatik Post Trauma Kapitis